Reparación de hernia inguinal abierta abierta bilateral pediátrica del lactante - Twin B

La reparación indirecta de la hernia inguinal es un procedimiento común para los bebés prematuros debido a la frecuencia de un processus vaginalis persistente. La corrección quirúrgica oportuna disminuye el riesgo de encarcelamiento, estrangulamiento y necrosis en los niños. Existen varias técnicas para la herniorrafia. Esta reparación demuestra una reparación de hernia inguinal indirecta bilateral abierta en un lactante que evita la ligadura alta al cerrar el anillo inguinal interno, utilizando un método de cuerda de bolsa para mantener intacto el saco de la hernia. Este enfoque limita la cantidad de anestesia utilizada y previene el sangrado excesivo, lo que lo hace seguro, eficaz y eficiente.

Las hernias inguinales son excepcionalmente comunes en los recién nacidos prematuros. La incidencia se eleva al 60% cuando el peso al nacer está entre 500 y 750 ^g.1 Los recién nacidos prematuros tienen un mayor riesgo de hernias inguinales indirectas debido a la permeabilidad del proceso vaginal después del nacimiento. El riesgo de encarcelamiento es de alrededor del 12% para los bebés y niños pequeños, y se acerca al 30% en los bebés menores de 1 año. ² Este riesgo puede aumentar rápidamente en relación con el tiempo de espera quirúrgico. Por lo tanto, es necesaria una intervención inmediata para reducir las hernias inguinales del lactante. Las niñas corren el riesgo de estrangulación de los ovarios, lo que provoca infertilidad. Este video muestra un cierre transperitoneal del anillo interno para reparar hernias indirectas bilaterales en una bebé con un ovario derecho encarcelado.

Una hembra gemela de 10 meses de edad (edad gestacional corregida: 66 semanas) presentó hernias bilaterales de duración desconocida. Había nacido por cesárea a las 25 semanas de gestación, con un peso de 680 g. El bebé no mostraba signos de vómitos excesivos, distensión abdominal, hinchazón o fiebre y había tenido evacuaciones intestinales normales.

El examen físico reveló una cría de aspecto saludable y bien alimentada. Las protuberancias bilaterales eran visibles en ambas áreas de la ingle. Tenía una hernia inguinal izquierda reducible y una hernia inguinal derecha irreductible. No había dolor aparente a la palpación de ambas hernias. Las protuberancias parecían agrandarse durante el llanto. La piel sobre las protuberancias era rosada y estaba bien perfundida.

Las imágenes se consideraron innecesarias en este caso, ya que las hernias bilaterales eran claramente visibles y palpables. Sin embargo, la ecografía puede ser útil cuando los hallazgos físicos no son concluyentes o para evaluar el flujo sanguíneo en el contenido de la hernia, particularmente para diferenciar entre una hernia deslizante y un encarcelamiento y estrangulamiento. En entornos de bajos ingresos, la utilidad de la ecografía puede ser limitada debido a la falta de acceso a máquinas de ultrasonido funcionales o modernas, lo que hace que el examen clínico sea la principal herramienta de diagnóstico en tales contextos.

Una cronología de eventos durante el desarrollo embriológico explica el origen de las hernias inguinales en los bebés. Normalmente, entre las semanas 25 y 35, el processus vaginalis se oblitera e involuciona. Cuando el lactante es prematuro, queda un processus vaginalis persistente. ⁴ Esta región puede permitir la hernia de líquido o contenido abdominal, pasando a través del cordón espermático en el caso de una hernia inguinal indirecta. El proceso vaginal generalmente se cierra en el lado izquierdo más temprano en el desarrollo que el derecho. ⁴ Este fenómeno explicaría el encarcelamiento del ovario derecho en el presente caso. Si no se trata, el contenido de la hernia puede volverse estrangulado, isquémico y potencialmente necrótico. Es necesaria una corrección quirúrgica inmediata para evitar que esto ocurra.

La intervención quirúrgica electiva es la opción de tratamiento estándar para reparar las hernias inguinales en los lactantes. Existen datos convincentes que respaldan la reparación quirúrgica pronta para prevenir el encarcelamiento y otras complicaciones de las hernias inguinales infantiles. Zamakshary et al. realizaron un estudio de 1065 bebés y niños menores de 2 años y encontraron que el riesgo de encarcelamiento en los bebés se duplicaba si la cirugía se retrasaba durante 14 días o más. ² Otro estudio analizó datos de 49,000 bebés prematuros y mostró que el riesgo de encarcelamiento era más alto en los bebés cuya cirugía se retrasó más allá de las 40 semanas de edad gestacional corregida. ⁵ En conjunto, la base de evidencia apoya la intervención quirúrgica temprana para corregir la hernia inguinal infantil y prevenir complicaciones adicionales.

Los enfoques para la reparación de hernias pueden variar. Tanto la reparación laparoscópica como la abierta de la hernia son posibles para los bebés; Sin embargo, en el contexto de la misión quirúrgica donde se realizó este procedimiento, la laparoscopia no era una opción. 

La ligadura alta es la técnica estándar para reparar las hernias inguinales indirectas en los niños. Sin embargo, en el caso de las hernias deslizantes, esta técnica puede causar sangrado excesivo, tiempo de anestesia prolongado, daño a las estructuras circundantes y un mayor riesgo de recurrencia. Un enfoque alternativo para ligar el saco distal al contenido y cerrar el anillo interno mediante una sutura de cuerda de bolsa puede prevenir estas complicaciones. Woolley describió esta técnica en 1978. ⁹ Además, Goldstein y Potts describieron un método para tratar de manera segura las trompas de Falopio que se han adherido al saco herniario. Este procedimiento consiste en crear un colgajo en forma de lengua en el saco de la hernia con los anexos unidos, reducir el colgajo a la cavidad peritoneal y luego cerrar el saco restante con una sutura de cuerda de bolso antes de extirparlo. ¹⁰ En el año 2000, Applebaum et al. describieron un método alternativo que consistía en cerrar el anillo inguinal interno con una sutura de cuerda sin alterar las estructuras de la médula, preservando así el saco herniario. ⁸

Este lactante presentó hernias inguinales bilaterales de duración desconocida. Debido a la posible demora en la reparación quirúrgica, se indicó la corrección durante la misión quirúrgica. El equipo laparoscópico no estaba disponible debido a la ubicación remota y a las condiciones de funcionamiento temporales. Se evitó el abordaje de ligadura alta para evitar el tiempo quirúrgico prolongado, el sangrado excesivo y el riesgo innecesario de recurrencia y daño a los vasos. 

En este caso se utilizó anestesia general con ventilación con mascarilla. Sin embargo, la anestesia caudal, raquídea o local también son opciones viables para los recién nacidos prematuros, dependiendo del escenario clínico y de los recursos disponibles. Se optó por completar una sutura de fruncido en el punto de dilatación del anillo interno de la hernia inguinal derecha tras la reducción del ovario. Esta técnica se utiliza para las hernias inguinales femeninas con el fin de agilizar el procedimiento y evitar desgarrar el saco y lesionar el ovario o la trompa de Falopio. Posteriormente, la hernia inguinal izquierda se redujo mediante una técnica de ligadura alta.

Los lactantes, en particular, tienen un mayor riesgo de apnea y bradicardia después de la anestesia, por lo que se indica un seguimiento estrecho después de la operación. ⁷

Fue necesaria una intervención quirúrgica inmediata para corregir las hernias inguinales bilaterales de este lactante con el fin de prevenir un mayor encarcelamiento, estrangulamiento y una posible necrosis del contenido abdominal. La Fundación Quirúrgica Mundial pudo brindar esta atención a un bebé que de otro modo no habría podido someterse al procedimiento.

Como estándar, se realiza una ligadura alta del saco herniario para reparar el defecto congénito. Sin embargo, en las hernias deslizantes, este método puede presentar riesgos innecesarios, como se detalló anteriormente. En las mujeres, esto a menudo requiere diseccionar la trompa de Falopio para separarla del saco herniario. Un método similar, según lo descrito por Wooley, se realizó en este bebé. El mérito educativo de este artículo radica en el hecho de que este procedimiento es útil para los lactantes nacidos prematuramente con hernias similares.

Comenzamos con el procedimiento en el lado derecho que contiene el ovario encarcelado. Se realizó una pequeña incisión, se abrió el oblicuo externo y se localizó el saco herniario. A continuación, diseccionamos la inserción distal del hueso púbico, dejando el saco intacto. A continuación, se ligaba el saco herniario lo más lejos posible del ovario para evitar daños. Se utilizó una sutura de cuerda de bolsa para atrapar la fascia transversal y del anillo interno. El saco herniario intacto que contenía el ovario y la trompa de Falopio se redujo a la cavidad abdominal y se hizo el lazo para cerrar el anillo interno. De este modo, se reparó el suelo abdominal evitando una ligadura alta a la derecha. La hernia izquierda se ligó rápidamente y el procedimiento se completó. El paciente permaneció hospitalizado toda la noche para controlar la apnea o bradicardia.

En este caso no se utilizó ningún equipo especializado.

Nada que revelar.

Los padres de la paciente a la que se refiere este video han dado su consentimiento informado para que la cirugía sea filmada y estaban al tanto de que la información y las imágenes se publicarán en línea.