Vajinal histerektomi, uterosakral ligament süspansiyonu, anterior onarım ve perineorafi

BÖLÜM 1

Bu, Evre 3 uterovajinal prolapsusu olan 75 yaşında multipar bir kadın. Geçmişte bir peser denemişti, ama öyleydi - ofisime geldi çünkü kesin bir tedavi istiyordu. Bu yüzden seçenekler hakkında konuştuk ve vajinal bir işlem yaptırmak istediğine karar verdi.

Bu nedenle bugünkü plan, total vajinal histerektomi, uterosakral ligament süspansiyonu ve muhtemelen anterior ve posterior onarım ve perineorafi yapmaktır. Yani vajinal prosedür minimal invaziv bir prosedürdür. Şu anda çok fazla abdominal prosedür yapmıyoruz, elimizden geldiğince minimal invaziv her şeyi yapmaya çalışıyoruz, bu yüzden diğer seçenek laparoskopik bir prosedür olurdu. Ve eğer laparoskopik bir prosedür yapsaydık, aynı anda sakrokolpopeksi denen şeyi de yapmış olurduk. Hastayla Y şeklinde bir ağ parçası ve vajinal bir prosedür içeren bir sakrokolpopeksi seçeneğinin her ikisini de tartıştım ve vajinal prosedüre devam etmek istediğine karar verdi.

Bu nedenle prosedürün planı vajinal histerektomi yapmakla başlamaktır. Bunu yaparak, uterusu ve rahim ağzını çıkarıyoruz çünkü aşağıdan başlıyorsunuz ve yukarı doğru ilerliyorsunuz. Yumurtalıkların ve fallop tüplerinin bağlantı noktasına ulaşabilirsek, onları da aynı anda çıkaracağız. Bu örnek tarladan geçtikten sonra, uterosakral bağları izole edip buluyoruz ve bunlar daha sonra sütür ile etiketleniyor.

Daha sonra bir sistoskopi yapıyoruz çünkü uterosakral ligament süspansiyonunun risklerinden biri - üreterin bükülme riski yaklaşık% 3'tür. Bu yüzden bir sistoskopi yapıyoruz ve bunu görmediğimizden emin olmak için dikişlere gerginlik uyguluyoruz. Öyle olsaydı dikişleri alırdık. Daha sonra bu dikişler vajinal manşetten geçirilir ve daha sonra bağlanır ve daha sonra ön ve arka onarım gibi ek onarımlar yapılır.

2. BÖLÜM

Bu, burada kullandığımız, kendi kendini tutan bir ekartör, buna Lonestar deniyor. Ameliyat sırasında, özellikle asistanınız olmadığında görselleştirmeye yardımcı olur.

İşte bu - burada rahim ağzını tenakkulumlarla tutuyoruz ve sonra lokal anestezik ile çevresel olarak enjekte edeceğiz ve rahim ağzının etrafında çevresel bir kesi yapacağız.

Yani bu epi ile seyreltik veya düz bir Marcaine. Yani bu, bu kesiyi yaptığımızda hidrodiseksiyon ve hemostaz gibi yardımcı olur.

İyi.

BÖLÜM 3

Yani olmayacak - bilirsiniz, mesane önde, yani yaptığımız şey mesaneyi önden koruyoruz, yan duvarları koruyoruz - sorun yok.

Duymuyorum.

Aman. Açabilir miyiz...? Boş ver. Şimdi bir kesi yapacağız, rahim ağzının etrafından çevresel olarak.

evet. Ve bu yüzden arkada bir V şeklinde aşağı inmeyi seviyoruz çünkü karın zarına arkadan gireceğiz. Yani bunu yaparak rahim ağzından, kanamadan ve damarlanmadan uzaklaşıyoruz. Güzel bir uçak görene kadar rahim ağzının etrafında bu şekilde devam edecek.

Yani hastanın kalıcı bir Foley kateteri var. Dorsal litotomi pozisyonunda. Ben Allen üzengi kullanıyorum, bazı insanlar şeker kamışı üzengi kullanıyor. Bacakları oldukça yüksek, bu da erişim ve görselleştirme sağlıyor.

Biraz daha düşük. Biraz daha aşağı indirin. Evet. Yapabiliriz - devam edebilir ve tam buraya girebiliriz. Evet, orada iyi görünüyor.

Burada mutlu musun? Buraya bir bakayım.

Ben öyleyim.

Tamam.

Biraz rahim ağzına getireceğim.

Aşağıda.

Daha aşağıda. Bu doğru - tam burada.

Şimdi yaptığımız şey, karın zarının arkasına girmeye çalışmak. Mayo makası kullanacağız, bunlar ağır Mayo makasları. Burada büyük bir ısırık alacağız.

Sanırım biraz daha düşük olabilirler. O zaman biraz daha aşağıya getireceğim. Sağ.

Öyle görünüyor. evet. Hissedin ve mutlu olduğunuzda açın. Bir yayılma yapın. Kendinizi içeride gibi mi hissediyorsunuz?

Bu senin yolunda mı?

Bir tane daha. Evet. Tam orada. Karın zarını görüyorum.

Evet. Bu iyi görünüyor. Hımm, hımm. Büyük ısırık. İyi. Ve sonra, karın zarına girişi onayladığımızda, ağır ağırlıklı bir spekulum alacağız. Etrafta hissedeceğiz. Yapışma olmadığından emin olmak istiyor.

Yani rektum bizim altımızda. Üstümüzde rahim, rahim ağzı - özgür hissediyor. Şimdi, bunun yaptığı şey, rektumu korumak. Yani şu anda periton boşluğundayız. Şimdi önden gireceğiz. Şimdi düşündüğümüz şey mesane.

Bu yüzden biraz daha diseksiyon yapmanız gerekecek.

Bu yüzden o supravaginalden geçeceğim...

Hımm, hımm.

Biz biraz - evet. Ve daha fazla geri bırakın, evet. Bakın, bu güzel. Ve etrafta dolaşın, yanal.

Hımm, hımm.

Burada.

Hımm, hımm.

Sanırım hala biraz araştırıyorum.

Biraz kazıyor gibi görünüyordun. Biraz daha yüksek. Evet.

Bazen anterior olarak içeri girmek zordur, bu yüzden yapmaya başladığımız şey, Heaney histerektomi kelepçesi ile ısırıklar almak. Bu, size biraz daha fazla çekiş sağlayan erişime izin verecektir. Rahim daha da aşağı iner ve aslında o uterusa ön tarafa girmemizi sağlar.

Bu yüzden kenetleyeceğiz. 0 Vicryl alacağız. Pardon? Sorun değil, sen iyisin. Bu yüzden bu dikişi uterosakral süspansiyonumuz için tutacağız ve bunu yapacağız. Bu hastada prolapsus var. Yani bu, uterusu çıkardıktan sonra uterosakral ligamenti bulmamıza yardımcı olacak. Bu bir Heaney dikişidir. Bu yüzden önce kelepçenin ucuna, sonra da topuğa bir dikiş yerleştirilir. Bu yüzden o bağlayacak ve sonra düğüm aşağı inerken kelepçeyi serbest bırakacağım. Biraz daha büyüyecek. Ve bunu sürdüreceğiz. Aynı şeyi hastanın sağ tarafında da yapabiliriz. Evet.

Sırada başka bir 0 Vicryl var.

Anlaşıldı. Başka bir SNaP alacağız.

Geleneksel olarak, klempler kullanırsınız, az önce histerektomi klempinde yaptığımız gibi, kavisli Heaney, ama aynı zamanda burada olduğu gibi elektrokoter de kullanabilirsiniz, bu da kan kaybını azaltır. Bu yüzden ikisinin bir kombinasyonunu yapacağız. Şimdi elektrokoter ile ısırıklar alacağız, önden girebilmek için yukarı doğru yürüyeceğiz.

Bunu alabilir miyim? Bu yüzden sadece hissedin. Bunu buraya getireyim. Teşekkür ederim. Hımm, hımm. Tamam.

Biraz daha yaklaş - sadece dikiş atmanı istemiyorum. Çok fazla yayılması var.

Öyle, evet, genellikle dikiş alır.

Yani LigaSure oldukça ısınır, bu yüzden etrafınızdakilere dikkat etmelisiniz. Bu yüzden şu anda vajinal yan duvar için endişeleniyoruz. Daha yükseğe çıktıkça, her zaman bağırsağın veya omentumun bu cihazın yakınında olmadığından emin olmalısınız, çünkü termal yaralanmaya neden olabilir.

Biraz daha T-burg.

Sadece o peritona sahip olduğunuzdan emin olun - bu iyi.

Hayır, küçük.

Şimdi biraz daha yaklaşacaksın. İşte dikişin gidiyor.

Tamam. İyi.

Bu yüzden rahim ağzından kaymaya özen gösteriyorum.

Evet, yani rahim ağzına sarılıyor. Pedikülümüzün içinde kalmak istiyoruz, bu yüzden bunlar - etiketler bize pediküllerimizin nerede olduğunu söyleyecektir. Yanlamasına çıkarsanız, üreterin aşağı inmesi gibi şeyler için endişelenirsiniz. Bu yüzden her zaman rahim ağzına yakın olan ısırıklar alıyor. Ve yine onu anteriordan içeri almadık, bu yüzden hala mesane için endişelenmemiz gerekiyor, ama yansımanın nerede olduğunu biliyoruz. Eğer sadece o rahim ağzına sarılırsak, iyi olacağız.

Şimdi yapacağımız şey, önden içeri girmek. Yani 2 manyetik kullandık, karın zarını tutuyoruz ve karın zarına bir parça keseceğiz. Mesane - Breisky ile korunur.

Sağ tarafında bir giriş görebiliyorum. Buyrun. evet. Tamam, tamam. Şimdi bu güzel, pırıl pırıl - peritonumuz var. Şimdi içerideyiz. Şimdi parmağımızla doğruluyoruz, rahmin fundusunu hissediyoruz ya da altımızdaki rahmi hissediyoruz ve önde mesane var. Bu yüzden, histerektomimiz için ısırıklar alarak, yürümeye devam ederken mesaneyi korumak için doğru açılı ekartörü kullanacağız.

Tamam, hadi bunu aradan çıkaralım. İşte başlıyoruz.

4. BÖLÜM

Geniş ligamentten yukarı doğru yürürken, rahim damarlarını alacağız - aslında, burada rahim atardamarımızın ve rahim boyunca aşağı inen toplardamarımızın gerçekten güzel bir görüntüsü var.

Bu yüzden her zaman, yine, her zaman medyal olduğumuzdan emin olmak istiyoruz, medial ısırıklar alıyoruz. Yani LigaSure pediküllerimizin içinde kalıyor. Bu yüzden burada bu tarafta ısırıklar alacağız.

O ön karın zarını aşağı indirebilir misin? Böylece tanışabiliriz.

Bu yüzden, her zaman korumak istiyoruz - arkada hissedin, burada kayabilecek bağırsak olmadığından emin olun. Mesanenin anterior olarak korunduğunu biliyoruz ve yine her zaman pediküllerimize medial kalıyoruz. İyi. Burada Breisky ekartörümle yaptığım şey, aynı zamanda yan duvarları da koruyarak herhangi bir termal yaralanma olmamasını sağlamak.

Bir saniyeliğine burada hissedebilir miyim?

Rahim yumurtalıklarını dikişle mi yoksa LigaSure ile mi alacaksınız?

Rahim-yumurtalığı bir LigaSure ile alıyorum. evet.

Gidecek çok yolumuz var. Sadece içeride kalmaya devam et. Umarım - utero-yumurtalıkları görmeye başlarsanız bana bildirin. Rahim yumurtalıklarını görmüyorum. Uzun bir rahim ağzı var.

Bu bir sarkmada çok normaldir.

Hımm, hımm.

Menopoz sonrası bir hasta için tipik.

Evet.

Oraya doğru gidiyoruz. Bu yüzden yürümeye devam ediyoruz. Şu an için hissettiğim şey, aslında parmağımı utero-yumurtalık bağının etrafına dolabiliyorum. Bence bu tarafta daha özgür.

Bu tarafta kesinlikle daha özgür.

Öyleyse daha özgür olan tarafı da yapın - evet.

Sanırım bir Sims denemek istiyorum - bir Sims ekartörünüz var mı, lütfen?

Yani şu anda parmağımız içeride. LigaSure'ın ucunu göremediğiniz için ucu hissediyoruz. Yine aşağı kayabilen bağırsağı koruyoruz, LigaSure cihazı ile ısırıklarımızı alırken bağırsağın aşağı kaymadığından emin oluyoruz.

Bağırsak gizlice bizim alanımıza giriyor, bu yüzden yapacağımız şey, bağırsağı uzaklaştırmak için küçük bir paket yerleştirmek. Arkaya doğru yaparsanız, hepsini yukarı itmelidir.

Doğru, ben de öyle düşünüyordum.

Bu yüzden, yürürken bağırsağın alanımızdan çıkmasına yardımcı olmak için bir paket yerleştiriyoruz. Burada size biraz anatomi göstermek için, yani bu fundus, yani rahmin üst kısmı, yani neredeyse oradayız. Hastanın sol tarafından aşağıya inerken görebilirsiniz, bu onun utero-over bağı olacak.

Bundan sonra yapacağımız şey, her iki tarafta da bununla karşılaşmak. Bunun arkasında, Sims ekartörü ile önden koruduğumuz şey, mesaneyi koruyoruz ve bağırsağı paketledik, böylece pelviste oldukça yüksek olan son ısırıkları aldığımızda gizlice aşağı inmesin.

Evet. Tamam. Güzel bir paket gibi. Bu güzel.

Evet, tamam. Bu nedenle, bu yüksek ısırıklar için, pelvik için gerçekten endişelenmemiz gerekiyor - pelvik yan duvarı yanal olarak ve bağırsağı düşünün. Yani aslında yaptığımız şey, rahmin fundusuna sarılmak, parmaklarımızı içeri sokmak ve bu ucun nereden çıktığını görmek için hissediyoruz. Bağırsağın aşağı kaymadığından emin olun. Bu yüzden dağlarken parmağını burada tutacak. Şimdi bu, yumurtalığı ve fallop tüpünü rahimden kurtarıyor.

İyi. Şimdi serbest bıraktık, burada gördüğünüz gibi, hastanın sol tarafından yumurtalığı ve fallop tüpünü serbest bıraktık. Şimdi aynısını hastanın sağ tarafında da yapacağız.

Bu yüzden, dikkatli olmanız gerekiyor - bir kez - utero-yumurtalık bağlarından birini aldıktan sonra, elinizde kalan çok küçük bir pedikül, her zaman yapabilirsiniz - çok yükseğe çekerseniz - çok sert, afedersiniz, uterusun üzerinde. Bu yüzden çok fazla çekiş uygulamıyoruz. Bu sezgisel olabilir çünkü pelviste çok yüksektesiniz.

Ve sonra oradaki son ısırığı alacağız. Fundus aşağı. Fundus burada. Sadece bu son lokma için buralarda olduğumdan emin olmak istiyorum. İşte başlıyoruz. Evet. Sadece bağırsak olmadığından emin ol.

Yani şu anda sağ tarafta utero-over bağının etrafındayız. Mesaneyi önde, pelvik yan duvarı yanal olarak korumak. Bağırsağın tarladan iyi bir şekilde uzakta olduğundan emin olmak için bir parmak içeridedir. Bununla rahim ve rahim ağzı serbest kalacaktır.

Güzel. Anlaşıldı.

Yani burada ve arka tarafında çok küçük bir fibroid var. Bu yüzden pediküllerine bakacağız ve hemostatik olduklarından emin olacağız, ki öyleler.

5. BÖLÜM

Şimdi vajinal histerektomiyi yaptık. Bu hastada prolapsus var. Sarkmasını düzeltmek için bir askıya alma işlemi yapmalıyız. Yaptığımız süspansiyona uterosakral ligament süspansiyonu deniyor.

Şimdi bağırsakları paketliyoruz. Uterosakral ligamentleri pelvisten aşağı inerken görselleştireceğiz. Her iki tarafta Breiskys ile pedikülleri koruyorum. Bağırsakları paketliyoruz. Yani şu anda elimizde ne var - manşetin vajinal tarafındaki uterosakral ligamentte Allises var. Rauterakral ligament için parmağımızla hissediyoruz.

Şimdi sadece yapacak mısınız - Allis'iniz şimdi üzerinde mi? İskiyal omurgayı palpe edebiliriz. Uzun bir Allis'imiz var - bağırsak dolu ve uterosakral ligament üzerinde uzun bir Allis'imiz var.

Uterosakral ligamentten geçmek için kalıcı sütür veya gecikmeli emilebilir sütür kullanabilirsiniz. 2 veya 3 dikiş atabilirsiniz. Gecikmiş emilebilir bir sütür kullanacağız ve uterosakral ligamentten geçen 2 dikiş yerleştireceğiz. İskiyal omurganın 2 cm yukarısında olan ve palpe edebildiğimiz yüksek uterosakral ligament süspansiyonu yapıyoruz.

Gecikmeli emilebilir sütür kullandığımızda, iğneyi lateralden mediale doğru sürüyoruz. İğne içeri girerken üzerinde en fazla kontrole sahipsiniz, bu yüzden - yine, üreter için her zaman endişeleniriz, böylece üreter pelvik yan duvar boyunca olur. Ekartörüm de onu koruyor, ancak üreterin yaralanmasını önlemek için bu şekilde gideceğiz. Allis'in uterosakral ligament üzerine yerleştirilmesi de tanımlamaya yardımcı olur ve... Bu prosedürle ilgili endişelendiğiniz şey, kaydedilen üreter bükülme insidansı yaklaşık% 3'tür. Bu nedenle, bu uterosakral ligament üzerine bir Allis yerleştirerek, bu bükülme riskini azaltır. Yerleştirmeye yardımcı olabilecek şeyler, uterosakral ligament boyunca uzun bir Allis yerleştirmek ve uterosakralı vajinal manşet üzerinde etiketlemektir.

Bunu belirlememiz gerekiyor çünkü Allis düştü. Düz bir tane alacağım.

Bu yüzden 2 farklı SNaP yerleştirmeyi seviyoruz, böylece hangi sütürün daha yüksek ve hangisinin daha düşük olduğunu biliyoruz.

Bunu açıkça alacağım...

Uzun iğne sürücüsü.

Uzun iğne sürücüsü.

Bu yüksek mi yoksa düşük mü olacak?

Bu yüksek olacak.

Tamam. Düz bir SNaP alacağız.

İyi.

Bu kapalı.

Cysto kurulumumuzu yaptırabilir miyiz?

Emin.

Anladım?

Evet, çok büyük.

Anlaşıldı.

Tamam.

Sadece...

Kavisli bir SNaP mi? Anladım.

Anlaşıldı. Tamam, hastanın sağ tarafına 2 dikiş atıldı. Yani Allis'imizi vajinal taraftan çekersek, uterosakralın pelvik yan duvar boyunca dışarı çıktığını görebilirsiniz. Uzun bir Allis ile yakalıyoruz. Bağırsakları ve rektumu geri çeken uzun Breisky ekartörlerimiz var.

Ve o dikişi alacağım.

Yine, iğne mediale lateral olarak hareket ediyor. Bu şekilde giderken en fazla kontrole sahipsiniz, damar sistemi ve üreterin bulunduğu pelvik yan duvardan uzakta.

Şimdi paketi çıkaracağız ve bir sistoskopi yapacağız.

6. BÖLÜM

Şimdi sistoskopi denen şeyi yapıyoruz çünkü uterosakral ligament süspansiyonu ile üreterde bükülme riski %3. Yapacağımız şey mesanenin içine bakacağız ve uterosakral dikişlere traksiyon uygulayarak üreter jetleri gördüğümüzü doğrulayacağız.

Böylece hastanın idrarının çok turuncu göründüğünü görebilirsiniz. Çünkü ona ameliyat öncesi piridyum verdik ve bu da üreter jetlerini görmemizi sağlıyor. Diğer insanlar - üreter jetlerini görselleştirmeye yardımcı olmak için de kullanılabilen indigo karmin - veya floresein kullanabilirsiniz.

Şu anda vajinanın ön duvarını destekliyorum çünkü büyük bir ön duvar prolapsusu var ve bu üreter deliğini görmemizi sağlıyor. Bu gerginliktir.

Gerginlik yaşadın mı?

Gerginliğim vardı, evet.

Oh, tamam. Evet gitti.

Pekala, o zaman diğer tarafa bakalım. Güzel! Görmek istediğimiz şey bu. Kusursuz.

Bu gerginlik mi?

Bu gerginlik, evet. Bu çok güzel.

7. BÖLÜM

Bu nedenle, sistoskopide üreter açıklığı onaylandıktan sonra, şimdi yapacağız - ek onarımlara ihtiyaç duyulursa. Ön onarıma ihtiyacı var, bu yüzden şimdi yapacağız.

Biraz T-burg alacağım, yatacağım.

Bu yüzden mesane boynu için hissediyoruz, bu da - bunu Foley kateterini geri çekerek yapıyoruz. Ön onarımımızı yaparken mesane boynundan kaçınmak istiyoruz. Bu hastada idrar kaçırma veya stres üriner inkontinans yok, bu nedenle orta üretral askısı yok. Öyle olsaydı, onu üretranın ortasına yerleştirirdik, ki bu tam burada.

Ön duvar için, ön duvar boyunca 2 Allis yerleştiriyoruz ve Marcaine ile dis edeceğiz - enjekte edeceğiz - - epinefrin ile% 0.25 Marcaine. Bu hem hemostaza yardımcı olur, hem de - hidrodiseksiyonda bize yardımcı olur. Böylece dokunun ağardığını görebilirsiniz. Yarattığımız bleblerin yanı sıra. Bu, yine, hidrodiseksiyonumuza yardımcı olur, mesaneyi alanımızdan uzak tutar.

Bu nedir?

Şu an iyisin.

evet.

Evet, sen iyisin. Hemen şimdi.

Evet, iyisin. Evet.

Teşekkür ederim.

Buyrun.

Bir Raytec.

Yani vajinal cerrahi tamamen çekiş ve karşı çekiş ile ilgilidir. Bu yüzden burada bu Kahverengi forsepslerle karşı çekiş sağlıyorum. Vajinal epitelin arkasına yerleştirilmiş bir parmağımız var. Ve bu aynı zamanda çekiş ve karşı çekişe de izin verir.

Bu yüzden bu diseksiyonu güzel ve ince tutuyoruz çünkü daha güçlü fibromüskülaris dokusunun plikasyonumuza izin vermesini istiyoruz. Prolapsus tıpkı bir fıtık gibidir ve bu yüzden yaptığımız şey, birazdan göreceğiniz plikasyon dikişleri kullanarak fıtığı küçültmek.

Güzel bir uçağa bindikten sonra, burada yaptığımız gibi nemli bir Raytec ile biraz künt diseksiyon yapabilirsiniz.

Bu yüzden vajinal histerektomi sırasında yaptığımız kesiye kadar ön onarımımızı yapıyoruz. Ve bu birlikte kapatılacak.

Sanırım burada sadece küçük bir gemi var.

Tamam.

Mutlu?

Evet. O halde o taraftaki kalıntıları yerine koyalım ve sonra diğer tarafa gelelim.

Biz de aynı diseksiyonu diğer tarafta da yapıyoruz. Yine, bu, sistoselin çıkıntısının tam orta hatta olmasına izin verir ve sonra üzerine katlanırız.

Başka bir Raytec alabilir miyim?

Pekala, burada izole ettiğimiz şey sistosel veya vajinal ön duvar prolapsusu, burada göreceksiniz. Şimdi yapacağımız şey, yanal olan bu daha güçlü dokuyu alıp, bu şişkinliği azaltmak için bir yandan diğer yana getireceğiz. Bunun için gecikmiş emilebilir bir sütür kullanıyoruz.

Tamam.

2-0 PDS'nizi kullanmak ister misiniz?

Evet, öyleyse 2-0 PDS'yi ele alalım.

Yani bunun altında mesane var, bu yüzden dokunun derinliklerine inmek istemiyoruz, ama aynı zamanda çok incelmek de istemiyoruz çünkü güç sahibi olmak istiyoruz.

Dikiş makası mı?

Bu çalışan bir sütürdür, bu nedenle sürekli bir kapatma veya iç içe geçme dikişidir. Bir o yana bir bu yana gidiyor.

Süper yanal gitmek ister misiniz?

Evet. Sadece üreteri almayın. Çok yanal gitmeyin çünkü, hatırlayın, üreterin nerede olduğunu gördünüz, değil mi? Bu yüzden sadece bir Noel ağacı gibi yapın.

evet.

Tamam.

Seni yakaladım.

Yukarıya. evet.

Gördüğünüz gibi bu, orta hatta kıyasla daha güçlü bir dokuya sahip, aslında karşımıza çıkarabileceğimiz çok fazla doku yok. Doku orta hatta geri çekilir ve yatay olarak bir dikiş yerleştirilir.

Pardon.

Hımm, hımm.

Her şey yolunda. Görünüşe göre iyiyiz. Evet.

Ve tıpkı bir fıtık gibi, bu da bir nevi geri itiliyor.

Evet.

Şimdi gördüğünüz gibi, aşağı doğru yol alırken, şişkinlik artık azalmıştır.

Hımm, hımm.

Anlaşıldı. İyi. Manşete doğru. İyi.

Ona kravat gibi bir şey vermeye çalışıyorum.

İyi, evet.

Bir katman daha yapacağım.

Tamam - tıpkı 8 rakamı gibi mi?

Öyleyse sadece - ona bakmama izin ver. Bu yüzden sadece ikinci bir katman yapacağız. Bu şimdi bir - bu bir Vicryl sütür ile. Bu sadece yara izine yardımcı olur, çünkü bu doğal bir doku onarımıdır, yani kullanmıyoruz - ne bir greft ne de bir ağ ile büyütme yapmıyoruz. Hastanın kendi dokusunu kullanıyoruz.

Hımm, hımm. İyi.

Şimdi burada gördüğünüz şey vajinal şişkinliğin azaldığı, yani burada olan sistosel şimdi küçüldü. Bunların hepsi gereksiz vajinal epitel veya mukoza - çünkü - prolapsus bu dokuyu gerdi, bu yüzden bu fazla vajinal dokunun bir kısmını eksize edeceğiz.

Eğri, evet. İçeri gir ve - evet. Hımm, hımm.

Bu çöp.

Bunları alacağım - evet, sadece bunu kes ve sonra biraz daha al.

Tamam.

Çarpıksın.

Teşekkür ederim.

Hımm, hımm.

Sırada tam uzunlukta 2-0'lık bir skor olacak. Tam boy 2-0. Vicryl. Vicryl.

8. BÖLÜM

Yapacaksın... Stüdyo. Bu tam bir kapanış olacak, değil mi?

Tamam.

Yani onu sonuna kadar götüreceksin...

Bunu çıkarabilir miyiz? Ve sadece zirveyi aldığımdan emin olmak istiyorum.

Manşete kadar ineceksiniz ve sonra uterosakral ligament dikişlerinizi manşetten geçireceksiniz.

Tamam.

evet. Tıpkı dikey olduğunda yaptığınız gibi. Ve sonra kapatmaya devam edin.

Tamam.

Bu yüzden şimdi ön onarım kapanışını vajinal histerektomi kapanışımızla birleştireceğiz. Bu dikişi vajinal manşete kadar alacağız ve sonra bu uterosakral ligament süspansiyon dikişlerini manşetten geçireceğiz. Kalıcı olmayan bir dikiş kullanıyoruz, bu yüzden manşetten geçip gidebiliyoruz. Kalıcı bir dikiş kullanıyor olsaydınız, bunu yapmak istemezsiniz çünkü bu vajinal taraftadır.

İyi. Ondan sonra bunu lekeleyeceğim. Manşete yaklaşıyorsun.

Ah evet. evet.

İyi.

Bir tane daha yap ve sonra uterosakral yap mı?

evet. Tam. O zaman bunu kesebiliriz.

Oh, tamam. Enine mi yapmak istiyorsun?

Hayır, hayır, hayır, hayır, ve sonra uterosakralı kesebiliriz - bu adam.

Anladım.

Evet, orada bir tane daha var. Ve sonra uterosakralı yapacağız - evet, onu alacağız. İyi. Tut şunu.

Sanırım öyle. Sadece bir bakayım.

Ve bu uterosakralı kes? Mm hmm, evet. Evet, bu iyi olurdu.

Evet, bu güzel.

Bu yüzden burada görebileceğiniz gibi ön onarımı şimdi kapattık. Şimdi uterosakral ligament dikişlerini vajinal manşetten geçirmek için zaman ayıracağız. Yine, bu kalıcı olmayan bir dikiş, bu yüzden manşetin içinden geçip gidebiliyoruz. İyi.

Bu nedenle, bu Allises'i yerleştirdiğimizde, kapanışa - dahil ettiğimizden emin oluyoruz, her zaman karın zarını dahil ettiğinizden emin olmak isterim çünkü yapmazsanız kanayabilir.

Tamam, ne olursa olsun - evet.

Yani bu daha geride.

Evet.

Ve sonra diğerleri daha uzak olacak, ya da...?

evet. Evet. Böylece PDS bir tarafta vajinal manşetten geçirilirken, diğer tarafta iğne yoktur, bu yüzden Mayo veya serbest iğne denilen şeyi kullanırız. Bu gibi görünüyor. Ve sonra dikişin ucunu içinden geçiriyoruz. SNaP diğer ucu.

Evet.

Bunu yapar mısın?

Yaptım.

Yani şimdi dikişin her iki ucu da vajinal manşetten geçecek. İyi. SNaP bu ikisi. Ve bir sonrakini yap.

Tamam, ve bunu dışarıda mı yoksa iç kısımda mı istiyorsun?\HAYIR, sanırım - ya da içeride yapabilirsin. evet. Ve burada? Hımm, hımm.

Bu bağ. Bu bağ, değil mi? Onu SNaP'ın o tarafında çıkarmak istiyorsun.

İğne sırt.

Mm hmm, evet, geri dönebilirsin. Evet. Hımm, hımm. Pekala, bu ikisini SNaP yapabilirsiniz. Diğer tarafa git. Hımm, hımm.

Sadece mesaneyi almayın. Açıkçası. Doğru, mesaneyi almayın demek istiyorum, ama - evet, iyisiniz. Hımm, hımm.

Evet, bunu köşede yapabilirsiniz, daha fazlası gibi görünüyor - komik, bu taraf gibi - bağlı.

Pekala, karın zarı tam orada.

Karın zarı da dahil edilmeli, sanırım anladım. Karın zarı var.

Evet, çünkü tam orada.

Evet, sadece bunu anlamıyorum. Evet. Tamam. Tamam. Evet. İyi. Tamam. Evet, anlıyorum.

Sadece...

Pekala, Mayo iğnelerini geri alayım.

Şimdi burada gördüğünüz gibi, ön onarımımızı yaptık. Bu bizim ön onarımımızdan elde ettiğimiz dikiş. Bunu, histerektomimizden sonra kolpotomi kapanışımızı tamamlamak için kullanacağız. Uterosakral ligament dikişlerini şimdi her iki taraftaki manşetten geçirdik, bu nedenle her iki tarafa 2 gecikmeli emilebilir dikiş yaptık. Kapatmaya devam edeceğiz ve sonra bu apikal askı dikişlerini bağlayacağız ve onları bağladığımızda göreceğiniz şey, hem ön duvarı hem de vajinanın tepesini yükselteceğimizdir. Bana bunu ver. Yani bu, vajinal uzunluğun korunmasına yardımcı olan, vajinasının çok kısalmasını önleyen dikey bir kapanıştır.

Bunu gerçekten tam olarak anlamadım.

Düştüğünüzde, sadece almayı unutmayın - peritonu aldığınızdan emin olun. Arka duvar.

Sayımlar doğru. Süngerlerin hepsi doğru. Karın zarını kapattık.

Yani vajinal manşet kapatıldı. Ve şimdi yaptığımız şey, vajinal manşeti ve ön vajinal duvarı yükseltmek için apikal süspansiyon dikişlerini bağlamak.

Bu nedenle, tamamen bağlamaya izin vermek için tüm gerginliğin vajinal duvardan uzak olduğundan emin olduk. Yani herhangi bir sütürü, dayanabilecek herhangi bir şeyi serbest bırakmak istiyorsunuz.

Yatağı biraz yatırabilir miyiz? Ve küçük bir T-burg dokunuşu.

Bu çok iyi. Ve biraz T-burg? İyi. Teşekkürler.

Bu yüzden hava düğümü olmadığından emin olmak için bu düğümleri sıkıştırıyoruz. Bu gecikmiş emilebilir bir dikiş olduğu için 6 düğüm atıyoruz. Bu dikişleri tutmaya devam edeceğiz, kesmeden önce son bir sistoskopi yapacağız.

Teşekkür ederim.

İyi görünüyor. İyi görünüyor.

Gerçekten güzel görünüyor.

İyi görünüyor. Vajinal uzunluğunu da ölçebilir, güzel ve uzun görünüyor.

O oydu... Ve bu dikey kapanışla.

Evet, evet, evet, bu güzel.

Şimdi ön duvarın ve vajinanın tepesinin iyi desteklendiğini görebilirsiniz, burada çok yukarıdalar. Bu yüzden tekrar bir sistoskopi yapmamız gerekecek ve ardından vajinasının açıklığını biraz daha küçültmemiz gerekecek, buna perineorafi deniyor. Sarkması nedeniyle genişledi. Foley için şırıngayı al.

9. BÖLÜM

Görebiliyor musun? Görüyor musun? Oh, işte burada. Bu kadar mı? evet. Tamam. Diğer tarafa geçelim.

Şu anda gidiyor mu? Oh, işte gidiyor. Kusursuz. İşe yaradı. Bir anket yapalım, evet.

Aslında mesanesi oldukça dolu.

Bu yüzden sistoskopiyi tekrarlıyoruz, her iki üreter jetinin de olduğundan emin olun - her iki canlı üreter jetine sahip olduğumuzdan emin olun. Şimdi, ön onarımdan mesanede dikiş olmadığından emin olmak istiyoruz.

Onu burada biraz daha doldurun.

Şimdi gidiyor.

Bu iyi.

Ve o taraf.

Mutlu?

Evet. Odanın ışıklarını açacağım.

10. BÖLÜM

Artık üreter açıklığını onayladığımıza göre, uterosakral bağ dikişlerimizi keseceğiz.

Onlara biraz ver... Evet, gerçekten biraz uzunluk almak gibi.

Evet.

Tamam, güzel.

11. BÖLÜM

Şu anda yaptığımız şey posterior onarım ve perineorafi. Allises kızlık zarı boyunca yerleştirilir. Disparoniyi önlemek için en az 3 parmak genişliğinde, 2-3 parmak genişliğinde girişe izin vermek istiyoruz. Bu yüzden Allises'imizi yerleştirmeden önce bunun doğru olduğundan emin oluyoruz.

Orası biraz daha iyi.

Ve bir SNaP lütfen.

Bu yüzden sadece bir parmağımı rektuma soktum. Bu bana sadece kusurun nerede olduğunu gösteriyor. Burada küçük bir cebi var, bu yüzden o cebi atlamak ve o ölü alanı kapatmak istiyoruz. Tekrar enjekte ediyoruz. Bu...

0.25%.

% 0.25 ile - aynı şey.

Sadece bir perineorafi yapıyorsunuz, gerçekten küçük bir arka onarım istemiyor musunuz?

Bence buna ihtiyacımız var. Orada. Bence sadece o elması yapıyorsun.

Sen iyisin. Bir araya getirin.

Bu yüzden elmas şeklinde bir kesi yapıyoruz. Epiteli eksize edeceğiz ve sonra perineal gövdeyi yeniden inşa edeceğiz. İyi. Sadece buradaki epiteli eksize ediyorum.

Evet.

Gerisini ben alayım.

Hımm, hımm.

Mutlu?

Hımm, hımm.

Sadece kendin gibi yapacak ve bunu bir araya getireceksin.

Tamam.

Bununla ne demek istediğimi anlıyor musun? Burada, burada, burada, burada, dışarıda?

Evet. Vajinal alanda başlayacaktım...

Oh evet, başlatabilirsin - evet. Tepeyi etiketleyin.

Pardon?

Tepeyi etiketleyeceksiniz.

Az önce ne demek istediğini bilmiyordum...

Üzgünüm, yapacağım şey buydu, daha sonra ulaşabilmem için oraya koymaktı.

Böylece apeks 2-0 Vicryl sütür ile etiketlenir.

Tamam, güzel.

Birkaç küçük dikiş atmamı ister misin, veya...?

Hayır, iyisin.

Tamam.

0'ı alacağım.

İstediğin bu, orada mı?

evet.

Biraz daha yüksek bir tane yapmanız gerekiyor.

Ben de dikey olanı yapacağım.

Evet. İyi.

Sanırım o zaman bunu daha da yapabilirim.

Bu mükemmel. Bu çok iyi. Diğer tarafta da aynı şey. Ondan sonra bir tane daha yapabilirsin.

Daha yukarıya. Biraz daha yükseğe inşa edin. İyi.

Anladım. İyi.

İyi hissettiriyor mu?

Hımm, hımm.

Başka bir sol eldiven alabilir miyim?

Pekala, işimiz bitmek üzere. 2 dakika gibi bir süremiz var.

Sadece sonuna kadar koşacağız ve sonra duracağız, çünkü gerçekten geri alınacak bir şey yok.

Geri gelmek için, evet.

Çünkü o kadar alçalmadık.

Hayır. Sadece o perineal vücudu bir nevi yeniden inşa edin.

Güzel görünüyor, değil mi?

İyi görünüyor.

12. BÖLÜM

Yani şimdi...

Üzgünüm, sadece emin oluyorum.

Artık - uterosakralların rektuma çarpmadığından emin olun - için kendinizi yüksek hissedebilirsiniz. Bu nedenle, prosedürümüzün herhangi birinin sonunda her zaman bir rektal muayene yapmak istiyoruz. Rahimler için hissediyoruz, rektumda dikiş olmadığından emin olun, ki yok.

Normal anatomiye kavuştuk. Artık prolapsusu yok. Ve prosedür tamamlandı.

13. BÖLÜM

Yani bugünkü dava planlandığı gibi gitti. Yapmayı düşündüğümüz her şeyi yapabildik, ancak aslında onun sol adnexa'sını göremedik. Bu yüzden o taraftaki yumurtalığı ve fallop tüpünü çıkarmadık. Ama sonunda vajinal bir histerektomi geçirdi ve uterosakral ligament süspansiyonunu yaptık, ve ön ve arka onarımı yaptık ve vajinayı biraz daha küçük hale getirerek perineorafi yaptık, böylece sarkma geri gelmedi.

Vajinal cerrahinin en güzel yanı, hastaların gerçekten çok iyi olmalarıdır. Çok az ağrıları var ve iyileşmeleri oldukça hızlı. Hastalarım için, şikayetlerinin çoğunun, eğer ameliyattan sonra varsa, sadece yorgun hissetmek olduğunu söyleyebilirim. İşlem yaklaşık 3 saat kadar sürer. Bilirsiniz, birçok adımla karmaşıktır ve çok küçük bir alanda faaliyet gösterirsiniz. Bu yüzden hastaların ameliyattan sonra genellikle oldukça yorgun olduklarını düşünüyorum. Ayrıca sıklıkla kabızlıkları olur, bu da bu hasta popülasyonunda gördüğümüzle uyumludur, bu yüzden ameliyat öncesi danışmanlıkta da bahsettiğimiz büyük bir şey budur. Ama çok iyi yapıyorlar ve çok az acı çekiyorlar.

Sıklıkla uğraştığım hasta popülasyonunda, prolapsus var, bu yüzden bir anlamda vajinal histerektomiyi kolaylaştırıyor çünkü rahim ağzı ve rahim düşüyor, değil mi, bu yüzden çok küçük bir alanda gerçekten yüksekte çalışmıyorsunuz. Ancak, bununla birlikte, üreterler de düşer, bu yüzden her zaman herhangi bir şeye dikkat etmeniz gerekir - çalıştığınız yerdeki herhangi bir organ. Vajinal histerektomi ile düşündüğümüz şey, önde, mesaneyi düşünürsünüz, arkada, rektumu düşünürsünüz. Tepede, aynı zamanda ince bağırsağın aşağı indiğini ve ardından üreterleri de düşünüyorsunuz.

Daha genç birini ameliyat ediyorsanız, rahim genellikle karın boşluğunda çok yüksek olduğu için fibroid uterus gibi büyük bir rahim olabilir, bu da onu çok daha zor hale getirir.