Trattamento chirurgico pediatrico di una cisti gangliare del polso in un contesto con risorse limitate

Le cisti gangliari sono gonfiori benigni, pieni di mucinosi, che sovraccaricano tendini e articolazioni. Sono la massa dei tessuti molli più comune che si trova nella mano e nel polso, ma che si incontra anche comunemente nel ginocchio e nel piede. Presentandosi come un nodo palpabile, la cisti è asintomatica fino a quando non colpisce la neurovascolarizzazione locale causando dolore, intorpidimento, formicolio e/o deficit motori. Le cisti gangliari pediatriche hanno caratteristiche epidemiologiche diverse rispetto agli adulti, con la maggior parte che si trova sull'aspetto volare del polso. Il trattamento delle cisti gangliari è più spesso osservativo a causa della probabilità del 50% di risoluzione nel tempo. L'attività provoca l'aumento delle dimensioni della cisti e quindi è spesso auspicabile un trattamento più aggressivo. Se la cisti si ripresenta o i sintomi non sono alleviati con la sola osservazione, è spesso auspicabile un trattamento più aggressivo. L'escissione chirurgica, sebbene più invasiva, ha un tasso di recidiva inferiore. ^1, 2 Qui, presentiamo una paziente pediatrica sottoposta a escissione chirurgica di una grande cisti gangliare sul dorso del polso destro. Con le opzioni di trattamento spiegate, ha scelto l'escissione per il tasso più basso di recidiva.

Le cisti gangliari sono cisti piene di mucina che si trovano più comunemente sul dorso dei polsi. Originano da traumi e/o degenerazione mucoide delle strutture periarticolari che si presentano come un nodo solido e ben circoscritto. ¹ Le cisti gangliari si distinguono dalle cisti sinoviali a causa della mancanza di comunicazione con la cavità articolare o la membrana sinoviale. La dimensione della cisti aumenta con l'attività e può colpire i nervi locali, con conseguente perdita motoria e/o sensoriale. La diagnosi di cisti gangliare è solitamente clinica e può essere determinata con la transilluminazione. Il trattamento di prima linea per la maggior parte dei pazienti è l'osservazione, poiché oltre il 50% si risolve gradualmente; Tuttavia, l'aspirazione e l'escissione possono alleviare il conflitto sulle strutture neurovascolari, migliorare il dolore articolare e ridurre il tasso di recidiva. ^{numero arabo}

Questa paziente pediatrica di 13 anni è arrivata alla clinica con un membro anziano della famiglia come scorta. Si lamentava di una cisti gangliare solida, liscia e unilaterale sul dorso del polso destro, che era presente da circa un anno. Le opzioni di trattamento, le strategie, i possibili esiti e le complicanze, tra cui le possibili cicatrici ipertrofiche e la formazione di cheloidi, sono state discusse con la paziente e il suo familiare. Si è deciso di procedere con l'intervento chirurgico a causa della minore possibilità di recidiva. Non sono note allergie o controindicazioni per la procedura.

Non è stato eseguito alcun imaging per confermare la diagnosi a causa della sua limitata disponibilità negli ambienti rurali. Tuttavia, la valutazione clinica e la transilluminazione della cisti hanno fornito una sicurezza sufficiente per la diagnosi.

Le cisti gangliari sono le masse manuali dei tessuti molli più comuni. ¹ Si ritiene che derivino dalla degenerazione mucoide che causa l'ernia del tessuto connettivo dalle guaine tendinee, dai legamenti, dalle capsule articolari, dalle borse e dai menischi senza un vero rivestimento epiteliale sovrastante. Questo gonfiore contiene un liquido gelatinoso che ricopre l'articolazione e può essere trovato in qualsiasi parte del corpo. ¹ Sebbene questo paziente abbia un ganglio dorsale, i gangli pediatrici si trovano più comunemente sulla superficie volare della mano e del polso, mentre sono più comunemente dorsali nella popolazione adulta. ³ La recidiva della cisti gangliare è di circa il 60-95% con l'aspirazione e il 20% con la chirurgia di escissione. ^{5 6}

Alla paziente e al suo familiare sono state fornite le opzioni per il suo trattamento e sono stati informati sui possibili esiti e complicazioni prima che la procedura avesse luogo. Poiché aveva una cisti di circa 2 cm di diametro che le causava dolore e una sgradevole presenza estetica, l'osservazione è stata rinviata. L'intervento chirurgico è stato infine scelto a causa della minore possibilità di recidiva. L'osservazione è in genere il trattamento di prima linea per la cisti ganglare poiché il 50% delle volte regrediscono nel tempo senza alcun intervento. ² L'aspirazione e l'escissione sono spesso utilizzate quando la cisti si ripresenta dopo un periodo di osservazione e non riesce a regredire. L'aspirazione, sebbene molto meno invasiva dell'escissione della cisti, ha un tasso di recidiva molto più elevato, del 60-95%. ⁵ Con una maggiore probabilità di complicanze da una procedura più invasiva, il tasso di recidiva è molto più basso al 20% con l'escissione. ⁶ Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare i tassi di recidiva dopo la marsupializzazione a cisti ganglionari. Sebbene questo paziente avesse una cisti gangliare del polso dorsale, la cisti del polso volare ha un tasso di complicanze maggiore e un tasso di recidiva più elevato a causa della complessità della neurovascolarizzazione del polso volare. Se il sollievo sintomatico è la preoccupazione principale del paziente, è preferibile un metodo conservativo, mentre l'intervento chirurgico ridurrà la probabilità di recidiva.

Non sono state indicate considerazioni particolari per questo paziente.

La procedura è stata eseguita in anestesia locale in posizione seduta. Sebbene la posizione supina sia preferita per tali procedure chirurgiche in anestesia locale per ridurre al minimo il rischio di collasso, la posizione seduta è stata scelta per alleviare il disagio e l'ansia del paziente pediatrico. In caso di crollo, era disponibile un'opzione per la conversione alla posizione di Trendelenburg. Successivamente, 1,5 ml di lidocaina all'1% sono stati iniettati sopra e intorno al ganglia, con un'incisione praticata sulla parte superiore della cisti, prendendo precauzioni per non penetrarla. Un emostatico di zanzara è stato utilizzato per sezionare il più possibile il ganglio intorno al ganglione. Poiché la cisti gangliare penetrava più in profondità tra i tendini del polso, è stata presa la decisione di incidere la cisti ed evacuare il liquido sinoviale gelatinoso. Questo è stato fatto per evitare lesioni alle strutture sottostanti e consentire l'estrazione della parete della cisti mentre si seziona il bordo inferiore adiacente ai tendini sottostanti. Gli emostatici delle zanzare sono stati attaccati su entrambi i lati dell'incisione sulla cisti per garantire un punto di riferimento con la parete della cisti durante la dissezione. L'elettrocauterizzazione è stata utilizzata durante tutta la procedura per separare la parete della cisti dai tessuti molli circostanti. Poiché la cisti si estendeva più in profondità nei tendini sottostanti, è stata eseguita una procedura di marsupializzazione come tecnica alternativa. L'escissione chirurgica è stata ritenuta irrealizzabile in un contesto con risorse limitate e ha comportato un rischio di complicanze. La marsupializzazione comportava la sutura della parete della cisti al tessuto molle circostante, creando una superficie continua dall'esterno all'interno della cisti. Ciò ha permesso alla cisti di rimanere aperta e di defluire liberamente. A causa dell'indisponibilità di un dispositivo di elettrocauterizzazione con un basso danno termico collaterale, il perossido di idrogeno è stato utilizzato all'interno dell'incisione per le sue proprietà emostatiche, sebbene possa influire negativamente sul processo di guarigione della ferita. La cute sovrastante è stata chiusa con suture sottocuticolari, con precauzioni prese per non chiudere la parete della cisti a causa dell'aumentato rischio di recidiva.

La procedura, come tipico, durava 10-15 minuti ed è stata eseguita in regime ambulatoriale, con i pazienti dimessi subito dopo. La prognosi per l'escissione della cisti gangliare è eccellente e fornisce un sollievo immediato dal dolore e un miglioramento estetico. Le potenziali complicanze della chirurgia includono infezioni, lesioni tendinee, diminuzione della gamma di movimento nell'articolazione interessata e lesioni neurovascolari. Il periodo di tempo per un'altra cisti gangliare varia da paziente a paziente; Alcuni sperimentano la recidiva in pochi mesi, mentre altri possono passare anni senza che si verifichi un altro evento. In contesti rurali, procedure come queste possono migliorare significativamente la qualità della vita dei pazienti che altrimenti potrebbero dover attendere diversi mesi per semplici procedure elettive.

Per l'escissione della cisti gangliare è necessaria un'attrezzatura minima:

• Soluzione detergente antisettica
• Anestesia locale in siringa
• Bisturi
• Forniture sterili: bende, tende, garze, guanti
• Emostatici a punta piccola (Zanzare)
• Forniture di sutura

Nulla da rivelare.

I genitori del paziente a cui si fa riferimento in questo video hanno dato il loro consenso informato alle riprese dell'intervento chirurgico ed erano consapevoli che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.