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  • 1. Lokalanästhetikum injizieren
  • 2. Peritonealer Zugang posteriore erlangen
  • 3. Tag Uterosacrale Bänder
  • 4. Erhalten Sie peritonealen Zugang vor der Tür
  • 5. Beenden Sie die Hysterektomie
  • 6. Tag Uterosacrale Bänder
  • 7. Reparatur der hinteren Wand
  • 8. Reparatur der Vorderwand
  • 9. Aufhängungsnähte
  • 10. Vaginaler Manschettenverschluss
  • 11. Bemerkungen nach dem Op
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Vaginale Hysterektomie, Uterosakralumsuspension und Exzision von redundantem Vaginalgewebe

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Rachel M. Drummey, MSc1; Col. Arthur C. Wittich, DO2
1 University of Central Florida College of Medicine
2 Fort Belvoir Community Hospital (Retired)

General SurgeryObstetrics & GynecologyGlobal Surgery
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Main Text

Table of Contents

  1. Abstrakt
  2. Fallübersicht
    1. Hintergrund
    2. Fokussierte Anamnese des Patienten
    3. Körperliche Prüfung
    4. Bildgebung
    5. Naturgeschichte
    6. Behandlungsmöglichkeiten
    7. Begründung für die Behandlung
    8. Besondere Überlegungen
  3. Diskussion
  4. Ausrüstung
  5. Enthüllungen
  6. Einverständniserklärung
  7. Bestätigungen
  8. Citations

Uterusprolaps bezieht sich auf die Gebärmutter, die aufgrund von geschwächten Beckenbodenmuskeln und überdehnten Bändern in den Vaginalkanal absteigt. Es kann in jedem Alter auftreten, betrifft aber am häufigsten postmenopausale Frauen. Häufige Ursachen für Uterusprolaps sind Geburt, Operation, Menopause, Alterung, extreme körperliche Aktivität und schweres Heben. Es gibt auch eine genetische Komponente. Uterusprolaps kann als unvollständig oder vollständig kategorisiert werden: Unvollständiger Uterusprolaps bezieht sich auf eine teilweise Verschiebung des Uterus in die Vagina ohne Vorsprung nach außen; Vollständiger Prolaps bezieht sich auf die Gebärmutter, die aus der Vaginalöffnung herausragt. Die Schwere des Uterusprolapses wird danach eingestuft, wie weit der Uterus absteigt: Grad I bezieht sich auf die Gebärmutter, die in die obere Vagina absteigt; Grad II bezieht sich auf die Gebärmutter, die zu den Introiten absteigt; Grad III bezieht sich auf den Gebärmutterhals, der außerhalb des Introitus absteigt; im Grad IV sind der Gebärmutterhals und die Gebärmutter beide außerhalb des Introitus abgestiegen. Die Symptome hängen von der Schwere des Prolapses ab; Die meisten Frauen haben jedoch ein Gefühl von Fülle oder Schwere im Beckenbereich, das sich beim Husten, Stehen oder Heben oft verschlechtert. Andere Symptome sind Rückenschmerzen, Harninkontinenz oder -retention, Vorwölbung in der Vagina und Probleme mit dem Geschlechtsverkehr. Uterusprolaps wird in der Regel während einer Beckenuntersuchung diagnostiziert. Die Behandlung hängt von der Schwere des Prolapses ab. Selbsthilfemaßnahmen umfassen Kegel-Übungen, Vermeidung von schwerem Heben, Behandlung von chronischem Husten und Behandlung von Verstopfung. Diese können das Risiko eines Uterusprolapses verringern und verhindern, dass es sich verschlimmert. In schweren Fällen kann jedoch ein vaginales Pessar, eine Reduzierung der Gebärmutter auf ihre normale Position oder eine Hysterektomie erforderlich sein. Hier stellen wir einen Patienten mit einem schweren Fall von Gebärmutterprolaps vor. Es wurde eine vaginale Hysterektomie mit Uterosacralbandsuspension und Exzision von redundantem Vaginalgewebe durchgeführt.

Uterusprolaps ist der Abstieg der Gebärmutter in oder über die Vagina hinaus, der auf eine globale Beckenbodenschwäche und -dysfunktion zurückzuführen ist. 1, 2 Postmenopausale Frauen haben das höchste Risiko, obwohl es in jedem Alter auftreten kann. Die Entwicklung eines Uterusprolapses ist multifaktoriell, aber Risikofaktoren sind vaginale Geburt, Multiparität, vorherige Hysterektomie und Zustände, die zu einem erhöhten intraabdominalen Druck führen, wie hoher Body-Mass-Index, chronischer Husten, Verstopfung und schweres Heben. 2, 3 Es ist schwierig, die Häufigkeit von Uterusprolaps aufgrund variabler Definitionen und Kriterien zu quantifizieren. Es wird berichtet, dass der Verlust der vaginalen oder Uterusunterstützung bei bis zu 30-76% der Frauen beobachtet wird, die sich für eine routinemäßige gynäkologische Untersuchung präsentieren, aber nur ein kleiner Teil dieser Frauen berichtet über Symptome. 1, 4 Frauen in den Vereinigten Staaten haben ein lebenslanges Risiko von 13%, eine Operation wegen Beckenorganprolaps zu benötigen. 1 

Das Klassifikationssystem für Gebärmutterprolaps basiert auf dem Dehnungsgrad der Gebärmutter und reicht von Grad I–IV 5">5:

  • Grad I bezieht sich auf die Gebärmutter, die in die obere Vagina absteigt.
  • Grad II bezieht sich auf die Gebärmutter, die zu den Introiten absteigt.
  • Grad III bezieht sich auf den Gebärmutterhals, der außerhalb des Introitus absteigt.
  • Grad IV bezieht sich darauf, dass der Gebärmutterhals und die Gebärmutter beide außerhalb des Introitus abgestiegen sind.

Diese Patientin ist eine mittelalte, mittelalte, multipare, philippinische Frau mit einer symptomatischen Procedencia / totalen Uterus-Vaginal-Vault-Prolaps und Stressharninkontinenz.

In diesem Fall wird der totale Uterus-Vaginal-Vault-Prolaps bei einer Hauptuntersuchung der äußeren Genitalien visualisiert. Dieser Grad des anatomischen Defekts ist heute in den Industrieländern selten zu sehen; Daher ist in der Regel eine Beckenuntersuchung in der Position der dorsalen Lithotomie zur Diagnose und zur Bestimmung der Schwere des Uterusprolapses erforderlich.

Die Bildgebung spielt in der Regel keine Rolle bei der Beurteilung eines leichten Uterusprolapses, da Diagnose und Einstufung in der Regel allein auf der Grundlage der Anamnese und der körperlichen Untersuchung erfolgen. In Fällen von rezidivierendem, kompliziertem Uterusprolaps mit mehreren Kompartimenten, bei denen die Durchführung einer vollständigen körperlichen Untersuchung eine Herausforderung darstellen kann, wurden sowohl die Magnetresonanztomographie als auch der translabiale Ultraschall als wertvolle Bildgebungsmodalitäten berichtet. 6, 7 

Weitere Forschung ist über das natürliche Fortschreiten des Uterusprolapses erforderlich. Basierend auf den begrenzten verfügbaren Berichten wird der Prolaps in der Regel sowohl fortschreiten als auch rückfällig. Bei postmenopausalen Frauen neigt der Prolaps dazu, mehr fortzuschreiten als der Rückfall. 8

Die konservative Behandlung ist für viele Frauen wirksam und umfasst Kegel-Übungen und die Vermeidung eines erhöhten intraabdominalen Drucks durch Minimierung von chronischem Husten, schwerem Heben und Verstopfung. Diese Maßnahmen können sowohl das Risiko einer Gebärmutterprolaps verringern als auch verhindern, dass der bestehende Prolaps weiter fortschreitet. Ein vaginales Pessar ist ein nicht-chirurgischer Eingriff, der bei Frauen mit symptomatischem Prolaps, der auf konservative Methoden refraktär ist, oder bei Frauen, die es vorziehen, sich keiner Operation zu unterziehen, angewendet werden kann. Obwohl robuste Studien, die die Wirksamkeit von Pessaren bewerten, begrenzt sind, befürworten das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) und die American Urogynecologic Society (AUGS) beide die Verwendung von Pessaren bei der Behandlung von Uterusprolaps. 1 Die chirurgische Behandlung ist Patienten vorbehalten, die von ihrem Prolaps gestört werden und die konservative Behandlungsmöglichkeiten versagt oder abgelehnt haben. 1 

Chirurgische Reparatur fällt typischerweise in zwei Kategorien: obliterativ und rekonstruktiv. Die obliterative Operation wird die Vagina verengen oder verschließen, um den vorgefallenen Uterus zu unterstützen. Vaginaler Geschlechtsverkehr ist nach diesem Eingriff nicht mehr möglich. Umgekehrt zielt die rekonstruktive Chirurgie darauf ab, die natürliche Anatomie der Beckenorgane wiederherzustellen. Weltweit ist die vaginale Hysterektomie die am häufigsten durchgeführte chirurgische Methode zur Korrektur des Gebärmutterprolapses und wird von Praktikern weitgehend als die Technik der Wahl angesehen. 9 Es gibt andere Techniken zur Korrektur des uterovaginalen Prolapses, einschließlich der uterinkonservierenden Hysteropexie mit Netzverstärkung und der Manchester-Operation, bei der der Gebärmutterhals und die Naht des Halsstumpfes zum Kardinalband entfernt werden. Artikel 10, 11 Es wurde berichtet, dass keine dieser Techniken im Vergleich zu überlegenen Ergebnissen führt. 10, 12

Sobald konservative Ansätze nicht mehr in der Lage sind, die Symptome eines Patienten angemessen zu behandeln, sollte eine Operation in Betracht gezogen werden, um die anatomische Deformität zu korrigieren und den Druck aus dem Beckenboden zu entfernen.

Ein chirurgischer Ansatz sollte erst nach Absprache mit dem Patienten über die Erwartung der zukünftigen Fruchtbarkeit und Sexualfunktion entschieden werden.

Dieser Fall präsentiert eine vaginale Hysterektomie mit Uterosacral Bandsuspension und Exzision von redundantem Vaginalgewebe zur Behandlung eines schweren, Grad IV Uterusprolapses bei einer mittelalten, multiparösen philippinischen Frau. Die Erholungszeit ist sehr variabel und hängt von der Schwere der Erkrankung ab. Für einige Wochen nach der Operation ist die Ruhe und Vermeidung von Geschlechtsverkehr und Bewegungen, die den intraabdominalen Druck erhöhen, wie kräftige Bewegung und Anstrengung, in der Regel für die Heilung notwendig. 13

Zu den Komplikationen, die mit diesem Verfahren verbunden sind, gehören Blutungen, Hämatome, Nervenschäden, Dyspareunie und Prolapsrezidiv.5 Die Rezidivrate des Uterusprolapses nach der Operation ist aufgrund der signifikanten Variabilität der Schwere der Erkrankung und des Potenzials für anatomisches Versagen, das asymptomatisch bleibt, schwer zu quantifizieren. 14-16 Es wurde berichtet, dass verschiedene Faktoren wie Alter, Körpergewicht und Schwere des Prolapses die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens beeinflussen. 15

Die beste Technik zur Reparatur eines schweren Uterusprolapses bleibt unklar und hängt weitgehend von der Patientenpräferenz, der Schwere der Erkrankung und der Expertise des Chirurgen ab. In diesem Fall die am weitesten verbreitete vaginale Hysterektomie mit Uterosacralbandsuspension unter Verwendung einer nativen Gewebereparatur anstelle einer Netzreparatur. Netzreparaturen wurden seit der Veröffentlichung einer gemeinsamen Erklärung von AUGS und ACOG, in der es hieß, dass die Verwendung von transvaginalen Netzen aufgrund eines erhöhten Risikos für ein Wiederauftreten und Komplikationen keine Erstlinientherapie sein sollte, nicht so häufig angewendet. 17 Umgekehrt zeigt die Kolpokleisis bei Patienten, die keinen zukünftigen vaginalen Geschlechtsverkehr wünschen, die höchste Heilungsrate und die niedrigste Morbidität eines chirurgischen Ansatzes. 13 Aufgrund der breiten Palette von chirurgischen und nicht-chirurgischen Ansätzen zur Linderung des Uterusprolapses sind weitere Untersuchungen erforderlich, um den optimalen Einsatz für jede Strategie zu charakterisieren.

Keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Die Autoren möchten sich bei den Mitarbeitern des Operationssaals für ihre Hilfe bei der Erstellung dieses Videos bedanken.

Citations

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2. Friseur MD. Beckenorganvorfall. BMJ. 2016;354:i3853 doi: 10.1136/bmj.i3853

3. Vergeldt TF, Weemhoff M, IntHout J, Kluivers KB. Risikofaktoren für den Beckenorganprolaps und sein Rezidiv: Eine systematische Überprüfung. Int Urogynecol J. 2015;26(11):1559-1573. doi: 10.1007/s00192-015-2695-8

4. Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, et al. Prävalenz und Trends von symptomatischen Beckenbodenerkrankungen bei US-Frauen. Obstet Gynecol. 2014;123(1):141-148. doi: 10.1097/aog.0000000000000057.

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6. Yoon I, Gupta N. Beckenprolaps-Bildgebung. Statpearls. Die Schatzinsel (FL): StatPearls Publishing. Copyright © 2020, StatPearls Publishing LLC.; 2020

7. Dietz HP. Ultraschall bei der Beurteilung des Beckenorganprolapses. Best Praact Res Clin Obstet Gynaecol. 2019;54:12-30. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.06.006

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9. Jha S, Cutner A, Moran P. Die nationale Prolapserhebung des Vereinigten Königreichs: 10 Jahre danach. Int Urogynecol J. 2018;29(6):795-801. doi: 10.1007/s00192-017-3476-3

10. Bradley S, Gutman RE, Richter LA. Hysteropexie: Eine Option für die Reparatur von Beckenorganprolaps. Curr Urol Rep. 2018;19(2):15. doi: 10.1007/s11934-018-0765-4.

11. Gutman R, Maher C. Uteruserhaltende Pop-Chirurgie. Int Urogynecol J. 2013;24(11):1803-1813. doi: 10.1007/s00192-013-2171-2

12. Nager CW, Visco AG, Richter HE, u. a. Wirkung von vaginaler Netzhysteropexie vs. vaginaler Hysterektomie mit uterosacraler Bandsuspension auf das Behandlungsversagen bei Frauen mit uterovaginalem Prolaps: Eine randomisierte klinische Studie. Jama. 2019;322(11):1054-1065. doi: 10.1001/jama.2019.12812

13. Iglesia CB, Smithling KR. Beckenorganprolaps. Am Fam Arzt. 2017;96(3):179-185. PMID: 28762694

14. Lavelle ES, Giugale LE, Flügelspieler DG, Wang L, Carter-Brooks CM, Shepherd JP. Prolaps-Rezidiv nach Sakrokolpopexie vs. Uterosacral-Bandsuspension: Ein Vergleich, der nach Beckenorgan-Prolaps-Quantifizierungsstadium geschichtet ist. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(1):116.e111-116.e115. doi: 10.1016/j.ajog.2017.09.015

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17. Stellungnahme Nr. 513 des Ausschusses: Vaginale Platzierung von synthetischen Netzen bei Beckenorganprolaps. Obstet Gynecol. 2011;118(6):1459-1464. doi: 10.1097/AOG.0b013e31823ed1d9.