Riparazione bilaterale dell'ernia inguinale aperta pediatrica infantile - Twin B

La riparazione indiretta dell'ernia inguinale è una procedura comune per i neonati prematuri a causa della frequenza di un processo vaginale pervio. Una correzione chirurgica tempestiva riduce il rischio di incarcerazione, strangolamento e necrosi nei bambini. Esistono varie tecniche per l'erniorrafia. Questa riparazione dimostra una riparazione bilaterale aperta dell'ernia inguinale indiretta in un neonato che evita l'alta legatura chiudendo l'anello inguinale interno, utilizzando un metodo a corda per mantenere intatto il sacco erniario. Questo approccio limita la quantità di anestesia utilizzata e previene il sanguinamento in eccesso, rendendolo sicuro, efficace ed efficiente.

Le ernie inguinali sono eccezionalmente comuni nei neonati prematuri. L'incidenza sale al 60% quando il peso alla nascita è compreso tra 500 e 750 ^g.1 I neonati prematuri sono a maggior rischio di ernie inguinali indirette a causa della pervietà del processo vaginale dopo la nascita. Il rischio di incarcerazione è di circa il 12% per i neonati e i bambini piccoli e si avvicina al 30% nei bambini di età inferiore a 1 anno. ² Questo rischio può aumentare rapidamente in relazione al tempo di attesa per l'intervento chirurgico. Pertanto, è necessario un intervento tempestivo per ridurre le ernie inguinali infantili. Le neonate sono a rischio di strangolamento delle ovaie, con conseguente infertilità. Questo video mostra una chiusura transperitoneale dell'anello interno per riparare ernie indirette bilaterali su una bambina con un'ovaia destra incarcerata.

Una gemella di 10 mesi (età gestazionale corretta: 66 settimane) presentava ernie bilaterali di durata sconosciuta. Era stata partorita con taglio cesareo a 25 settimane di gestazione, con un peso di 680 g. Il bambino non mostrava segni di vomito eccessivo, distensione addominale, gonfiore o febbre e aveva avuto movimenti intestinali normali.

L'esame obiettivo ha rivelato una neonata femmina dall'aspetto sano e ben nutrita. Rigonfiamenti bilaterali erano visibili in entrambe le aree inguinali. Aveva un'ernia inguinale sinistra riducibile e un'ernia inguinale destra irriducibile. Non c'era dolore apparente alla palpazione di entrambe le ernie. I rigonfiamenti sembravano allargarsi durante il pianto. La pelle sopra i rigonfiamenti era rosa e ben perfusa.

In questo caso l'imaging è stato ritenuto non necessario in quanto le ernie bilaterali erano chiaramente visibili e palpabili. Tuttavia, l'ecografia può essere utile quando i risultati fisici sono inconcludenti o per valutare il flusso sanguigno nel contenuto dell'ernia, in particolare per distinguere tra un'ernia scorrevole e un'incarcerazione e strangolamento. In contesti a basso reddito, l'utilità dell'ecografia può essere limitata a causa della mancanza di accesso a macchine a ultrasuoni funzionali o moderne, rendendo l'esame clinico lo strumento diagnostico principale in tali contesti.

Una cronologia degli eventi durante lo sviluppo embriologico spiega l'origine delle ernie inguinali nei neonati. Normalmente, tra la 25a e la 35a settimana, il processo vaginale si oblitera e si evolve. Quando il bambino è prematuro, rimane un processus vaginalis pervio. ⁴ Questa regione può consentire l'ernia del liquido o del contenuto addominale, passando attraverso il funicolo spermatico nel caso di un'ernia inguinale indiretta. Il processo vaginale si chiude tipicamente sul lato sinistro prima nello sviluppo rispetto al destro. ⁴ Questo fenomeno spiegherebbe l'incarcerazione dell'ovaio destro nel caso di specie. Se non trattata, la forma dell'ernia può diventare strangolata, ischemica e potenzialmente necrotica. Per prevenire questo evento è necessaria una pronta correzione chirurgica.

L'intervento chirurgico elettivo è l'opzione di trattamento standard per riparare le ernie inguinali nei neonati. Ci sono dati convincenti a sostegno di una pronta riparazione chirurgica per prevenire l'incarcerazione e altre complicanze delle ernie inguinali infantili. Zamakshary et al. hanno condotto uno studio su 1065 neonati e bambini di età inferiore ai 2 anni e hanno scoperto che il rischio di incarcerazione nei neonati raddoppiava se l'intervento chirurgico veniva ritardato per 14 giorni o più. ^Un altro studio ha analizzato i dati di 49.000 neonati prematuri e ha dimostrato che il rischio di incarcerazione era più alto nei neonati il cui intervento chirurgico era stato ritardato oltre le 40 settimane di età gestazionale corretta. ⁵ Nel complesso, la base di prove supporta l'intervento chirurgico precoce per correggere l'ernia inguinale infantile per prevenire ulteriori complicanze.

Gli approcci per la riparazione dell'ernia possono variare. Per i neonati sono possibili sia la riparazione laparoscopica che quella dell'ernia a cielo aperto; Tuttavia, nel contesto della missione chirurgica in cui è stata eseguita questa procedura, la laparoscopia non era un'opzione. 

L'alta legatura è la tecnica standard per riparare le ernie inguinali indirette nei bambini. Tuttavia, nel caso di ernie scorrevoli, questa tecnica può causare sanguinamento eccessivo, tempo di anestesia prolungato, danni alle strutture circostanti e un aumento del rischio di recidiva. Un approccio alternativo per legare il sacco distalmente al contenuto e chiudere l'anello interno utilizzando una sutura a cordino può prevenire queste complicanze. Woolley descrisse questa tecnica nel 1978. ⁹ Inoltre, Goldstein e Potts hanno delineato un metodo per trattare in modo sicuro le tube di Falloppio che hanno aderito al sacco erniario. Questa procedura prevede la creazione di un lembo a forma di lingua sul sacco erniario con gli annessi attaccati, la riduzione del lembo nella cavità peritoneale e quindi la chiusura del sacco rimanente con una sutura a cordino prima di asportarlo. ¹⁰ Nel 2000, Applebaum et al. hanno descritto un metodo alternativo che prevedeva la chiusura dell'anello inguinale interno con una sutura a cordino senza disturbare le strutture del cordone, preservando così il sacco erniario. ⁸

Questo neonato presentava ernie inguinali bilaterali di durata sconosciuta. A causa della potenziale durata del ritardo nella riparazione chirurgica, è stata indicata la correzione durante la missione chirurgica. L'attrezzatura laparoscopica non era disponibile a causa della posizione remota e delle condizioni operative temporanee. L'approccio ad alta legatura è stato evitato per evitare tempi operatori prolungati, sanguinamento eccessivo e inutili rischi di recidiva e danni ai vasi. 

In questo caso è stata utilizzata l'anestesia generale con ventilazione a maschera. Tuttavia, anche l'anestesia caudale, spinale o locale sono opzioni praticabili per i neonati prematuri, a seconda dello scenario clinico e delle risorse disponibili. Abbiamo scelto di eseguire una sutura con cordino della borsa sul punto di dilatazione dell'anello interno dell'ernia inguinale destra dopo aver ridotto l'ovaio. Questa tecnica viene utilizzata per le ernie inguinali femminili al fine di accelerare la procedura ed evitare di strappare il sacco e ferire l'ovaio o le tube di Falloppio. L'ernia inguinale sinistra è stata quindi ridotta mediante la tecnica di legatura alta.

I neonati, in particolare, sono a maggior rischio di apnea e bradicardia dopo l'anestesia, quindi è indicato un attento monitoraggio postoperatorio. ⁷

È stato necessario un intervento chirurgico tempestivo per correggere le ernie inguinali bilaterali di questo bambino al fine di prevenire ulteriori incarcerazioni, strangolamento e potenziale necrosi del contenuto addominale. La World Surgical Foundation è stata in grado di fornire queste cure a un bambino che altrimenti non sarebbe stato in grado di sottoporsi alla procedura.

Come standard, viene eseguita un'alta legatura del sacco erniario per riparare il difetto congenito. Tuttavia, nelle ernie scorrevoli, questo metodo può comportare rischi inutili, come descritto sopra. Nelle femmine, questo spesso richiede la dissezione delle tube di Falloppio per separarle dal sacco erniario. Un metodo simile, come descritto da Wooley, è stato eseguito su questo bambino. Il merito educativo di questo articolo risiede nel fatto che questa procedura è utile per i neonati nati prematuramente con ernie simili.

Abbiamo iniziato la procedura sul lato destro contenente l'ovaio incarcerato. È stata praticata una piccola incisione, è stato aperto l'obliquo esterno ed è stato individuato il sacco erniario. Abbiamo quindi sezionato l'attacco distale dall'osso pubico, lasciando intatto il sacco. Il sacco erniario è stato quindi legato il più lontano possibile dall'ovaio per evitare danni. Una sutura a cordino di borsa è stata utilizzata per catturare la trasversale e la fascia anulare interna. La sacca erniaria intatta contenente l'ovaio e le tube di Falloppio è stata ridotta nella cavità addominale ed è stata fatta la fascetta per chiudere l'anello interno. Questo ha riparato il pavimento addominale evitando una legatura alta sulla destra. L'ernia sinistra è stata rapidamente legata in alto e la procedura è stata completata. Il paziente è rimasto ricoverato in ospedale durante la notte per monitorare l'apnea o la bradicardia.

In questo caso non è stata utilizzata alcuna attrezzatura specializzata.

Nulla da rivelare.

I genitori del paziente a cui si fa riferimento in questo video hanno dato il loro consenso informato alle riprese dell'intervento chirurgico ed erano consapevoli che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.