Pädiatrische Säuglings-bilaterale offene Leistenhernienreparatur - Zwilling B

Die indirekte Leistenhernienreparatur ist aufgrund der Häufigkeit eines offenen Processus vaginalis ein gängiges Verfahren bei Frühgeborenen. Eine sofortige chirurgische Korrektur verringert das Risiko von Inhaftierung, Strangulation und Nekrose bei Kindern. Bei Herniorrhaphie gibt es verschiedene Techniken. Diese Reparatur zeigt eine offene bilaterale indirekte Leistenhernienreparatur bei einem Säugling, die eine hohe Ligatur vermeidet, indem der innere Leistenring geschlossen wird, wobei eine Taschenstring-Methode verwendet wird, um den Bruchsack intakt zu halten. Dieser Ansatz begrenzt die Menge der verwendeten Anästhesie und verhindert übermäßige Blutungen, wodurch er sicher, effektiv und effizient ist.

Leistenhernien sind bei Frühgeborenen außergewöhnlich häufig. Die Inzidenz steigt auf 60 %, wenn das Geburtsgewicht zwischen 500 und 750 g ^liegt.1 Frühgeborene haben ein erhöhtes Risiko für indirekte Leistenhernien, da der Processus vaginalis nach der Geburt durchgängig ist. Das Inhaftierungsrisiko liegt bei Säuglingen und Kleinkindern bei etwa 12 % und bei Säuglingen unter 1 Jahr bei 30 %. ² Dieses Risiko kann im Verhältnis zur Wartezeit auf chirurgische Eingriffe schnell ansteigen. Daher ist ein sofortiges Eingreifen erforderlich, um Leistenhernien bei Säuglingen zu reduzieren. Bei weiblichen Säuglingen besteht die Gefahr, dass die Eierstöcke stranguliert werden, was zu Unfruchtbarkeit führt. Dieses Video zeigt einen transperitonealen Verschluss des inneren Rings zur Reparatur bilateraler indirekter Hernien bei einem weiblichen Säugling mit einem eingeklemmten rechten Eierstock.

Ein 10 Monate alter weiblicher Zwillingssäugling (korrigiertes Gestationsalter: 66 Wochen) stellte sich mit beidseitigen Hernien unbekannter Dauer vor. Sie war in der 25. Schwangerschaftswoche per Kaiserschnitt entbunden worden und 680 g. Der Säugling zeigte keine Anzeichen von übermäßigem Erbrechen, Blähungen, Blähungen oder Fieber und hatte normalen Stuhlgang.

Die körperliche Untersuchung ergab ein gesund aussehendes, gut genährtes weibliches Kind. In beiden Leistenbereichen waren beidseitige Ausbuchtungen sichtbar. Sie hatte einen reduzierbaren linken Leistenbruch und einen irreduziblen rechten Leistenbruch. Es gab keine offensichtlichen Schmerzen beim Abtasten beider Hernien. Die Wölbungen schienen sich beim Weinen zu vergrößern. Die Haut über den Wölbungen war rosa und gut durchblutet.

Eine Bildgebung wurde in diesem Fall als unnötig erachtet, da die beidseitigen Hernien deutlich sichtbar und tastbar waren. Die Sonographie kann jedoch nützlich sein, wenn der körperliche Befund nicht eindeutig ist oder um den Blutfluss im Hernieninhalt zu beurteilen, insbesondere um zwischen einer gleitenden Hernie und einer Einklemmung und Strangulation zu unterscheiden. In einkommensschwachen Umgebungen kann der Nutzen der Sonographie aufgrund des fehlenden Zugangs zu funktionsfähigen oder modernen Ultraschallgeräten eingeschränkt sein, so dass die klinische Untersuchung in solchen Kontexten das primäre diagnostische Instrument ist.

Eine Zeitleiste der Ereignisse während der embryologischen Entwicklung erklärt die Entstehung von Leistenhernien bei Säuglingen. Normalerweise verödet und involutiert sich der Processus vaginalis zwischen der 25. und 35. Woche. Wenn der Säugling zu früh geboren wird, verbleibt ein offener Processus vaginalis. ⁴ In dieser Region kann es zu einem Vorfall von Flüssigkeit oder abdominalem Inhalt kommen, der bei einem indirekten Leistenbruch durch den Samenstrang gelangt. Der Processus vaginalis schließt sich in der Regel auf der linken Seite früher in der Entwicklung als auf der rechten. ⁴ Dieses Phänomen würde die Inhaftierung des rechten Eierstocks im vorliegenden Fall erklären. Unbehandelt kann der Inhalt der Hernie stranguliert, ischämisch und möglicherweise nekrotisch werden. Um dies zu verhindern, ist eine sofortige chirurgische Korrektur notwendig.

Der elektive chirurgische Eingriff ist die Standardbehandlungsoption zur Reparatur von Leistenhernien bei Säuglingen. Es gibt überzeugende Daten, die eine sofortige chirurgische Reparatur unterstützen, um Inkarzerationen und andere Komplikationen bei Leistenhernien bei Säuglingen zu verhindern. Zamakshary et al. führten eine Studie mit 1065 Säuglingen und Kindern unter 2 Jahren durch und fanden heraus, dass sich das Risiko einer Inhaftierung bei Säuglingen verdoppelte, wenn die Operation um 14 Tage oder länger verzögert wurde. ² Eine andere Studie analysierte Daten von 49.000 Frühgeborenen und zeigte, dass das Risiko einer Inhaftierung bei Säuglingen am höchsten war, deren Operation über das korrigierte Gestationsalter hinaus verzögert wurde. ⁵ Zusammengenommen unterstützt die Evidenzbasis einen frühzeitigen chirurgischen Eingriff zur Korrektur eines Leistenbruchs bei Säuglingen, um weitere Komplikationen zu vermeiden.

Die Ansätze für die Hernienreparatur können unterschiedlich sein. Bei Säuglingen ist sowohl eine laparoskopische als auch eine offene Hernienreparatur möglich. Im Rahmen des chirurgischen Einsatzes, bei dem dieser Eingriff durchgeführt wurde, kam eine Laparoskopie jedoch nicht in Frage. 

Die hohe Ligatur ist die Standardtechnik zur Reparatur von indirekten Leistenhernien bei Kindern. Bei gleitenden Hernien kann diese Technik jedoch zu übermäßigen Blutungen, einer verlängerten Narkosezeit, einer Schädigung der umgebenden Strukturen und einem erhöhten Risiko eines erneuten Auftretens führen. Ein alternativer Ansatz, den Sack distal zum Inhalt zu ligatieren und den inneren Ring mit einer Beutelnaht zu schließen, kann diese Komplikationen verhindern. Woolley beschrieb diese Technik 1978. ⁹ Darüber hinaus skizzierten Goldstein und Potts eine Methode zur sicheren Behandlung von Eileitern, die am Bruchsack anhaften. Bei diesem Verfahren wird ein zungenförmiger Lappen auf dem Bruchsack angelegt, an dem die Adnexe befestigt sind, der Lappen in die Bauchhöhle verkleinert und dann der verbleibende Sack mit einer Beutelnaht verschlossen, bevor er herausgeschnitten wird. ¹⁰ Im Jahr 2000 beschrieben Applebaum et al. eine alternative Methode, bei der der innere Leistenring mit einer Beutelnaht verschlossen wurde, ohne die Rückenstrukturen zu stören und so der Bruchsack zu erhalten. ⁸

Dieser Säugling stellte sich mit beidseitigen Leistenhernien von unbekannter Dauer vor. Aufgrund der möglicherweise langen Verzögerung der chirurgischen Reparatur war eine Korrektur während des chirurgischen Eingriffs indiziert. Laparoskopische Geräte waren aufgrund des abgelegenen Standorts und der vorübergehenden Betriebsbedingungen nicht verfügbar. Der Ansatz mit hoher Ligatur wurde vermieden, um eine verlängerte Operationszeit, übermäßige Blutungen und ein unnötiges Risiko eines erneuten Auftretens und einer Schädigung der Gefäße zu vermeiden. 

In diesem Fall kam eine Vollnarkose mit Maskenbeatmung zum Einsatz. Aber auch kaudale, spinale oder örtliche Betäubung sind je nach klinischem Szenario und verfügbaren Ressourcen praktikable Optionen für Frühgeborene. Wir entschieden uns für eine Beutelnaht am inneren Ringdilatationspunkt an der rechten Leistenhernie, nachdem wir den Eierstock verkleinert hatten. Diese Technik wird bei weiblichen Leistenhernien angewendet, um den Eingriff zu beschleunigen und ein Reißen des Sacks und eine Verletzung des Eierstocks oder des Eileiters zu vermeiden. Die linke Leistenhernie wurde dann anschließend mit Hilfe einer High-Ligation-Technik verkleinert.

Insbesondere Säuglinge haben nach der Anästhesie ein erhöhtes Risiko für Apnoe und Bradykardie, daher ist eine engmaschige postoperative Überwachung angezeigt. ⁷

Ein sofortiger chirurgischer Eingriff war notwendig, um die beidseitigen Leistenhernien dieses Säuglings zu korrigieren und eine weitere Inkarzeration, Strangulation und mögliche Nekrose des Bauchinhalts zu verhindern. Die World Surgical Foundation war in der Lage, diese Versorgung einem Säugling zukommen zu lassen, der sich sonst nicht dem Eingriff hätte unterziehen können.

Standardmäßig wird eine hohe Ligatur des Bruchsacks durchgeführt, um den angeborenen Defekt zu reparieren. Bei Gleithernien kann diese Methode jedoch unnötige Risiken bergen, wie oben beschrieben. Bei Frauen erfordert dies oft das Präparieren des Eileiters, um ihn vom Bruchsack zu trennen. Eine ähnliche Methode, wie sie von Wooley beschrieben wurde, wurde bei diesem Säugling durchgeführt. Der pädagogische Wert dieses Artikels liegt in der Tatsache, dass dieses Verfahren für Frühgeborene mit ähnlichen Hernien nützlich ist.

Wir begannen mit dem Eingriff auf der rechten Seite, auf der sich der eingeklemmte Eierstock befand. Es wurde ein kleiner Schnitt gemacht, der äußere schräge Schnitt wurde geöffnet und der Bruchsack lokalisiert. Dann präparierten wir den distalen Ansatz vom Schambein, wobei der Sack intakt blieb. Der Bruchsack wurde dann so weit wie möglich vom Eierstock entfernt ligiert, um Schäden zu vermeiden. Eine Beutelfadennaht wurde verwendet, um die Transversalis und die innere Ringfaszie zu erfassen. Der intakte Bruchsack, der den Eierstock und den Eileiter enthält, wurde in die Bauchhöhle reduziert und die Bindung zum Verschließen des inneren Rings vorgenommen. Dadurch wurde der Bauchboden repariert, indem eine hohe Ligatur auf der rechten Seite vermieden wurde. Die linke Hernie wurde schnell hoch ligiert und der Eingriff war abgeschlossen. Der Patient blieb über Nacht im Krankenhaus, um auf Apnoe oder Bradykardie zu überwachen.

In diesem Fall wurde keine Spezialausrüstung verwendet.

Nichts offenzulegen.

Die Eltern des Patienten, auf den in diesem Video Bezug genommen wird, haben ihre Einverständniserklärung gegeben, dass die Operation gefilmt werden soll, und waren sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.