小児乳児両側性開放性鼠径ヘルニア修復術 - 双子B型

間接性鼠径ヘルニア修復術は、膣性突起の頻度が高いため、早産児に一般的な手術です。迅速な外科的矯正は、子どもの収監、絞殺、壊死のリスクを減らします。ヘルニアラフィにはさまざまな技術があります。この修復は、乳児における開放性両側間接性鼠径ヘルニア修復術を示しており、内鼠径リングを閉じてヘルニア嚢を保つために高結紮を回避しています。この方法は麻酔の使用量を制限し、過剰出血を防ぐため、安全で効果的かつ効率的に行えます。

鼠径ヘルニアは早産児に非常に多く見られます。出生体重が500〜750gの間では発症率が60%に上昇します。¹ 早産児は出生後の膣突起の通忍により間接性鼠径ヘルニアのリスクが高まります。乳幼児の収監リスクは約12%で、1歳未満の乳児では約30%に近づきます。² このリスクは手術の待ち時間に比べて急速に増加することがあります。したがって、乳児鼠径ヘルニアを軽減するための迅速な介入が必要です。女児は卵巣を絞殺し、不妊に至るリスクがあります。この動画は、右側卵巣が収束された女児の両側間接ヘルニアを修復するために内輪の経腹膜閉鎖を描いています。

10か月の双子の女児(正確妊娠週数:66週)が両側ヘルニアで症状を呈しましたが、期間不明でした。彼女は妊娠25週で帝王切開で出産され、体重は680gでした。乳児は過度の嘔吐、腹部膨満、膨満感、発熱の兆候はなく、正常な排便もしていました。

身体検査の結果、健康で栄養状態の良い女児が判明した。両側の鼠径部に膨隆が見られました。彼女は左鼠径ヘルニアと右鼠径ヘルニアが可縮性でした。両ヘルニアの触診時に明らかな痛みは見られませんでした。泣いている間に膨らみが大きくなっているように見えました。膨らみの上の皮膚はピンク色でよく浸透していた。

このケースでは両側ヘルニアが明確に見え触診できたため、画像検査は不要と判断されました。しかし、超音波検査は、身体的所見が決定的でない場合やヘルニア内容物の血流を評価するために有用であり、特にスライドヘルニアと拘束・絞殺を区別するために有効です。低所得層では、機能的または最新の超音波機器へのアクセスが不足しているため、超音波検査の有用性が制限されることがあります。そのため、臨床検査が主要な診断手段となります。

胚発生中の出来事の年表が、乳児の鼠径ヘルニアの起源を説明しています。通常、25週から35週の間に膣突起は消滅し、内巻きします。乳児が早産の場合でも、膣突起は未開症のままです。⁴ この部位は、間接鼠径ヘルニアの場合、液体や腹部内容物が精索を通過してヘルニアを通過することがあります。膣突起は通常、左側の方が右側よりも早く発達します。^この 現象は、本件で右卵巣が拘束された理由を説明できる。治療せずに放置すると、ヘルニアの内容物が絞殺状、虚血性、壊死性になる可能性があります。この症状を防ぐためには迅速な外科的矯正が必要です。

選択的外科的介入は、乳児の鼠径ヘルニア修復のための標準的な治療方法です。乳児鼠径ヘルニアの収容やその他の合併症を防ぐための迅速な外科的修復を支持する説得力のあるデータがあります。ザマクシャリーらは2歳未満の乳児および子ども1065人を対象に研究を行い、手術が14日以上遅れると乳児の収監リスクが倍増することを発見しました。² 別の研究では49,000人の早産児のデータ分析を行い、手術が40週を超えて遅れた乳児で収監リスクが最も高いことが示されました。⁵ 総合的に見ると、エビデンス基盤は乳児鼠径ヘルニアの早期手術的介入を支持し、さらなる合併症を防ぐことを支持しています。

ヘルニア修復のアプローチはさまざまです。乳児には腹腔鏡手術と開放ヘルニア修復の両方が可能です。しかし、この手術が行われた手術の文脈では腹腔鏡手術は選択肢にありませんでした。 

高結紮は、小児の間接性鼠径ヘルニア修復の標準的な技術です。しかし、スライドヘルニアの場合、この技術は過剰出血、麻酔時間の延長、周囲の構造への損傷、再発リスクの増加を引き起こすことがあります。内容物の遠位を結紮し、内輪をポースストリング縫合で閉じる別の方法もあります。ウーリーは1978年にこの技術を記述しました。^さらに 、ゴールドスタインとポッツはヘルニア嚢に付着した卵管を安全に治療する方法を概説しました。この処置は、ヘルニア嚢に舌状のフラップを作り、付属膜を取り付け、皮弁を腹膜腔内に収め、残った袋をポケットストリング縫合で閉じてから切除します。¹⁰ 2000年にApplebaumらは、臍帯構造を乱さずに内鼠径部のリングをポケットストリング縫合糸で閉じ、ヘルニア嚢を保存する代替法を記述しました。⁸

この乳児は両側の鼠径ヘルニアで症状が不明で、期間は不明でした。手術修復に遅れが生じる可能性があるため、手術中の修正が求められました。遠隔地と一時的な運用条件のため、腹腔鏡装置は利用できませんでした。高接合法は、長時間の運用時間、過剰な出血、再発や船舶損傷の不必要なリスクを防ぐため避けられました。 

この場合、全身麻酔とマスク換気が行われました。しかし、臨床状況や利用可能な資源に応じて、尾麻酔、脊椎麻酔、局所麻酔も早産児に対して有効な選択肢となります。卵巣を縮小した後、右鼠径ヘルニアの内環拡張点にパースストリング縫合を行うことにしました。この技術は女性鼠径ヘルニアで処置を迅速化し、卵嚢の裂け目や卵巣や卵管の損傷を防ぐために用いられます。その後、左鼠径ヘルニアは高結紮技術で縮小されました。

特に乳児は麻酔後の無呼吸や徐脈のリスクが高いため、術後の綿密なモニタリングが推奨されます。⁷

この乳児の両側鼠径ヘルニアを矯正するため、迅速な外科的介入が必要であり、さらなる拘束、絞殺、腹部内容物の壊死の可能性を防いでいました。世界外科財団は、この手術を受けられなかった乳児にこのケアを提供することができました。

標準として、先天性欠損を修復するためにヘルニア嚢の高結紮術が行われます。しかし、スライドヘルニアでは、上記のようにこの方法は不要なリスクを伴う可能性があります。女性では、ヘルニア嚢から卵管を切り離す必要があることが多いです。ウーリーが説明したような類似の方法がこの乳児にも行われました。この記事の教育的価値は、この処置が早産で同様のヘルニアを持つ新生児にも有用であるという点にあります。

私たちは右側の収縮卵巣を含む処置を始めました。小さな切開を入れ、外斜筋を開け、ヘルニア嚢を特定しました。その後、恥骨の遠位付着部を切り離し、恥骨嚢はそのまま残しました。ヘルニア嚢は損傷を防ぐために卵巣からできるだけ離れた場所で結紮されました。横筋膜と内輪筋膜を固定するために、財布の紐縫合が使用されました。卵巣と卵管を含む完全なヘルニア嚢は腹腔内に収容され、結び目は内輪を閉じるために作られました。これにより、右側の高靭帯を避けて腹部底を修復しました。左ヘルニアはすぐに高い位置に結紮され、手術が完了しました。患者は無呼吸または徐脈の有無を監視するため一晩入院しました。

この場合、特殊な機器は使用されませんでした。

特に開示することはない。

このビデオで言及されている患者の両親は、手術の撮影に十分な情報を持って同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識していました。