Tratamiento quirúrgico pediátrico de un quiste ganglionar de la muñeca en un entorno de recursos limitados

Los quistes ganglionares son hinchazones benignas llenas de mucinosa que sobrecargan los tendones y las articulaciones. Son la masa de tejido blando más común que se encuentra en la mano y la muñeca, pero también se encuentran comúnmente en la rodilla y el pie. El quiste, que se presenta como un nudo palpable, es asintomático hasta que incide en la neurovasculatura local causando dolor, entumecimiento, hormigueo y/o déficits motores. Los quistes ganglionares pediátricos tienen características epidemiológicas diferentes a las de los adultos, y la mayoría se encuentran en la cara volar de la muñeca. El tratamiento de los quistes ganglionares suele ser la observación debido a la probabilidad del 50% de resolución con el tiempo. La actividad hace que el quiste aumente de tamaño y, por lo tanto, a menudo es deseable un tratamiento más agresivo. Si el quiste recurre o los síntomas no se alivian solo con la observación, a menudo es deseable un tratamiento más agresivo. La escisión quirúrgica, aunque más invasiva, tiene una tasa más baja de recurrencia. ^1, 2 Presentamos el caso de una paciente pediátrica a la que se le realizó la extirpación quirúrgica de un gran quiste ganglionar en el dorso de la muñeca derecha. Una vez explicadas las opciones de tratamiento, optó por la escisión por la tasa más baja de recurrencia.

Los quistes ganglionares son quistes llenos de mucina que se encuentran con mayor frecuencia en el dorso de las muñecas. Surgen de un traumatismo y/o degeneración mucoide de las estructuras periarticulares que se presentan como un nudo firme y bien circunscrito. ¹ Los quistes ganglionares se distinguen del quiste sinovial por la falta de comunicación con la cavidad articular o la membrana sinovial. El tamaño del quiste aumenta con la actividad y puede incidir en los nervios locales, lo que resulta en pérdida motora y/o sensorial. El diagnóstico del quiste ganglionar suele ser clínico y puede determinarse con transiluminación. El tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes es la observación, ya que más del 50% se resuelve gradualmente; Sin embargo, la aspiración y la escisión pueden aliviar el pinzamiento de las estructuras neurovasculares, mejorar el dolor articular y disminuir la tasa de recurrencia. ^{número arábigo}

Esta paciente pediátrica de 13 años llegó a la clínica con un familiar mayor como escolta. Se quejaba de un quiste ganglionar firme, liso y unilateral en el dorso de la muñeca derecha, que había estado presente durante aproximadamente un año. Las opciones de tratamiento, las estrategias, los posibles resultados y las complicaciones, incluidas las posibles cicatrices hipertróficas y la formación de queloides, se discutieron con la paciente y su familiar. Se tomó la decisión de proceder con la intervención quirúrgica debido a la menor probabilidad de recurrencia. No se conocieron alergias ni contraindicaciones para el procedimiento.

No se realizaron pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico debido a su limitada disponibilidad en el medio rural. Sin embargo, la evaluación clínica y la transiluminación del quiste proporcionaron suficiente confianza para el diagnóstico.

Los quistes ganglionares son las masas de mano de tejido blando más comunes. ¹ Se cree que son el resultado de la degeneración mucoide que causa la herniación del tejido conectivo de las vainas de los tendones, ligamentos, articulaciones, cápsulas, bursas y meniscos sin un verdadero revestimiento epitelial suprayacente. Esta hinchazón contiene un líquido gelatinoso que recubre la articulación y se puede encontrar en cualquier parte del cuerpo. ¹ Aunque este paciente tiene un ganglio dorsal, los ganglios pediátricos se encuentran más comúnmente en la superficie volar de la mano y la muñeca, mientras que son más comúnmente dorsales en la población adulta. ³ La recurrencia del quiste ganglionar es de aproximadamente 60-95% con aspiración y 20% con cirugía de escisión. ^{5 6}

A la paciente y a su familiar se les dieron las opciones para su tratamiento y se les informó sobre los posibles resultados y complicaciones antes de que se llevara a cabo su procedimiento. Como tenía un quiste de aproximadamente 2 cm de diámetro que le causaba dolor y una desagradable presencia cosmética, la observación se pospuso. Finalmente se optó por la intervención quirúrgica debido a la menor probabilidad de recurrencia. La observación suele ser el tratamiento de primera línea para los quistes ganglionares, ya que el 50% de las veces retroceden con el tiempo sin intervención. ² A menudo se recurre a la aspiración y la escisión cuando el quiste reaparece después de un período de observación y no retrocede. La aspiración, aunque mucho menos invasiva que la extirpación del quiste, tiene una tasa de recurrencia mucho más alta, del 60 al 95%. ⁵ Con una mayor probabilidad de complicaciones de un procedimiento más invasivo, la tasa de recurrencia es mucho más baja, del 20% con la escisión. ⁶ Se necesita más investigación para determinar las tasas de recurrencia después de la marsupialización del quiste ganglionar. Aunque este paciente tenía un quiste del ganglio dorsal de la muñeca, el quiste de la muñeca volar tiene una mayor tasa de complicaciones y una mayor tasa de recurrencia debido a la complejidad de la neurovasculatura de la muñeca volar. Si el alivio sintomático es la principal preocupación del paciente, se prefiere un método conservador, mientras que la intervención quirúrgica disminuirá la probabilidad de recurrencia.

No se indicaron consideraciones especiales para este paciente.

El procedimiento se realizó bajo anestesia local en posición sentada. Aunque se prefiere la posición supina para estos procedimientos quirúrgicos bajo anestesia local para minimizar el riesgo de colapso, se eligió la posición sentada para aliviar el malestar y la ansiedad del paciente pediátrico. Una opción para convertir a la posición de Trendelenburg estaba disponible en caso de colapso. A continuación, se inyectaron 1,5 mL de lidocaína al 1% en la parte superior y alrededor del ganglio, con una incisión realizada en la parte superior del quiste, tomando precauciones para no penetrarlo. Se utilizó un hemostático de mosquito para diseccionar sin rodeos alrededor del ganglio tanto como fuera posible. Dado que el quiste ganglionar penetraba más profundamente entre los tendones de la muñeca, se tomó la decisión de incidir el quiste y evacuar el líquido sinovial gelatinoso. Esto se hizo para evitar lesiones en las estructuras subyacentes y permitir la extracción de la pared del quiste mientras se diseccionaba el borde inferior adyacente a los tendones subyacentes. Los hemostáticos de mosquitos se unieron a ambos lados de la incisión en el quiste para asegurar un punto de referencia con la pared del quiste durante la disección. Se utilizó electrocauterio durante todo el procedimiento para separar la pared del quiste del tejido blando circundante. Dado que el quiste se extendía más profundamente en los tendones subyacentes, se realizó un procedimiento de marsupialización como técnica alternativa. La extirpación quirúrgica se consideró inviable en un entorno de recursos limitados y presentaba un riesgo de complicaciones. La marsupialización consiste en suturar la pared del quiste al tejido blando circundante, creando una superficie continua desde el exterior hasta el interior del quiste. Esto permitió que el quiste permaneciera abierto y drenara libremente. Debido a la falta de disponibilidad de un dispositivo de electrocauterización con un bajo daño térmico colateral, se utilizó peróxido de hidrógeno dentro de la incisión por sus propiedades hemostáticas, aunque puede afectar negativamente el proceso de cicatrización de la herida. La piel suprayacente se cerró con suturas subcuticulares, tomando precauciones para no cerrar la pared del quiste debido al mayor riesgo de recurrencia.

El procedimiento, como es habitual, duró entre 10 y 15 minutos y se realizó en un entorno ambulatorio, y los pacientes fueron dados de alta poco después. El pronóstico de la extirpación de quistes ganglionares es excelente, ya que proporciona un alivio inmediato del dolor y una mejora estética. Las posibles complicaciones de la cirugía incluyen infección, lesión del tendón, disminución del rango de movimiento en la articulación afectada y lesión neurovascular. El período de tiempo para otro quiste ganglionar varía de un paciente a otro; Algunos experimentan recurrencia en cuestión de meses, mientras que otros pueden pasar años sin que vuelva a ocurrir. En entornos rurales, este tipo de procedimientos pueden mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes que, de otro modo, tendrían que esperar varios meses para someterse a procedimientos electivos sencillos.

Se necesita un equipo mínimo para la escisión de quistes ganglionares:

• Solución limpiadora antiséptica
• Anestesia local en jeringa
• Escalpelo
• Suministros estériles: vendas, cortinas, gasas, guantes
• Hemostáticos de punta pequeña (Mosquito)
• Suministros de sutura

Nada que revelar.

Los padres de la paciente a la que se refiere este video han dado su consentimiento informado para que la cirugía sea filmada y están al tanto de que la información y las imágenes se publicarán en línea.