阴道子宫切除术、子宫骶韧带悬吊术、前路修复术和新生儿周围缝合术

患者是一名 74 岁女性，因 III 期盆腔器官脱垂而出现。她希望对脱垂进行根治性手术治疗，并选择了全阴道子宫切除术、子宫骶韧带悬吊术和阴道前/后修复术。她在手术前进行了尿动力学测试，显示没有压力性尿失禁，没有逼尿肌过度活跃，膀胱容量正常。手术并不复杂。手术当天出院回家，术后恢复无明显。

患者是一名 74 岁女性，既往有高血压和 2 型糖尿病（服用二甲双胍）病史，她出现令人烦恼的阴道隆起症状，她不得不手动复位。她有排尿犹豫，有时不得不向前倾才能开始排尿。她否认尿失禁的症状，也没有性生活。她有 3 次自然阴道分娩史，其中最大的一次是 7 磅 7 盎司。

在背侧截石位置进行盆腔检查。使用 Valsalva，阴道前壁脱垂在处女膜下方 2 cm，宫颈脱垂在处女膜上方 3 cm，后壁脱垂在处女膜上方 2 cm。阴道长度为 9 cm。空仰卧位咳嗽应激试验漏尿阴性。参见图 1 了解脱垂的图形演示。

图 1.术前和术后 POP-Q 测量的图形演示
经美国泌尿妇科学会 （AUGS） 许可使用。

该患者没有影像学指征。

她接受了尿动力学测试，未显示隐匿性压力性尿失禁 （SUI）。根据这项测试，建议她在手术矫正盆腔器官脱垂时不要接受抗尿失禁手术。

作为一名非虚弱的 74 岁女性，术前实验室包括全血细胞计数 （CBC） 、血红蛋白 A1c （Hgb A1C） 、尿液分析、尿培养和心电图 （ECG）。她没有贫血或血小板减少症，Hgb A1C 为 6.2 mg/dl，尿液无感染证据。心电图显示正常的窦性心律。因此，患者被批准进行手术。

脱垂的治疗取决于患者的目标和偏好。选择包括期待治疗、盆底物理治疗、子宫托和手术治疗。患者有症状、令人烦恼的脱垂，拒绝保守治疗。她希望得到确定性的手术治疗。

骨盆腔根尖器官脱垂的手术选择包括：

1. 使用天然组织进行阴道修复： 它包括子宫骶韧带悬吊术或骶棘韧带固定术。该手术还可以包括阴道子宫切除术，以及阴道前部和/或后部修复。成功率为 81-98%。¹ 肠道或膀胱受伤的风险为 0-2%。¹
2. 腹腔镜或机器人阴道骶骨固定术： 它使用聚丙烯网来重悬阴道。该手术还可以包括子宫切除术。复发性脱垂的风险约为 7%，但尿路或肠道损伤的风险略高，为 0-4%。^{阿拉伯数字}
3. 阴道锁： 一种闭塞手术，通过将阴道前壁缝合到阴道后壁，闭合阴道管的上三分之二来完成。该手术排除了阴道。它非常耐用;复发性脱垂的风险约为 0-2%。³

患者希望进行天然组织重建手术。她拒绝了移植物的隆起手术。

如上所述，患者确实接受了尿动力学测试以评估隐匿性 SUI，这是一种被脱垂修复“揭开”的压力性尿失禁。在测试过程中，脱垂升高以模拟手术修复，并引导患者进行各种作以引发 SUI。如果患者在测试期间确实有 SUI，那么她在脱垂修复后更有可能患有 SUI。⁴ 但是，即使检测结果为阴性，患者也有可能漏尿，并且可能需要单独的分期程序来解决尿失禁。⁴ 风险计算器可用于估计盆腔器官脱垂手术后 新发 SUI 的风险。⁵

患者被送至手术室，在那里进行了全身麻醉。她用气管插管插管。她接受皮下注射肝素作为静脉血栓栓塞预防和静脉注射头孢唑啉作为抗生素预防。她被放置在黄鳍马镫的背侧截石位置。

首先进行子宫切除术。将 Foley 导管放入膀胱中，并使用 Lone Star 自保持牵开器 （Cooper Surgical） 进行回缩。使用 Jacobson 夹夹抓住子宫颈，并在子宫颈周围圆周注射 Marcaine 与肾上腺素的稀释溶液。使用 Bovie 烧灼术，在子宫颈周围做一个圆周切口。然后急剧进入后死胡同，并将加重的窥器放置在后死胡同中。然后夹住、切割子宫骶韧带并在双侧缝合结扎。这些缝合线被保留下来。尝试进入前死胡同，但这还不可能，因此使用 LigaSure Impact 开放式器械（美敦力美国）来凝固和切割主韧带，在此过程中取出子宫血管。发现 vesicouterine 腹膜并急剧进入。前方放置了一个牵开器以保护膀胱。使用 LigaSure 凝固并切割子宫卵巢血管束。然后子宫被移交给永久切片。附件触诊，感觉正常。然后检查椎弓根，发现止血效果极佳。

肠道用湿润的剖腹海绵填满。用长 Allis 抓住阴道后袖口的右侧并施加张力，以便目视定位右子宫骶韧带。然后将两条 0-聚二恶烷酮 （PDS） 缝合线固定在坐骨棘水平上方约 1-2 厘米的子宫骶韧带中。然后在左侧执行相同的程序。然后在进行膀胱镜检查时保持 4 条 PDS 缝合线保持张力，并确认双侧输尿管快速外排。

然后注意力转向阴道前缝合术。沿阴道前壁中线放置 Allis 夹，沿阴道前壁注射含肾上腺素的稀释 Marcaine。沿阴道前壁做一个垂直的中线切口，并使用 Metzenbaum 剪刀从下面的组织上解剖上皮。使用连续延迟可吸收缝合线对下面的阴道肌层和外膜进行折叠。修剪多余的阴道粘膜，并用延迟吸收缝合线闭合阴道切口。然后将子宫骶韧带悬吊缝合线穿过阴道根尖双侧放置并保持。阴道袖口用延迟可吸收缝合线以垂直方式闭合。子宫骶韧带悬吊缝合线被绑扎，从而悬吊阴道心尖。进行膀胱尿道镜检查，并检查膀胱。膀胱内未见病变、肿瘤或结石。双侧输尿管外排用先前给予的非那吡啶可见。证实了尿道完整性。

然后注意力转向新娘周围缝合术和阴道后缝合术。用 Allis 夹抓住处女膜后部的两侧，以允许三根手指进入。然后在预期解剖区域注射 0.25% 马卡因和肾上腺素。然后在会阴体皮肤和阴道后上皮上做一个菱形切口。然后从会阴到直肠膨出的近端边缘做一个中线阴道切口。然后从下面的直肠阴道结缔组织中解剖阴道上皮。然后使用延迟可吸收缝合以跑步方式在中线折叠直肠阴道纤维肌层。修剪多余的阴道上皮。球海绵体肌在中线折叠，用间断的 0-聚乳糖缝合，然后是会阴横肌。然后使用延迟可吸收缝合线以连续方式闭合中线切口。直肠检查证实直肠没有损伤。

手术后约 2 小时，患者接受了回填排尿试验。通过 Foley 导管向膀胱中注入 300 ml 无菌水。移除 Foley 导管，患者能够排尿超过 200 毫升，从而通过排尿试验。随后，她符合所有出院标准，并在手术当天出院回家。我们在手术当天将超过 90% 的患者送回家，并使用我们的加速手术后恢复方案。

尽管大多数接受阴道子宫切除术的患者可以在手术当天成功出院，⁶ 但多达三分之一的此类患者可能会因轻微的术后并发症（如麻醉后影响延长）而需要过夜。⁷

患者在手术后 2 周和 7 周就诊。她在两次就诊中都表现良好，否认有任何脱垂、失禁或排尿功能障碍。术后 POP-Q 测量值见图 1B。

• Lone Star 自保持牵开器 （Cooper Surgical）
• Heaney 弯曲子宫切除术夹
• LigaSure Impact 开放式仪器（美敦力美国）
• 带有 70 度镜片的膀胱镜设备，用于观察输尿管射流

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。