資源制限のある環境での手首神経節嚢胞の小児外科的治療

神経節嚢胞は良性で粘液性の腫れで、腱や関節を過度に圧迫します。これらは手や手首に最もよく見られる軟部組織の塊ですが、膝や足にもよく見られます。触覚できる結び目として現れる嚢胞は、局所神経血管に圧迫して痛み、しびれ、しびれ、運動障害を引き起こすまで無症状です。小児神経節嚢胞は成人とは疫学的特徴が異なり、主に手首の掌状部分に見られます。神経節嚢胞の治療は、時間をかけて50%の確率で解決するため、観察が最優先されます。活動は嚢胞の大きさを大きくするため、より積極的な治療が望ましいことが多いです。嚢胞が再発したり、観察だけで症状が改善しない場合は、より積極的な治療が望まれることが多いです。外科的切除はより侵襲的ですが、再発率は低いです。^1、 2 ここでは、右手首の背側にある大きな神経節嚢胞の外科的切除を受けている女性小児患者を紹介します。治療法を説明され、再発率が低いために切除を選びました。

神経節嚢胞は、手首の背面に最もよく見られる粘液充填嚢胞です。これらは、しっかりとした結び目として現れる関節周囲構造の外傷や粘液変性に起因します。¹ 神経節嚢胞は滑膜嚢胞と区別されますが、関節腔や滑膜との連携がないためです。嚢胞の大きさは活動とともに大きくなり、局所神経に圧迫を及ぼし、運動や感覚の喪失を引き起こすことがあります。神経節嚢胞の診断は通常臨床的であり、トランスイルミネーションによって判明します。ほとんどの患者にとって第一選択の治療は観察療法であり、50%以上が徐々に改善します。しかし、吸引や切除は神経血管構造への圧迫を緩和し、関節痛を改善し、再発率を低減させることができます。²

この13歳の小児女性患者は、高齢の家族が護衛を務めてクリニックに到着しました。彼女は右手首の背面に約1年間存在していた硬く滑らかな片側性のガングリオン嚢胞を訴えました。治療の選択肢、戦略、可能な結果、肥厚性瘢痕やケロイド形成の可能性を含む合併症について、患者および家族と話し合いました。再発の可能性が低いため、外科的介入を進める決定がなされました。この手術に対する既知のアレルギーや禁忌はありませんでした。

地方での入手が限られていたため、診断の確定のための画像診断は行われませんでした。しかし、臨床評価と嚢胞の照射により診断に十分な信頼が得られました。

ガングリオン嚢胞は最も一般的な軟部組織の手の腫瘤です。¹ これらは、腱鞘、靭帯、関節包、滑液包、半月板の結合組織のヘルニアを引き起こす粘液変性によるものと考えられており、真の上皮膜が存在しない。この腫れには関節の上に覆われたゼラチン状の液体が含まれており、体のどこにでも見られます。¹ この患者は背側神経節を持っていますが、小児神経節は手や手首の掌状面に多く見られ、成人では背側に見られることが多いです。³ 咽い込みで約60〜95%、切除手術で約20%の再発率です。^{5 6}

患者とその家族には治療の選択肢が提示され、手術前に可能な結果や合併症について説明されました。直径約2cmの嚢胞があり、痛みと不快な見た目が原因だったため、観察は保留となりました。再発の可能性が低いため、最終的に外科的介入が選択されました。神経節嚢胞の第一選択治療は通常、50%の確率で介入なしで時間とともに退行します。² 吸引や切除は、嚢胞が観察期間後に再発し、その後に回復しない場合にしばしば用いられます。吸引は嚢胞切除よりはるかに侵襲性は低いものの、再発率は60〜95%とはるかに高いです。⁵ より侵襲的な手術では合併症のリスクが高いため、切除手術では再発率が20%と大幅に低くなります。⁶ 神経節嚢胞有袋化後の再発率を明らかにするにはさらなる研究が必要です。この患者は背側手首神経節嚢胞を有していましたが、掌状手首嚢胞は手首の神経血管の複雑さにより合併症率が高く、再発率も高いです。症状の緩和が患者の主な関心事であれば、保存的治療が望ましいですが、手術的介入は再発の可能性を下げます。

この患者に対して特別な注意事項は示されていませんでした。

この手術は座った姿勢で局所麻酔下で行われました。倒脱リスクを最小限に抑えるために局所麻酔下での手術では仰臥位が好まれますが、小児患者の不快感や不安を和らげるために座る姿勢が選ばれました。崩壊時にはトレンデレンブルクの地位に転向する選択肢もあった。次に、1%リドカイン1.5mLを神経節の上部および周囲に注射し、嚢胞の上に切開を開けました。ただし、貫通しないように注意しました。モスキート止血器を使って、神経節周辺をできるだけ鈍く解剖しました。神経節嚢胞が手首の腱の間により深く侵入したため、嚢胞を切開し、ゲル状の滑液を排出することが決定されました。これは、下の構造物の損傷を防ぎ、下腱に隣接する下縁を切り離しながら嚢胞壁を除去できるようにするためでした。蚊の止血器は嚢胞の切開部の両側に取り付けられ、解離時に嚢胞壁との基準点を確保しました。手術中は電気焼灼が用いられ、嚢胞壁を周囲の軟組織から分離しました。嚢胞が腱の奥深くまで広がっていたため、代替技術として有袋形成術が行われました。外科的切除は資源が限られた環境では実現不可能とされ、合併症のリスクがあると判断されました。有袋化は嚢胞壁を周囲の軟組織に縫合し、嚢胞の外側から内側まで連続した表面を作ることでした。これにより嚢胞は開いたまま自由に排出されることができました。副次的熱損傷の少ない電気焼灼装置が利用できなかったため、止血性のある過酸化水素が切開部内に使用されましたが、創傷の治癒過程に悪影響を及ぼす可能性があります。上層皮膚は皮下縫合で閉じられ、再発リスクのため嚢胞壁を閉じないよう注意しました。

この処置は通常10〜15分で外来で行われ、患者はすぐに退院しました。神経節嚢胞切除の予後は非常に良好で、即座に痛みの緩和と見た目の改善が見られます。手術の合併症としては、感染症、腱損傷、影響を受けた関節の可動域の低下、神経血管損傷などがあります。別の神経節嚢胞の治療期間は患者によって異なります。数ヶ月で再発する人もいれば、何年も再発しない人もいます。地方の環境では、このような処置は、簡単な選択的処置で数か月待たなければならない患者の生活の質を大幅に向上させることができます。

ガングリオン嚢胞切除に必要な機器は最小限です:

• 消毒洗浄液
• シリンジでの局所麻酔
• メス
• 滅菌用品:包帯、カーテン、ガーゼ、手袋
• スモールチップの止血鉗(モスキート)
• 縫合用品 

特に開示することはない。

このビデオで言及されている患者の両親は、手術の撮影に十分な情報を持って同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識していました。