Kinderchirurgische Behandlung einer Ganglienzyste am Handgelenk in einem ressourcenbegrenzten Setting

Ganglienzysten sind gutartige, mit Schleimhäuten gefüllte Schwellungen, die Sehnen und Gelenke übermäßig belasten. Sie sind die häufigste Weichteilmasse, die in der Hand und im Handgelenk vorkommt, aber auch häufig im Knie und Fuß. Die Zyste, die sich als tastbarer Knoten präsentiert, ist asymptomatisch, bis sie auf das lokale Neurovaskulatur trifft und Schmerzen, Taubheitsgefühl, Kribbeln und/oder motorische Defizite verursacht. Ganglienzysten bei Kindern haben andere epidemiologische Merkmale als Erwachsene, wobei die Mehrzahl auf dem volaren Aspekt des Handgelenks zu finden ist. Die Behandlung von Ganglienzysten wird aufgrund der 50%igen Wahrscheinlichkeit einer Auflösung im Laufe der Zeit meist beobachtet. Die Aktivität führt dazu, dass die Zyste an Größe zunimmt, so dass eine aggressivere Behandlung oft wünschenswert ist. Wenn die Zyste wieder auftritt oder die Symptome nicht allein durch Beobachtung gelindert werden, ist oft eine aggressivere Behandlung wünschenswert. Die chirurgische Exzision ist zwar invasiver, hat aber eine geringere Rezidivrate. ^1, 2 Hier stellen wir eine pädiatrische Patientin vor, die sich einer chirurgischen Entfernung einer großen Ganglienzyste am Rücken ihres rechten Handgelenks unterzieht. Nachdem ihr die Behandlungsmöglichkeiten erklärt worden waren, entschied sie sich für die Exzision wegen der geringeren Rezidivrate.

Ganglienzysten sind mit Muzin gefüllte Zysten, die am häufigsten am Rücken der Handgelenke zu finden sind. Sie entstehen durch ein Trauma und/oder eine mukoide Degeneration der periartikulären Strukturen, die sich als fester, gut umschriebener Knoten darstellen. ¹ Ganglienzysten unterscheiden sich von Synovialzysten durch die mangelnde Kommunikation mit der Gelenkhöhle oder der Synovialmembran. Die Größe der Zyste nimmt mit der Aktivität zu und kann auf lokale Nerven einwirken, was zu motorischen und/oder sensorischen Verlusten führt. Die Diagnose einer Ganglienzyste ist in der Regel klinisch und kann mit Durchleuchtung gestellt werden. Die Erstlinienbehandlung für die meisten Patienten ist die Beobachtung, da über 50 % allmählich abklingen; Aspiration und Exzision können jedoch das Impingement auf neurovaskuläre Strukturen lindern, Gelenkschmerzen verbessern und die Rezidivrate verringern. ^{arabische Ziffer}

Diese 13-jährige pädiatrische Patientin kam mit einem älteren Familienmitglied als Begleitperson in die Klinik. Sie klagte über eine feste, glatte, einseitige Ganglienzyste auf dem Rücken ihres rechten Handgelenks, die seit etwa einem Jahr vorhanden war. Die Behandlungsoptionen, Strategien, möglichen Ergebnisse und Komplikationen, einschließlich der möglichen hypertrophen Narbenbildung und Keloidbildung, wurden mit der Patientin und ihrem Familienmitglied besprochen. Es wurde beschlossen, aufgrund der geringeren Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens mit einem chirurgischen Eingriff fortzufahren. Es waren keine Allergien oder Kontraindikationen für das Verfahren bekannt.

Es wurde keine Bildgebung durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen, da sie in ländlichen Gebieten nur begrenzt verfügbar war. Die klinische Beurteilung und die Durchleuchtung der Zyste boten jedoch eine ausreichende Sicherheit für die Diagnose.

Ganglienzysten sind die häufigsten Weichteil-Handmassen. ¹ Es wird angenommen, dass sie von der mukoiden Degeneration herrühren, die einen Bindegewebsvorfall aus den Sehnenscheiden, Bändern, Gelenkkapseln, Schleimbeuteln und Menisken verursacht, ohne dass eine echte darüber liegende Epithelauskleidung vorhanden ist. Diese Schwellung enthält eine gallertartige Flüssigkeit, die über dem Gelenk liegt und überall im Körper zu finden ist. ¹ Obwohl dieser Patient ein dorsales Ganglion hat, sind pädiatrische Ganglien häufiger auf der volaren Oberfläche der Hand und des Handgelenks zu finden, während sie bei Erwachsenen am häufigsten dorsal sind. ³ Das Rezidiv der Ganglienzyste beträgt etwa 60–95 % bei Aspiration und 20 % bei Exzisionsoperation. ^{5 6}

Die Patientin und ihr Familienmitglied wurden über die Behandlungsmöglichkeiten informiert und über mögliche Ergebnisse und Komplikationen informiert, bevor der Eingriff stattfand. Da sie eine Zyste von etwa 2 cm Durchmesser hatte, die ihr Schmerzen und eine unangenehme kosmetische Präsenz verursachte, wurde die Beobachtung verschoben. Der chirurgische Eingriff wurde schließlich aufgrund der geringeren Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens gewählt. Die Beobachtung ist in der Regel die Erstlinienbehandlung für Ganglienzysten, da sie sich in 50 % der Fälle im Laufe der Zeit ohne Intervention zurückbilden. ² Aspiration und Exzision werden oft in Betracht gezogen, wenn die Zyste nach einer bestimmten Beobachtungszeit erneut auftritt und sich nicht zurückbildet. Die Aspiration ist zwar weitaus weniger invasiv als die Exzision der Zyste, hat aber eine viel höhere Rezidivrate von 60-95%. ⁵ Mit einer höheren Wahrscheinlichkeit von Komplikationen durch ein invasiveres Verfahren ist die Rezidivrate mit 20 % bei der Exzision weitaus niedriger. ⁶ Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um die Rezidivraten nach einer Marsupialisierung von Ganglienzysten zu bestimmen. Obwohl dieser Patient eine Ganglienzyste des dorsalen Handgelenks hatte, weist die volare Handgelenkzyste aufgrund der Komplexität des Neurovaskulatur des volaren Handgelenks eine höhere Komplikationsrate und eine höhere Rezidivrate auf. Wenn die symptomatische Linderung das Hauptanliegen des Patienten ist, wird eine konservative Methode bevorzugt, während ein chirurgischer Eingriff die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens verringert.

Für diesen Patienten waren keine besonderen Überlegungen angezeigt.

Der Eingriff wurde unter örtlicher Betäubung im Sitzen durchgeführt. Obwohl bei solchen chirurgischen Eingriffen unter örtlicher Betäubung die Rückenlage bevorzugt wird, um das Risiko eines Kollapses zu minimieren, wurde die sitzende Position gewählt, um die Beschwerden und Ängste des pädiatrischen Patienten zu lindern. Für den Fall eines Zusammenbruchs bestand die Option zur Umwandlung in die Trendelenburg-Position. Als nächstes wurden 1,5 ml 1% Lidocain auf und um das Ganglion herum injiziert, wobei ein Schnitt über der Zyste gemacht wurde, wobei Vorsichtsmaßnahmen getroffen wurden, um nicht in sie einzudringen. Ein Mückenhämostat wurde verwendet, um so viel wie möglich stumpf um das Ganglion herum zu sezieren. Da die Ganglienzyste tiefer zwischen die Sehnen des Handgelenks eindrang, entschied man sich, die Zyste einzuschneiden und die gelartige Synovialflüssigkeit zu evakuieren. Dies geschah, um eine Verletzung der darunter liegenden Strukturen zu vermeiden und die Extraktion der Zystenwand zu ermöglichen, während die untere Grenze neben den darunter liegenden Sehnen präpariert wurde. Mückenhämostatika wurden auf beiden Seiten des Schnitts an der Zyste angebracht, um während der Dissektion einen Bezugspunkt mit der Zystenwand zu gewährleisten. Während des gesamten Eingriffs wurde Elektrokauter verwendet, um die Zystenwand vom umgebenden Weichgewebe zu trennen. Da sich die Zyste tiefer in die darunter liegenden Sehnen erstreckte, wurde als alternative Technik ein Marsupialisationsverfahren durchgeführt. Eine chirurgische Exzision wurde in einem Umfeld mit begrenzten Ressourcen als nicht durchführbar erachtet und stellte ein Risiko für Komplikationen dar. Bei der Marsupialisierung wurde die Zystenwand mit dem umgebenden Weichgewebe vernäht, wodurch eine durchgehende Oberfläche von der Außenseite zum Inneren der Zyste entstand. Dadurch konnte die Zyste offen bleiben und frei abfließen. Aufgrund der Nichtverfügbarkeit eines Elektrokautergeräts mit einer geringen thermischen Kollateralschädigung wurde Wasserstoffperoxid aufgrund seiner hämostatischen Eigenschaften im Schnitt verwendet, obwohl es den Wundheilungsprozess negativ beeinflussen kann. Die darüber liegende Haut wurde mit subkutikulären Nähten verschlossen, wobei Vorsichtsmaßnahmen getroffen wurden, um die Zystenwand aufgrund des erhöhten Rezidivrisikos nicht zu schließen.

Der Eingriff dauerte wie üblich 10 bis 15 Minuten und wurde ambulant durchgeführt, wobei die Patienten kurz darauf entlassen wurden. Die Prognose für die Entfernung von Ganglienzysten ist ausgezeichnet und bietet eine sofortige Schmerzlinderung und kosmetische Verbesserung. Zu den möglichen Komplikationen der Operation gehören Infektionen, Sehnenverletzungen, verminderter Bewegungsumfang im betroffenen Gelenk und neurovaskuläre Verletzungen. Der Zeitrahmen für eine weitere Ganglienzyste ist von Patient zu Patient unterschiedlich; Bei einigen kommt es innerhalb von Monaten zu einem erneuten Auftreten, während andere Jahre ohne weiteres Auftreten vergehen können. In ländlichen Gebieten können solche Verfahren die Lebensqualität von Patienten erheblich verbessern, die sonst möglicherweise mehrere Monate auf einfache elektive Eingriffe warten müssten.

Für die Entfernung von Ganglienzysten ist eine minimale Ausrüstung erforderlich:

• Antiseptische Reinigungslösung
• Lokalanästhesie in der Spritze
• Skalpell
• Sterilverbrauchsmaterial: Verbandsmaterial, Abdeckungen, Gaze, Handschuhe
• Hämostatika mit kleiner Spitze (Mosquito)
• Nahtmaterial 

Nichts zu verraten.

Die Eltern des Patienten, auf den in diesem Video Bezug genommen wird, haben ihre Einverständniserklärung gegeben, dass die Operation gefilmt werden soll, und waren sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.