Réparation bilatérale d’une hernie inguinale ouverte chez l’enfant - Jumeau B

La réparation indirecte d’une hernie inguinale est une procédure courante chez les prématurés en raison de la fréquence d’un processus vaginal perméable. Une correction chirurgicale rapide diminue le risque d’incarcération, d’étranglement et de nécrose chez les enfants. Il existe différentes techniques pour l’herniorrhaphie. Cette réparation démontre une réparation bilatérale ouverte d’une hernie inguinale indirecte chez un nourrisson qui évite une ligature élevée en fermant l’anneau inguinal interne, en utilisant une méthode de cordon de bourse pour garder le sac herniaire intact. Cette approche limite la quantité d’anesthésie utilisée et prévient les saignements excessifs, ce qui la rend sûre, efficace et efficiente.

Les hernies inguinales sont exceptionnellement fréquentes chez les prématurés. L’incidence passe à 60 % lorsque le poids à la naissance est compris entre 500 et 750 ^g.1 Les nourrissons prématurés courent un risque accru de hernies inguinales indirectes en raison de la perméabilité du processus vaginal après la naissance. Le risque d’incarcération est d’environ 12 % chez les nourrissons et les jeunes enfants, et d’environ 30 % chez les nourrissons de moins de 1 an. ² Ce risque peut augmenter rapidement en fonction du temps d’attente chirurgical. Par conséquent, une intervention rapide pour réduire les hernies inguinales du nourrisson est nécessaire. Les nourrissons de sexe féminin sont à risque d’étranglement des ovaires, ce qui entraîne l’infertilité. Cette vidéo montre une fermeture transpéritonéale de l’anneau interne pour réparer des hernies indirectes bilatérales chez un nourrisson de sexe féminin avec un ovaire droit incarcéré.

Une jumelle de 10 mois (âge gestationnel corrigé : 66 semaines) présentait des hernies bilatérales de durée inconnue. Elle avait été mise au monde par césarienne à 25 semaines de gestation, pesant 680 g. Le nourrisson ne présentait aucun signe de vomissements excessifs, de distension abdominale, de ballonnements ou de fièvre et avait des selles normales.

L’examen physique a révélé que la fillette semblait en bonne santé et bien nourrie. Des renflements bilatéraux étaient visibles dans les deux régions de l’aine. Elle avait une hernie inguinale gauche réductible et une hernie inguinale droite irréductible. Il n’y avait pas de douleur apparente à la palpation des deux hernies. Les renflements semblaient s’agrandir pendant les pleurs. La peau des renflements était rose et bien perfusée.

L’imagerie a été jugée inutile dans ce cas, car les hernies bilatérales étaient clairement visibles et palpables. Cependant, l’échographie peut être utile lorsque les signes physiques ne sont pas concluants ou pour évaluer le flux sanguin dans le contenu de la hernie, en particulier pour différencier une hernie coulissante d’une incarcération et d’un étranglement. Dans les milieux à faible revenu, l’utilité de l’échographie peut être limitée en raison du manque d’accès à des appareils à ultrasons fonctionnels ou modernes, ce qui fait de l’examen clinique le principal outil de diagnostic dans de tels contextes.

Une chronologie des événements au cours du développement embryologique explique l’origine des hernies inguinales chez les nourrissons. Normalement, entre les semaines 25 et 35, le processus vaginal s’efface et s’involute. Lorsque l’enfant est prématuré, il reste un processus vaginal perméable. ⁴ Cette région peut permettre au liquide ou au contenu abdominal de faire hernie, en passant par le cordon spermatique dans le cas d’une hernie inguinale indirecte. Le processus vaginal se ferme généralement du côté gauche plus tôt dans le développement que le droit. ⁴ Ce phénomène expliquerait l’incarcération de l’ovaire droit en l’espèce. Si elle n’est pas traitée, le contenu de la hernie peut devenir étranglé, ischémique et potentiellement nécrotique. Une correction chirurgicale rapide est nécessaire pour éviter que cela ne se produise.

L’intervention chirurgicale élective est l’option de traitement standard pour réparer les hernies inguinales chez les nourrissons. Il existe des données convaincantes en faveur d’une réparation chirurgicale rapide pour prévenir l’incarcération et d’autres complications des hernies inguinales du nourrisson. Zamakshary et al. ont mené une étude sur 1065 nourrissons et enfants de moins de 2 ans et ont constaté que le risque d’incarcération chez les nourrissons doublait si la chirurgie était retardée de 14 jours ou plus. ^Une autre étude a analysé les données de 49 000 nourrissons prématurés et a montré que le risque d’incarcération était le plus élevé chez les nourrissons dont l’opération a été retardée au-delà de 40 semaines d’âge gestationnel corrigé. ⁵ Dans l’ensemble, les données probantes appuient une intervention chirurgicale précoce pour corriger la hernie inguinale du nourrisson afin de prévenir d’autres complications.

Les approches pour la réparation d’une hernie peuvent varier. La réparation laparoscopique et ouverte des hernies est possible pour les nourrissons ; Cependant, dans le cadre de la mission chirurgicale où cette procédure a été réalisée, la laparoscopie n’était pas une option. 

La ligature haute est la technique standard pour réparer les hernies inguinales indirectes chez les enfants. Cependant, dans le cas des hernies coulissantes, cette technique peut provoquer des saignements excessifs, une durée d’anesthésie prolongée, des dommages aux structures environnantes et un risque accru de récidive. Une autre approche consistant à ligaturer le sac distal au contenu et à fermer l’anneau interne à l’aide d’une suture de cordon de bourse peut prévenir ces complications. Woolley a décrit cette technique en 1978. ⁹ De plus, Goldstein et Potts ont décrit une méthode pour traiter en toute sécurité les trompes de Fallope qui ont adhéré au sac herniaire. Cette procédure consiste à créer un lambeau en forme de langue sur le sac herniaire avec les annexes attachées, à réduire le lambeau dans la cavité péritonéale, puis à fermer le sac restant avec une suture avant de l’exciser. ¹⁰ En 2000, Applebaum et al. ont décrit une méthode alternative qui consistait à fermer l’anneau inguinal interne avec une suture de cordon de bourse sans perturber les structures du cordon, préservant ainsi le sac herniaire. ⁸

Ce nourrisson présentait des hernies inguinales bilatérales de durée inconnue. En raison de la durée potentielle du retard dans la réparation chirurgicale, une correction pendant la mission chirurgicale a été indiquée. L’équipement de laparoscopie n’était pas disponible en raison de l’éloignement et des conditions de fonctionnement temporaires. L’approche de ligature élevée a été évitée pour éviter une durée d’opération prolongée, des saignements excessifs et un risque inutile de récidive et de dommages aux vaisseaux. 

Une anesthésie générale avec ventilation par masque a été utilisée dans ce cas. Cependant, l’anesthésie caudale, rachidienne ou locale sont également des options viables pour les prématurés, en fonction du scénario clinique et des ressources disponibles. Nous avons choisi de réaliser une suture en cordon de bourse sur le point de dilatation de l’anneau interne de la hernie inguinale droite après avoir réduit l’ovaire. Cette technique est utilisée pour les hernies inguinales féminines afin d’accélérer la procédure et d’éviter de déchirer le sac et de blesser l’ovaire ou la trompe de Fallope. La hernie inguinale gauche a ensuite été réduite par une technique de ligature élevée.

Les nourrissons, en particulier, courent un risque accru d’apnée et de bradycardie après l’anesthésie, c’est pourquoi une surveillance postopératoire étroite est indiquée. ⁷

Une intervention chirurgicale rapide a été nécessaire pour corriger les hernies inguinales bilatérales de ce nourrisson afin d’éviter une nouvelle incarcération, un étranglement et une nécrose potentielle du contenu abdominal. La World Surgical Foundation a été en mesure de fournir ces soins à un nourrisson qui, autrement, n’aurait pas été en mesure de subir la procédure.

En standard, une ligature élevée du sac herniaire est effectuée pour réparer l’anomalie congénitale. Cependant, dans les hernies coulissantes, cette méthode peut présenter des risques inutiles, comme détaillé ci-dessus. Chez les femmes, cela nécessite souvent de disséquer la trompe de Fallope pour la séparer du sac herniaire. Une méthode similaire, telle que décrite par Wooley, a été appliquée à ce nourrisson. Le mérite éducatif de cet article réside dans le fait que cette procédure est utile pour les nourrissons nés prématurément avec des hernies similaires.

Nous avons commencé la procédure du côté droit contenant l’ovaire incarcéré. Une petite incision a été pratiquée, l’oblique externe a été ouverte et le sac herniaire a été localisé. Nous avons ensuite disséqué l’attache distale de l’os pubien, laissant le sac intact. Le sac herniaire a ensuite été ligaturé aussi loin que possible de l’ovaire pour éviter les dommages. Une suture à cordon de bourse a été utilisée pour attraper le transversalis et le fascia annulaire interne. Le sac herniaire intact contenant l’ovaire et la trompe de Fallope a été réduit dans la cavité abdominale et l’attache a été faite pour fermer l’anneau interne. Cela a permis de réparer le plancher abdominal en évitant une ligature haute sur la droite. La hernie gauche a été rapidement ligaturée haut et la procédure a été terminée. Le patient est resté hospitalisé toute la nuit pour surveiller l’apnée ou la bradycardie.

Aucun équipement spécialisé n’a été utilisé dans ce cas.

Rien à divulguer.

Les parents du patient mentionné dans cette vidéo ont donné leur consentement éclairé pour que l’opération soit filmée et savaient que des informations et des images seraient publiées en ligne.