Reparo de Hérnia Inguinal Aberta Bilateral Infantil Pediátrica - Twin B

O reparo inguinal indireto da hérnia é um procedimento comum para bebês prematuros devido à frequência de um processo vaginal patente. A correção cirúrgica imediata diminui o risco de encarceramento, estrangulamento e necrose em crianças. Existem várias técnicas para herniorrafia. Este reparo demonstra um reparo de hérnia inguinal indireta bilateral aberta em um lactente que evita a ligadura alta fechando o anel inguinal interno, utilizando um método de cordão de bolsa para manter o saco herniário intacto. Essa abordagem limita a quantidade de anestesia usada e evita o excesso de sangramento, tornando-a segura, eficaz e eficiente.

As hérnias inguinais são excepcionalmente comuns em bebês prematuros. A incidência sobe para 60% quando o peso ao nascer está entre 500 e 750 ^g.1 Prematuros apresentam risco aumentado de hérnias inguinais indiretas devido à patência do processo vaginal após o nascimento. O risco de encarceramento é de cerca de 12% para bebês e crianças pequenas e se aproxima de 30% em bebês com menos de 1 ano de idade. ² Esse risco pode aumentar rapidamente em relação ao tempo de espera cirúrgica. Portanto, é necessária uma intervenção imediata para reduzir as hérnias inguinais infantis. Bebês do sexo feminino correm o risco de estrangulamento dos ovários, resultando em infertilidade. Este vídeo mostra um fechamento transperitoneal do anel interno para reparar hérnias indiretas bilaterais em uma criança do sexo feminino com um ovário direito encarcerado.

Uma criança gemelar de 10 meses de idade (idade gestacional corrigida: 66 semanas) apresentou hérnias bilaterais de duração desconhecida. Nasceu por cesariana com 25 semanas de gestação, pesando 680 g. O bebê não exibia sinais de vômitos excessivos, distensão abdominal, inchaço ou febre e estava tendo evacuações normais.

O exame físico revelou uma criança do sexo feminino de aparência saudável e bem nutrida. Protuberâncias bilaterais eram visíveis em ambas as áreas da virilha. Ela tinha uma hérnia inguinal esquerda redutível e uma hérnia inguinal direita irredutível. Não havia dor aparente à palpação de ambas as hérnias. As protuberâncias pareciam aumentar durante o choro. A pele sobre as protuberâncias era rosada e bem perfundida.

A imagem foi considerada desnecessária neste caso, pois as hérnias bilaterais eram claramente visíveis e palpáveis. No entanto, a ultrassonografia pode ser útil quando os achados físicos são inconclusivos ou para avaliar o fluxo sanguíneo no conteúdo da hérnia, particularmente para diferenciar entre uma hérnia deslizante e um encarceramento e estrangulamento. Em ambientes de baixa renda, a utilidade da ultrassonografia pode ser limitada devido à falta de acesso a aparelhos de ultrassom funcionais ou modernos, tornando o exame clínico a principal ferramenta diagnóstica em tais contextos.

Uma linha do tempo de eventos durante o desenvolvimento embriológico explica a origem das hérnias inguinais em bebês. Normalmente, entre as semanas 25 e 35, o processus vaginalis oblitera e involui. Quando o bebê é prematuro, permanece um processus vaginal patente. ⁴ Essa região pode permitir que o conteúdo líquido ou abdominal hernie, passando pelo cordão espermático no caso de uma hérnia inguinal indireta. O processus vaginalis normalmente fecha no lado esquerdo mais cedo no desenvolvimento do que o direito. ⁴ Este fenómeno explicaria o encarceramento do ovário direito no caso em apreço. Se não for tratada, o conteúdo da hérnia pode se tornar estrangulado, isquêmico e potencialmente necrótico. A correção cirúrgica imediata é necessária para evitar essa ocorrência.

A intervenção cirúrgica eletiva é a opção de tratamento padrão para reparar hérnias inguinais em bebês. Há dados convincentes que apóiam o reparo cirúrgico imediato para prevenir o encarceramento e outras complicações das hérnias inguinais infantis. Zamakshary et al. conduziram um estudo com 1065 bebês e crianças com menos de 2 anos de idade e descobriram que o risco de encarceramento em bebês dobrou se a cirurgia fosse adiada por 14 dias ou mais. ² Outro estudo analisou dados de 49.000 bebês prematuros e mostrou que o risco de encarceramento era maior em bebês cuja cirurgia foi adiada além de 40 semanas de idade gestacional corrigida. ⁵ Em conjunto, a base de evidências apóia a intervenção cirúrgica precoce para corrigir a hérnia inguinal infantil para evitar complicações adicionais.

As abordagens para o reparo da hérnia podem variar. Tanto o reparo laparoscópico quanto o aberto da hérnia são possíveis para bebês; No entanto, no contexto da missão cirúrgica em que esse procedimento foi realizado, a laparoscopia não foi uma opção. 

A ligadura alta é a técnica padrão para reparar hérnias inguinais indiretas em crianças. No entanto, no caso de hérnias deslizantes, essa técnica pode causar sangramento excessivo, tempo prolongado de anestesia, danos às estruturas circundantes e aumento do risco de recorrência. Uma abordagem alternativa para ligar o saco distal ao conteúdo e fechar o anel interno usando uma sutura em bolsa pode prevenir essas complicações. Woolley descreveu essa técnica em 1978. ⁹ Além disso, Goldstein e Potts delinearam um método para tratar com segurança as trompas de falópio que aderiram ao saco herniário. Este procedimento envolve a criação de um retalho em forma de língua no saco herniário com os anexos anexados, reduzindo o retalho para a cavidade peritoneal e, em seguida, fechando o saco restante com uma sutura em bolsa antes de excisá-lo. ¹⁰ Em 2000, Applebaum et al. descreveram um método alternativo que envolvia o fechamento do anel inguinal interno com uma sutura em bolsa sem perturbar as estruturas da medula, preservando assim o saco herniário. ⁸

Este lactente apresentava hérnias inguinais bilaterais de duração desconhecida. Devido ao tempo potencial de atraso no reparo cirúrgico, a correção durante a missão cirúrgica foi indicada. O equipamento laparoscópico não estava disponível devido à localização remota e às condições temporárias de operação. A abordagem de alta ligadura foi evitada para evitar tempo cirúrgico prolongado, sangramento excessivo e risco desnecessário de recorrência e danos aos vasos. 

Anestesia geral com máscara de ventilação foi utilizada neste caso. No entanto, a anestesia caudal, raquidiana ou local também são opções viáveis para prematuros, dependendo do cenário clínico e dos recursos disponíveis. Optou-se por realizar uma sutura em bolsa no ponto de dilatação do anel interno da hérnia inguinal direita após a redução do ovário. Esta técnica é usada para hérnias inguinais femininas, a fim de agilizar o procedimento e evitar rasgar o saco e ferir o ovário ou a trompa de Falópio. A hérnia inguinal esquerda foi então reduzida por meio da técnica de ligadura alta.

Os bebês, em particular, apresentam risco aumentado de apneia e bradicardia após a anestesia, portanto, é indicado um monitoramento rigoroso no pós-operatório. ⁷

Foi necessária uma intervenção cirúrgica imediata para corrigir as hérnias inguinais bilaterais do bebê, a fim de evitar mais encarceramento, estrangulamento e potencial necrose do conteúdo abdominal. A World Surgical Foundation foi capaz de fornecer esse cuidado a uma criança que, de outra forma, não teria sido capaz de se submeter ao procedimento.

Como padrão, a ligadura alta do saco herniário é realizada para reparar o defeito congênito. No entanto, nas hérnias deslizantes, esse método pode representar riscos desnecessários, conforme detalhado acima. Nas mulheres, isso geralmente requer a dissecação da trompa de Falópio para separá-la do saco herniário. Um método semelhante, conforme descrito por Wooley, foi realizado neste bebê. O mérito educacional deste artigo reside no fato de que esse procedimento é útil para bebês nascidos prematuramente com hérnias semelhantes.

Iniciamos o procedimento no lado direito contendo o ovário encarcerado. Uma pequena incisão foi feita, o oblíquo externo foi aberto e o saco herniário foi localizado. Em seguida, dissecamos a inserção distal do osso púbico, deixando o saco intacto. O saco herniário foi então ligado o mais longe possível do ovário para evitar danos. Uma sutura em bolsa foi usada para capturar a fáscia transversal e do anel interno. O saco herniário íntegro contendo o ovário e a tuba uterina foi reduzido para a cavidade abdominal e a amarração foi feita para fechar o anel interno. Isso reparou o assoalho abdominal, evitando uma ligadura alta à direita. A hérnia esquerda foi rapidamente ligada e o procedimento foi concluído. O paciente permaneceu hospitalizado durante a noite para monitorar apneia ou bradicardia.

Nenhum equipamento especializado foi usado neste caso.

Nada a divulgar.

Os pais do paciente referido neste vídeo deram seu consentimento informado para que a cirurgia fosse filmada e estavam cientes de que informações e imagens serão publicadas online.