Reparación de hernia inguinal abierta abierta bilateral pediátrica del lactante - Twin B
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La reparación indirecta de la hernia inguinal es un procedimiento común para los bebés prematuros debido a la frecuencia de un processus vaginalis permeable. La corrección quirúrgica inmediata disminuye el riesgo de encarcelamiento, estrangulamiento y necrosis en los niños. Existen varias técnicas para la herniorrafia. Esta reparación demuestra una reparación abierta de hernia inguinal indirecta bilateral en un bebé que evita la ligadura alta cerrando el anillo inguinal interno, utilizando un método de cuerda de bolsa para mantener intacto el saco de hernia. Este enfoque limita la cantidad de anestesia utilizada y previene el sangrado excesivo, por lo que es seguro, eficaz y eficiente.
Las hernias inguinales son excepcionalmente comunes en los recién nacidos prematuros. La incidencia se eleva al 60% cuando el peso al nacer está entre 500 y 750 g.1 Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de hernias inguinales indirectas debido a la permeabilidad del processus vaginalis después del nacimiento. El riesgo de encarcelamiento es de aproximadamente el 12% para bebés y niños pequeños, y se acerca al 30% en bebés menores de 1 año de edad. 2 Este riesgo puede aumentar rápidamente en relación con el tiempo de espera quirúrgica. Por lo tanto, es necesaria una intervención inmediata para reducir las hernias inguinales infantiles. Las niñas están en riesgo de estrangulamiento de los ovarios, lo que resulta en infertilidad. Este video muestra un cierre transperitoneal del anillo interno para reparar hernias indirectas bilaterales en un bebé femenino. Se encontró que el ovario derecho estaba encarcelado dentro del saco de la hernia.
Una niña gemela prematura presentó hernias bilaterales de duración desconocida. Había sido entregada por cesárea con un peso de 680 g. El bebé no tenía vómitos excesivos, distensión abdominal, hinchazón o fiebre. Ella había estado teniendo movimientos intestinales normales.
El examen físico reveló una niña de apariencia sana y bien nutrida. Las protuberancias bilaterales eran visibles en ambas áreas de la ingle. Tenía una hernia inguinal izquierda reducible y una hernia inguinal derecha irreducible. No hubo dolor aparente a la palpación de ambas hernias. Las protuberancias parecían agrandarse durante el llanto. La piel sobre las protuberancias era rosada y bien perfundida.
Las imágenes se consideraron innecesarias en este caso. Las hernias bilaterales eran claramente visibles y palpables.
Una línea de tiempo de eventos durante el desarrollo embriológico explica el origen de las hernias inguinales en los bebés. Normalmente, entre las semanas 25 y 35, el processus vaginalis se borra e involuciona. Cuando el bebé es prematuro, queda un proceso vaginal persistente. 4 Esta región puede permitir que el líquido o el contenido abdominal se hernia, pasando a través del cordón espermático en el caso de una hernia inguinal indirecta. El processus vaginalis generalmente se cierra en el lado izquierdo antes en el desarrollo que el derecho. 4 Este fenómeno explicaría el encarcelamiento del ovario derecho en el presente asunto. Si no se trata, el contenido de la hernia puede volverse estrangulado, isquémico y potencialmente necrótico. La corrección quirúrgica inmediata es necesaria para prevenir esta ocurrencia.
La intervención quirúrgica electiva es la opción de tratamiento estándar para reparar las hernias inguinales en los bebés. Existen datos convincentes que respaldan la pronta reparación quirúrgica para prevenir el encarcelamiento y otras complicaciones de las hernias inguinales infantiles. Zamakshary et al. realizaron un estudio de 1065 bebés y niños menores de 2 años y encontraron que el riesgo de encarcelamiento en bebés se duplicaba si la cirugía se retrasaba durante 14 días o más. 2 Otro estudio analizó datos de 49,000 bebés prematuros y mostró que el riesgo de encarcelamiento era más alto en los bebés cuya cirugía se retrasó más allá de las 40 semanas de edad gestacional corregida. 5 En conjunto, la base de evidencia apoya la intervención quirúrgica temprana para corregir la hernia inguinal infantil para prevenir complicaciones adicionales.
Los enfoques para la reparación de hernias pueden variar. Tanto la reparación laparoscópica como la abierta de la hernia es posible para los bebés; sin embargo, en el contexto de la misión quirúrgica donde ocurrió este procedimiento, la laparoscopia no fue posible. En el pasado, la reparación de hernia abierta en niños consistía en una alta ligadura del saco de hernia indirecto. Esta técnica puede causar sangrado excesivo, tiempo de anestesia prolongado, daño a las estructuras en el área y un mayor riesgo de recurrencia. 6 Un enfoque para mantener el saco de la hernia intacto mediante el uso de una sutura de cuerda de bolsa en la fascia del anillo interno puede prevenir estas complicaciones.
Este lactante presentó hernias inguinales bilaterales de duración desconocida. Debido a la posible duración del retraso en la reparación quirúrgica, se indicó la corrección durante la misión quirúrgica. El equipo laparoscópico no estaba disponible debido a la ubicación remota y las condiciones de operación temporales. Se evitó el enfoque de alta ligadura para evitar el tiempo de operación prolongado, el exceso de sangrado y el riesgo innecesario de recurrencia y daño a los vasos. Elegimos completar una sutura de cuerda de monedero en el punto de dilatación del anillo interno en la hernia inguinal derecha después de reducir el ovario. La hernia inguinal izquierda se redujo mediante una técnica de ligadura alta.
Los bebés, en particular, tienen un mayor riesgo de apnea y bradicardia después de la anestesia, por lo que está indicada una estrecha vigilancia postoperatoria. 7
Fue necesaria una intervención quirúrgica inmediata para corregir las hernias inguinales bilaterales de este bebé con el fin de prevenir un mayor encarcelamiento, estrangulamiento y posible necrosis del contenido abdominal. La World Surgical Foundation pudo proporcionar esta atención a un bebé que de otra manera no habría podido someterse al procedimiento.
Tradicionalmente, se realizaba una alta ligadura del saco de la hernia para reparar el defecto congénito. Se demostró que este método causa riesgos innecesarios, detallado anteriormente. En las hembras, esto normalmente implicaría diseccionar la trompa de Falopio para separarla del saco de la hernia. En 2000, Applebaum et al. describieron un método alternativo que cerraba el anillo inguinal interno sin afectar las estructuras del cordón para mantener intacto el saco de la hernia. 8 Se realizó un método similar en este lactante.
Comenzamos con el procedimiento en el lado derecho que contiene el ovario encarcelado. Se hizo una pequeña incisión y se localizó el saco herniario. Luego diseccionamos la unión distal del hueso púbico, dejando el saco intacto. El saco de la hernia se aligó lo más lejos posible del ovario para evitar daños. Se utilizó una sutura de cuerda de bolso para atrapar la transversalis y la fascia interna del anillo. El saco de hernia intacto que contenía el ovario y la trompa de Falopio se redujo a la cavidad abdominal y se hizo la corbata para cerrar el anillo interno. Esto reparó el piso abdominal al evitar una ligadura alta a la derecha. La hernia izquierda se aligó rápidamente y se completó el procedimiento. El paciente permaneció hospitalizado durante la noche para controlar la apnea o bradicardia.
En este caso no se utilizó ningún equipo especializado.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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- Zamakhshary M, To, T, Guan J, Langer, J. Riesgo de encarcelamiento de hernia inguinal entre bebés y niños pequeños en espera de cirugía electiva. CMAJ. 2008 Nov 4;179(10):1001-1005. doi:10.1503/cmaj.070923.
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- Applebaum, H, Bautista, N, Cymerman, J. Método alternativo para la reparación de la hernia infantil difícil. J Pediatr Surg. 2000;30(2):331-333. doi:10.1016/s0022-3468(00)90034-4.
Procedure Outline
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- Movilizar y externalizar el saco de hernia
- Ligamento del saco de hernia y cerrar el anillo interno
- Movilizar y externalizar el saco de hernia
- Ligamento del saco de hernia y cerrar el anillo interno
Transcription
CAPÍTULO 1
Sí, acabamos de hacer un bebé gemelo que nació prematuro. El único bebé pesaba 2.5 libras, y este bebé que estamos haciendo pesaba 1.5 libras. La madre tiene 17, 4' 10". Y así hicieron una cesárea para dar a luz a los bebés en el momento del nacimiento. Y luego, por supuesto, ellos, crecieron con la leche materna de la madre, y por lo que sea, la gracia de Dios, el bebé sobrevivió. Los bebés sobrevivieron a pesar de la prematuridad, pero luego desarrollaron una hernia. El pequeño bebé que estamos haciendo ahora, el gemelo, lo llamo gemelo B, tuvo una hernia en la que el ovario estuvo atrapado en el saco de la hernia durante, no sé cuánto tiempo. Y lo que sucede cuando eso sucede es que puedes perder el ovario en realidad, pero en este caso, el ovario sobrevivió. Simplemente se hinchó porque, pellizcas, tienes un torniquete en el suministro de sangre y no lo hace en la vena, y lo son, y los linfáticos, por lo que el ovario se hincha para que no se ponga, no se reduce. El otro bebé no tenía tal cosa, solo tenía hinchazón, el ovario entra y sale, pero vuelve a entrar, por lo que no era algo crítico. Pero si el ovario sale en una hernia en una niña, entonces puede perder el ovario. Así que es por eso que tenemos que arreglarlo lo antes posible. Así que tuvieron la suerte de que estemos aquí porque no tienen ningún cirujano en esta área que pueda hacer bebés, especialmente este tipo de cirugía. Y tampoco lo hacen, no anestesian, la anestesia también es importante en situaciones como esta en las que tienes anestesiólogos que se sienten cómodos o competentes en administrar anestesia a los bebés.
CAPÍTULO 2
[Sin diálogo]
CAPÍTULO 3
Pasas por la fascia de Scarpa. Ahora estamos buscando el saco de la hernia. ¿Hemostático? Y el ovario estuvo atrapado en el saco de la hernia durante mucho tiempo. No sé cuánto tiempo. ¿Hemostático? Y este es el saco de la hernia ahora. Empujar todos los demás tejidos lejos del saco de la hernia. Así podemos salvar al ovario de quedar atrapado. Creo que este es el ovario aquí mismo. Y Lissa, cauteriza esto lentamente. Bien. Sí, creo que el ovario está reducido. Sí, eso. Ahí está el ligamento redondo. De acuerdo, bien. Perfecto. Perfecto.
Bien. Ahora está suturando el saco de la hernia ahora, y lo estamos haciendo por encima del ovario, o distal al ovario. El ovario está listo, casi hasta el vientre. Muy bien. Ahora cargamos otra sutura. Usted se pega: coloca la aguja en el soporte de la aguja y pasa a través del tejido. Ve hacia aquí, hacia mí. Bien, ahora ata eso. Para un bebé pequeño, puede ver que el saco de la hernia es grande. Y, el ovario ha estado atrapado allí por no sé cuánto tiempo. Pero es viable, no lo es, no se ve afectado por ello. ¿Hemostático? Lo que vamos a hacer ahora es poner una sutura de cuerda de bolso en la base. Vas a poner la sutura de cuerda de bolso en la base del saco, para que podamos meter esto. ¿Ver? Puedes ver allí, solo atrapa la parte gruesa del saco. Sí. Sí, profundizas un poco más. Sí, aún más profundo. Donde el blanco- se puede ver el bonito tejido blanco, blanco nacarado. Sí. Bien. Entiendan eso, hay uno bueno. Bueno, perfecto. Bien. Bien. Bien. Bien. Permítanme tener el otro. Ahora estás atento a los vasos epigástricos. Ve tan lejos como puedas ir, los barcos son, puedo ver los barcos. Vaya tan lejos como pueda ir en el tejido blanco nacarado. Sí, eso es todo. Bien. Bueno, perfecto. Ya sabes, esta técnica, también pueden aplicarla en pacientes adultos. Y les facilitará hacer el procedimiento. Necesitas ir uno más. Mira, justo en el tejido blanco nacarado. Usted puede hacer lo mismo con los adultos jóvenes. Justo ahí. Bien. Sí, eso es un buen bocado. Me gusta. Sí, hazlo de nuevo. Sí, eso es bueno. Empuja todo esto, empuja eso hasta el final. Está bien, ata, ahora atas la cuerda del bolso. Eso debería cerrarlo, así que ¿ves? Y conseguimos, conseguimos dos objetivos allí, ligamos el saco y también cerramos el anillo interno al mismo tiempo. De acuerdo, bien. Bien, ahora podemos cerrar el oblicuo externo.
CAPÍTULO 4
En realidad, eso debería ser suficiente. Y solo tenemos la porción distal sí. Dios, este no tiene el- es este- este es el que estaba en el- atarlo, solo atarlo, ya no necesitamos. Entonces, lo haré a tu estilo. Sí, sí, así es, subcuticular interrumpido, sí, puedes... De todos modos, te gustará más porque es mucho más fácil, solo necesitas 3 puntos de sutura, y a veces solo necesitas 2, y luego eso es todo, ya está. Tienes que ser, tienes que ser igual y uniforme. Así que no tienen superposición, y se cura mejor porque hay menos material extraño en el ... Sí, en el área sub-Q. Sí. Así que no tendrás, tendrás menos enrojecimiento. Ahora déjame mostrarte, déjame mostrarte un truco. Bien. El truco, el truco para este tipo de sutura es que atrapas el borde, atrapas el borde de la herida. Borde, así, y bajas, y luego giras, ¿ves? ¿Ves cómo gira la aguja? Entonces sales. ¿Ver? Y luego haces ese pequeño giro en la muñeca. Y luego, ¿ves qué tan grande es ese bocado? Muy bueno. Y luego te vas, mueves tu cuerpo un poco, ves mirar, mirar, mirar mi cuerpo, ¿ves? Me pudrido, roto mi cuerpo, para poder atrapar el borde de la herida de esa manera.
CAPÍTULO 5
Herida perpendicular. Incisión. Adelante. Un poco más. Sí, aquí mismo. Vea si puede: no sangrar, solo inclinarse, inclinarse, inclinarse, inclinarse un poco más. De acuerdo, bien. Perfecto.
CAPÍTULO 6
Retractor. Sí, ahora puedo ver el bulto. Simplemente tire de él hacia arriba cuando obtenga la abrazadera.
De acuerdo, y luego simplemente cauterizar eso.
Perfecto. Bien. Bien. Muy bien, bien. ¿Acabas de poner una sola puntada allí? Sí- Una cifra de ocho. De acuerdo, puedes obtener el 4-0.
CAPÍTULO 7
El procedimiento está hecho, solo vamos a cerrar la última herida. Sí.
CAPÍTULO 8
Así que nosotros, hicimos el procedimiento, y tomamos el saco y también preservamos el ovario. Y hay una cierta técnica que desarrollé a lo largo de los años en la que en lugar de abrir el saco, mirar el ovario que está atascado y tratar de liberarlo lejos del saco, y luego empujarlo, y luego para la sutura, que lleva mucho tiempo y puede ser sangriento. Y también eso, les da a los anestesiólogos un desafío porque duele más cuando estás haciendo todo eso. Entonces, cuando el bebé comienza a doblarse, entonces usted tiene que hacer otras cosas para mantener sus vías respiratorias y mantener al bebé vivo. Mientras que esta técnica, simplemente pongo un- después de ligar el saco, alto y lejos del ovario, pongo una sutura de cuerda de bolso en la- en la base del, del saco, agarro la fascia o tejido que es muy grueso, y luego invierto todo, con el saco y el ovario en el vientre. Y luego ate la sutura de cuerda de bolso, y el agujero se cierra. Y eso parece ser muy efectivo en esta situación. Hace que la operación sea mucho más rápida y mucho más segura, y menos complicaciones para la anestesia. Y es por eso que podemos hacer esta operación de manera muy rápida y segura en un entorno como este. Gracias.