Reparación de hernia inguinal indirecta abierta derecha y orquiectomía inguinal radical

Una hernia inguinal es una afección en la que los órganos intraabdominales sobresalen a través de los músculos abdominales o el canal inguinal. Es más común en hombres que en mujeres y puede ocurrir a cualquier edad. La mayoría de las hernias inguinales del adulto se consideran defectos adquiridos causados por debilidad en la musculatura de la pared abdominal debido al esfuerzo excesivo por levantar objetos pesados, aumento de peso, tos o dificultad para defecar y orinar. Las hernias inguinales se presentan como una protuberancia en el área de la ingle que puede volverse más prominente al toser, esforzarse o ponerse de pie, y desaparecer al acostarse. Los síntomas están presentes en aproximadamente el 66% de las personas afectadas. Los síntomas pueden incluir dolor o malestar, especialmente al toser, hacer ejercicio o defecar. La historia clínica y el examen físico son claves para el diagnóstico de las hernias inguinales; sin embargo, las pruebas de diagnóstico por imágenes, como la ecografía, la tomografía computarizada o la resonancia magnética, pueden ayudar en el diagnóstico cuando los hallazgos son equívocos. Las hernias inguinales generalmente se clasifican como indirectas, directas o femorales según el sitio de la hernia en relación con las estructuras circundantes. En los adultos, la conducta expectante suele recomendarse para las hernias inguinales pequeñas y reducibles; Sin embargo, las hernias inguinales que se agrandan, causan síntomas o se encarcelan o estrangulan se tratan quirúrgicamente. El tratamiento quirúrgico se puede dividir en reparación tisular y reparación con malla, siendo esta última la preferida debido a que tiene una menor tasa de recurrencia.

Un testículo no descendido es un testículo que nunca se movió a su posición correcta en el escroto. La mayoría de estos casos afectan a un solo testículo, pero alrededor del 10% puede afectar a ambos. Las complicaciones relacionadas con esta afección incluyen cáncer testicular e infertilidad. Se recomienda la corrección quirúrgica antes de que el niño cumpla los 18 meses de edad.

Presentamos el caso de un varón de 78 años con diagnóstico de hernia inguinal derecha. Tras la exploración, se observó que el testículo derecho no había descendido y estaba comprometido con el saco herniario. Con base en la edad del paciente y el riesgo de neoplasia maligna futura, la reparación de la hernia también incluyó una orquiectomía.

Herniorrhaphy; hernia indirecta; urología; cirugía; malla; no descendido

Las reparaciones de hernia inguinal (IH) se encuentran entre las cirugías más comunes que se realizan cada año. Se estima que el número de casos ronda los 20 millones anuales. Más de 700.000 de ellas se realizan solo en Estados Unidos. ¹ Los HI son mucho más comunes en hombres que en mujeres, con un riesgo de por vida del 27% y el 3%, respectivamente. ² Las técnicas quirúrgicas implican tanto abordajes laparoscópicos como abiertos. Las ventajas del abordaje abierto incluyen una duración quirúrgica más corta, menos posibilidades de complicaciones graves y un menor costo. Las ventajas del abordaje laparoscópico incluyen un menor riesgo de recurrencia, menos dolor después del procedimiento y un retorno más rápido a las actividades normales. ³

Se presenta el caso de un paciente masculino de 78 años que presentó un abultamiento en la zona inguinal derecha. Los pacientes pueden presentar haber notado recientemente el defecto o pueden haber sabido del defecto durante mucho tiempo. En muchos casos, los pacientes no buscarán tratamiento médico hasta que el IH se agrande o comience a causar dolor o molestias. Dado que un gran número de IH causan poca o ninguna molestia, no es raro que el paciente haya tenido el defecto durante años antes de buscar una corrección quirúrgica.

La visualización y palpación de la zona afectada son elementos básicos del examen físico de un IH. Las hernias se pueden evaluar mejor colocando una mano en la ingle y pidiéndole al paciente que haga fuerza (Valsalva) o tosa. Esta maniobra le permitirá al médico evaluar el tamaño de la hernia, así como tener una idea de la facilidad con la que se puede reducir. También se debe prestar especial atención a la piel que recubre la hernia. El calor, el eritema y el edema son observaciones importantes. Estos pueden ser especialmente preocupantes cuando la hernia no es reducible, ya que son signos de encarcelamiento intestinal.

El diagnóstico de HI es en gran medida clínico. En la mayoría de los casos, una historia clínica constante del paciente junto con un examen físico es suficiente para diagnosticar un IH. En algunos casos, es importante obtener más información sobre la ubicación exacta, el tamaño o la integridad intestinal (hernias potencialmente encarceladas). La TC, la RMN y la ecografía (US) son modalidades que se utilizan comúnmente en la evaluación del HI. La ecografía proporciona la posibilidad de obtener imágenes dinámicas al tener al paciente Valsalva durante el estudio. Generalmente es la modalidad más segura porque no utiliza radiación. Sin embargo, las imágenes dependen en gran medida de la experiencia y la capacidad del técnico, y del hábito corporal del paciente. ⁴ La resonancia magnética es otra modalidad viable, pero se utiliza con menos frecuencia debido a su costo y al tiempo prolongado que se tarda en obtener imágenes. Se ha demostrado que la RM sería la modalidad de imagen de elección en los casos en los que se sospecha un HI oculto y el examen físico no es concluyente. ⁵ La TC también se utiliza a menudo, especialmente cuando se trata de un posible encarcelamiento intestinal. Las imágenes de TC son rápidas de obtener y la calidad de la imagen se ve menos afectada por la experiencia del técnico. La limitación de la TC es que las imágenes generalmente se obtienen con pacientes en decúbito supino. Esto hace que muchos HI se reduzcan, lo que dificulta la interpretación del tipo y la ubicación exactos de la hernia. Existe cierta evidencia que sugiere que colocar a un paciente en posición prona utilizará la gravedad para hacer que la hernia sobresalga, lo que dará a las imágenes más detalles diagnósticos. ⁶

Los IH casi siempre se presentan como una protuberancia notable en la ingle. Los pacientes tienden a notar más estas hernias cuando se ponen en cuclillas, se esfuerzan (Valsalva), levantan objetos u realizan otras actividades que aumentan la presión intraabdominal. El tamaño de la hernia en el momento de la presentación varía de un paciente a otro, al igual que los síntomas asociados del paciente. Más comúnmente, el síntoma de presentación de un paciente sería el dolor asociado con la protrusión de la hernia, ya sea a través del canal inguinal (hernias indirectas) o a través de la pared abdominal (hernia directa). El dolor ocurre con mayor frecuencia durante los períodos de mayor actividad o aumento de la presión intraabdominal. A menudo, descansar o acostarse hará que la hernia se autoreduzca y, por lo tanto, alivie los síntomas. Aunque las hernias tienden a ser defectos relativamente benignos, rara vez pueden encarcelar y causar complicaciones potencialmente mortales debido a tejidos intestinales isquémicos o necróticos.

Para los pacientes sintomáticos, la cirugía sigue siendo el tratamiento definitivo, ya que es extremadamente raro que una hernia se resuelva por sí sola. Se utilizan tanto las reparaciones laparoscópicas como las abiertas. Los HI que son asintomáticos o que no causan una apariencia cosmética insatisfactoria se pueden manejar con un enfoque de "espera vigilante". La mayoría de estas hernias salen y luego se autoreducen con facilidad y, por lo tanto, no corren un riesgo significativo de estrangulación. En los varones, que representan la mayoría de los IH, la tasa de encarcelamiento con "espera vigilante" es del <3%. ⁷ Debido a la baja tasa de estrangulamiento, la espera vigilante puede ser una opción adecuada, especialmente si el paciente tiene un mayor riesgo de complicaciones por la cirugía o la anestesia.

Cuando se toma la decisión de operar cualquier tipo de hernia, el objetivo es la resolución completa del defecto. La implantación de malla tiende a tener tasas de recurrencia ligeramente más bajas y, por lo tanto, generalmente es el método preferido. ⁸ Sin embargo, no todas las reparaciones necesitan la colocación de una malla. Si una reparación primaria del tejido es una opción viable, entonces suturar las capas de la pared abdominal puede proporcionar suficiente fuerza para negar la necesidad de un implante de malla. Esta decisión se toma caso por caso y generalmente se determina durante el curso de la cirugía.

Durante el curso de la reparación de IH de este paciente, se descubrió que tenía un testículo derecho no descendido. Si bien esto es bastante común en bebés y niños, rara vez se ve en adultos. Los estudios han demostrado que un testículo no descendido conlleva una probabilidad ligeramente mayor de desarrollar cánceres testiculares. ⁹ Dada la avanzada edad de nuestro paciente, se decidió proceder a la orquiectomía para mitigar este riesgo. Vale la pena señalar aquí que este paciente había dado su consentimiento para una posible orquiectomía antes de la operación.

El paciente que se presenta en este caso se sometió a una reparación indirecta de IH por abordaje abierto, por abordaje derecho. En el caso de nuestro paciente, también se encontró que tenía un testículo no descendido. Debido a este defecto anatómico, se consideró necesario realizar una orquiectomía radical junto con la reparación de la hernia. El plan original para el caso era reparar la hernia indirecta con malla. Sin embargo, la orquiectomía cambió el curso de la cirugía. En lugar de insertar malla, se optó por realizar una ligadura alta del saco herniario y cordón espermático. La extracción del cordón espermático permitió el cierre completo del anillo inguinal profundo y, por lo tanto, anuló la necesidad de un implante de malla.

Las reparaciones de Open IH se llevan a cabo de forma escalonada. Para comenzar, se realiza una incisión transversal en el pliegue de la ingle, superior al tubérculo púbico. La incisión se profundiza hasta que se puede visualizar el cordón espermático. Una vez que se visualiza el cordón, el siguiente paso es localizar y diseccionar el saco herniario lejos del cordón espermático. En este punto de la operación, se vuelve extremadamente importante preservar las estructuras del cordón espermático, ya que el daño a su contenido puede provocar isquemia testicular y/o pérdida de fertilidad. Como se indicó anteriormente, en este caso, el contenido del cordón espermático se disecó como parte de la orquiectomía radical. De no haber sido así, se habría colocado un implante de malla después de la ligadura del saco herniario. Esto aseguraría que el contenido no pudiera sobresalir hacia abajo a través del anillo inguinal. Una vez que se logra la correcta reducción y cierre de la hernia herniaria, se vuelven a aproximar las capas de la pared abdominal. Una vez que se logra una hemostasia adecuada, el sitio se cierra con suturas subcutáneas seguidas de un cierre de la piel.

Después del cierre, el paciente es llevado a recuperación. En el caso de nuestro paciente, se iniciará una dieta regular y si todo va bien, será dado de alta del hospital al día siguiente. Muchos pacientes pueden irse a casa el mismo día. La edad y las condiciones comórbidas juegan un papel importante en la decisión de permanecer en el hospital para pasar la noche en observación. No se recomienda hacer ejercicio extenuante ni levantar objetos pesados durante 1 a 2 meses después de la operación para que se produzca una curación completa.

Las reparaciones de hernias son procedimientos seguros con bajas tasas de mortalidad a los 30 días (0,1-3,2). ¹ La complicación más común que puede surgir en el postoperatorio es el dolor persistente en la ingle. En la mayoría de los pacientes, el dolor es leve, pero hasta el 15% de los pacientes informan dolor moderado a severo al año después de la operación o más allá. ^1,10 En comparación con el abordaje laparoscópico, las reparaciones abiertas tienen una probabilidad ligeramente mayor de tener esta complicación.

En general, las tasas de recurrencia de la hernia después de una primera operación oscilan entre el 0,5 y el 15%. ⁸ Esta amplia gama se atribuye a los diversos tipos de reparaciones, así como a una amplia gama de experiencia del cirujano. Es ampliamente aceptado que las reparaciones realizadas con implantación de malla tienen un menor riesgo de recurrencia que las reparaciones sin malla. Del mismo modo, se acepta que las reparaciones laparoscópicas tienden a tener tasas de recurrencia ligeramente inferiores. ^1,8,11 Casi siempre, la presentación de hernias recurrentes coincide con la de la primera presentación. Las técnicas quirúrgicas para la HI recurrente son las mismas que para las reparaciones por primera vez y, una vez más, los datos muestran que la implantación de malla reemplaza a las reparaciones sin malla en la reducción del riesgo de hernias recurrentes. ⁸

Los IH abiertos no requieren ningún equipo especial fuera de los conjuntos de quirófano estándar.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.