Histerectomía vaginal, suspensión del ligamento uterosacro y escisión de tejido vaginal redundante
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El prolapso uterino se refiere al útero que desciende hacia el canal vaginal debido a los músculos debilitados del suelo pélvico y los ligamentos extendidos. Puede ocurrir a cualquier edad, pero con mayor frecuencia afecta a mujeres posmenopáusicas. Las causas comunes del prolapso uterino incluyen el parto, la cirugía, la menopausia, el envejecimiento, la actividad física extrema y el levantamiento de objetos pesados. También hay un componente genético. El prolapso uterino se puede clasificar como incompleto o completo: El prolapso uterino incompleto se refiere a un desplazamiento parcial del útero hacia la vagina sin protrusión hacia el exterior; El prolapso completo se refiere al útero que sobresale de la abertura vaginal. La gravedad del prolapso uterino se clasifica por la distancia a la que desciende el útero: Grado I se refiere al útero que desciende a la parte superior de la vagina; Grado II se refiere al útero que desciende a los introitos; Grado III se refiere al cuello uterino que desciende fuera del introito; en el grado IV, el cuello uterino y el útero han descendido fuera del introito. Los síntomas dependen de la gravedad del prolapso; sin embargo, la mayoría de las mujeres tienen una sensación de plenitud o pesadez en el área pélvica que a menudo empeora al toser, pararse o levantar objetos. Otros síntomas incluyen dolor lumbar, incontinencia urinaria o retención, abultamiento en la vagina y problemas con las relaciones sexuales. El prolapso uterino generalmente se diagnostica durante un examen pélvico. El tratamiento depende de la gravedad del prolapso. Las medidas de cuidado personal incluyen ejercicios de Kegel, evitar levantar objetos pesados, controlar la tos crónica y tratar el estreñimiento. Estos pueden reducir el riesgo de prolapso uterino y evitar que empeore. Sin embargo, en casos graves, puede ser necesario un pesario vaginal, la reducción del útero a su posición normal o la histerectomía. Aquí, presentamos a una paciente con un caso grave de prolapso uterino. Se realizó una histerectomía vaginal con suspensión del ligamento uterosacro y escisión de tejido vaginal redundante.
El prolapso uterino es el descenso hacia abajo del útero hacia o más allá de la vagina secundario al debilitamiento y la disfunción global del suelo pélvico. 1, 2 Las mujeres posmenopáusicas están en mayor riesgo, aunque puede ocurrir a cualquier edad. El desarrollo de prolapso uterino es multifactorial, pero los factores de riesgo incluyen parto vaginal, multiparidad, histerectomía previa y afecciones que resultan en un aumento de la presión intraabdominal, como alto índice de masa corporal, tos crónica, estreñimiento y levantar objetos pesados. 2, 3 Es difícil cuantificar la frecuencia del prolapso uterino debido a las definiciones y criterios variables. Se informa que la pérdida de soporte vaginal o uterino se observa en hasta el 30-76% de las mujeres que se presentan para un examen ginecológico de rutina, pero solo una pequeña fracción de estas mujeres informan síntomas. 1, 4 Las mujeres en los Estados Unidos tienen un riesgo de por vida del 13% de requerir cirugía para el prolapso de órganos pélvicos. 1
El sistema de clasificación para el prolapso uterino se basa en el nivel de distensión del útero y varía de grado I a IV5">5:
- El grado I se refiere al útero que desciende a la parte superior de la vagina.
- Grado II se refiere al útero que desciende a los introitos.
- Grado III se refiere al cuello uterino que desciende fuera del introito.
- El grado IV se refiere a que el cuello uterino y el útero descienden fuera del introito.
Esta paciente es una mujer filipina de mediana edad, indigente, multípara, con una procedencia sintomática / prolapso total de bóveda uterino-vaginal e incontinencia urinaria de esfuerzo.
En este caso, el prolapso total de la bóveda uterino-vaginal se visualiza en una inspección general de los genitales externos. Este grado de defecto anatómico rara vez se ve hoy en día en los países avanzados; por lo tanto, generalmente se requiere un examen pélvico en la posición de litotomía dorsal para el diagnóstico y para determinar la gravedad del prolapso uterino.
Las imágenes generalmente no desempeñan un papel en la evaluación del prolapso uterino leve, ya que el diagnóstico y la clasificación generalmente se logran en función de la historia y el examen físico solo. En casos de prolapso uterino multicompartimento recurrente y complicado donde la realización de un examen físico completo puede ser un desafío, tanto la resonancia magnética como el ultrasonido translabial se han reportado como modalidades de imágenes valiosas. 6, 7
Se necesita investigación adicional sobre la progresión natural del prolapso uterino. Según los informes limitados disponibles, el prolapso generalmente progresará y recaerá. En las mujeres posmenopáusicas, el prolapso tiende a progresar más que la recaída. 8
El tratamiento conservador es efectivo para muchas mujeres e incluye ejercicios de Kegel y evitar el aumento de la presión intraabdominal al minimizar la tos crónica, levantar objetos pesados y el estreñimiento. Estas acciones pueden reducir el riesgo de desarrollar prolapso uterino y evitar que el prolapso existente progrese aún más. Un pesario vaginal es una intervención no quirúrgica que se puede utilizar en mujeres con prolapso sintomático refractario a métodos conservadores o para mujeres que prefieren no someterse a cirugía. Aunque los estudios sólidos que evalúan la efectividad de los pesarios son limitados, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad Americana de Uroginecología (AUGS) respaldan el uso de pesarios en el tratamiento del prolapso uterino. 1 El tratamiento quirúrgico está reservado para pacientes que están molestos por su prolapso y que han fracasado o rechazado las opciones de tratamiento conservador. 1
La reparación quirúrgica generalmente se divide en dos categorías: obliterativa y reconstructiva. La cirugía obliterativa estrechará o cerrará la vagina para apoyar el útero prolapsado. Las relaciones sexuales vaginales ya no serán posibles después de este procedimiento. Por el contrario, la cirugía reconstructiva tiene como objetivo restaurar la anatomía natural de los órganos pélvicos. En todo el mundo, la histerectomía vaginal es el método quirúrgico más comúnmente realizado para corregir el prolapso uterino y se considera en gran medida la técnica de elección por los profesionales. 9 Existen otras técnicas para corregir el prolapso uterovaginal, incluida la histeropexia que preserva el útero con refuerzo de malla y la operación de Manchester, que implica la escisión del cuello uterino y la sutura del muñón cervical al ligamento cardinal. 10, 11 Se ha informado que ninguna de estas técnicas produce resultados superiores cuando se compara. 10, 12
Una vez que los enfoques conservadores ya no son capaces de manejar adecuadamente los síntomas de un paciente, se debe considerar la cirugía para corregir la deformidad anatómica y eliminar la presión del suelo pélvico.
Un enfoque quirúrgico solo debe decidirse después de discutir la expectativa de fertilidad futura y la función sexual con el paciente.
Este caso presenta una histerectomía vaginal con suspensión del ligamento uterosacro y escisión de tejido vaginal redundante para tratar un prolapso uterino grave de grado IV en una mujer filipina multiparápara de mediana edad. El tiempo de recuperación es muy variable y depende de la gravedad de la enfermedad. Durante unas semanas después de la cirugía, el descanso y la evitación de las relaciones sexuales y los movimientos que aumentarán la presión intraabdominal, como el ejercicio vigoroso y el esfuerzo, suelen ser necesarios para la curación. 13
Las complicaciones asociadas con este procedimiento incluyen hemorragia, hematoma, daño a los nervios, dispareunia y recurrencia del prolapso.5 La tasa de recurrencia del prolapso uterino después de la cirugía es difícil de cuantificar debido a la variabilidad significativa en la gravedad de la enfermedad y el potencial de insuficiencia anatómica que permanece asintomática. 14-16 Se ha informado que varios factores, como la edad, el peso corporal y la gravedad del prolapso, influyen en la probabilidad de recurrencia. 15
La mejor técnica para la reparación del prolapso uterino grave sigue sin estar clara y depende en gran medida de la preferencia del paciente, la gravedad de la enfermedad y la experiencia del cirujano. En este caso, la histerectomía vaginal más utilizada con suspensión del ligamento uterosacro utilizando una reparación de tejido nativo en lugar de una reparación de malla. Las reparaciones de malla no se han utilizado con tanta frecuencia desde la publicación de una declaración conjunta emitida por AUGS y ACOG que afirmaba que el uso de malla transvaginal no debería ser una terapia de primera línea debido a un mayor riesgo de recurrencia y complicaciones. 17 Por el contrario, para las pacientes que no desean tener relaciones sexuales vaginales futuras, la colpocleisis muestra la tasa de curación más alta y la morbilidad más baja de cualquier enfoque quirúrgico. 13 Debido a la amplia gama de enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos para aliviar el prolapso uterino, se necesita más investigación para caracterizar el uso óptimo para cada estrategia.
No se utiliza equipo especial.
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Los autores desean agradecer al personal de la sala de operaciones por su ayuda en la realización de este video.
Citations
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Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Inyecte anestesia local
- 2. Obtener acceso peritoneal posteriormente
- 3. Etiqueta ligamentos uterosacros
- 4. Obtener acceso peritoneal anteriormente
- 5. Terminar la histerectomía
- 6. Etiqueta ligamentos uterosacros
- 7. Reparación de la pared posterior
- 8. Reparación de la pared anterior
- 9. Suturas de suspensión
- 10. Cierre del manguito vaginal
- 11. Observaciones postoperatorias
- Incisión
- Disección e identificación de ligamentos uterosacros
- Incisión
- Disección
- Extirpar tejido redundante
- Sutura
- Extirpar tejido redundante
- Sutura
Transcription
CAPÍTULO 1
El propósito de esto es tratar de mantenerlo lo más seco posible, porque es una región vascular. De acuerdo, salvo eso, es posible que necesitemos algo más. De acuerdo, vamos a ... Este es el cuello uterino, por cierto. ¿Es el cuello uterino? Está bien, Lester, si simplemente sostienes eso así, por favor. Está bien, tomaré un cuchillo. Y tener un Metzenbaum listo, por favor.
CAPÍTULO 2
Está bien, mira esta cuchilla, y tomaré Metzenbaum y pastillas.
Solo estoy tratando de diseccionar este tejido en el que estamos. Lo que quiero hacer es tratar de identificar los ligamentos uterosacros donde entran, tratar de entrar de manera segura, dentro del callejón sin salida hacer una colpotomía y trabajar hacia atrás. Porque es difícil, puedes sentirlo, es difícil sentir realmente cualquier anatomía, pero los úteros entran así. Siente ese peritoneo ahí está... Sí. De acuerdo, te diré qué, vamos a seguir adelante y conseguirme un- dame un Heaney. Puedes sentir el útero allí, Lester. Bien. Así que lo que voy a hacer es... Este es, yo soy, este es el ligamento uterosacro. al menos es algo de eso. Y está bien, aquí es fácil, ahora toma una sutura.
CAPÍTULO 3
Y hago lo que se llama suturas Heaney, yo, es sutura entrelazada. Así que puedes tomar, y lo sostienes, sostiene este allí arriba. Sostienes eso. Sí. No, sí. Tú sostienes eso, yo sostendré la abrazadera. Voy a tomar la pinza, gracias. Está bien, lo tengo Lester, gracias. Oye, esto es 0, ¿no? Sí. De acuerdo, apagado. Y luego vamos a etiquetar esto. Vamos a etiquetar esto con un- Mosquito. Está bien, etiqueta este, aquí abajo. Bien. Bien. Vale, te diré qué, dame un... Chico, allí, ella tiene uterosacrales tan redundantes, ni siquiera puedes sentirlos, así que no es mucho aquí, dame un- si quieres poner tu dedo allí arriba y ver si puedes sentirlos. Gracias. Sí, eso es bueno. ¿Tijeras? ¿Tienes unas tijeras Mayo allí? Sí, eso es bueno. Los Metzenbaums son un poco débiles. Oh, eso es bastante corto, ¿no es así? ¿Pastillas? Gracias. No, no, lo estoy etiquetando. Bien.
CAPÍTULO 4
A ver si me puedo encontrar, mira, está blanqueado donde nos inyectamos. Sí. Lester, mira eso, es un tejido cicatricial realmente duro allí. Está bien, mira la cuchilla.
Simplemente, no tomando grandes bocados, solo algo así, así que puedo, tijeras, puedo controlar, ¿sabes? Sutura. ¿Pastillas? Puedes sostener eso, así como así. Pastillas. Aquí, lo tienes. Está bien, tengo esto ahora. Te lo voy a devolver ahora mismo. Bien, tomemos eso, y yo entiendo esto. De acuerdo, apagado. Toma esto, usaré esto, no, no, solo voy a incorporarlo en este. De esa manera no tenemos demasiados instrumentos aquí, se vuelve confuso. Bien, ¿por qué no vamos al otro lado? Si nos lo sostienes..., y me das el... Heaney. Heaney. Ustedes lo están haciendo bien, lo agradezco. Te diré, tal vez debería usar uno, estas cosas son bastante cortas, ¿no? Bien, ahora toma eso de esta manera. Está bien, cortas ese. Observa esta aguja. Está bien, está bien. En realidad, esos pequeños funcionan bastante bien. Sí, déjame ver esto, Lester. ¿En qué consiste? Está funcionando, está bien, es bueno. Lo que queremos evitar es conseguir la vejiga aquí. ¿Tijeras? Sutura, bien, gracias. Voy a venir detrás de ti aquí. Estas son suturas Heaney, es solo entrelazado, eso es todo. De acuerdo, apagado. Tijeras. Debería estar llegando al pliegue peritoneal aquí, muy pronto. Peritoneo allí, ¿ves? Bien. Heaney. Bien, chicos, estamos avanzando bien. Bueno, eso es lo que me estás dando, ¿no? Esto es 0 Vicryl. ¿Eh? Oh, ¿es esto 2-0? Pensé que era... Pidiendo más. Bien. Estoy tomando pequeños bocados intencionalmente. Sí, cónico. Tijeras. No tienes ningún Mayos curvo, ¿eh? Bastante corto, ¿no? Está bien, soy un- sí, ven detrás, tú tomas eso. De acuerdo, apagado. Veamos, arteria uterina allí. Bien. ¿Metzenbaum? ¿Metz? Ya ves, la vejiga. Déjame ver, aquí. La vejiga está ahí arriba, pero eso se me ha ocurrido. Está bien, sostienes eso, así como así. ¿Heaney? Mucho mejor. Agujas más pequeñas. Sin embargo, está bien, haremos que funcione. No, está bien. Está bien, tal vez dale esto a ... Está bien, sostienes eso. Está bien, dame un Heaney. Es un tejido realmente duro, ¿no? Oh chico, eso es corto. Ve detrás, abajo. ¡Uau! De acuerdo, apagado. No lo haremos, cuando son tan cortos, no, no los volveremos a usar. Está bien, mira la aguja. Este es el ligamento redondo aquí, está bien, dame un Heaney. ¿Ejército-Armada?
CAPÍTULO 5
Creo que lo tomaré en 2, creo que lo tomaré en 2 bocados. Un Heaney más. No, lo conseguiré con el siguiente. Bien. Sutura lista. Etiquetaremos este. Sutura. Ya nos quitamos la vagina, ¿la vamos a cortar? No. Sí, no, una vez que tenga este lado, lo sacaremos. Yo tomaré eso, y tú tomas este. De acuerdo, apagado. ¿Tijeras? ¿De acuerdo, Heaney? ¿Qué causa el prolapso? ¿Qué lo causa? Sí. Oh, es, probablemente hay un elemento genético en ello, pero ya sabes, estrés, en su mayoría, ella es solo una gravida 2, pero ... Sí, sostienes eso ahí arriba así, eso es bueno. De acuerdo, apagado. Tijeras, por favor? Te diré qué, solo corta este. Vamos a etiquetar esto. Está bien, consígueme una esponja.
CAPÍTULO 6
Así que vamos a suspender el útero de nuevo. Sí, bueno, voy a ver si puedo conseguir uno de los ligamentos donde podría obtener suturas en él que solo - para darle un poco de apoyo, y luego lo haremos - tratar de hacer como una reparación anterior en él, y la reparación posterior. ¿Y entonces podemos reducir la piel aquí? Sí, cortaremos un poco, pero, pero si has cortado demasiado, ella no tendrá vagina. Esta es toda su vagina. Sí. Por lo tanto, ella no tendrá vagina. Está bien, dame una sutura. Puedes sentir, pon tu dedo aquí, y puedes sentirlo, ese es el ligamento. Bien. Eso es todo. Sí. Ligamentos uterosacros. ¿Y vas alto? Sí, voy a ir tan alto como pueda. De acuerdo, voy a dejar esta aguja puesta, y- etiqueta? ¿De acuerdo, otro? Está bien, sostienes eso. De acuerdo, sí. ¿Puede sostener esto, por favor? ¿Sutura? Sí, solo mantén eso. ¿De acuerdo, etiqueta? Y puedes quitarte eso, puedes quitarlo. Está bien. Bien, ahora vamos a ver si puedo- conseguir algo más además de eso, porque no son eso, no son tan prominentes. No hay nada realmente prominente, excepto una gran cantidad de tejido vaginal redundante. Si lo tomamos, ya sabes, mucho, ella no va a tener vagina. Sí. Este. Está bien, vamos a sacar esto.
CAPÍTULO 7
Tome y haga una reparación aquí. Deshágase de mucho de eso en la reparación posterior, obtenga muchos, deshágase de mucho de esto. Creo que lo mejor que puedo hacer es tratar de eliminar la mayor cantidad de redundancia que pueda, y luego cerrarla, porque no hay tanto ... Lo que voy a hacer es hacer eso y luego sacar todo esto. Bien. Ya sabes, junta estos ligamentos y reúne el tejido en capas. Y haz lo mismo aquí. Ya sabes, lo que tal vez hay que hacer es simplemente no hacer, no demasiada destrucción de tejido, y luego, en una fecha posterior, alguien puede incluso poner un endoscopio, hacer una laparoscopia, y ir arriba, y tirar de todo hacia arriba, y unirlo a su sacro superior. Bueno, bueno, no puedo hacer eso por vía vaginal, quiero decir que está demasiado arriba. ¿Una más? ¿Vas a usar Vicryl 0 para este? ¿Eh? ¿Vas a usar Vicryl 0 para este? Vicryl, sí, ¿es eso lo que estás preguntando? Vicryl listo. Tienes 2 abrazaderas más- 2 más largas. Bien. Sutura. Dame un 0-Vicryl.
Etiqueta esto. ¿Mosquito? Vale, vamos a ver aquí. Bastante corto, ¿no? Te diré, puedes quitarte eso. ¿Sutura? Mira esa aguja. Observa tu dedo allí. ¿Tijeras? ¿Tienes esto? Sí. ¿Pastillas? Bien.
CAPÍTULO 8
Te diré, creo que la mejor parte del valor es simplemente hacer un poco más pequeño de lo mismo en la pared anterior. Bien. Y enganche eso a los ligamentos redondos que he marcado aquí, y enganche el posterior al uterosacral, y simplemente ciérrelo. Va a, le va a dar apoyo, pero tiene tanta redundancia, simplemente odio cortar mucho porque creo que eventualmente alguien podría hacer un procedimiento abdominal y unirlo a su sacro. De acuerdo, 2 abrazaderas rectas largas de nuevo. ¿De acuerdo, tijeras?
Está bien, puedes cortar esto. Bien. Está bien, tengo esto. Mira, si tuviera una aguja más grande, solo podría hacer un golpe. Son agujas insignificantes para esto, es un tejido duro. Tenemos CT-1, te tenemos uno más grande. Sí, CT-1 sería mucho mejor. Quítate ese. Puedes relajarte en eso aquí, eso, Allis. Está bien, lo entendí. De acuerdo, y cortado. Está bien, mira esta aguja.
CAPÍTULO 9
Bien, este es mi ligamento redondo a la izquierda. Así que lo que voy a hacer es tomar esto... ¿Soporte de aguja? Está bien, déjame ver esto. Está bien, puedes cortar eso. De acuerdo, ese es el ligamento redondo a la derecha. Corta esta aguja. ¿Tijeras? Lo que voy a hacer es darle un mordisco, luego lo ataré a esto. Haremos que funcione. Está bien, puedes cortar eso. Puedo usar esta sutura de nuevo. Puedes cortar esto. ¿Esponja? Está bien, puedes sacar eso, sacar esto. Puedes quitarte eso, solo voy a hacerlo, eso es todo lo que voy a hacer.
CAPÍTULO 10
Ella también tendrá mucha retracción natural de aquí, pero ... Bien. Pero aún así, creo que probablemente eventualmente, alguien tendrá que asegurar esto en lo alto, en el sacro. ¿Dónde anclan normalmente -anclan- en la zona sacra, qué parte del sacro? Oh, ya sabes, iría tan alto como pudiera. Bien. Quiero decir, depende de la cantidad de tejido, sabes que quieres, no quieres estirarlo demasiado, pero iría tan alto como pudiera. Por lo general, cuando lo usan, un sacroespinoso, o un sacroilíaco, generalmente suben alrededor del, casi hasta el pozo, hasta lo más alto que puedes. Tienes que mantenerte fuera de estos barcos y todo eso. Mira, no hay nada, no había nada a lo que pudiera engancharlo allí abajo. Tiene que ser muy alto. Bien. Y luego, la única forma de hacerlo es a través del abdomen: a través de un endoscopio, podría hacerlo a través de un endoscopio. No tendrías que abrir su abdomen hacia arriba. Bueno, gracias a todos.
CAPÍTULO 11
Hicimos una histerectomía transvaginal, y una reducción del tejido vaginal, tanto anterior como posterior, e hicimos una suspensión uterosacral alta, y una suspensión del ligamento redondo al manguito vaginal distal. Pero la redundancia de la vagina era tan grande que no podíamos drogarnos lo suficiente. Eventualmente podría necesitar una fijación sacroespinosa laparoscópica del manguito vaginal.