Histerectomía vaginal, suspensión del ligamento uterosacro y escisión de tejido vaginal redundante

El prolapso uterino se refiere al útero que desciende hacia el canal vaginal debido a los músculos debilitados del suelo pélvico y los ligamentos extendidos. Puede ocurrir a cualquier edad, pero con mayor frecuencia afecta a mujeres posmenopáusicas. Las causas comunes del prolapso uterino incluyen el parto, la cirugía, la menopausia, el envejecimiento, la actividad física extrema y el levantamiento de objetos pesados. También hay un componente genético. El prolapso uterino se puede clasificar como incompleto o completo: El prolapso uterino incompleto se refiere a un desplazamiento parcial del útero hacia la vagina sin protrusión hacia el exterior; El prolapso completo se refiere al útero que sobresale de la abertura vaginal. La gravedad del prolapso uterino se clasifica por la distancia a la que desciende el útero: Grado I se refiere al útero que desciende a la parte superior de la vagina; Grado II se refiere al útero que desciende a los introitos; Grado III se refiere al cuello uterino que desciende fuera del introito; en el grado IV, el cuello uterino y el útero han descendido fuera del introito. Los síntomas dependen de la gravedad del prolapso; sin embargo, la mayoría de las mujeres tienen una sensación de plenitud o pesadez en el área pélvica que a menudo empeora al toser, pararse o levantar objetos. Otros síntomas incluyen dolor lumbar, incontinencia urinaria o retención, abultamiento en la vagina y problemas con las relaciones sexuales. El prolapso uterino generalmente se diagnostica durante un examen pélvico. El tratamiento depende de la gravedad del prolapso. Las medidas de cuidado personal incluyen ejercicios de Kegel, evitar levantar objetos pesados, controlar la tos crónica y tratar el estreñimiento. Estos pueden reducir el riesgo de prolapso uterino y evitar que empeore. Sin embargo, en casos graves, puede ser necesario un pesario vaginal, la reducción del útero a su posición normal o la histerectomía. Aquí, presentamos a una paciente con un caso grave de prolapso uterino. Se realizó una histerectomía vaginal con suspensión del ligamento uterosacro y escisión de tejido vaginal redundante.

El prolapso uterino es el descenso hacia abajo del útero hacia o más allá de la vagina secundario al debilitamiento y la disfunción global del suelo pélvico. ^{1, 2} Las mujeres posmenopáusicas están en mayor riesgo, aunque puede ocurrir a cualquier edad. El desarrollo de prolapso uterino es multifactorial, pero los factores de riesgo incluyen parto vaginal, multiparidad, histerectomía previa y afecciones que resultan en un aumento de la presión intraabdominal, como alto índice de masa corporal, tos crónica, estreñimiento y levantar objetos pesados. ^{2, 3} Es difícil cuantificar la frecuencia del prolapso uterino debido a las definiciones y criterios variables. Se informa que la pérdida de soporte vaginal o uterino se observa en hasta el 30-76% de las mujeres que se presentan para un examen ginecológico de rutina, pero solo una pequeña fracción de estas mujeres informan síntomas. ^{1, 4} Las mujeres en los Estados Unidos tienen un riesgo de por vida del 13% de requerir cirugía para el prolapso de órganos pélvicos. ¹ 

El sistema de clasificación para el prolapso uterino se basa en el nivel de distensión del útero y varía de grado I a IV^5">5:

• El grado I se refiere al útero que desciende a la parte superior de la vagina.
• Grado II se refiere al útero que desciende a los introitos.
• Grado III se refiere al cuello uterino que desciende fuera del introito.
• El grado IV se refiere a que el cuello uterino y el útero descienden fuera del introito.
  

Esta paciente es una mujer filipina de mediana edad, indigente, multípara, con una procedencia sintomática / prolapso total de bóveda uterino-vaginal e incontinencia urinaria de esfuerzo.

En este caso, el prolapso total de la bóveda uterino-vaginal se visualiza en una inspección general de los genitales externos. Este grado de defecto anatómico rara vez se ve hoy en día en los países avanzados; por lo tanto, generalmente se requiere un examen pélvico en la posición de litotomía dorsal para el diagnóstico y para determinar la gravedad del prolapso uterino.

Las imágenes generalmente no desempeñan un papel en la evaluación del prolapso uterino leve, ya que el diagnóstico y la clasificación generalmente se logran en función de la historia y el examen físico solo. En casos de prolapso uterino multicompartimento recurrente y complicado donde la realización de un examen físico completo puede ser un desafío, tanto la resonancia magnética como el ultrasonido translabial se han reportado como modalidades de imágenes valiosas. ^{6, 7} 

Se necesita investigación adicional sobre la progresión natural del prolapso uterino. Según los informes limitados disponibles, el prolapso generalmente progresará y recaerá. En las mujeres posmenopáusicas, el prolapso tiende a progresar más que la recaída. ⁸

El tratamiento conservador es efectivo para muchas mujeres e incluye ejercicios de Kegel y evitar el aumento de la presión intraabdominal al minimizar la tos crónica, levantar objetos pesados y el estreñimiento. Estas acciones pueden reducir el riesgo de desarrollar prolapso uterino y evitar que el prolapso existente progrese aún más. Un pesario vaginal es una intervención no quirúrgica que se puede utilizar en mujeres con prolapso sintomático refractario a métodos conservadores o para mujeres que prefieren no someterse a cirugía. Aunque los estudios sólidos que evalúan la efectividad de los pesarios son limitados, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad Americana de Uroginecología (AUGS) respaldan el uso de pesarios en el tratamiento del prolapso uterino. ¹ El tratamiento quirúrgico está reservado para pacientes que están molestos por su prolapso y que han fracasado o rechazado las opciones de tratamiento conservador. ¹ 

La reparación quirúrgica generalmente se divide en dos categorías: obliterativa y reconstructiva. La cirugía obliterativa estrechará o cerrará la vagina para apoyar el útero prolapsado. Las relaciones sexuales vaginales ya no serán posibles después de este procedimiento. Por el contrario, la cirugía reconstructiva tiene como objetivo restaurar la anatomía natural de los órganos pélvicos. En todo el mundo, la histerectomía vaginal es el método quirúrgico más comúnmente realizado para corregir el prolapso uterino y se considera en gran medida la técnica de elección por los profesionales. ⁹ Existen otras técnicas para corregir el prolapso uterovaginal, incluida la histeropexia que preserva el útero con refuerzo de malla y la operación de Manchester, que implica la escisión del cuello uterino y la sutura del muñón cervical al ligamento cardinal. ^{10, 11} Se ha informado que ninguna de estas técnicas produce resultados superiores cuando se compara. ^{10, 12}

Una vez que los enfoques conservadores ya no son capaces de manejar adecuadamente los síntomas de un paciente, se debe considerar la cirugía para corregir la deformidad anatómica y eliminar la presión del suelo pélvico.

Un enfoque quirúrgico solo debe decidirse después de discutir la expectativa de fertilidad futura y la función sexual con el paciente.

Este caso presenta una histerectomía vaginal con suspensión del ligamento uterosacro y escisión de tejido vaginal redundante para tratar un prolapso uterino grave de grado IV en una mujer filipina multiparápara de mediana edad. El tiempo de recuperación es muy variable y depende de la gravedad de la enfermedad. Durante unas semanas después de la cirugía, el descanso y la evitación de las relaciones sexuales y los movimientos que aumentarán la presión intraabdominal, como el ejercicio vigoroso y el esfuerzo, suelen ser necesarios para la curación. ¹³

Las complicaciones asociadas con este procedimiento incluyen hemorragia, hematoma, daño a los nervios, dispareunia y recurrencia del prolapso.5 La tasa de recurrencia del prolapso uterino después de la cirugía es difícil de cuantificar debido a la variabilidad significativa en la gravedad de la enfermedad y el potencial de insuficiencia anatómica que permanece asintomática. ^14-16 Se ha informado que varios factores, como la edad, el peso corporal y la gravedad del prolapso, influyen en la probabilidad de recurrencia. ¹⁵

La mejor técnica para la reparación del prolapso uterino grave sigue sin estar clara y depende en gran medida de la preferencia del paciente, la gravedad de la enfermedad y la experiencia del cirujano. En este caso, la histerectomía vaginal más utilizada con suspensión del ligamento uterosacro utilizando una reparación de tejido nativo en lugar de una reparación de malla. Las reparaciones de malla no se han utilizado con tanta frecuencia desde la publicación de una declaración conjunta emitida por AUGS y ACOG que afirmaba que el uso de malla transvaginal no debería ser una terapia de primera línea debido a un mayor riesgo de recurrencia y complicaciones. ¹⁷ Por el contrario, para las pacientes que no desean tener relaciones sexuales vaginales futuras, la colpocleisis muestra la tasa de curación más alta y la morbilidad más baja de cualquier enfoque quirúrgico. ¹³ Debido a la amplia gama de enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos para aliviar el prolapso uterino, se necesita más investigación para caracterizar el uso óptimo para cada estrategia.

No se utiliza equipo especial.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Los autores desean agradecer al personal de la sala de operaciones por su ayuda en la realización de este video.