Traitement chirurgical pédiatrique d’un kyste ganglionnaire du poignet dans un contexte aux ressources limitées

Les kystes ganglionnaires sont des gonflements bénins remplis de mucineux qui recouvrent excessivement les tendons et les articulations. Ils sont la masse de tissu mou la plus courante dans la main et le poignet, mais aussi couramment rencontrée dans le genou et le pied. Se présentant sous la forme d’un nœud palpable, le kyste est asymptomatique jusqu’à ce qu’il empiète sur la neurovascularisation locale, provoquant douleur, engourdissement, picotements et/ou déficits moteurs. Les kystes ganglionnaires pédiatriques ont des caractéristiques épidémiologiques différentes de celles des adultes, la majorité se trouvant sur la face palmaire du poignet. Le traitement des kystes ganglionnaires est le plus souvent observé en raison de la probabilité de 50 % de résolution au fil du temps. L’activité provoque une augmentation de la taille du kyste, et donc un traitement plus agressif est souvent souhaitable. Si le kyste récidive ou si les symptômes ne sont pas soulagés par la seule observation, un traitement plus agressif est souvent souhaitable. L’excision chirurgicale, bien que plus invasive, a un taux de récidive plus faible. ^1, 2 Ici, nous présentons une patiente pédiatrique subissant une excision chirurgicale d’un gros kyste ganglionnaire sur le dos de son poignet droit. Après avoir expliqué les options de traitement, elle a choisi l’excision pour le taux de récidive le plus faible.

Les kystes ganglionnaires sont des kystes remplis de mucine que l’on trouve le plus souvent sur le dos des poignets. Ils résultent d’un traumatisme et/ou d’une dégénérescence mucoïde des structures périarticulaires qui se présentent sous la forme d’un nœud ferme et bien circonscrit. ¹ Les kystes ganglionnaires se distinguent des kystes synoviaux en raison du manque de communication avec la cavité articulaire ou la membrane synoviale. La taille du kyste augmente avec l’activité et peut empiéter sur les nerfs locaux, entraînant une perte motrice et/ou sensorielle. Le diagnostic de kyste ganglionnaire est généralement clinique et peut être déterminé par transillumination. Le traitement de première intention pour la plupart des patients est l’observation, car plus de 50 % disparaissent progressivement ; Cependant, l’aspiration et l’excision peuvent soulager l’empiètement sur les structures neurovasculaires, améliorer les douleurs articulaires et diminuer le taux de récidive. ^deux

Cette patiente pédiatrique de 13 ans est arrivée à la clinique avec un membre âgé de sa famille comme escorte. Elle s’est plainte d’un kyste ganglionnaire unilatéral ferme et lisse sur le dos de son poignet droit, qui était présent depuis environ un an. Les options de traitement, les stratégies, les résultats possibles et les complications, y compris la possible cicatrisation hypertrophique et la formation de chéloïdes, ont été discutés avec la patiente et le membre de sa famille. La décision a été prise de procéder à une intervention chirurgicale en raison du risque plus faible de récidive. Il n’y avait pas d’allergies ou de contre-indications connues pour la procédure.

Aucune imagerie n’a été réalisée pour confirmer le diagnostic en raison de sa disponibilité limitée en milieu rural. Cependant, l’évaluation clinique et la transillumination du kyste ont fourni une confiance suffisante pour le diagnostic.

Les kystes ganglionnaires sont les masses de mains des tissus mous les plus courantes. ^On pense qu’ils résultent de la dégénérescence mucoïde provoquant une hernie du tissu conjonctif des gaines tendineuses, des ligaments, des capsules articulaires, des bourses et des ménisques sans véritable revêtement épithélial. Ce gonflement contient un liquide gélatineux qui recouvre l’articulation et peut être trouvé n’importe où dans le corps. ¹ Bien que ce patient ait un ganglion dorsal, les ganglions pédiatriques se trouvent plus souvent sur la surface palmaire de la main et du poignet, alors qu’ils sont le plus souvent dorsaux dans la population adulte. ³ La récidive du kyste ganglionnaire est d’environ 60 à 95 % avec l’aspiration et de 20 % avec la chirurgie d’excision. ^{5 6}

La patiente et le membre de sa famille ont été informés des options de traitement et ont été informés des résultats et des complications possibles avant que l’intervention n’ait lieu. Comme elle avait un kyste d’environ 2 cm de diamètre qui lui causait de la douleur et une présence esthétique désagréable, l’observation a été différée. L’intervention chirurgicale a finalement été choisie en raison du risque moindre de récidive. L’observation est généralement le traitement de première intention du kyste ganglionnaire, car 50 % du temps, ils régressent avec le temps sans intervention. ² L’aspiration et l’excision sont souvent utilisées lorsque le kyste récidive après une période d’observation et ne régresse pas. L’aspiration, bien que beaucoup moins invasive que l’excision du kyste, a un taux de récidive beaucoup plus élevé de 60 à 95 %. ⁵ Avec un risque plus élevé de complications à la suite d’une procédure plus invasive, le taux de récidive est beaucoup plus faible, à 20 %, avec l’excision. ⁶ Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les taux de récidive après la marsupialisation des kystes ganglionnaires. Bien que ce patient ait eu un kyste ganglionnaire du poignet dorsal, le kyste du poignet palmaire a un taux de complication plus élevé et un taux de récidive plus élevé en raison de la complexité de la neurovascularisation du poignet palmaire. Si le soulagement des symptômes est la principale préoccupation du patient, une méthode conservatrice est préférable, tandis qu’une intervention chirurgicale réduira la probabilité de récidive.

Aucune considération particulière n’a été indiquée pour ce patient.

L’intervention a été réalisée sous anesthésie locale en position assise. Bien que la position couchée soit préférée pour de telles interventions chirurgicales sous anesthésie locale afin de minimiser le risque d’effondrement, la position assise a été choisie pour atténuer l’inconfort et l’anxiété du patient pédiatrique. Une option de conversion en position de Trendelenburg était disponible en cas d’effondrement. Ensuite, 1,5 ml de lidocaïne à 1 % a été injecté sur le dessus et autour du ganglion, avec une incision pratiquée sur le kyste, en prenant des précautions pour ne pas y pénétrer. Un hémostat anti-moustiques a été utilisé pour disséquer brutalement autour du ganglion autant que possible. Étant donné que le kyste ganglionnaire pénétrait plus profondément entre les tendons du poignet, la décision a été prise d’inciser le kyste et d’évacuer le liquide synovial semblable à du gel. Cela a été fait pour éviter de blesser les structures sous-jacentes et permettre l’extraction de la paroi du kyste tout en disséquant le bord inférieur adjacent aux tendons sous-jacents. Des hémostats anti-moustiques ont été fixés des deux côtés de l’incision sur le kyste pour assurer un point de référence avec la paroi du kyste pendant la dissection. L’électrocautérisation a été utilisée tout au long de la procédure pour séparer la paroi du kyste des tissus mous environnants. Comme le kyste s’étendait plus profondément dans les tendons sous-jacents, une procédure de marsupialisation a été effectuée comme technique alternative. L’excision chirurgicale a été jugée irréalisable dans un contexte aux ressources limitées et présentait un risque de complications. La marsupialisation consistait à suturer la paroi du kyste aux tissus mous environnants, créant une surface continue de l’extérieur vers l’intérieur du kyste. Cela a permis au kyste de rester ouvert et de s’écouler librement. En raison de l’indisponibilité d’un dispositif d’électrocautérisation avec de faibles dommages thermiques collatéraux, du peroxyde d’hydrogène a été utilisé à l’intérieur de l’incision pour ses propriétés hémostatiques, bien qu’il puisse affecter négativement le processus de cicatrisation des plaies. La peau sus-jacente a été fermée par des sutures sous-cuticulaires, avec des précautions prises pour ne pas fermer la paroi du kyste en raison du risque accru de récidive.

La procédure, comme d’habitude, durait de 10 à 15 minutes et était effectuée en ambulatoire, les patients recevant leur congé peu de temps après. Le pronostic de l’excision du kyste ganglionnaire est excellent, procurant un soulagement immédiat de la douleur et une amélioration esthétique. Les complications potentielles de la chirurgie comprennent une infection, une blessure aux tendons, une diminution de l’amplitude de mouvement de l’articulation touchée et des lésions neurovasculaires. Le délai pour un autre kyste ganglionnaire varie d’un patient à l’autre ; Certains connaissent une récidive en quelques mois, tandis que d’autres peuvent passer des années sans qu’un autre événement ne se produise. En milieu rural, de telles procédures peuvent améliorer considérablement la qualité de vie des patients qui devraient autrement attendre plusieurs mois pour des procédures électives simples.

Un équipement minimal est nécessaire pour l’excision du kyste ganglionnaire :

• Solution nettoyante antiseptique
• Anesthésie locale à la seringue
• Scalpel
• Fournitures stériles : bandages, champs opératoires, gaze, gants
• Hémostats à petite pointe (Mosquito)
• Fournitures de suture

Rien à divulguer.

Les parents du patient mentionné dans cette vidéo ont donné leur consentement éclairé pour que l’opération soit filmée et savaient que des informations et des images seraient publiées en ligne.