Histerectomia vaginal, suspensão do ligamento uterossacral, reparo anterior e perineorrafia

CAPÍTULO 1

Portanto, esta é uma mulher multípara de 75 anos que tem prolapso uterovaginal em estágio 3. Ela havia tentado um pessário no passado, mas foi - ela veio ao meu consultório porque desejava uma terapia definitiva. Então conversamos sobre as opções e ela decidiu que gostaria de fazer um procedimento vaginal.

Portanto, o plano hoje é realizar uma histerectomia vaginal total, uma suspensão do ligamento uterossacral e provavelmente reparo anterior e posterior e perineorrafia. Portanto, um procedimento vaginal é um procedimento minimamente invasivo. Não fazemos muitos procedimentos abdominais agora, tentamos fazer tudo o menos invasivo possível, então a outra opção teria sido um procedimento laparoscópico. E se fizéssemos um procedimento laparoscópico, teríamos feito o que é chamado de sacrocolpopexia ao mesmo tempo. Discuti com a paciente as duas opções de sacrocolpopexia, que envolve um pedaço de malha em forma de Y, bem como um procedimento vaginal, e ela decidiu que queria prosseguir com o procedimento vaginal.

Portanto, o plano para o procedimento é começar fazendo a histerectomia vaginal. Então, ao fazer isso, removemos o útero e o colo do útero porque você está começando de baixo e subindo. Se pudermos alcançar o anexo dos ovários e das trompas de falópio, também os removeremos ao mesmo tempo. Uma vez que esse espécime é passado para fora do campo, isolamos e encontramos os ligamentos uterossacros, e eles são marcados com sutura.

Em seguida, realizamos uma cistoscopia porque um dos riscos de uma suspensão do ligamento uterossacro - há cerca de 3% de risco de torção do ureter. Então, realizamos uma cistoscopia e aplicamos tensão nas suturas para garantir que não vejamos isso. Se o fizéssemos, removeríamos as suturas. Em seguida, essas suturas são trazidas através do manguito vaginal e, em seguida, amarradas e, em seguida, reparos adicionais são feitos, como um reparo anterior e posterior.

CAPÍTULO 2

Este é um afastador de auto-retenção que estamos usando aqui, é chamado de Lonestar. Ajuda na visualização durante a cirurgia, especialmente quando você não tem assistentes.

Então isso é - estamos agarrando o colo do útero aqui com tenáculos, e então vamos injetar circunferencialmente com anestésico local e fazer uma incisão circunferencial ao redor do colo do útero.

Portanto, esta é uma marcaína diluída ou direta com epi. Então, isso ajuda na hidrodissecção, bem como na hemostasia, quando fazemos essa incisão.

Bom.

CAPÍTULO 3

Então não vai - você sabe, a bexiga é anterior, então o que estamos fazendo é proteger a bexiga anteriormente, estamos protegendo as paredes laterais - você está bem.

Eu não ouço isso.

Ah. Podemos aumentar o...? Não faz mal. Então, vamos fazer uma - incisão agora, circunferencialmente ao redor do colo do útero.

Sim. E então gostamos de descer em V na parte de trás porque vamos entrar no peritônio posteriormente. Então, ao fazer isso, nos afastamos do colo do útero, do sangramento e da vascularização. Ela vai continuar assim ao redor do colo do útero até vermos um bom avião.

Portanto, o paciente tem um cateter de Foley permanente. Ela está na posição de litotomia dorsal. Estou usando estribos Allen, algumas pessoas usam estribos de bengala de doces. Suas pernas estão bem altas, o que permite acesso e visualização.

Um pouco mais baixo. Abaixe-o um pouco mais. Sim. Nós poderíamos - podemos ir em frente e entrar aqui. Sim, parece bom lá.

Você está feliz aqui em cima? Deixe-me ver aqui em cima.

Eu sou.

Okey.

Vou trazê-lo um pouco até o colo do útero.

Abaixo.

Está mais baixo. Está certo - está bem aqui.

Então, agora o que estamos fazendo é tentar entrar no peritônio posteriormente. Vamos usar uma tesoura Mayo, são tesouras Mayo pesadas. Vamos dar uma grande mordida aqui.

Acho que eles podem ser um pouco mais baixos. Então eu vou trazê-lo um pouco mais baixo. Certo.

Parece que sim. Sim. Sinta e, quando estiver feliz, abra-se. Faça uma propagação. Você sente que está dentro?

Isso está no seu caminho?

Mais um. Sim. Bem ali. Eu vejo o peritônio.

Sim. Isso parece bom. Mm hmm. Grande mordida. Bom. E então, uma vez que confirmamos a entrada no peritônio, vamos pegar um espéculo pesado. Nós vamos sentir ao redor. Ela está se esforçando para ter certeza de que não há aderências.

Portanto, o reto está abaixo de nós. Acima de nós está o útero, o colo do útero - sente-se livre. Então, agora, o que isso está fazendo é proteger o reto. Então, estamos na cavidade peritoneal agora. Então, agora vamos entrar anteriormente. Então, agora o que pensamos é na bexiga.

Então você vai ter que fazer mais dissecação.

Então eu vou passar por isso supravaginal...

Mm hmm.

Somos um pouco - Sim. E solte mais, sim. Veja, isso é bom. E dê a volta, lateral.

Mm hmm.

Aqui.

Mm hmm.

Acho que ainda estou me aprofundando um pouco.

Você parecia estar cavando um pouco. Um pouco mais alto. Sim.

Às vezes é difícil entrar anteriormente, então o que começamos a fazer é dar mordidas com uma pinça de histerectomia de Heaney. Isso permitirá um acesso que lhe dará um pouco mais de tração. O útero desce ainda mais e nos permite realmente entrar nisso anteriormente.

Então, vamos prender. Vamos pegar um Vicryl 0. Desculpa? Está tudo bem, você está bem. Então, vamos segurar essa sutura para nossa suspensão uterossacral que vamos fazer. Este paciente tem prolapso. Então, isso vai nos ajudar a encontrar o ligamento uterossacro depois de removermos o útero. Este é um ponto Heaney. Portanto, um ponto é colocado primeiro na ponta da braçadeira e depois no calcanhar. Então ela vai amarrar, e então eu vou soltar o grampo quando o nó descer. Vai apertar. E nós vamos segurá-lo. Podemos fazer a mesma coisa no lado direito do paciente. Sim.

Em seguida é outro 0 Vicryl.

Está bem. Vamos pegar outro SNaP.

Então, tradicionalmente, você usa grampos, como acabamos de fazer com o grampo de histerectomia, o Heaney curvo, mas você também pode usar eletrocautério como temos aqui, o que diminui a perda de sangue. Então, vamos fazer uma combinação dos dois. Então agora vamos dar mordidas com o eletrocautério, marchando para cima para que possamos entrar anteriormente.

Posso ter isso? Então, apenas sinta. Deixe-me pegar isso aqui. Obrigado. Mm hmm. Okey.

Aproxime-se um pouco - eu só não quero que você faça a sutura. Tem muita propagação.

Sim, geralmente recebe a sutura.

Portanto, o LigaSure fica muito quente, então você deve ter cuidado com o que está ao seu redor. Então, agora nos preocupamos com a parede lateral vaginal. À medida que subimos, você deve sempre se certificar de que o intestino ou o omento não estão próximos a este dispositivo, pois pode causar lesões térmicas.

Um pouco mais de T-burg.

Apenas certifique-se de ter esse peritônio - isso é bom.

Não, pequeno.

Agora você vai chegar um pouco mais perto. Lá se vai o seu ponto.

Okey. Bom.

Então, estou tomando cuidado para deslizar para fora do colo do útero.

Sim, então ela está abraçando o colo do útero. Queremos ficar dentro do nosso pedículo, então estes são - as etiquetas nos dirão onde estão nossos pedículos. Se você sair lateralmente, você se preocupa com coisas como o ureter que está descendo. Então ela está dando mordidas que estão sempre perto do colo do útero. E, novamente, não o colocamos anteriormente, então ainda temos que nos preocupar com a bexiga, mas sabemos onde está o reflexo. Se apenas abraçarmos o colo do útero, ficaremos bem.

Então, agora o que vamos fazer é entrar anteriormente. Então, usamos 2 captadores, estamos pegando o peritônio e vamos fazer um corte no peritônio. A bexiga é protegida com o - Breisky.

Eu posso ver um no lado direito de você. Aí está. Sim. Ok, tudo bem. Então agora temos esse belo e brilhante - peritônio. Agora estamos dentro. Então, agora confirmamos com o dedo, estamos sentindo o fundo do útero ou estamos sentindo o útero abaixo de nós, e anteriormente está a bexiga. Então, vamos usar o afastador de ângulo reto para proteger a bexiga enquanto continuamos a marchar, dando mordidas para nossa histerectomia.

Ok, vamos tirar isso do caminho. Lá vamos nós.

CAPÍTULO 4

Então, à medida que marchamos pelo ligamento largo, vamos obter os vasos uterinos - na verdade, há uma visualização muito boa de nossa artéria e veia uterina descendo ao longo do útero aqui.

Então, nós sempre, novamente, sempre queremos ter certeza de que somos mediais, estamos dando mordidas mediais. Portanto, o LigaSure está dentro de nossos pedículos. Então, vamos dar mordidas neste lado aqui.

Você pode derrubar o peritônio anterior? Para que possamos nos encontrar.

Então, sempre queremos proteger - sentir posteriormente, certifique-se de que não há intestino que possa escorregar aqui. Sabemos que a bexiga é protegida anteriormente e, novamente, estamos sempre medialmente aos nossos pedículos. Bom. O que estou fazendo com meu afastador Breisky aqui é também proteger as paredes laterais, certificando-me de que não ocorra nenhuma lesão térmica.

Posso me sentir aqui por um segundo?

Você vai levar os útero-ovários com um ponto ou com um LigaSure?

Eu pego o útero-ovariano com um LigaSure. Sim.

Temos um pequeno caminho a percorrer. Apenas continue a ficar. Então, espero - deixe-me saber se você começar a ver os útero-ovários. Eu não vejo os útero-ovários. Ela tem um colo do útero longo.

O que é muito normal em um prolapso.

Mm hmm.

Típico para um paciente menopausado.

Sim.

Estamos chegando lá. Então continuamos a marchar. O que estou sentindo agora é que realmente consigo colocar meu dedo ao redor do ligamento útero-ovariano. Eu acho que é mais livre deste lado.

É definitivamente mais livre deste lado.

Então faça o lado que é mais livre - sim.

Acho que gostaria de experimentar um Sims - você tem um afastador do Sims, por favor?

Então, atualmente, nosso dedo está dentro. Estamos sentindo a dica porque você não pode ver a ponta do LigaSure. Mais uma vez, estamos protegendo o intestino que pode deslizar para baixo, garantindo que o intestino não deslize para baixo enquanto damos nossas mordidas com o dispositivo LigaSure.

Então, o intestino está se esgueirando para o nosso campo, então o que vamos fazer é colocar um pequeno pacote para empurrar o intestino para longe. Se você fizer isso posteriormente, deve empurrar tudo para cima.

Certo, era isso que eu estava pensando.

Então, estamos colocando um pacote para ajudar o intestino a sair do nosso campo enquanto marchamos. Só para mostrar um pouco de anatomia aqui, então no - este é o fundo, então esse é o topo do útero, então estamos quase lá. Você pode ver descendo aqui no lado esquerdo da paciente, este será o ligamento útero-ovariano.

Então, o que vamos fazer a seguir é encontrar isso em ambos os lados. Por trás disso, o que estamos protegendo anteriormente com o afastador Sims, estamos protegendo a bexiga e embalamos o intestino para que ele não se esgueire quando dermos as últimas mordidas finais que estão bem no alto da pélvis.

Sim. Okey. Uma espécie de pacote agradável. É bom.

Sim, tudo bem. Então, para essas mordidas mais altas, realmente temos que nos preocupar com a pelve - pense na parede lateral pélvica lateralmente, assim como no intestino. Então, o que estamos realmente fazendo é abraçar o fundo do útero, colocar os dedos e sentir para ver de onde sai essa ponta. Certificando-se de que nenhum intestino deslize para baixo. Então ela vai manter o dedo aqui enquanto cauteriza. Agora, isso está liberando o ovário e a trompa de Falópio do útero.

Bom. Então, agora que libertamos, como você pode ver aqui, liberamos o ovário e a trompa de Falópio do lado esquerdo da paciente. Vamos fazer o mesmo agora no lado direito do paciente.

Então, você precisa tomar cuidado - uma vez que você tenha obtido o - um dos ligamentos útero-ovarianos, é um pedículo muito pequeno que você deixou, você sempre pode - você pode evulsá-lo se puxar muito alto - muito forte, desculpe-me, no útero. Portanto, não estamos aplicando muita tração. O que pode ser contra-intuitivo porque você está muito alto na pélvis.

E então vamos dar a última mordida lá. O fundo para baixo. O fundo aqui embaixo. Eu só quero ter certeza de que estou por perto para esta última mordida. Lá vamos nós. Sim. Apenas certifique-se de que não haja intestino.

Então, agora estamos ao redor do ligamento útero-ovariano do lado direito. Protegendo a bexiga anteriormente, a parede lateral pélvica lateralmente. Um dedo está dentro para se certificar de que o intestino está bem longe do campo. Com isso, o útero e o colo do útero ficarão livres.

Simpático. Está bem.

Então ela tem um mioma muito pequeno aqui, assim como na parte de trás. Então, vamos olhar para os pedículos dela e ter certeza de que eles são hemostáticos, o que são.

CAPÍTULO 5

Então agora fizemos a histerectomia vaginal. Este paciente tem prolapso. Para corrigir seu prolapso, temos que fazer uma suspensão. A suspensão que estamos fazendo é chamada de suspensão do ligamento uterossacral.

Então agora estamos empacotando o intestino. Vamos visualizar os ligamentos uterossacros à medida que descem pela pelve. Estou protegendo os pedículos com os Breiskys em ambos os lados. Estamos empacotando o intestino. Então, atualmente, o que temos - temos Allises no ligamento uterossacral no lado vaginal do manguito. Estamos sentindo com o dedo o ligamento uterossacral.

Agora você vai apenas - seu Allis está nisso agora? Podemos palpar a coluna isquiática. Temos um Allis longo - o intestino está lotado e temos um Allis longo que está no ligamento uterossacral.

Você pode usar sutura permanente ou sutura absorvível retardada para passar pelo ligamento uterossacral. Você pode colocar 2 ou 3 suturas. Vamos usar uma sutura absorvível retardada e vamos colocar 2 suturas passando pelo ligamento uterossacral. Estamos realizando uma suspensão do ligamento uterossacral alto, que fica 2 cm acima da coluna isquiática, que podemos palpar.

Quando usamos sutura absorvível retardada, estamos direcionando a agulha de lateral para medial. Você tem mais controle sobre a agulha à medida que ela entra, então precisamos - novamente, estamos sempre preocupados com o ureter, de modo que o ureter fique ao longo da parede lateral pélvica. Meu afastador também está protegendo, mas vamos fazer isso para evitar lesões no ureter. Colocar o Allis no ligamento uterossacral também ajuda na identificação e... O que você se preocupa com este procedimento, a incidência registrada de torção ureteral é de cerca de 3%. Portanto, ao colocar um Allis nesse ligamento uterossacral, diminui o risco de torção. Coisas que podem ajudar na colocação é colocar um Allis longo ao longo do ligamento uterossacral, marcando o útero

Precisamos determinar este porque o Allis caiu. Vou pegar um direto.

Por isso, gostamos de colocar 2 SNaPs diferentes para sabermos qual sutura é mais alta e qual é mais baixa.

Vou ver se entendi ...

Driver de agulha longa.

Driver de agulha longa.

Isso vai ser alto ou baixo?

Isso vai ser alto.

Okey. Vamos pegar um SNaP direto.

Bom.

Isso fora.

Podemos configurar nosso cisto?

Certo.

Peguei?

Sim, é simplesmente enorme.

Está bem.

Okey.

Você pode apenas...

Um SNaP curvo? Peguei.

Está bem. Tudo bem, então 2 suturas foram colocadas no lado direito do paciente. Então, se puxarmos nosso Allis no lado vaginal, você pode ver o útero Estamos agarrando-o com um longo Allis. Temos afastadores de Breisky longos retraindo o intestino e o reto.

E eu vou pegar esse ponto.

Novamente, a agulha está viajando de lado para medial. Você tem mais controle indo nessa direção, longe da parede lateral pélvica, onde há vasculatura e ureter.

Então agora vamos tirar o pacote e fazer uma cistoscopia.

CAPÍTULO 6

Então, agora estamos realizando o que é chamado de cistoscopia porque há 3% de risco de torção ureteral com a suspensão do ligamento uterossacral. Então, o que vamos fazer é examinar a bexiga e aplicar tração nas suturas uterossacrais para confirmar que vemos jatos ureterais.

Então você pode ver que a urina do paciente parece muito laranja. É porque demos a ela pirídio no pré-operatório e isso nos permite ver os jatos ureterais. Outras pessoas - você pode usar índigo carmim - ou fluoresceína, que também pode ser usada para ajudar a visualizar os jatos ureterais.

Então, atualmente estou apoiando a parede anterior da vagina porque ela tem um grande prolapso da parede anterior e isso nos permite ver o orifício ureteral. Isso é tensão.

Você teve tensão?

Eu tinha tensão, sim.

Oh, tudo bem. Sim, foi.

Tudo bem, vamos olhar para o outro lado, então. Simpático! É isso que queremos ver. Perfeito.

Isso é tensão?

Isso é tensão, sim. Isso é lindo.

CAPÍTULO 7

Então, uma vez que a permeabilidade ureteral é confirmada na cistoscopia, agora vamos fazer - se forem necessários reparos adicionais. Ela precisa de um reparo anterior, então vamos fazer isso agora.

Vou pegar um pouco de T-burg, deitar.

Então, sentimos o colo da bexiga, que é - fazemos isso puxando o cateter de Foley. Queremos evitar o colo da bexiga quando fazemos nosso reparo anterior. Esta paciente não tem incontinência urinária ou incontinência urinária de esforço, então ela não está fazendo uma tipoia uretral média. Se ela estivesse, nós a colocaríamos no meio da uretra, que está bem aqui.

Para a parede anterior, colocamos 2 Allises ao longo da parede anterior e vamos dis - vamos injetar - com Marcaína - 0,25% de Marcaína com epinefrina. Isso ajuda tanto na hemostasia, mas também nos ajuda na hidrodissecção. Então você pode ver o branqueamento do tecido. Bem como as bolhas que estamos criando. Isso, novamente, ajuda com nossa hidrodissecação, evita o - mantém a bexiga bem fora de nosso campo.

O que é aquilo?

Você está bem agora.

Sim.

Sim, você é bom. Agora.

Sim, você é bom. Sim.

Obrigado.

Aí está.

Um Raytec.

Portanto, a cirurgia vaginal tem tudo a ver com tração e contratração. Então, estou fornecendo contratração com essas pinças marrons aqui. Temos um dedo colocado atrás do epitélio vaginal. e que também permite com tração e contra-tração.

Portanto, mantemos essa dissecção bem fina porque queremos permitir que o tecido fibromuscular mais forte permita nossa plicatura. O prolapso é como uma hérnia, então o que estamos fazendo é reduzir a hérnia usando pontos de plicatura, que você verá daqui a pouco.

Depois de entrar em um bom avião, você pode fazer uma dissecação contundente com um Raytec úmido, como estamos fazendo aqui.

Então, levamos nosso reparo anterior até a incisão que fizemos durante a histerectomia vaginal. E isso será fechado juntos.

Há apenas um pequeno vaso, eu acho, aqui.

Okey.

Feliz?

Sim. Então, vamos substituir as escoras desse lado e depois passar para o outro lado.

Então, fazemos a mesma dissecação do outro lado. Novamente, isso permite que a protuberância da cistocele esteja bem na linha média e, em seguida, vamos plicá-la.

Posso obter outro Raytec?

Tudo bem, então o que isolamos aqui é a cistocele ou prolapso da parede vaginal anterior, que você verá aqui. Agora, o que vamos fazer é pegar esse tecido mais forte que está fora da lateral e trazê-lo de um lado para o outro para reduzir essa protuberância. Usamos uma sutura absorvível tardia para isso.

Okey.

Você quer usar seu PDS 2-0?

Sim, então vamos pegar um PDS de 2-0.

Então, embaixo disso está a bexiga, então não queremos ir fundo no tecido, mas também não queremos ficar muito magros porque queremos ter força.

A tesoura de sutura?

Esta é uma sutura contínua, por isso é um fechamento contínuo ou ponto imbricante. Está indo de um lado para o outro.

Quer ir super lateral?

Sim. Só não pegue o ureter. Não vá muito lateral porque, lembre-se, você viu onde estava o ureter, certo? Então, faça como uma árvore de Natal.

Sim.

Okey.

Eu peguei você.

No topo. Sim.

Então você pode ver que este é um tecido mais forte que temos aqui em comparação com a linha média, onde está - realmente não há muito tecido que possamos trazer. O tecido é retraído para a linha média e uma sutura é colocada horizontalmente.

Desculpa.

Mm hmm.

Está tudo bem. Parece que estamos bem. Sim.

E assim como uma hérnia, isso está sendo empurrado para trás.

Sim.

Então agora você pode ver, à medida que descemos, a protuberância agora é reduzida.

Mm hmm.

Está bem. Bom. Direto ao punho. Bom.

Estou tentando dar algo para gostar de gravata.

Bom, sim.

Vou fazer mais uma camada.

Ok - assim como uma figura de 8?

Então, apenas - deixe-me dar uma olhada. Então, vamos fazer uma segunda camada. Isso agora é com um - isso é com uma sutura de Vicryl. Isso só ajuda com cicatrizes porque este é um reparo de tecido nativo, o que significa que não estamos usando - não estamos aumentando com um enxerto ou uma malha. Estamos usando o próprio tecido do paciente.

Mm hmm. Bom.

Então, agora o que você pode ver aqui é que a protuberância vaginal foi reduzida, então a cistocele que estava aqui agora está reduzida. Tudo isso é epitélio vaginal redundante, ou mucosa - por causa do - o prolapso esticou esse tecido, então vamos - vamos extirpar parte desse excesso de tecido vaginal.

Curve-se, sim. Entre e - sim. Mm hmm.

Isso é lixo.

Vou pegá-los - sim, basta cortar este e depois pegar um pouco mais.

Okey.

Você está torcido.

Obrigado.

Mm hmm.

O próximo será um 2-0 completo. Comprimento total 2-0. Vicryl. Vicryl.

CAPÍTULO 8

Você vai... Comprimento total. Este vai ser um fechamento total, certo?

Okey.

Então você vai levá-lo até o final do...

Podemos tirar isso? E eu só quero ter certeza de obter o ápice.

Você vai viajar até o manguito e depois colocar as suturas do ligamento uterossacral através dele.

Okey.

Sim. Assim como você faz se for vertical. E então continue o fechamento.

Okey.

Então, agora vamos incorporar o fechamento do reparo anterior com nosso fechamento de histerectomia vaginal. Então, vamos levar essa sutura até o manguito vaginal e, em seguida, colocar as suturas de suspensão do ligamento uterossacral através do manguito. Estamos usando uma sutura não permanente, então podemos passar pelo manguito. Se você estivesse usando uma sutura permanente, não gostaria de fazer isso porque é do lado vaginal.

Bom. Vou apenas apagar isso depois disso. Você está chegando perto do manguito.

Oh sim. Sim.

Bom.

Faça mais um e depois faça o útero-sacral?

Sim. Exatamente. Então podemos cortar isso.

Oh, tudo bem. Você quer fazer o transversal?

Não, não, não, não, e então podemos cortar o útero - esse cara.

Peguei.

Sim, mais um lá. E então faremos o útero-sacral - sim, vamos pegá-lo. Bom. Segure isso.

Eu acho que sim. Deixe-me apenas olhar para isso.

E cortar esse útero-sacral? Mm hmm, sim. Sim, isso seria bom.

Sim, isso é bom.

Então, fechamos o reparo anterior agora, como você pode ver aqui. Agora vamos reservar um tempo para colocar os pontos do ligamento uterossacro através do manguito vaginal. Novamente, esta é uma sutura não permanente, então podemos passar pelo manguito. Bom.

Então, quando colocamos esses Allises, estamos nos certificando de que estamos incluindo o - no fechamento, eu sempre quero ter certeza de que você inclui o peritônio porque ele pode sangrar se você não o fizer.

Ok, então o que quer que seja - sim.

Então, este está mais atrás.

Sim.

E então os outros serão mais distais, ou ...?

Sim. Sim. Para que o PDS seja trazido através do manguito vaginal de um lado, o outro lado não tem uma agulha, então usamos o que é chamado de Mayo ou agulha livre. Parece assim. E então passamos a ponta da sutura por ele. SNaP na outra extremidade.

Sim.

Você faz isso?

Eu fiz.

Portanto, agora ambas as extremidades da sutura serão através do manguito vaginal. Bom. SNaP esses dois. E faça o próximo.

Ok, e você quer isso do lado de fora ou do lado de dentro? \NOh, eu acho - ou você pode fazê-lo dentro. Sim. E aqui? Mm hmm.

Esse é o ligamento. Este é o ligamento, certo? Você quer descontar desse lado do SNaP.

Agulha de volta.

Mm hmm, sim, você pode viajar de volta. Sim. Mm hmm. Tudo bem, você pode SNaP esses dois. Vá para o outro lado. Mm hmm.

Só não pegue a bexiga. Obviamente. Certo, quero dizer, não pegue a bexiga, mas - sim, você está bem. Mm hmm.

Sim, você pode fazer isso bem no canto, parece que mais é - é engraçado, este lado é como - amarrado.

Bem, o peritônio dela está bem ali.

O peritônio deve ser incluído, acho que entendi. Há o peritônio.

Sim, porque está bem ali.

Sim, só não entendo isso. Sim. Okey. Okey. Sim. Bom. Okey. Sim, eu vejo.

Apenas certifique-se de que você está ...

Tudo bem, deixe-me ter agulhas de maionese de volta.

Então, o que você pode ver aqui agora é que fizemos nosso reparo anterior. Este é o nosso ponto do nosso reparo anterior. Vamos usar isso para terminar o fechamento de nossa colpotomia de nossa histerectomia. Trouxemos as suturas do ligamento uterossacral agora através do manguito em ambos os lados, então fizemos 2 suturas absorvíveis atrasadas em ambos os lados. Continuaremos com o fechamento e depois amarraremos essas suturas de suspensão apical, e o que você verá quando as amarrarmos é que elevaremos tanto a parede anterior quanto o ápice da vagina. Dê-me isso. Portanto, este é um fechamento vertical, que ajuda a preservar o comprimento vaginal, evitando que sua vagina fique muito curta.

Realmente não apertei isso.

Quando você ficar baixo, não se esqueça de obter o - certifique-se de obter o peritônio. Parede posterior.

As contagens estão corretas. Todas as esponjas estão corretas. Fechamos o peritônio.

Portanto, o manguito vaginal foi fechado. E agora o que estamos fazendo é amarrar as suturas de suspensão apical para elevar o manguito vaginal e a parede vaginal anterior.

Por isso, garantimos que toda a tensão esteja fora da parede vaginal para permitir amarrá-la completamente. Então você quer liberar quaisquer suturas, qualquer coisa que possa aguentar.

Podemos abaixar um pouco a cama? E um pequeno toque de T-burg.

Isso é bom. E um pouco de T-burg? Bom. Obrigado.

Então, apertamos esses nós para garantir que não haja nós de ar. Como esta é uma sutura absorvível retardada, amarramos 6 nós. Continuaremos a realizar essas suturas, faremos uma última cistoscopia antes de cortá-las.

Obrigado.

Parece bom. Parece bom.

Parece muito bom.

Parece bom. Pode medir o comprimento vaginal dela também, parece bom e longo.

Era ela... E com esse fechamento vertical.

Sim, sim, sim, isso é bom.

Então agora você pode ver que a parede anterior e o ápice da vagina estão bem apoiados, eles estão bem aqui. Então, precisaremos fazer uma cistoscopia repetida e, em seguida, precisamos diminuir um pouco a abertura da vagina dela, o que é chamado de perineorrafia. Ficou dilatado por causa de seu prolapso. Pegue a seringa para o Foley.

CAPÍTULO 9

Você pode ver isso? Você vê isso? Oh, aí está. É isso? Sim. Tudo bem. Vamos para o outro lado.

Está indo agora? Oh, lá vai. Perfeito. Funcionou. Vamos fazer uma pesquisa, sim.

Sua bexiga está bem cheia, na verdade.

Então, repetimos a cistoscopia, certificamo-nos de que ambos os jatos ureterais - certifique-se de que temos os dois jatos ureterais rápidos. Agora estamos procurando ter certeza de que não há suturas na bexiga do reparo anterior.

Encha-a um pouco mais aqui.

Agora está indo.

Esse é bom.

E aquele lado.

Feliz?

Sim. Vou acender as luzes da sala.

CAPÍTULO 10

Então, agora que confirmamos a permeabilidade ureteral, vamos cortar nossos pontos do ligamento útero-sacro.

Dê-lhes alguns... Sim, realmente gosto de alongar um pouco.

Sim.

Ok, bom.

CAPÍTULO 11

Então, agora, o que estamos fazendo é um reparo posterior e perineorrafia. Os alébios são colocados ao longo do hímen. Queremos permitir a entrada de pelo menos 3 dedos de largura, 2-3 dedos de largura para evitar dispareunia. Portanto, nos certificamos de que isso esteja correto antes de colocarmos nossos Allises.

Isso é um pouco melhor lá.

E um SNaP, por favor.

Então eu apenas coloquei um dedo no reto. Isso só me mostra onde está o defeito. Ela tem um pequeno bolso aqui, então queremos contornar esse bolso e fechar esse espaço morto. Estamos injetando novamente. Isso é...

0.25%.

0,25% com - mesma coisa.

Você está apenas fazendo uma perineorrafia, você realmente não quer um pequeno reparo posterior?

Acho que precisamos. Lá em cima. Eu acho que você acabou de fazer esse diamante.

Você é bom. Reúna-o.

Então, estamos fazendo uma incisão em forma de diamante. Vamos extirpar o epitélio e depois reconstruir o corpo perineal. Bom. Apenas extirpando o epitélio aqui.

Sim.

Deixe-me pegar o resto.

Mm Hmm.

Feliz?

Mm hmm.

Você só vai fazer como você e juntar isso.

Okey.

Você sabe o que quero dizer com isso? Aqui, aqui, aqui, aqui?

Sim. Eu ia começar na vagina...

Ah, sim, você pode iniciá-lo - sim. Marque o ápice.

Desculpa?

Você vai marcar o ápice.

Eu não sabia o que você queria dizer com ...

Desculpe, era isso que eu ia fazer, é apenas colocá-lo lá em cima para que eu possa alcançá-lo mais tarde.

Portanto, o ápice é marcado com uma sutura Vicryl 2-0.

Tudo bem, bom.

Quer que eu faça alguns pequenos pontos, ou ...?

Não, você está bem.

Okey.

Vou pegar o 0.

É isso que você quer, aí?

Sim.

Você precisa fazer um um pouco mais alto.

Bem, eu também farei a vertical.

Sim. Bom.

Acho que poderia fazer isso ainda mais.

Isso é perfeito. Isso é bom. A mesma coisa do outro lado. Você pode - vai fazer outro depois disso.

Mais acima. Construa-o um pouco mais alto. Bom.

Peguei. Bom.

É bom?

Mm hmm.

Posso pegar outra luva esquerda?

Tudo bem, estamos quase terminando. Temos cerca de 2 minutos.

Vamos correr até o fim e depois parar, porque não há nada realmente para recuperar.

Para voltar, sim.

Porque não fomos tão baixo.

Não. Apenas meio que reconstrua esse corpo perineal.

Parece bonito, hein?

Parece bom.

CAPÍTULO 12

Então agora ...

Desculpe, só me certificando.

Agora você pode se sentir no alto para o - certifique-se de que os úterossacros não estejam - atingindo o reto. Então, sempre queremos fazer um exame retal no final de qualquer - do nosso procedimento. Estamos sentindo os úterossacros, certifique-se de que não haja pontos no reto, o que não há.

Restauramos a anatomia normal. Ela não tem mais prolapso. E o procedimento está completo.

CAPÍTULO 13

Portanto, o caso de hoje correu como planejado. Fomos capazes de fazer tudo o que pensávamos que faríamos, exceto que não fomos capazes de ver, na verdade, seus anexos esquerdos. Portanto, não removemos o ovário e a trompa de Falópio daquele lado. Mas ela acabou fazendo uma histerectomia vaginal, e fizemos a suspensão do ligamento uterossacral, e o reparo anterior e posterior, e perineorrafia, trazendo a vagina para torná-la um pouco menor, para que o prolapso não volte.

A grande vantagem da cirurgia vaginal é que os pacientes realmente se saem muito, muito bem. Eles têm muito pouca dor e sua recuperação é muito rápida. Eu diria que, para meus pacientes, a maioria de suas queixas, se houver, após a cirurgia, é apenas sentir-se cansado. O procedimento leva cerca de 3 horas ou mais. É, você sabe, intrincado com muitas etapas, e você está operando em um espaço muito pequeno. Então, eu acho que os pacientes geralmente ficam bastante cansados após a cirurgia. Eles também costumam ter constipação, o que meio que acompanha o que vemos nessa população de pacientes, então isso também é uma grande coisa sobre a qual falamos no aconselhamento pré-operatório. Mas eles se saem muito bem e têm muito pouca dor.

Na população de pacientes com a qual costumo lidar, eles têm prolapso, então, em certo sentido, isso torna a histerectomia vaginal mais fácil porque o colo do útero e o útero estão caídos, certo, então você não está operando muito alto naquele espaço muito pequeno. Mas, com isso, você também tem - os ureteres também são baixados, então você sempre tem que procurar qualquer coisa - qualquer um dos órgãos ao redor de onde você está operando. Então, o que pensamos com uma histerectomia vaginal é, anteriormente, você pensa na bexiga, posteriormente, você pensa no reto. No ápice, você também está pensando no intestino delgado descendo e, em seguida, nos ureteres também.

Se você estiver operando alguém mais jovem, ele pode ter um útero grande - como um mioma - que torna muito mais difícil porque o útero costuma ser muito alto na cavidade abdominal.