Pediatrik Bebek Bilateral Açık Kasık Fıtığı Onarımı - Twin B

İndirekt kasık fıtığı onarımı, patent processus vaginalis sıklığı nedeniyle prematüre bebekler için yaygın bir prosedürdür. Hızlı cerrahi düzeltme, çocuklarda hapsedilme, boğulma ve nekroz riskini azaltır. Fıtık için çeşitli teknikler vardır. Bu onarım, fıtık kesesini sağlam tutmak için bir çanta ipi yöntemi kullanarak, iç kasık halkasını kapatarak yüksek ligasyondan kaçınan bir bebekte açık bir bilateral dolaylı kasık fıtığı onarımını gösterir. Bu yaklaşım, kullanılan anestezi miktarını sınırlar ve aşırı kanamayı önleyerek güvenli, etkili ve verimli hale getirir.

Kasık fıtıkları erken doğmuş bebeklerde son derece yaygındır. Doğum ağırlığı 500 ila 750 g arasında olduğunda görülme sıklığı %60'a ^çıkar.1 Prematüre bebekler, doğumdan sonra processus vaginalis'in açıklığı nedeniyle dolaylı kasık fıtıkları riski altındadır. Hapsedilme riski bebekler ve küçük çocuklar için yaklaşık% 12'dir ve 1 yaşından küçük bebeklerde% 30'a yaklaşmaktadır. ² Bu risk, cerrahi bekleme süresine bağlı olarak hızla artabilir. Bu nedenle bebek kasık fıtıklarını azaltmak için hızlı müdahale gereklidir. Kız bebekler yumurtalıkların boğulma riski altındadır ve bu da kısırlığa neden olur. Bu video, hapsedilmiş bir sağ yumurtalığı olan bir kız bebekte bilateral dolaylı fıtıkları onarmak için iç halkanın transperitoneal olarak kapatılmasını göstermektedir.

10 aylık ikiz kız bebek (düzeltilmiş gebelik haftası: 66 hafta) süresi bilinmeyen bilateral fıtıklar ile başvurdu. Gebeliğin 25. haftasında sezaryen ile 680 gr ağırlığında doğmuştu. Bebek aşırı kusma, karın şişkinliği, şişkinlik veya ateş belirtisi göstermedi ve normal bağırsak hareketlerine sahipti.

Fizik muayenede sağlıklı görünümlü, iyi beslenmiş bir kız bebek tespit edildi. Her iki kasık bölgesinde de bilateral kabarıklıklar görüldü. Hastada redüksiyon halinde sol kasık fıtığı ve redükte edilemez sağ kasık fıtığı mevcuttu. Her iki fıtıkta da palpasyonda belirgin bir ağrı yoktu. Şişkinliklerin ağlama sırasında genişlediği görüldü. Şişkinliklerin üzerindeki deri pembe ve iyi perfüze edilmişti.

Bu olguda bilateral fıtıkların net olarak görülebilmesi ve ele gelmesi nedeniyle görüntülemeye gerek görülmedi. Bununla birlikte, ultrasonografi, fiziksel bulgular yetersiz olduğunda veya fıtık içeriğindeki kan akışını değerlendirmek, özellikle kayan bir fıtık ile hapsedilme ve boğulma arasında ayrım yapmak için yararlı olabilir. Düşük gelirli ortamlarda, fonksiyonel veya modern ultrason makinelerine erişim eksikliği nedeniyle ultrasonografinin faydası sınırlı olabilir ve bu da klinik muayeneyi bu tür bağlamlarda birincil tanı aracı haline getirir.

Embriyolojik gelişim sırasındaki olayların zaman çizelgesi, bebeklerde kasık fıtıklarının kökenini açıklar. Normalde, 25 ila 35. haftalar arasında, processus vaginalis yok olur ve kıvrılır. Bebek prematüre olduğunda, geriye bir patent süreci kalır vajinalis . ⁴ Bu bölge, dolaylı bir kasık fıtığı durumunda spermatik kordondan geçerek sıvı veya karın içeriğinin fıtıklaşmasına izin verebilir. Processus vaginalis tipik olarak gelişimin erken evresinde sol tarafta, sağ tarafa göre daha erken kapanır. ⁴ Bu olgu, mevcut davada sağ yumurtalığın hapsedilmesini açıklayacaktır. Tedavi edilmezse, fıtığın içeriği boğulabilir, iskemik ve potansiyel olarak nekrotik hale gelebilir. Bu oluşumu önlemek için hızlı cerrahi düzeltme gereklidir.

Bebeklerde kasık fıtıklarını onarmak için elektif cerrahi müdahale standart tedavi seçeneğidir. Bebek kasık fıtıklarının hapsedilmesini ve diğer komplikasyonlarını önlemek için hızlı cerrahi onarımı destekleyen ikna edici veriler vardır. Zamakshary ve ark. 1065 bebek ve 2 yaşından küçük çocuklar üzerinde bir çalışma yaptı ve ameliyatın 14 gün veya daha fazla ertelenmesi durumunda bebeklerde hapsedilme riskinin iki katına çıktığını buldu. ² Başka bir çalışma, 49.000 erken doğmuş bebekten elde edilen verileri analiz etti ve ameliyatı 40 haftadan fazla ertelenen bebeklerde hapsedilme riskinin en yüksek olduğunu gösterdi. ⁵ Birlikte ele alındığında, kanıt tabanı, daha fazla komplikasyonu önlemek için bebek kasık fıtığını düzeltmek için erken cerrahi müdahaleyi desteklemektedir.

Fıtık onarımı için yaklaşımlar değişebilir. Bebekler için hem laparoskopik hem de açık fıtık onarımı mümkündür; Bununla birlikte, bu prosedürün gerçekleştirildiği cerrahi görev bağlamında, laparoskopi bir seçenek değildi. 

Yüksek ligasyon, çocuklarda dolaylı kasık fıtıklarını onarmak için standart tekniktir. Bununla birlikte, kayan fıtıklar söz konusu olduğunda, bu teknik aşırı kanamaya, anestezi süresinin uzamasına, çevredeki yapıların zarar görmesine ve tekrarlama riskinin artmasına neden olabilir. Distalin içeriğine bağlanması ve iç halkanın bir çanta ipi sütürü kullanılarak kapatılması için alternatif bir yaklaşım bu komplikasyonları önleyebilir. Woolley bu tekniği 1978'de tanımladı. ⁹ Ek olarak, Goldstein ve Potts, fıtık kesesine yapışmış fallop tüplerini güvenli bir şekilde tedavi etmek için bir yöntem belirlediler. Bu prosedür, fıtık kesesi üzerinde adneksin takılı olduğu dil şeklinde bir flep oluşturulmasını, flebin periton boşluğuna küçültülmesini ve ardından kalan kesenin eksize edilmeden önce bir çanta ipi sütür ile kapatılmasını içerir. ¹⁰ 2000 yılında Applebaum ve ark. kord yapılarını bozmadan, iç kasık halkasının bir çanta ipi ile kapatılmasını ve böylece fıtık kesesini korumayı içeren alternatif bir yöntem tanımlamışlardır. ⁸

Bu bebek süresi bilinmeyen bilateral kasık fıtıkları ile başvurdu. Cerrahi onarımdaki potansiyel gecikme uzunluğu nedeniyle, cerrahi görev sırasında düzeltme endikeydi. Uzak konum ve geçici çalışma koşulları nedeniyle laparoskopik ekipman kullanılamıyordu. Uzun ameliyat süresini, aşırı kanamayı ve gereksiz nüks riskini ve damarlarda hasarı önlemek için yüksek ligasyon yaklaşımından kaçınıldı. 

Bu olguda maske ventilasyonu ile birlikte genel anestezi kullanıldı. Bununla birlikte, klinik senaryoya ve mevcut kaynaklara bağlı olarak kaudal, spinal veya lokal anestezi de prematüre bebekler için uygun seçeneklerdir. Sağ inguinal hernide yer alan internal halka genişleme noktasına over'ı küçülttükten sonra çanta-ip sütür tamamlamayı tercih ettik. Bu teknik, prosedürü hızlandırmak ve kesenin yırtılmasını ve yumurtalık veya fallop tüpünün yaralanmasını önlemek için kadın kasık fıtıkları için kullanılır. Sol kasık fıtığı daha sonra yüksek ligasyon tekniği ile küçültüldü.

Özellikle bebekler anestezi sonrası apne ve bradikardi riski altındadır, bu nedenle ameliyat sonrası yakın izleme endikedir. ⁷

Bu bebeğin bilateral kasık fıtıklarını düzeltmek için daha fazla hapsetme, boğulma ve abdominal içeriğin potansiyel nekrozunu önlemek için acil cerrahi müdahale gerekliydi. Dünya Cerrahi Vakfı, bu bakımı, aksi takdirde prosedürden geçemeyecek olan bir bebeğe sağlayabildi.

Standart olarak doğuştan gelen kusuru onarmak için fıtık kesesinin yüksek ligasyonu yapılır. Ancak kayan fıtıklarda bu yöntem yukarıda detaylandırıldığı gibi gereksiz riskler oluşturabilir. Dişilerde, bu genellikle fallop tüpünün fıtık kesesinden ayırmak için diseksiyonunu gerektirir. Wooley tarafından tarif edildiği gibi benzer bir yöntem bu bebek üzerinde de uygulandı. Bu makalenin eğitimsel değeri, bu prosedürün benzer fıtıklarla erken doğan bebekler için yararlı olması gerçeğinde yatmaktadır.

Hapsedilmiş yumurtalığı içeren sağ taraftaki işleme başladık. Küçük bir kesi yapılarak dış oblik açıldı ve fıtık kesesi yeri tespit edildi. Daha sonra kasık kemiğinden distal ataşmanı diseksiyon yaptık ve kesesi sağlam bıraktık. Fıtık kesesi daha sonra hasarı önlemek için yumurtalıktan mümkün olduğunca uzağa bağlandı. Transversalis ve iç halka fasyayı yakalamak için bir çanta ipi sütürü kullanıldı. Over ve fallop tüpünü içeren sağlam fıtık kesesi karın boşluğuna indirgendi ve iç halkayı kapatmak için bağ yapıldı. Bu, sağda yüksek bir ligasyondan kaçınarak karın tabanını onardı. Sol fıtık hızlı bir şekilde yukarı bağlandı ve işlem tamamlandı. Hasta, apne veya bradikardiyi izlemek için gece boyunca hastanede kaldı.

Bu durumda özel bir ekipman kullanılmamıştır.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu videoda adı geçen hastanın ebeveynleri, ameliyatın filme alınması için bilgilendirilmiş onamlarını vermişlerdir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındaydılar.