Bir El Bileği Ganglion Kistinin Kaynak Sınırlı Bir Ortamda Pediatrik Cerrahi Tedavisi

Ganglion kistleri, tendonları ve eklemleri aşırı kaplayan iyi huylu, müsinöz dolu şişliklerdir. El ve el bileğinde en sık rastlanan yumuşak doku kitlesi olmakla birlikte diz ve ayakta da sık rastlanır. Ele gelen bir düğüm olarak ortaya çıkan kist, lokal nörovasküler sisteme etki edene kadar asemptomatiktir ve ağrı, uyuşma, karıncalanma ve/veya motor defisitlere neden olur. Pediatrik ganglion kistleri erişkinlerden farklı epidemiyolojik özelliklere sahiptir ve çoğunluğu el bileğinde volar yönde bulunur. Ganglion kistlerinin tedavisi, zaman içinde% 50 çözülme şansı nedeniyle çoğunlukla gözlemdir. Aktivite, kistin boyutunun artmasına neden olur ve bu nedenle daha agresif tedavi genellikle arzu edilir. Kist tekrarlarsa veya semptomlar sadece gözlemle giderilmezse, genellikle daha agresif bir tedavi arzu edilir. Cerrahi eksizyon, daha invaziv olmasına rağmen, daha düşük bir nüks oranına sahiptir. ^1, 2 Bu çalışmada, sağ el bileği dorsumunda büyük ganglion kisti nedeniyle cerrahi eksizyon yapılan bir kadın pediatrik hasta sunulmuştur. Kendisine anlatılan tedavi seçenekleri ile daha düşük nüks oranı için eksizyonu seçti.

Ganglion kistleri en sık el bileği sırtında bulunan müsin dolu kistlerdir. Periartiküler yapıların travma ve/veya mukoid dejenerasyonundan kaynaklanırlar ve bunlar sert, iyi sınırlı bir düğüm olarak ortaya çıkar. ¹ Ganglion kistleri, eklem boşluğu veya sinovyal zar ile iletişim eksikliği nedeniyle sinovyal kistten ayırt edilir. Kistin boyutu aktivite ile artar ve lokal sinirlere etki ederek motor ve/veya duyu kaybına neden olabilir. Ganglion kistinin tanısı genellikle kliniktir ve transillüminasyon ile belirlenebilir. Çoğu hasta için birinci basamak tedavi gözlemdir, çünkü %50'den fazlası yavaş yavaş düzelir; Bununla birlikte, aspirasyon ve eksizyon nörovasküler yapılar üzerindeki sıkışmayı hafifletebilir, eklem ağrısını iyileştirebilir ve nüks oranını azaltabilir. ²

Bu 13 yaşındaki kadın pediatrik hasta, kıdemli bir aile üyesiyle birlikte kliniğe refakat etti. Sağ el bileğinin dorsumunda yaklaşık bir yıldır mevcut olan sert, pürüzsüz, tek taraflı bir ganglion kistinden şikayet etti. Tedavi seçenekleri, stratejileri, olası sonuçları ve olası hipertrofik skar ve keloid oluşumu dahil olmak üzere komplikasyonlar hasta ve aile üyesi ile tartışıldı. Nüks olasılığının daha düşük olması nedeniyle cerrahi girişime devam edilmesine karar verildi. Prosedür için bilinen herhangi bir alerji veya kontrendikasyon yoktu.

Kırsal ortamlarda sınırlı mevcudiyeti nedeniyle tanıyı doğrulamak için herhangi bir görüntüleme yapılmadı. Bununla birlikte, kistin klinik değerlendirmesi ve transillüminasyonu tanı için yeterli güveni sağlamıştır.

Ganglion kistleri en sık görülen yumuşak doku el kitleleridir. ¹ Bunların, tendon kılıflarından, bağlardan, eklem kapsüllerinden, bursalardan ve menisküslerden bağ dokusunun fıtıklaşmasına neden olan mukoid dejenerasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu şişlik, eklemin üzerini kaplayan ve vücudun herhangi bir yerinde bulunabilen jelatinimsi bir sıvı içerir. ¹ Bu hastada dorsal ganglion olmasına rağmen, pediatrik ganglionlar daha çok el ve el bileğinin volar yüzeyinde bulunurken, erişkin popülasyonda en sık dorsaldir. ³ Ganglion kistinin nüksü aspirasyon ile yaklaşık %60-95 ve eksizyon cerrahisi ile %20'dir. ^{5 6}

Hastaya ve aile üyesine tedavisi için seçenekler verildi ve prosedürü gerçekleşmeden önce olası sonuçlar ve komplikasyonlar hakkında bilgilendirildi. Ağrısına ve hoş olmayan bir kozmetik varlığına neden olan yaklaşık 2 cm çapında bir kisti olduğu için gözlem ertelendi. Nüks şansının daha düşük olması nedeniyle cerrahi girişim seçildi. Gözlem tipik olarak ganglion kisti için ilk basamak tedavidir, çünkü zamanın% 50'si müdahale olmaksızın zamanla geriler. ² Aspirasyon ve eksizyon genellikle kistin bir gözlem süresinden sonra tekrarladığı ve gerilemediği duruma getirilir. Aspirasyon, kistin eksizyonundan çok daha az invaziv olsa da,% 60-95 gibi çok daha yüksek bir nüks oranına sahiptir. ⁵ Daha invaziv bir prosedürden daha yüksek komplikasyon olasılığı ile, eksizyon ile nüks oranı %20 ile çok daha düşüktür. ⁶ Ganglion kisti marsupializasyonu sonrası nüks oranlarını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Bu hastada dorsal el bileği ganglion kisti olmasına rağmen, volar el bileği nörovaskülatürünün karmaşıklığı nedeniyle volar el bileği kisti daha fazla komplikasyon oranına ve daha yüksek nüks oranına sahiptir. Semptomatik rahatlama hastanın birincil endişesi ise, konservatif bir yöntem tercih edilirken, cerrahi müdahale nüks olasılığını azaltacaktır.

Bu hasta için özel bir husus belirtilmedi.

İşlem lokal anestezi altında oturur pozisyonda yapıldı. Lokal anestezi altında yapılan bu tür cerrahi işlemlerde çökme riskini en aza indirmek için sırtüstü pozisyon tercih edilse de, çocuk hastanın rahatsızlığını ve endişesini hafifletmek için oturma pozisyonu seçildi. Bir çökme durumunda Trendelenburg pozisyonuna dönüştürme seçeneği mevcuttu. Daha sonra, ganglionun üstüne ve çevresine 1.5 mL% 1 lidokain enjekte edildi ve kistin üstüne bir kesi yapıldı ve nüfuz etmemesi için önlem alındı. Ganglionun etrafını mümkün olduğunca künt bir şekilde incelemek için bir sivrisinek hemostatı kullanıldı. Ganglion kisti el bileğinin tendonları arasında daha derine nüfuz ettiğinden, kistin kesilmesine ve jel benzeri sinovyal sıvının boşaltılmasına karar verildi. Bu, alttaki yapıların yaralanmasını önlemek ve alttaki tendonlara bitişik alt sınırı diseksiyon yaparken kist duvarının çıkarılmasına izin vermek için yapıldı. Sivrisinek kanama durdurucular, diseksiyon sırasında kist duvarı ile bir referans noktası sağlamak için kist üzerindeki insizyonun her iki tarafına takıldı. İşlem boyunca kist duvarını çevredeki yumuşak dokudan ayırmak için elektrokoter kullanıldı. Kistin alttaki tendonlara daha derine uzanması nedeniyle, alternatif bir teknik olarak bir keselileştirme prosedürü uygulandı. Cerrahi eksizyon, kaynakların sınırlı olduğu bir ortamda mümkün görülmedi ve komplikasyon riski oluşturdu. Marsupializasyon, kist duvarının çevredeki yumuşak dokuya dikilmesini ve kistin dışından içine doğru sürekli bir yüzey oluşturulmasını içeriyordu. Bu, kistin açık kalmasına ve serbestçe boşalmasına izin verdi. Düşük ikincil termal hasara sahip bir elektrokoter cihazının bulunmaması nedeniyle, yara iyileşme sürecini olumsuz etkileyebilmesine rağmen, hemostatik özellikleri nedeniyle insizyon içinde hidrojen peroksit kullanıldı. Üstteki cilt subkutiküler dikişlerle kapatıldı, tekrarlama riskinin artması nedeniyle kist duvarının kapanmaması için önlemler alındı.

Prosedür, tipik olarak, 10-15 dakika sürdü ve ayakta tedavi ortamında gerçekleştirildi ve hastalar kısa bir süre sonra taburcu edildi. Ganglion kisti eksizyonu için prognoz mükemmeldir ve anında ağrı kesici ve kozmetik iyileşme sağlar. Cerrahinin potansiyel komplikasyonları arasında enfeksiyon, tendon yaralanması, etkilenen eklemde azalmış hareket açıklığı ve nörovasküler yaralanma bulunur. Başka bir ganglion kisti için zaman çerçevesi hastadan hastaya değişir; Bazıları aylar içinde nüks yaşarken, diğerleri başka bir olay olmadan yıllar sürebilir. Kırsal ortamlarda, bu gibi prosedürler, basit elektif prosedürler için birkaç ay beklemek zorunda kalabilecek hastalar için yaşam kalitesini önemli ölçüde artırabilir.

Ganglion kisti eksizyonu için minimal ekipman gereklidir:

• Antiseptik temizleme solüsyonu
• Şırıngada lokal anestezi
• Neşter
• Steril malzemeler: bandajlar, örtüler, gazlı bez, eldivenler
• Küçük uçlu kanama durdurucular (Sivrisinek)
• Sütür malzemeleri 

Açıklanacak bir şey yok.

Bu videoda adı geçen hastanın ebeveynleri, ameliyatın filme alınması için bilgilendirilmiş onamlarını vermişlerdir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındaydılar.