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Rechtsoffene indirekte Leistenbruchreparatur und radikale Leistenorchiektomie

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Eric de Leon, MD1; Dinesh Ranjan, MD2; Jaymie Ang Henry, MD, MPH3

1Perpetual Help Hospital
2Roseburg, VA Health Care System
3Florida Atlantic University, G4 Alliance

Main Text

Ein Leistenbruch ist eine Erkrankung, bei der sich intraabdominale Organe durch die Bauchmuskeln oder den Leistenkanal wölben. Sie tritt bei Männern häufiger auf als bei Frauen und kann in jedem Alter auftreten. Die meisten Leistenbrüche bei Erwachsenen gelten als erworbene Defekte, die durch eine Schwäche der Bauchwandmuskulatur aufgrund von übermäßiger Belastung durch schweres Heben, Gewichtszunahme, Husten oder Schwierigkeiten beim Stuhlgang und Wasserlassen verursacht werden. Leistenbrüche stellen sich als Vorwölbung in der Leistengegend dar, die beim Husten, Anstrengen oder Aufstehen stärker hervortreten und im Liegen verschwinden kann. Symptome sind bei etwa 66% der Betroffenen vorhanden. Zu den Symptomen können Schmerzen oder Unwohlsein gehören, insbesondere bei Husten, Bewegung oder Stuhlgang. Die Anamnese und die körperliche Untersuchung sind der Schlüssel zur Diagnose von Leistenbrüchen. Bildgebende Verfahren wie Ultraschall, CT oder MRT können jedoch bei der Diagnose helfen, wenn die Befunde nicht eindeutig sind. Leistenhernien werden im Allgemeinen als indirekt, direkt oder femoral klassifiziert, basierend auf der Stelle des Bandscheibenvorfalls im Verhältnis zu den umgebenden Strukturen. Bei Erwachsenen wird bei kleinen und reduzierbaren Leistenbrüchen in der Regel ein wachsames Abwarten empfohlen; Leistenbrüche, die sich vergrößern, Symptome verursachen oder eingeklemmt oder stranguliert werden, werden jedoch chirurgisch behandelt. Die chirurgische Behandlung kann in Gewebereparatur und Netzreparatur unterteilt werden, wobei letztere aufgrund der geringeren Rezidivrate bevorzugt wird.

Ein Hodenhochstand ist ein Hoden, der sich nie an seine richtige Position im Hodensack bewegt hat. In der Mehrzahl dieser Fälle ist nur ein Hoden betroffen, aber etwa 10 % können beide Hoden betreffen. Zu den Komplikationen, die mit dieser Erkrankung verbunden sind, gehören Hodenkrebs und Unfruchtbarkeit. Eine chirurgische Korrektur wird empfohlen, bevor das Kind 18 Monate alt wird.

Hier stellen wir einen 78-jährigen Mann vor, bei dem ein rechter Leistenbruch diagnostiziert wurde. Bei der Untersuchung wurde festgestellt, dass der rechte Hoden nicht hochgestiegen und mit dem Bruchsack verbunden war. Aufgrund des Alters des Patienten und des Risikos für zukünftige Malignität umfasste die Hernienreparatur auch eine Orchiektomie.

Herniorrhaphie; indirekte Hernie; Urologie; Chirurgie; Masche; nicht abgestiegen

Die Reparatur von Leistenbrüchen (IH) gehört zu den häufigsten Operationen, die jedes Jahr durchgeführt werden. Schätzungen gehen von rund 20 Millionen Fällen pro Jahr aus. Über 700.000 davon werden allein in den USA durchgeführt. 1 IHs sind bei Männern mit einem Lebenszeitrisiko von 27 % bzw. 3 % viel häufiger als bei Frauen. 2 Die Operationstechniken umfassen sowohl laparoskopische als auch offene Zugänge. Zu den Vorteilen des offenen Ansatzes gehören eine kürzere Operationsdauer, ein geringeres Risiko schwerwiegender Komplikationen und niedrigere Kosten. Zu den Vorteilen des laparoskopischen Ansatzes gehören ein geringeres Rezidivrisiko, weniger Schmerzen nach dem Eingriff und eine schnellere Rückkehr zu normalen Aktivitäten. 3

Dies ist der Fall bei einem 78-jährigen männlichen Patienten, der sich mit einer Vorwölbung im rechten Leistenbereich vorstellte. Die Patienten können sich vorstellen, dass sie den Defekt erst kürzlich bemerkt haben oder dass sie schon lange von dem Defekt wussten. In vielen Fällen suchen die Patienten erst dann eine medizinische Behandlung auf, wenn die IH entweder größer wird oder anfängt, Schmerzen oder Beschwerden zu verursachen. Da eine große Anzahl von IHs wenig bis gar keine Beschwerden verursacht, ist es nicht ungewöhnlich, dass der Patient den Defekt schon seit Jahren hat, bevor er eine chirurgische Korrektur anstrebt.

Die Visualisierung und das Abtasten des betroffenen Bereichs sind Grundpfeiler der körperlichen Untersuchung bei einem IH. Hernien können am besten beurteilt werden, indem man eine Hand in die Leiste legt und den Patienten bittet, sich zu beugen (Valsalva) oder zu husten. Dieses Manöver ermöglicht es dem Arzt, die Größe der Hernie zu beurteilen und ein Gefühl dafür zu bekommen, wie leicht sie reduziert werden kann. Besonderes Augenmerk sollte auch auf die Haut über dem Bruch gelegt werden. Wärme, Rötung und Ödeme sind wichtige Beobachtungen. Diese können besonders besorgniserregend sein, wenn die Hernie nicht reduzierbar ist, da es sich um Anzeichen einer Darminkarzeration handelt.

Die Diagnose der IH ist weitgehend klinisch. In den meisten Fällen reicht eine konsistente Anamnese in Verbindung mit einer körperlichen Untersuchung aus, um eine IH zu diagnostizieren. In einigen Fällen ist es wichtig, mehr Informationen über die genaue Lokalisation, Größe oder Darmintegrität (möglicherweise eingeklemmte Hernien) zu erhalten. CT, MRT und Ultraschall (US) sind alles Modalitäten, die häufig bei der Beurteilung von IH verwendet werden. US bietet die Möglichkeit, dynamische Bilder zu erhalten, indem der Patient Valsalva während der Studie verwendet wird. Es ist im Allgemeinen die sicherste Modalität, da es keine Strahlung verwendet. Die Bilder sind jedoch extrem abhängig von der Erfahrung und dem Können des Technikers sowie vom Körperhabitus des Patienten. 4 Die MRT ist eine weitere praktikable Modalität, wird aber aufgrund ihrer Kosten und der langen Zeit, die für die Aufnahme von Bildern benötigt wird, seltener eingesetzt. Es hat sich gezeigt, dass die MRT die Bildgebungsmodalität der Wahl in Fällen ist, in denen der Verdacht auf okkulte IH besteht und die körperliche Untersuchung nicht schlüssig ist. 5 CT wird auch häufig eingesetzt, insbesondere wenn es um eine mögliche Darminhaftierung geht. CT-Bilder sind schnell zu erhalten, und die Bildqualität wird weniger durch die Erfahrung des Technikers beeinträchtigt. Die Einschränkung der CT besteht darin, dass die Bilder in der Regel mit Patienten in Rückenlage aufgenommen werden. Dies führt dazu, dass sich viele IHs reduzieren, was es schwieriger macht, die genaue Art und Lokalisation der Hernie zu interpretieren. Es gibt Hinweise darauf, dass die Platzierung eines Patienten in Bauchlage die Schwerkraft nutzt, um die Hernie hervortreten zu lassen, wodurch die Bilder detaillierter werden. 6

IHs zeigen sich fast immer als auffällige Wölbung in der Leiste. Die Patienten neigen dazu, diese Hernien häufiger zu bemerken, wenn sie in die Hocke gehen, sich anstrengen (Valsalva), heben oder andere Aktivitäten ausführen, die den intraabdominalen Druck erhöhen. Die Größe der Hernie bei der Vorstellung variiert von Patient zu Patient, ebenso wie die damit verbundenen Symptome des Patienten. Am häufigsten sind die Symptome eines Patienten Schmerzen im Zusammenhang mit einer Hernienvorwölbung entweder durch den Leistenkanal (indirekte Hernien) oder durch die Bauchdecke (direkte Hernie). Schmerzen treten am häufigsten in Zeiten erhöhter Aktivität oder Anstieg des intraabdominellen Drucks auf. Oft führt Ruhe oder Liegen dazu, dass sich der Bruch selbst abbaut und so die Symptome lindert. Obwohl Hernien in der Regel relativ gutartige Defekte sind, können sie selten einklemmen und lebensbedrohliche Komplikationen aufgrund von ischämischem oder nekrotischem Darmgewebe verursachen.

Für symptomatische Patienten bleibt eine Operation die definitive Behandlung, da es äußerst selten vorkommt, dass sich eine Hernie von selbst zurückbildet. Es werden sowohl laparoskopische als auch offene Reparaturen durchgeführt. IHs, die asymptomatisch sind oder kein unbefriedigendes kosmetisches Erscheinungsbild verursachen, können mit einem "Watchful Waiting"-Ansatz behandelt werden. Die meisten dieser Hernien kommen heraus und reduzieren sich dann mit Leichtigkeit von selbst und sind daher keinem signifikanten Strangulationsrisiko ausgesetzt. Bei Männern, die die Mehrheit der IHs ausmachen, liegt die Inhaftierungsrate mit "watchful waiting" bei <3%. 7 Aufgrund der geringen Strangulationsrate kann ein wachsames Abwarten eine angemessene Option sein, insbesondere wenn der Patient einem erhöhten Risiko für Komplikationen durch eine Operation oder Anästhesie ausgesetzt ist.

Wenn die Entscheidung getroffen wird, eine Hernie zu operieren, ist das Ziel die vollständige Auflösung des Defekts. Die Netzimplantation hat tendenziell etwas geringere Rezidivraten und ist daher im Allgemeinen die bevorzugte Methode. 8 Allerdings erfordert nicht jede Reparatur eine Netzplatzierung. Wenn eine primäre Gewebereparatur eine praktikable Option ist, kann das Zusammennähen der Bauchwandschichten genügend Festigkeit bieten, um die Notwendigkeit eines Netzimplantats zu vermeiden. Diese Entscheidung wird von Fall zu Fall getroffen und in der Regel im Verlauf der Operation festgelegt.

Im Zuge der IH-Reparatur dieses Patienten wurde festgestellt, dass er einen nicht hochstehenden rechten Hoden hatte. Während dies bei Säuglingen und Kindern recht häufig vorkommt, wird es bei Erwachsenen selten beobachtet. Studien haben gezeigt, dass ein Hodenhochstand ein leicht erhöhtes Risiko birgt, an Hodenkrebs zu erkranken. 9 Angesichts des fortgeschrittenen Alters unserer Patientin wurde beschlossen, mit einer Orchiektomie fortzufahren, um dieses Risiko zu mindern. Es ist erwähnenswert, dass dieser Patient vor der Operation in eine mögliche Orchiektomie eingewilligt hatte.

Der Patient, der in diesem Fall vorgestellt wird, wurde einer rechtsseitigen, offenen und indirekten IH-Reparatur unterzogen. Bei unserem Patienten wurde auch ein Hodenhochstand ohne Hodenhochstand festgestellt. Aufgrund dieses anatomischen Defekts wurde es als notwendig erachtet, eine radikale Orchiektomie zusammen mit der Hernienreparatur durchzuführen. Der ursprüngliche Plan für den Fall war, die indirekte Hernie mit einem Netz zu reparieren. Die Orchiektomie veränderte jedoch den Verlauf der Operation. Anstelle des Einsetzens eines Netzes entschied man sich für eine hohe Ligatur des Bruchsacks und des Samenstrangs. Die Entfernung des Samenstrangs ermöglichte einen vollständigen Verschluss des tiefen Leistenrings und machte somit die Notwendigkeit eines Netzimplantats überflüssig.

Offene IH-Reparaturen werden schrittweise durchgeführt. Zu Beginn wird ein Querschnitt in der Leistenfalte oberhalb des Schambeinbehälters gesetzt. Der Schnitt wird vertieft, bis der Samenstrang sichtbar gemacht werden kann. Sobald die Nabelschnur sichtbar ist, besteht der nächste Schritt darin, den Bruchsack vom Samenstrang weg zu lokalisieren und zu sezieren. An diesem Punkt der Operation ist es äußerst wichtig, die Strukturen des Samenstrangs zu erhalten, da eine Schädigung seines Inhalts zu Hodenischämie und/oder Verlust der Fruchtbarkeit führen kann. Wie oben erwähnt, wurde in diesem Fall der Samenstranginhalt im Rahmen der radikalen Orchiektomie herausseziert. Wäre dies nicht der Fall gewesen, wäre nach der Ligatur des Bruchsacks ein Netzimplantat eingesetzt worden. Dadurch wäre sichergestellt, dass der Inhalt nicht durch den Leistenring wieder nach unten ragen kann. Sobald die richtige Reposition und der Verschluss des Bruchdefekts erreicht sind, werden die Schichten der Bauchdecke wieder angenähert. Sobald die richtige Hämostase erreicht ist, wird die Stelle mit subkutanen Nähten verschlossen, gefolgt von einem Hautverschluss.

Nach dem Verschluss wird der Patient in die Genesung gebracht. Im Falle unseres Patienten wird mit einer regelmäßigen Diät begonnen und wenn alles gut geht, wird er am nächsten Tag aus dem Krankenhaus entlassen. Viele Patienten können noch am selben Tag nach Hause gehen. Alter und Begleiterkrankungen spielen eine Rolle bei der Entscheidung, zur nächtlichen Beobachtung im Krankenhaus zu bleiben. Es wird empfohlen, 1-2 Monate nach der Operation keine anstrengenden Übungen oder schweres Heben durchzuführen, um eine vollständige Heilung zu erreichen.

Hernienreparaturen sind sichere Verfahren mit einer niedrigen 30-Tage-Mortalitätsrate (0,1–3,2). 1 Die häufigste Komplikation, die postoperativ auftreten kann, sind anhaltende Schmerzen in der Leiste. Bei den meisten Patienten sind die Schmerzen leicht, aber bis zu 15 % der Patienten berichten ein Jahr nach der Operation oder darüber hinaus über mäßige bis starke Schmerzen. 1,10 Im Vergleich zum laparoskopischen Zugang haben offene Reparaturen eine etwas höhere Wahrscheinlichkeit, diese Komplikation zu erleiden.

Im Allgemeinen liegen die Raten des Hernienrezidivs nach einer Erstoperation zwischen 0,5 und 15 %. 8 Dieses breite Spektrum wird auf die verschiedenen Arten von Reparaturen sowie auf ein breites Spektrum an Erfahrung des Chirurgen zurückgeführt. Es ist allgemein anerkannt, dass Reparaturen, die mit Netzimplantation durchgeführt werden, ein geringeres Rezidivrisiko haben als Reparaturen ohne Netz. Ebenso wird akzeptiert, dass laparoskopische Reparaturen tendenziell etwas geringere Rezidivraten aufweisen. 1,8,11 Fast immer stimmt das Erscheinungsbild der rezidivierenden Hernien mit dem der Erstvorstellung überein. Die Operationstechniken für rezidivierende IH sind die gleichen wie für erstmalige Reparaturen, und auch hier zeigen die Daten, dass die Netzimplantation die Reparaturen ohne Netz ersetzt, um das Risiko von wiederkehrenden Hernien zu senken. 8

Offene IHs benötigen keine spezielle Ausrüstung außerhalb von Standard-OP-Sets.

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Brooks D. Überblick über die Behandlung von Leisten- und Oberschenkelhernien bei Erwachsenen. In: Post T, Hrsg. UpToDate. Waltham, Massachusetts: UpToDate; 2020. www.uptodate.com. Abgerufen am 17. September 2020.
  2. Vacca VM Jr. Leistenbruch: Ein Kampf gegen die Vorwölbung. Krankenpflege. 2017; 47(8):28-35. doi:10.1097/01.NURSE.0000521020.84767.54.
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  4. Jamadar D, Jacobsen J, Morag Y, Girish G, Ebrahim F, Gest T, Franz M. Sonographie der Hernien in der Leistenregion. American Journal of Roentgenolgoy 2006. 187:1, 185-190. doi:10.2214/AJR.05.1813.
  5. Miller J, Cho J, Michael MJ, Saouaf R, Towfigh S. Rolle der Bildgebung bei der Diagnose okkulter Hernien. JAMA Surg. 2014; 149(10):1077–1080. doi:10.1001/jamasurg.2014.484.
  6. Miyaki, A., Yamaguchi, K., Kishibe, S. et al. Diagnostik eines Leistenbruchs mittels Computertomographie in Bauch- vs. Rückenlage. Hernie 21, 705–713 (2017). https://doi.org/10.1007/s10029-017-1640-9.
  7. Fitzgibbons RJ Jr., Ramanan B., Arya S., et al. Langzeitergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie zu einer nicht-operativen Strategie (watchful waiting) bei Medikamenten mit minimal symptomatischen Leistenbrüchen. Ann Surg. 2013; 258(3):508-515.doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a19725.
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