Tratamento cirúrgico pediátrico de um cisto ganglionar do punho em um ambiente com recursos limitados

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Os cistos ganglionares são inchaços benignos, cheios de mucinos, que sobrecarregam tendões e articulações. Eles são a massa de tecido mole mais comum encontrada na mão e no pulso, mas também comumente encontrada no joelho e no pé. Apresentando-se como um nó palpável, o cisto é assintomático até colidir com a neurovasculatura local, causando dor, dormência, formigamento e/ou deficits motores. Os cistos ganglionares pediátricos têm características epidemiológicas diferentes dos adultos, sendo a maioria encontrada na face volar do punho. O tratamento dos cistos ganglionares é mais frequentemente observado devido à chance de 50% de resolução ao longo do tempo. A atividade faz com que o cisto aumente de tamanho e, portanto, um tratamento mais agressivo é frequentemente desejável. Se o cisto se repetir ou os sintomas não forem aliviados apenas com a observação, um tratamento mais agressivo geralmente é desejável. A excisão cirúrgica, embora mais invasiva, tem uma taxa menor de recorrência. ^1, 2 Apresentamos uma paciente pediátrica submetida à excisão cirúrgica de um grande cisto ganglionar no dorso do punho direito. Com as opções de tratamento explicadas a ela, ela escolheu a excisão para a menor taxa de recorrência.

Visão geral do caso

Fundo

Os cistos ganglionares são cistos cheios de mucina que são mais comumente encontrados no dorso dos pulsos. Surgem de trauma e/ou degeneração mucoide das estruturas periarticulares que se apresentam como um nó firme e bem circunscrito. ¹ Os cistos ganglionares são diferenciados do cisto sinovial devido à falta de comunicação com a cavidade articular ou a membrana sinovial. O tamanho do cisto aumenta com a atividade e pode colidir com os nervos locais, resultando em perda motora e/ou sensorial. O diagnóstico de cisto ganglionar geralmente é clínico e pode ser determinado com transiluminação. O tratamento de primeira linha para a maioria dos pacientes é a observação, pois mais de 50% remitiram gradualmente; no entanto, a aspiração e a excisão podem aliviar o impacto nas estruturas neurovasculares, melhorar a dor nas articulações e diminuir a taxa de recorrência. ^algarismo

História focada do paciente

Esta paciente pediátrica de 13 anos chegou à clínica com um membro sênior da família como acompanhante. Queixava-se de cisto ganglionar firme, liso e unilateral no dorso do punho direito, que estava presente há cerca de um ano. As opções de tratamento, estratégias, possíveis resultados e complicações, incluindo a possível cicatrização hipertrófica e formação de queloide, foram discutidas com a paciente e seu familiar. Optou-se por prosseguir com a intervenção cirúrgica devido à menor chance de recidiva. Não houve alergias ou contraindicações conhecidas para o procedimento.

Imagiologia

Nenhum exame de imagem foi realizado para confirmar o diagnóstico devido à sua disponibilidade limitada no meio rural. No entanto, a avaliação clínica e a transiluminação do cisto forneceram confiança suficiente para o diagnóstico.

História natural

Os cistos ganglionares são as massas de tecidos moles mais comuns nas mãos. ¹ Acredita-se que resultem da degeneração mucoide que causa hérnia do tecido conjuntivo das bainhas dos tendões, ligamentos, cápsulas articulares, bursas e meniscos sem revestimento epitelial sobrejacente verdadeiro. Esse inchaço contém um fluido gelatinoso que cobre a articulação e pode ser encontrado em qualquer parte do corpo. ¹ Embora este paciente tenha um gânglio dorsal, os gânglios pediátricos são mais comumente encontrados na superfície volar da mão e do punho, enquanto são mais comumente dorsais na população adulta. ³ A recorrência do cisto ganglionar é de aproximadamente 60 a 95% com aspiração e 20% com cirurgia de excisão. ^{5 6}

Opções e justificativa para o tratamento

A paciente e seu familiar receberam as opções de tratamento e foram informados sobre possíveis resultados e complicações antes da realização do procedimento. Como ela tinha um cisto de aproximadamente 2 cm de diâmetro que estava causando dor e uma presença cosmética desagradável, a observação foi adiada. A intervenção cirúrgica foi escolhida devido à menor chance de recidiva. A observação é tipicamente o tratamento de primeira linha para cisto ganglionar, pois 50% das vezes eles regridem ao longo do tempo sem intervenção. ² A aspiração e a excisão são frequentemente recorridas quando o cisto recorre após um período de observação e não regrede. A aspiração, embora muito menos invasiva do que a excisão do cisto, tem uma taxa de recorrência muito maior de 60 a 95%. ⁵ Com maior chance de complicações de um procedimento mais invasivo, a taxa de recorrência é muito menor, de 20% com a excisão. ⁶ Mais pesquisas são necessárias para determinar as taxas de recorrência após a marsupialização do cisto ganglionar. Embora esse paciente apresentasse um cisto no gânglio dorsal do punho, o cisto volar do punho tem uma taxa de complicações maior e uma taxa de recorrência maior devido à complexidade da neurovasculatura do punho volar. Se o alívio sintomático for a principal preocupação do paciente, um método conservador é preferido, enquanto a intervenção cirúrgica diminuirá a probabilidade de recorrência.

Considerações especiais

Nenhuma consideração especial foi indicada para este paciente.

Discussão

O procedimento foi realizado sob anestesia local na posição sentada. Embora a posição supina seja preferida para tais procedimentos cirúrgicos sob anestesia local para minimizar o risco de colapso, a posição sentada foi escolhida para aliviar o desconforto e a ansiedade do paciente pediátrico. Uma opção para converter para a posição de Trendelenburg estava disponível em caso de colapso. Em seguida, 1,5 mL de lidocaína a 1% foi injetado no topo e ao redor do gânglio, com uma incisão feita no topo do cisto, tomando precauções para não penetrá-lo. Um hemostático de mosquito foi usado para dissecar sem rodeios ao redor do gânglio o máximo possível. Como o cisto ganglionar penetrou mais profundamente entre os tendões do punho, foi tomada a decisão de incisar o cisto e evacuar o líquido sinovial semelhante a gel. Isso foi feito para evitar lesões nas estruturas abaixo e permitir a extração da parede do cisto durante a dissecção da borda inferior adjacente aos tendões subjacentes. Hemostáticos de mosquito foram fixados em ambos os lados da incisão no cisto para garantir um ponto de referência com a parede do cisto durante a dissecção. O eletrocautério foi usado durante todo o procedimento para separar a parede do cisto dos tecidos moles circundantes. Como o cisto se estendia mais profundamente nos tendões subjacentes, um procedimento de marsupialização foi realizado como uma técnica alternativa. A excisão cirúrgica foi considerada inviável em um ambiente com recursos limitados e representou risco de complicações. A marsupialização envolveu a sutura da parede do cisto ao tecido mole circundante, criando uma superfície contínua do exterior para o interior do cisto. Isso permitiu que o cisto permanecesse aberto e drenasse livremente. Devido à indisponibilidade de um dispositivo de eletrocautério com baixo dano térmico colateral, o peróxido de hidrogênio foi usado dentro da incisão por suas propriedades hemostáticas, embora possa afetar negativamente o processo de cicatrização da ferida. A pele sobrejacente foi fechada com suturas subcuticulares, com precauções para não fechar a parede do cisto devido ao aumento do risco de recorrência.

O procedimento, como típico, levou de 10 a 15 minutos e foi realizado em ambiente ambulatorial, com os pacientes recebendo alta logo em seguida. O prognóstico para a excisão do cisto ganglionar é excelente, proporcionando alívio imediato da dor e melhora estética. As complicações potenciais da cirurgia incluem infecção, lesão do tendão, diminuição da amplitude de movimento na articulação afetada e lesão neurovascular. O período de tempo para outro cisto ganglionar varia de paciente para paciente; Alguns experimentam recorrência em meses, enquanto outros podem passar anos sem outra ocorrência. Em ambientes rurais, procedimentos como esses podem melhorar significativamente a qualidade de vida de pacientes que, de outra forma, teriam que esperar vários meses por procedimentos eletivos simples.

Equipamento

É necessário equipamento mínimo para a excisão do cisto ganglionar:

• Solução de limpeza anti-séptica
• Anestesia local em seringa
• Bisturi
• Suprimentos estéreis: bandagens, cortinas, gaze, luvas
• Hemostáticos de ponta pequena (Mosquito)
• Suprimentos de sutura

Divulgações

Nada a divulgar.

Declaração de Consentimento

Os pais do paciente referido neste vídeo deram seu consentimento informado para que a cirurgia fosse filmada e estavam cientes de que informações e imagens serão publicadas online.