膣子宮摘出術、子宮仙骨靭帯懸吊術、前方修復術、会陰矯正術

第1章

こちらは75歳の多産女性で、ステージ3の子宮陰唇脱を患っています。彼女は以前ペッサリーを試したことがありましたが、決定的なセラピーを求めて私のオフィスに来ました。そこで選択肢について話し合い、彼女は膣内手術を受けたいと決めました。

現在の計画は、全膣子宮摘出術、子宮仙骨靭帯懸存術、そしておそらく前方・後方修復術と会陰形成術を行うことです。つまり、膣内手術は低侵襲手術です。現在は腹部手術はあまり多く行わず、できるだけ低侵襲で行うようにしています。だからもう一つの選択肢は腹腔鏡手術でした。もし腹腔鏡手術を行ったら、同時に仙骨骨固定術(saqucolpopexy)も行っていたでしょう。私は患者さんと、Y字型のメッシュを使う仙骨骨固定術と膣内手術の両方について話し合い、彼女は膣内手術を進めることに決めました。

手術の計画としては、まず膣子宮摘出術を行うことから始めます。そのため、子宮と子宮頸部を切除します。なぜなら、下から始めて上へと進むからです。卵巣と卵管の付属部に到達できれば、同時にそれらを摘出します。標本がフィールドから回されたら、子宮仙骨靭帯を分離して見つけ、それに縫合糸でタグを付けます。

その後、子宮仙骨靭帯懸浮のリスクの一つとして、尿管の曲がりが約3%のリスクがあるため、膀胱鏡検査を行います。そこで膀胱鏡検査を行い、縫合線に張力をかけて、その現象が見えないようにします。もしそうなら、縫合糸を外すでしょう。その後、縫合糸を膣カフを通して結び、さらに前方・後方の修復などの追加修復が行われます。

第2章

ここで使っているのはセルフリテイントのリトラクターで、ロンスターと呼ばれています。手術中の視覚化に役立ちます。特に助手がいない場合に。

ここで、子宮頸部をテナキュラムで掴み、局所麻酔を周囲に注射し、子宮頸部の周囲に円周切開を入れます。

これは希釈した、つまりエピリン入りのマルカインです。この切開を行う際には、水圧解や止血を助けます。

よし。

第3章

だから、膀胱は前方にあるので、前方や側壁を保護しています。大丈夫です。

聞こえない。

ああ。音量を上げてもいい?心配するな。では、今から子宮頸部の周囲に切開をします。

はい。ですので、腹膜の後方に入るため、後方でV字型に下りるのが好きです。こうすることで子宮頸部や出血、血管の問題から離れることができます。子宮頸部の周りをこのまま動き続け、きれいな平面が見えるまで続きます。

つまり、患者は留置フォーリーカテーテルを装着しています。背側結石術の姿勢です。私はアレンステラップを使っていますし、キャンディケインのステラップを使う人もいます。脚はかなり高く上げていて、アクセスや視覚化が可能になっています。

もう少し下に。もう少し下げて。そうですね。ここで入ってもいいよ。はい、見た目は良さそうです。

ここで幸せ?ここを見てみろ。

私は。

大丈夫です。

子宮頸部まで少し上げてみます。

以下に。

下の方にいる。ここだよ、ここだ。

今やっているのは、腹膜の後方から入り込むことです。これからはメイヨーハサミを使います。これは重いメイヨーハサミです。ここで大きな一口を食べます。

少し低いかもしれません。それから少し下げてみます。右。

そうみたい。はい。感じて、そして気持ちが良くなったら、心を開く。スプレッドをやってみて。自分も参加した気がする?

これって邪魔か?

もうひとつ。そうですね。ちょうどそこに。腹膜が見える。

そうですね。いい感じだね。うんうん。大きな一口。よし。そして、腹膜への挿入が確認されたら、重いスペキュラムを採取します。触ってみるよ。癒着がないか確かめるために触っている。

つまり直腸は私たちの下にあります。私たちの上には子宮、すなわち子宮頸部があり、自由を感じます。つまり、これが直腸を保護することです。今は腹膜腔の中にいます。では、ここから前方から入ります。さて、今私たちが考えるのは膀胱です。

だから、もう少し解剖が必要だ。

だから、あの膣上を通るつもりだ...

うんうん。

ちょっと...うん。そしてもっと下げる、はい。ほら、いいね。そして、横方向に回って。

うんうん。

ここだ。

うんうん。

まだ少し掘り下げているところだと思います。

ちょっと食い込んでるように見えたよ。もう少し高く。そうですね。

前方から挿入するのが難しいこともあるので、まずはヒーニー子宮摘出クランプで噛みつきます。そうすれば、少しだけグリップが広がるアクセスが可能になります。子宮はさらに下がり、実際に前方から子宮に入ることができます。

では、クランプをします。0のビクリルを取る。すみません。大丈夫、君は大丈夫だ。子宮仙骨懸液のためにこの縫合糸を保持します。この患者は脱出です。これにより子宮を摘出した後、子宮仙骨靭帯を見つけるのに役立ちます。これはヒーニーステッチです。まずクランプの先端にステッチを入れ、その後かかとに刺します。彼女が縛り付けて、結び目が下がるときにクランプを外します。これでうまくいくよ。そして、私たちはそれを守るつもりだ。患者の右側でも同じことができます。そうですね。

次はもう1つの0のVicrylです。

大丈夫です。もう一つSNaPを取るつもりだ。

伝統的には、先ほど使ったような曲がったヒーニークランプのようなクランプを使いますが、ここで使っている電気焼灼法も使え、出血量を減らすことができます。そこで、その二つを組み合わせてやるつもりです。これから電気焼灼で噛みつき、前方から入れるように前進します。

それもらっていい?だから、ただ感じてみてください。ちょっとここに来させて。ありがとうございます。うんうん。大丈夫です。

もう少し近くに来て――縫合糸が取れないようにしてほしいだけなんだ。確かにスプレッドはかなりあります。

はい、通常は縫合ができます。

LigaSureはかなり暑くなるので、周囲に注意が必要です。今は膣の側面壁が心配です。上に上がるにつれて、腸や網膜がこの装置の近くにいないように常に注意しなければなりません。熱損傷を引き起こす可能性があります。

もう少しTバーグらしい感じです。

腹膜をちゃんと持っているか確認してください。それは良いことです。

いや、小さい。

さあ、もう少し近くに来て。縫い目が切れてる。

大丈夫です。よし。

だから子宮頸部から外すように気をつけています。

そう、子宮頸部に抱きしめている。私たちは自分のペディクル内にとどまりたいので、タグがペディクルの位置を教えてくれます。外側に出ると、尿管のように下がってくる部分が心配になります。つまり、いつも子宮頸部の近くで噛みついています。そして、前方に挿入できていないので膀胱のことは心配しなければなりませんが、反射の場所はわかっています。子宮頸部を抱きしめれば大丈夫だ。

では、これから前方から入ります。2つのピックアップを使い、腹膜を掴んで腹膜にチョキを刺します。膀胱はブレイスキーで保護されています。

右側に入り口が見えます。さあ行こう。はい。ええ大丈夫です。これでこのきれいに光る腹膜ができた。これで入った。今、指で確認します。子宮底を感じているのか、子宮の下にあるのか、前方に膀胱があるのかということです。だから、子宮摘出術のために膀胱を守るために、右角度のリトラクターを使って膀胱を守りながら、噛みつきをしながら進みます。

さて、これを片付けておこう。さあ行こう。

第4章

広靭帯を進むと、子宮の血管が見えます。実は、子宮動脈と静脈が子宮に沿って下っていく様子がとてもきれいに見えます。

ですから、私たちは常に、繰り返しますが、噛みつきは内側にいることを常に確認したいのです。そのため、LigaSureは私たちのペディクル内にとどまっています。こちら側でバイトをします。

前腹膜を下げられますか?会えるように。

だから、常に後方を触って、ここに腸が滑り込まないように注意したいのです。膀胱は前方から保護されていることは分かっていますし、繰り返しますが、常にペディクルの内側に位置しています。よし。私がここでBreiskyリトラクターを使っているのは、側面の壁も保護し、熱による損傷が起きないようにすることです。

ちょっとここで触ってもいい?

子宮卵巣は縫合で取るのか、それともLigaSureで取るのか?

私はLigaSureで子宮卵巣検査を受けています。はい。

まだ少し先だ。そのまま家にいてください。ですので、もし子宮卵巣の診察が始まったら教えてください。子宮卵巣は見えない。子宮口が長いんだ。

これは脱出症では非常に普通のことです。

うんうん。

閉経後の患者に典型的なことです。

はい。

少しずつ進んできています。だから私たちは前進を続けています。今感じているのは、子宮卵巣靭帯の周りに指が触れられることです。こっち側の方が自由だと思います。

こちら側の方が確実に自由です。

自由な側もそうですね。

Simsを試してみたいなんですが、Simsのリトラクターはありますか?

つまり、今は私たちの指が中にあります。LigaSureの先端が見えないから、私たちはチップを感じている。繰り返しますが、私たちは腸が滑り落ちる可能性がある部分を守り、LigaSureデバイスで噛みつく際に腸が滑り落ちないようにしています。

腸が畑に忍び込んでいるので、小さなパックを置いて腸を押し出します。後ろからやれば、すべて押し上げられるはずです。

そう、それが私の考えでした。

だから、行進しながら腸が畑から出るのを助けるパックを置く。解剖学的にお見せします。ここが子宮底で、子宮の上部です。もうすぐです。患者の左側に降りてきて、これが子宮卵巣靭帯になります。

次にやろうとするのは、両陣営からその問題に触れることです。その後ろには、シムズリトラクターで前面から守っているもの、膀胱を保護し、腸を詰めて、骨盤の高いところで最後の最後の噛みつきをするときにこっそりと下りないようにしています。

はい。大丈夫です。なかなかいいパックだな。いい感じだよ。

うん、わかった。ですので、これらの高い咬合については骨盤、つまり骨盤側壁や腸を意識する必要があります。つまり、子宮底を抱きしめて指を入れて触って、先端がどこから出てくるか確かめることです。腸が滑り落ちないように気をつけています。だから彼女は焼灼する間、指をここに置いたままにします。これで卵巣と卵管が子宮から解放されます。

よし。ここでご覧の通り、卵巣と卵管を患者の左側から解放しました。今度は患者の右側でも同じことをします。

ですので、一度子宮卵巣靭帯を手に入れたら、とても小さなペディクルですが、強く引っ張ると子宮に当ててはなくなることがあります。だからあまり強くは推しに行っていません。これは骨盤のかなり高い位置にあるため直感に反するかもしれません。

そして最後の一口をそこに持つ。眼底が下がった。ここが眼底だ。この最後の一口までちゃんと見届けたいだけなんだ。さあ行こう。そうですね。ただし、腸が入っていないか確認してください。

今は右側の子宮卵巣靭帯付近にいます。膀胱を前方から、骨盤側壁を外側で保護します。腸が野から十分に離れているか確認するために指を入れます。これで子宮と子宮頸部が自由になります。

いいね。大丈夫です。

つまり、ここに非常に小さな筋腫があり、裏側にも同じです。そこで、彼女のペディキュア(ペディクル)を確認し、止血性があるか確認します。実際にそうです。

第5章

さて、今度は膣子宮摘出手術を終えました。この患者は脱出です。彼女の脱を矯正するために、私たちは停職処分をしなければならない。私たちが行っているサスペンションは子宮仙骨靭帯サスペンションと呼ばれています。

だから今、腸を詰め込んでいる。子宮仙骨靭帯が骨盤を下ってくる様子をイメージしていきます。両側にブレイスキーで花柄を守っています。腸を詰めてるんだ。現在、カフの膣側の子宮仙骨靭帯にアリスがいます。指で子宮仙骨靭帯を探っています。

さあ、ちょっと待ってくれない?君のアリスは今、それに乗ってる?坐骨脊を触診できます。腸が詰まっている長いアリスがあり、子宮仙骨靭帯に長いアリスがあります。

子宮仙骨靭帯を通すには、永久縫合糸か遅延吸収縫合糸のいずれかを使うことができます。2〜3針縫合できます。遅延吸収性縫合糸を使い、子宮仙骨靭帯を通る2本の縫合糸を入れます。私たちは、坐骨脊椎の2cm上にある高位子宮仙骨靭帯懸垂を行い、触診可能です。

遅延吸収性縫合を使うと、針を横方向から内側へと押し込みます。針が入ってくるときは主にコントロールできるので、尿管を常に気にします。つまり、その尿管は骨盤の側面壁に沿って配置されます。私のリトラクターも守っていますが、尿管の損傷を避けるためにその方法で入ります。子宮仙骨靭帯にアリスを置くのも識別に役立つし、...この手術で気になるのは、尿管の曲がりの発生率が約3%だということです。ですから、子宮仙骨靭帯にアリスを装着することで、その曲がりのリスクは減ります。配置を助ける方法は、子宮仙骨靭帯に沿って長いアリスを置き、子宮仙骨を膣カフにタグ付けすることです。

これはアリスが落ちたから、特定する必要がある。まっすぐなのを買うよ。

そのため、どちらの縫合糸が高く、どちらが低いかを把握するために、2つの異なるSNaPを入れるのが好きです。

はっきり受け取るよ...

ロングニードルドライバー。

ロングニードルドライバー。

これは高めですか、それとも低めですか?

これは高くなります。

大丈夫です。ストレートSNaPをもらおう。

よし。

これはおかしい。

膀胱検査の準備はできますか?

もちろん。

わかりました。

はい、本当に大きいです。

大丈夫です。

大丈夫です。

ただ...

曲がったSNaP?わかりました。

大丈夫です。さて、患者の右側に2本の縫合糸を入れました。膣側のAllisを引っ張ると、子宮仙骨が骨盤側壁に沿って広がっているのが見えます。長いアリスで掴んでる。腸と直腸を引っ込める長いブレイスキーリトラクターがあります。

その縫い目は俺がもらうよ。

再び、針は外側から内側へと進んでいます。骨盤側壁から離れた血管や尿管から離れた方が、最もコントロールしやすいです。

それではパックを取り出して膀胱鏡検査を行います。

第6章

そこで今、子宮仙骨靭帯の懸浮による尿管の3%の曲がりリスクがあるため、膀胱鏡検査と呼ばれる検査を行っています。これから膀胱を調べ、子宮仙骨縫合に牽引をかけて尿管噴射が見えるか確認します。

患者の尿が非常にオレンジ色に見えるのがわかります。手術前にピリジウムを投与したおかげで、尿管の噴射が見えるからです。他の人には、インディゴカルマインや蛍光素を使うこともできます。フルオレセインは尿管ジェットのイメージを助けるのにも役立ちます。

現在は膣の前壁を支えています。彼女は大きな前壁脱があり、これにより尿管の開口部が見えます。それが緊張感です。

緊張はありましたか?

緊張はありました。

ああ、そうなんだ。はい、うまくいきました。

じゃあ、反対側を見てみよう。いいね!それが私たちの見たいものです。完ぺきですね。

あれは緊張感か?

それが緊張感です、はい。それは美しい。

第7章

膀胱鏡検査で尿管通位が確認されたら、追加の修復が必要かどうかを判断します。前方の修復が必要なので、今からそれを行います。

ちょっとTバーグをもらって、寝るよ。

膀胱首を触って、フォーリーカテーテルを引っ張って感じます。前方修復の際に膀胱の首を避けたいと考えています。この患者さんは尿失禁やストレス性尿失禁はなく、中尿道スリングはしていません。もしそうなら、尿道中間あたり、ちょうどここあたりに置くでしょう。

前壁にはアリスを2本置き、マルカイン(0.25%マルカインとエピネフリン)を注射します。これは止血だけでなく、水圧解にも役立ちます。組織が白くなっているのが見えます。そして私たちが作り出している欠点も含めて。これもまた水圧解剖を助け、膀胱をフィールドから十分に遠ざけます。

あれは、何ですか。

今は大丈夫だよ。

はい。

はい、大丈夫です。今すぐ。

うん、大丈夫だよ。そうですね。

ありがとうございます。

さあ行こう。

レイテックだ。

つまり、膣手術は牽引力と逆牽引がすべてです。そこで、このブラウンの鉗子で逆牽引をしています。膣上皮の後ろに指を置きました。そして、それは牽引力と反牽引の両方を可能にします。

そのため、この解離は薄く保ちます。なぜなら、より強い線維筋組織が包帯を可能にできるようにしたいからです。脱はヘルニアと同じようなもので、私たちは縫合糸を使ってヘルニアを縮小しています。これは後でご覧になるでしょう。

良い飛行機に乗ったら、ここでやっているように湿ったレイテックで鈍い解剖ができます。

そこで、膣子宮摘出術で行った切開部まで前方修復を行います。そして、これらは一体で閉じる。

ここには小さな器が一つだけあると思う。

大丈夫です。

満足?

そうですね。では、その側のステーを交換してから反対側に移りましょう。

同じ解剖を反対側でも行います。これもまた、膀胱膨隆が正中線に位置し、その上をクリップ状にします。

もう一台レイテックを手に入れてもらえますか?

さて、ここで分離したのは膀胱膨出、つまり前膣壁脱症です。こちらでご覧いただけます。次に、外側にあるこの強い組織を取り出して、左右に動かして膨らみを減らします。この治療には遅延吸収性縫合糸を使っています。

大丈夫です。

2-0のPDSを使いたいですか?

そうですね、では2-0のPDSを考えてみましょう。

この下には膀胱があり、組織の奥深くに入り込まないようにしますが、筋力を保ちたいので薄くなりすぎないようにしています。

縫合用のハサミ?

これは走行縫合なので、連続的な閉じ目またはインブリシングステッチです。左右に動いている。

超横方向に進みたいですか?

そうですね。ただし尿管は使わないでください。あまり外側に行かないでください。なぜなら、尿管の位置は見たからですよね?だからクリスマスツリーみたいにやってみて。

はい。

大丈夫です。

あなたを捕まえました。

トップで。はい。

ですので、ここにある組織は正中線に比べて強いのがわかります。正中線では、実際に持ち込める組織はあまり多くありません。組織は中央線に引っ込められ、縫合糸は水平に置かれています。

すみません。

うんうん。

大丈夫です。大丈夫そうだ。そうですね。

ヘルニアのように、これも少し後退しています。

そうですね。

ご覧の通り、私たちが下へ進むにつれて膨らみが小さくなっています。

うんうん。

大丈夫です。よし。手錠まで。よし。

何かタイをつけるものを作ろうとしています。

いいね、そうだね。

もう一層重ねます。

なるほど、まるでフィギュア・オブ・エイトみたいな感じ?

だから、ちょっと見せてくれ。なので、2層目を重ねます。これは今、これはビクリル縫合糸を使っています。これは自然な組織修復なので、グラフトやメッシュで増強するのではなく、瘢痕化を助けるのに役立ちます。患者自身の組織を使っています。

うんうん。よし。

ここでご覧いただけるのは、膣の膨らみが小さくなっていることです。つまり、そこにあった膀胱膨出も縮小しています。これはすべて冗長な膣上皮、つまり粘膜です。脱によってこの組織が伸びてしまったため、余分な膣組織の一部を切除します。

カーブして、そう。中に入って、はい。うんうん。

これはゴミだ。

それをもらいます。はい、これを切ってもう少し取ってください。

大丈夫です。

君は歪んでいる。

ありがとうございます。

うんうん。

次はフルレングスの2-0だ。フルレングス2-0。ヴィクリル。ヴィクリル。

第8章

君は...フルレングス。これで完全に終わりますよね?

大丈夫です。

だから、最後まで持っていくつもりだ...

それ外してもいい?そして、ちゃんとアペックスを手に入れたいだけです。

カフまで下りて、子宮仙骨靭帯を縫合します。

大丈夫です。

はい。縦型の場合と同じように。そして、その終わりを続けます。

大丈夫です。

これから、膣摘出術の閉鎖と前方修復閉鎖を組み込む予定です。この縫合糸を膣カフまで下まで通し、その後、子宮仙骨靭帯の懸存縫合をカフを通して挿入します。非永久的な縫合糸を使っているので、カフを貫通できます。永久縫合をする場合は膣側なので、それは避けた方がいいでしょう。

よし。その後でこれを拭き取るよ。手錠に近づいている。

ああ、そうです。はい。

よし。

もう一回やってから子宮仙骨をやる?

はい。その通り。じゃあ、それをカットできる。

ああ、そうなんだ。横断をやりたい?

いやいやいや、それから子宮仙骨を切れるんだ、この男。

わかりました。

はい、もう一つあります。それから子宮仙骨をやります―はい、掴みます。よし。それを掲げて。

そう思います。ちょっと見せて。

そしてこの子宮仙骨を切るの?うん、そうだね。はい、それは良いことです。

はい、それはいいですね。

ここでご覧の通り、前方修復は終了しました。次に、子宮仙骨靭帯の縫合を膣カフに通す時間を取ります。これも非永久的な縫合なので、カフを貫通できます。よし。

ですので、これらのアリスを設置する際には、必ず腹膜も含めておきたいです。そうしないと出血する可能性があります。

さて、何であれ、はい。

だからこっちはもっと後ろの方だ。

そうですね。

そして他のものはもっと遠位にあるのですか、それとも...?

はい。そうですね。PDSは片側から膣カフから取り込み、もう片側には針がないため、メイヨーニードルまたは自由針と呼ばれるものを使っています。こんな感じだ。そして縫合糸の端を通します。反対側をスナップして。

そうですね。

君がやるのか?

しました。

これで縫合糸の両端は膣カフを通ります。よし。あの二人をスナップしろ。そして次の作品もやってみて。

じゃあ、外側にするか内側にするか?いや、たぶん中に入れてもいいよ。はい。そしてここで。うんうん。

それは靭帯だ。これは靭帯のことだよね?SNaPのその側に出発するのが良いでしょう。

針を戻して。

うん、はい、過去に戻ることはできます。そうですね。うんうん。よし、あの二人はスナップしていいぞ。向こう側に行け。うんうん。

膀胱は取らないように。もちろんです。そう、膀胱が出るわけじゃないけど、うん、大丈夫だよ。うんうん。

そう、隅でできるよ。もっと...面白いことに、こっち側はテザーで繋がれているみたい。

腹膜はすぐそこにある。

腹膜も含めるべきだと思います。理解できたと思います。あれが腹膜だ。

そうですね、そこにあります。

はい、ただそれは理解しないでください。そうですね。大丈夫です。大丈夫です。そうですね。よし。大丈夫です。はい、見えます。

ただ、ちゃんと...

よし、メイヨーズの針を返してくれ。

ここでご覧の通り、前方の修復が完了しました。これは前方修復の縫合糸です。これを使って子宮摘出術のコルポトミーの閉鎖を終える予定です。子宮仙骨の縫合糸は両側のカフを通して通し、両側に遅延吸収性縫合を2回行いました。閉鎖を続けて、この頂端懸垂縫合糸を固定します。固定すると、膣の前壁と膣の先端の両方を持ち上げることがわかります。それを下さい。これは垂直に閉めることで、膣の長さを保ち、膣が短くなりすぎるのを防ぎます。

それは完全には確定しませんでした。

血糖が低くなったら、腹膜を必ず取るのを忘れないでください。後壁。

カウントは正しい。すべてのスポンジは正しいです。腹膜を閉じた。

膣カフは閉じられています。今やっているのは、膣のカフと前膣壁を高くするために、先端懸り縫合糸を結びつけることです。

そのため、膣壁のテンションをすべて外して、完全に固定できるようにしました。だから、縫合糸や持ちこたえられる部分を自由にしたいのです。

ベッドを少し下ろしてもいい?そして少しTバーグの香りも。

それはいいですね。それに少しTバーグも?よし。ありがとうございます。

だから、この結び目を締めてエアノットが作らないようにします。これは遅延吸収性縫合なので、6ノット結びます。縫合は続けます。切る前に最後の膀胱鏡検査を行います。

ありがとうございます。

いい感じです。いい感じです。

とても素敵に見えます。

確かに見た目は良いです。膣の長さも測ってみようかな、きれいに長く見える。

それは彼女自身の...そして、その垂直の閉鎖で。

はいはい、はい、それはいいですね。

これで、前壁と膣の頂点がしっかりと支えられていることがわかります。ここまで高い位置にあります。ですので、再度膀胱鏡検査を行い、膣の開口部を少し小さくする必要があり、これを会陰形成術と呼びます。脱出のせいで子宮口が開いてしまったんだ。フォーリー用の注射器を持っていって。

第9章

見える?見えるか?ああ、あった。あれですか。はい。了解致しました。向こう側に行こう。

今進行中ですか?ああ、行った。完ぺきですね。うまく行きました。アンケートをやろう、そうだね。

実は膀胱がかなりいっぱいなんだ。

そこで膀胱鏡検査を繰り返し、両方の尿管の射流がしっかりしていることを確認してください。今は前方修復で膀胱に縫合糸が入っていないか確認しています。

もう少し満たして。

今、動いています。

あれはいいね。

そしてあちら側も。

満足?

そうですね。部屋の明かりをつけるよ。

第10章

尿管の開通が確認できたので、子宮仙骨靭帯の縫合糸を切ります。

彼らに...そう、本当に少し長さを伸ばしたいです。

そうですね。

ええいいです。

第11章

今行っているのは後方修復術と会陰形成術です。アリスは処女膜沿いに配置されます。性交痛を防ぐために、少なくとも3本の指幅、2〜3本の指幅の入り込みを許可したいと考えています。ですので、アリスを配置する前にそれが正しいか確認しています。

そっちの方が少しマシだ。

それとSNaPもお願いします。

だから指を直腸に突っ込んだんだ。これで欠陥の所在がわかります。ここに小さなポケットがあるから、そのポケットをバイパスして、その空白を閉じたいんだ。また注射する。これは。。。

0.25%.

0.25%で、同じです。

会陰矯正術をしているだけで、後方の修復は本当に望んでいないのですか?

そうする必要があると思う。あそこだ。あのダイヤモンドをやればいいと思う。

上手です。気持ちを合わせろ。

ダイヤモンド型の切開をしています。上皮を切除してから会陰部を再建します。よし。ここは上皮を切除しているところです。

そうですね。

残りは私が取ってくる。

うんうん。

満足?

うんうん。

あなたは自分のようにそれをまとめてみて、

大丈夫です。

わかるだろ?ここ、外、ここ、外?

そうですね。膣から始めるつもりだったんだ...

ああ、そう、エンジンをかけられますよ。頂点にタグをつけろ。

すみません。

頂点にタグを付けるんだ。

今の言った意味がわからなかった...

すみません、まさに後で手が届くようにそこに置こうと思っていました。

そのため、先端には2-0のビクリル縫合糸が付けられています。

よし、いいぞ。

ちょっと縫おうか、それとも...?

いや、大丈夫だよ。

大丈夫です。

0をもらいます。

それが望みか?

はい。

もう少し上の方に作る必要があります。

じゃあ、縦型もやるよ。

そうですね。よし。

それならもっと進められるかもしれませんね。

完璧です。それはいいですね。反対側も同じです。もしかしたら、その後またやるつもりです。

もっと上の方に。もう少し高く上げて。よし。

わかりました。よし。

気持ちいい?

うんうん。

左手の手袋をもう一つもらえますか?

よし、もうすぐ終わる。あと2分くらいしかない。

最後まで走って止まるだけです。なぜなら、もう戻るものは何もないからです。

戻ってくるのは、はい。

だって、そこまで下まで落ちなかったから。

いいえ。会陰部の体を少しずつ回復させるだけです。

きれいだろ?

確かに見た目は良いです。

第12章

だから今。。。

すみません、念のために確認しただけです。

今度は、子宮仙骨が直腸に当たっていないか、高い位置で触ることができます。ですので、私たちは必ず手術の最後に直腸検査をしたいと考えています。子宮仙骨を触って、直腸に縫合がないか確認していますが、縫合はありません。

正常な解剖学を回復しました。もう脱出はありません。そして、手術は完了した。

第13章

今日の事件は計画通りに進んだ。私たちは思っていたことはすべてできましたが、実際には左の付属鳥が見えませんでした。そのため、その側の卵巣と卵管は切除しませんでした。しかし最終的に膣子宮摘出術を受け、子宮仙骨靭帯の懸存、前後の修復、会陰形成術、膣を少し小さくして脱出を防ぐ手術を行いました。

膣手術の素晴らしい点は、患者さんが本当にとても良い結果を出せることです。痛みはほとんどなく、回復もかなり早いです。私の患者さんの場合、手術後に訴えがあるなら、ほとんどはただ疲労感が強いと言えるでしょう。手術は約3時間かかります。複雑な工程が多く、とても狭い空間で作業しています。ですので、手術後は患者さんがかなり疲れていることが多いと思います。また、便秘も多く、これはこの患者層で見られる傾向と一致しているため、術前カウンセリングでもよく話し合う問題です。しかし、彼らはとてもよくやっていて、痛みもほとんどありません。

私がよく対応する患者層には脱出があり、ある意味では子宮頸部と子宮が下がっているため、膣摘出術は比較的容易になります。つまり、非常に高い位置で手術する必要がなくなります。ただし、尿管も下に下がっているので、手術している周辺の臓器に常に注意を払わなければなりません。膣子宮摘出術で考えるのは、前方は膀胱、後方は直腸を考えることです。頂点では小腸が下り、その後に尿管も考えています。

若い方の手術をする場合、子宮筋腫のような大きな子宮を持っていることがあり、子宮が腹腔のかなり高い位置にあることが多いため、手術がかなり難しいです。