Hystérectomie vaginale, suspension ligamentaire utéro-sacrée, réparation antérieure et périnéorraphie

CHAPITRE 1

Il s’agit donc d’une femme multipare de 75 ans qui souffre d’un prolapsus utéro-vaginal de stade 3. Elle avait essayé un pessaire dans le passé, mais elle était venue à mon bureau parce qu’elle désirait un traitement définitif. Nous avons donc discuté des options qui s’offraient à elle, et elle a décidé qu’elle aimerait subir une intervention vaginale.

Le plan aujourd’hui est donc de réaliser une hystérectomie vaginale totale, une suspension du ligament utéro-sacré et probablement une réparation antérieure et postérieure et une périnéorrhhagie. Une procédure vaginale est donc une procédure peu invasive. Nous ne faisons pas beaucoup de procédures abdominales maintenant, nous essayons de tout faire de manière aussi peu invasive que possible, donc l’autre option aurait été une procédure laparoscopique. Et si nous avions fait une procédure laparoscopique, nous aurions fait ce qu’on appelle une sacro-colpopexie en même temps. J’ai discuté avec la patiente des deux options d’une sacrocolpopexie, qui implique un morceau de maille en forme de Y, ainsi que d’une procédure vaginale, et elle a décidé qu’elle voulait procéder à la procédure vaginale.

Le plan de la procédure est donc de commencer par faire l’hystérectomie vaginale. Donc, en faisant cela, nous enlevons l’utérus et le col de l’utérus parce que vous commencez par le bas et que vous remontez. Si nous pouvons atteindre l’adnexus des ovaires et des trompes de Fallope, nous les enlèverons également en même temps. Une fois que cet échantillon est retiré du terrain, nous isolons et trouvons les ligaments utéro-sacrés, et ceux-ci sont ensuite marqués avec une suture.

Nous effectuons ensuite une cystoscopie parce que l’un des risques d’une suspension du ligament utéro-sacré est qu’il y a environ 3 % de risque de pliage de l’uretère. Nous effectuons donc une cystoscopie et appliquons une tension sur les sutures pour nous assurer que nous ne voyons pas cela. Si nous le faisions, nous enlèverions les sutures. Ensuite, ces sutures sont amenées à travers le brassard vaginal, puis attachées, puis des réparations supplémentaires sont effectuées, telles qu’une réparation antérieure et postérieure.

CHAPITRE 2

Il s’agit d’un écarteur auto-rétentif que nous utilisons ici, il s’appelle un Lonestar. Cela aide à la visualisation pendant l’opération, surtout lorsque vous n’avez pas d’assistants.

C’est donc - nous saisissons le col de l’utérus ici avec des tenaculums, puis nous allons injecter circonférentiellement un anesthésique local et faire une incision circonférentielle autour du col de l’utérus.

Il s’agit donc d’un Marcaine dilué, ou carrément avec epi. Cela aide donc à l’hydrodissection, ainsi qu’à l’hémostase, lorsque nous faisons cette incision.

Bon.

CHAPITRE 3

Donc, ce ne sera pas - vous savez, la vessie est antérieure, donc ce que nous faisons, c’est que nous protégeons la vessie vers l’avant, nous protégeons les parois latérales - tout va bien.

Je ne l’entends pas.

Oh. Pouvons-nous monter le... ? Ça ne fait rien. Nous allons donc faire une incision maintenant, circonférentiellement autour du col de l’utérus.

oui. Et donc nous aimons descendre en V à l’arrière parce que nous allons entrer dans le péritoine vers l’arrière. Donc, en faisant cela, nous nous éloignons du col de l’utérus, des saignements et de la vascularisation. Elle va continuer comme ça autour du col de l’utérus jusqu’à ce qu’on voie un bel avion.

Le patient a donc un cathéter de Foley à demeure. Elle est en position de lithotomie dorsale. J’utilise des étriers Allen, certaines personnes utilisent des étriers en canne à sucre. Ses jambes sont assez hautes, ce qui lui permet d’accéder et de visualiser.

Un peu plus bas. Réduisez-le un peu plus. Oui. Nous pourrions - nous pouvons aller de l’avant et entrer ici. Oui, ça a l’air bien là-bas.

Êtes-vous heureux ici ? Laissez-moi voir ici.

Je suis.

D’accord.

Je vais l’amener un peu jusqu’au col de l’utérus.

Sous.

C’est plus bas. C’est juste, c’est juste ici.

Alors maintenant, ce que nous faisons, c’est que nous allons essayer d’entrer dans le péritoine postérieurement. Nous allons utiliser des ciseaux Mayo, ce sont des ciseaux Mayo lourds. Nous allons prendre une grosse bouchée ici.

Je pense qu’ils pourraient être un peu plus bas. Ensuite, je vais le ramener un peu plus bas. Droite.

C’est ce qui se passe. oui. Ressentez, puis, quand vous êtes heureux, ouvrez-vous. Faites une tartinade. Vous avez l’impression d’y être ?

Est-ce que cela vous gêne ?

Encore une. Oui. Juste là. Je vois le péritoine.

Oui. Ça a l’air bien. Mm hmm. Grosse bouchée. Bon. Et puis, une fois que nous avons confirmé l’entrée dans le péritoine, nous allons prendre un spéculum lourd. Nous allons tâtonner. Elle sent pour s’assurer qu’il n’y a pas d’adhérences.

Le rectum est donc en dessous de nous. Au-dessus de nous se trouve l’utérus, le col de l’utérus - se sent libre. Alors maintenant, ce que cela fait, c’est protéger le rectum. Nous sommes donc maintenant dans la cavité péritonéale. Alors maintenant, nous allons entrer dans l’avant. Alors maintenant, ce à quoi nous pensons, c’est la vessie.

Vous allez donc devoir faire un peu plus de dissection.

Je vais donc passer par ce supra-vaginal...

Mm hmm.

Nous sommes un peu - Ouais. Et le baisser davantage, oui. Vous voyez, c’est sympa. Et faire le tour, latéralement.

Mm hmm.

Par ici.

Mm hmm.

Je pense que je suis encore en train de creuser un peu.

Vous aviez l’air de creuser un peu. Un peu plus haut. Oui.

Parfois, il est difficile d’y entrer par voie antérieure, alors ce que nous commençons à faire, c’est que nous prenons des morsures avec une pince d’hystérectomie Heaney. Cela permettra un accès qui vous donnera un peu plus de traction. L’utérus s’abaisse davantage et nous permet d’y entrer par l’avant.

Nous allons donc serrer. Nous allons prendre un Vicryl 0. Pardon? C’est bien, vous êtes bon. Nous allons donc tenir cette suture pour notre suspension utéro-sacrale que nous allons faire. Ce patient souffre de prolapsus. Cela va donc nous aider à trouver le ligament utéro-sacré une fois que nous aurons retiré l’utérus. Il s’agit d’un point de Heaney. Ainsi, une maille est d’abord placée à l’extrémité de la pince, puis au talon. Elle va donc s’attacher, puis je vais relâcher la pince au fur et à mesure que le nœud descend. Ça va se serrer. Et nous allons le tenir. Nous pouvons faire la même chose du côté droit du patient. Oui.

Vient ensuite un autre 0 Vicryl.

D’accord. Nous allons prendre un autre SNaP.

Donc, traditionnellement, vous utilisez des pinces, comme nous venons de le faire avec la pince d’hystérectomie, la Heaney incurvée, mais vous pouvez également utiliser l’électrocautérisation comme nous l’avons ici, ce qui diminue la perte de sang. Nous allons donc faire une combinaison des deux. Alors maintenant, nous allons prendre des bouchées avec l’électrocautérisation, en marchant vers le haut pour pouvoir entrer par l’avant.

Puis-je avoir ça ? Alors ressentez. Permettez-moi de le faire ici. Merci. Mm hmm. D’accord.

Rapprochez-vous un peu - je ne veux tout simplement pas que vous ayez la suture. Il a beaucoup de propagation.

C’est le cas, oui, il reçoit généralement la suture.

La LigaSure devient donc assez chaude, vous devez donc faire attention à ce qui vous entoure. Donc, en ce moment, nous nous inquiétons de la paroi latérale vaginale. Au fur et à mesure que nous montons, vous devez toujours vous assurer que l’intestin ou l’épiploon ne se trouve pas à proximité de cet appareil, car cela peut causer des lésions thermiques.

Un peu plus de T-burg.

Assurez-vous simplement d’avoir ce péritoine - c’est bien.

Non, petit.

Maintenant, vous allez vous rapprocher un peu. Voilà votre maille.

D’accord. Bon.

Je prends donc soin de glisser du col de l’utérus.

Oui, alors elle serre le col de l’utérus. Nous voulons rester à l’intérieur de notre pédicule, donc ce sont - les étiquettes nous diront où se trouvent nos pédicules. Si vous sortez latéralement, vous vous inquiétez de choses comme l’uretère qui descend. Elle prend donc des morsures qui sont toujours près du col de l’utérus. Et encore une fois, nous ne l’avons pas fait entrer antérieurement, donc nous devons toujours nous soucier de la vessie, mais nous savons où se trouve le reflet. Si nous nous contentons de serrer le col de l’utérus dans nos bras, tout ira bien.

Alors maintenant, ce que nous allons faire, c’est entrer par l’avant. Nous avons donc utilisé 2 micros, nous saisissons le péritoine et nous allons faire une coupe dans le péritoine. La vessie est protégée par le - Breisky.

Je peux voir un intérieur sur le côté droit de vous. Et voilà. oui. D’accord, d’accord. Alors maintenant, nous avons ce beau péritoine scintillant. Maintenant, nous y sommes. Alors maintenant, nous confirmons avec notre doigt, nous sentons le fond de l’utérus ou nous sentons l’utérus en dessous de nous, et antérieurement se trouve la vessie. Nous allons donc utiliser l’écarteur à angle droit pour protéger la vessie pendant que nous continuons à monter, en prenant des morsures pour notre hystérectomie.

D’accord, mettons cela de côté. Et voilà.

CHAPITRE 4

Ainsi, au fur et à mesure que nous remontons le ligament large, nous allons obtenir les vaisseaux utérins - en fait, il y a une très belle visualisation de notre artère utérine et de notre veine qui descendent le long de l’utérus ici.

Donc, nous voulons toujours, encore une fois, nous voulons toujours nous assurer que nous sommes médiaux, nous prenons des bouchées médiales. Ainsi, le LigaSure reste dans nos pédicules. Nous allons donc prendre des bouchées de ce côté-ci ici.

Pouvez-vous abaisser ce péritoine antérieur ? Pour que nous puissions nous rencontrer.

Donc, nous voulons toujours protéger - sentir derrière, nous assurer qu’il n’y a pas d’intestin qui puisse glisser ici. Nous savons que la vessie est protégée vers l’avant, et encore une fois, nous restons toujours au milieu de nos pédicules. Bon. Ce que je fais avec mon écarteur Breisky ici, c’est que je protège également les flancs, en m’assurant qu’aucune blessure thermique ne se produit.

Puis-je me sentir ici pendant une seconde ?

Allez-vous prendre les utérus-ovaires avec un point de suture ou avec une LigaSure ?

Je prends l’utérus-ovaire avec une LigaSure. oui.

Nous avons encore un peu de chemin à faire. Continuez simplement à rester à l’intérieur. Alors j’espère que - faites-moi savoir si vous commencez à voir les utérus-ovaires. Je ne vois pas les utérus-ovaires. Elle a un long col de l’utérus.

Ce qui est tout à fait normal dans un prolapsus.

Mm hmm.

Typique pour une patiente ménopausée.

Oui.

Nous y arrivons. Nous continuons donc à progresser. Ce que je ressens en ce moment, c’est que je peux mettre mon doigt autour du ligament utéro-ovarien. Je pense que c’est plus libre de ce côté-ci.

C’est définitivement plus libre de ce côté-ci.

Il en va de même pour le côté le plus libre - oui.

Je pense que j’aimerais essayer un Sims - avez-vous un écarteur Sims, s’il vous plaît ?

Donc, actuellement, notre doigt est à l’intérieur. Nous sentons la pointe parce que vous ne pouvez pas voir la pointe de la LigaSure. Encore une fois, nous protégeons l’intestin qui peut glisser vers le bas, en nous assurant que l’intestin ne glisse pas vers le bas pendant que nous prenons nos morsures avec le dispositif LigaSure.

Donc, l’intestin se faufile dans notre champ, donc ce que nous allons faire, c’est placer un petit paquet pour repousser l’intestin. Si vous le faites vers l’arrière, il devrait tout pousser vers le haut.

C’est vrai, c’est ce que je pensais.

Nous plaçons donc un sac pour aider l’intestin à sortir de notre champ pendant que nous avançons. Juste pour vous montrer un peu d’anatomie ici, donc au - c’est le fond d’œil, donc c’est le haut de l’utérus, donc nous y sommes presque. Vous pouvez voir en bas ici sur le côté gauche de la patiente, ce sera son ligament utéro-ovarien.

Donc, ce que nous allons faire ensuite, c’est rencontrer cela des deux côtés. Derrière cela, ce que nous protégeons à l’avant avec l’écarteur Sims, nous protégeons la vessie, et nous avons rangé l’intestin pour qu’il ne se faufile pas lorsque nous prenons ces dernières bouchées finales qui sont assez hautes dans le bassin.

Oui. D’accord. Une sorte de beau pack. C’est sympa.

Oui, d’accord. Donc, pour ces morsures plus hautes, nous devons vraiment nous inquiéter du bassin - pensez à la paroi latérale pelvienne latéralement, ainsi qu’à l’intestin. Donc, ce que nous faisons vraiment, c’est que nous serrons le fond de l’utérus, nous mettons nos doigts à l’intérieur et nous sentons pour voir où cette pointe sort. S’assurer qu’aucun intestin ne glisse vers le bas. Elle va donc garder son doigt ici pendant qu’elle cautérise. Maintenant, il s’agit de libérer l’ovaire et la trompe de Fallope de l’utérus.

Bon. Donc, maintenant, nous avons libéré, comme vous pouvez le voir ici, nous avons libéré l’ovaire et la trompe de Fallope du côté gauche de la patiente. Nous allons faire la même chose maintenant du côté droit du patient.

Donc, vous devez faire attention - une fois que vous avez obtenu l’un des ligaments utéro-ovariens, c’est un très petit pédicule qu’il vous reste, vous pouvez toujours - vous pouvez l’évuliser si vous tirez trop haut - trop fort, excusez-moi, sur l’utérus. Nous n’appliquons donc pas trop de traction. Ce qui peut être contre-intuitif parce que vous êtes si haut dans le bassin.

Et puis nous aurons cette dernière bouchée là-bas. Le fond d’œil vers le bas. Le fond d’œil ici-bas. Je veux juste m’assurer que je suis là pour cette dernière bouchée. Et voilà. Oui. Assurez-vous simplement qu’il n’y a pas d’intestin.

Donc, en ce moment, nous sommes autour du ligament utéro-ovarien du côté droit. Protéger la vessie vers l’avant, la paroi latérale pelvienne latéralement. Un doigt est inséré pour s’assurer que l’intestin est bien éloigné du champ. Avec cela, l’utérus et le col de l’utérus seront libres.

Gentil. D’accord.

Elle a donc un très petit fibrome ici, ainsi qu’à l’arrière. Nous allons donc examiner ses pédicules et nous assurer qu’ils sont hémostatiques, ce qu’ils sont.

CHAPITRE 5

Nous avons donc fait l’hystérectomie vaginale. Ce patient souffre de prolapsus. Afin de corriger son prolapsus, nous devons faire une suspension. La suspension que nous pratiquons s’appelle une suspension du ligament utéro-sacré.

Alors maintenant, nous emballons l’intestin. Nous allons visualiser les ligaments utéro-sacrés lorsqu’ils descendent dans le bassin. Je protège les pédicules avec les Breisky des deux côtés. Nous emballons les intestins. Donc, actuellement, ce que nous avons - nous avons des Allises sur le ligament utéro-sacré du côté vaginal du brassard. Nous palpons avec notre doigt le ligament utéro-sacré.

Maintenant, allez-vous simplement - est-ce que votre Allis est dessus maintenant ? Nous pouvons palper la colonne ischiatique. Nous avons un long Allis - l’intestin est compressé, et nous avons un long Allis qui se trouve sur le ligament utéro-sacré.

Vous pouvez utiliser une suture permanente ou une suture résorbable retardée pour traverser le ligament utéro-sacré. Vous pouvez placer 2 ou 3 sutures. Nous allons utiliser une suture résorbable retardée et nous allons placer 2 sutures passant par le ligament utéro-sacré. Nous effectuons une suspension ligamentaire utéro-sacrée élevée, qui se trouve à 2 cm au-dessus de la colonne ischiatique, que nous pouvons palper.

Lorsque nous utilisons une suture résorbable retardée, nous enfonçons l’aiguille du côté vers le médial. Vous avez le plus de contrôle sur l’aiguille au moment où elle entre, donc nous devons - encore une fois, nous sommes toujours préoccupés par l’uretère, de sorte que l’uretère se trouve le long de la paroi latérale pelvienne. Mon écarteur le protège également, mais nous allons aller de cette façon pour éviter de blesser l’uretère. Placer l’Allis sur le ligament utéro-sacré aide également à l’identification, et... Ce qui vous inquiète avec cette procédure, c’est que l’incidence enregistrée de pliage urétéral est d’environ 3 %. Ainsi, en plaçant un Allis sur ce ligament utéro-sacré, cela diminue le risque de ce pliage. Ce qui peut aider à la mise en place, c’est de placer un long Allis le long du ligament utéro-sacré, en marquant l’utérus sur le brassard vaginal.

Nous devons déterminer celui-ci parce que l’Allis est tombé. Je vais en prendre un direct.

Nous aimons donc placer 2 SNaP différents afin de savoir quelle suture est la plus haute et laquelle est la plus basse.

Je vais prendre ça tout de suite...

Tourne-aiguille long.

Tourne-aiguille long.

Est-ce que cela va être élevé ou bas ?

Cela va être élevé.

D’accord. Nous allons prendre un SNaP direct.

Bon.

C’est fini.

Pouvons-nous mettre en place notre cysto ?

Sûr.

Je l’ai?

Oui, c’est juste énorme.

D’accord.

D’accord.

Vous pouvez simplement...

Un SNaP incurvé ? Je l’ai.

D’accord. D’accord, donc 2 sutures ont été placées sur le côté droit du patient. Donc, si nous tirons sur notre Allis du côté vaginal, vous pouvez voir l’utérus alors qu’il se déploie le long de la paroi latérale pelvienne. Nous l’attrapons avec un long Allis. Nous avons de longs écarteurs Breisky qui rétractent l’intestin et le rectum.

Et je vais prendre ce point.

Encore une fois, l’aiguille se déplace latéralement vers médiale. C’est dans cette direction que l’on a le plus de contrôle, en s’éloignant de la paroi latérale pelvienne où se trouve le système vasculaire et l’uretère.

Alors maintenant, nous allons sortir le paquet et faire une cystoscopie.

CHAPITRE 6

Nous effectuons maintenant ce qu’on appelle une cystoscopie parce qu’il y a ce risque de 3 % de pliage urétéral avec la suspension du ligament utéro-sacré. Donc, ce que nous allons faire, c’est regarder dans la vessie et nous allons appliquer une traction sur les sutures utéro-sacrées pour confirmer que nous voyons des jets urétéraux.

Vous pouvez donc voir que l’urine du patient est très orange. C’est parce que nous lui avons donné du pyridium avant l’opération et cela nous permet de voir les jets urétéraux. D’autres personnes - vous pouvez utiliser du carmin d’indigo - ou de la fluorescéine, qui peut également être utilisée pour aider à visualiser les jets urétéraux.

Donc, actuellement, je soutiens la paroi antérieure du vagin parce qu’elle a un grand prolapsus de la paroi antérieure et cela nous permet de voir l’orifice urétéral. C’est de la tension.

Aviez-vous des tensions ?

J’avais des tensions, oui.

Oh, d’accord. Oui, c’est parti.

Très bien, regardons de l’autre côté, alors. Gentil! C’est ce que nous voulons voir. Parfait.

Est-ce que c’est de la tension ?

C’est de la tension, oui. C’est beau.

CHAPITRE 7

Donc, une fois que la perméabilité urétérale est confirmée par cystoscopie, nous allons maintenant faire - si des réparations supplémentaires sont nécessaires. Elle a besoin d’une réparation antérieure, alors nous allons le faire maintenant.

Je vais prendre un petit T-burg, me coucher.

Nous palpons donc le col de la vessie, c’est-à-dire en tirant sur le cathéter de Foley. Nous voulons éviter le col de la vessie lorsque nous faisons notre réparation antérieure. Cette patiente ne souffre pas d’incontinence urinaire ou d’incontinence urinaire d’effort, elle n’a donc pas d’écharpe mi-urétrale. Si c’était le cas, nous le placerions au milieu de l’urètre, qui est à peu près ici.

Pour la paroi antérieure, on place 2 Allises le long de la paroi antérieure, et on va dis - on va injecter - avec de la Marcaine - 0,25 % de Marcaine avec de l’épinéphrine. Cela aide à la fois à l’hémostase, mais aussi - cela nous aide avec l’hydrodissection. Ainsi, vous pouvez voir le blanchiment du tissu. Ainsi que les bulles que nous créons. Cela, encore une fois, aide à notre hydrodissection, cela empêche le - cela maintient la vessie bien à l’écart de notre champ.

Qu’est-ce que c est?

Vous allez bien en ce moment.

oui.

Oui, vous êtes bon. Tout de suite.

Oui, vous êtes bon. Oui.

Merci.

Et voilà.

Un Raytec.

La chirurgie vaginale est donc une question de traction et de contre-traction. Donc, je fournis une contre-traction avec ces pinces brunes ici. Nous avons un doigt placé derrière l’épithélium vaginal. Et cela permet également avec la traction et la contre-traction.

Nous gardons donc cette dissection belle et mince parce que nous voulons permettre au tissu fibromusculaire plus fort de permettre notre plicature. Le prolapsus est comme une hernie, et donc ce que nous faisons, c’est que nous réduisons la hernie en utilisant des points de plication, que vous verrez dans un instant.

Une fois que vous montez dans un bel avion, vous pouvez faire une dissection contondante avec un Raytec humide comme nous le faisons ici.

Nous procédons donc à la réparation antérieure jusqu’à l’incision que nous avons pratiquée lors de l’hystérectomie vaginale. Et cela sera clôturé ensemble.

Il n’y a qu’un seul petit vaisseau, je pense, juste ici.

D’accord.

Content?

Oui. Replaçons donc les haubans de ce côté, puis venons-en de l’autre côté.

Nous faisons donc la même dissection de l’autre côté. Encore une fois, cela permet au renflement du cystocèle d’être juste sur la ligne médiane, puis nous le plisserons.

Puis-je obtenir un autre Raytec ?

Très bien, ce que nous avons isolé ici, c’est le cystocèle ou le prolapsus de la paroi vaginale antérieure, que vous verrez ici. Maintenant, ce que nous allons faire, c’est prendre ce tissu plus fort qui est latéral et l’amener d’un côté à l’autre pour réduire ce renflement. Pour cela, nous utilisons une suture résorbable retardée.

D’accord.

Voulez-vous utiliser votre PDS 2-0 ?

Oui, alors prenons un PDS 2-0.

Donc, en dessous se trouve la vessie, donc nous ne voulons pas aller profondément dans les tissus, mais nous ne voulons pas non plus aller trop mince parce que nous voulons avoir de la force.

Les ciseaux de suture ?

Il s’agit d’une suture courante, il s’agit donc d’une fermeture continue ou d’un point d’imbrication. C’est aller d’un côté à l’autre.

Vous voulez aller super latéralement ?

Oui. Ne prenez pas l’uretère. N’allez pas trop latéralement parce que, rappelez-vous, vous avez vu où se trouvait l’uretère, n’est-ce pas ? Alors, faites comme un arbre de Noël.

oui.

D’accord.

Je t’ai eu.

En haut. oui.

Vous pouvez donc voir qu’il s’agit d’un tissu plus fort que nous avons ici par rapport à la ligne médiane, où il n’y a vraiment pas beaucoup de tissu que nous pouvons faire traverser. Le tissu est rétracté vers la ligne médiane et une suture est placée horizontalement.

Pardon.

Mm hmm.

Tout va bien. On dirait que nous sommes bons. Oui.

Et tout comme une hernie, c’est en quelque sorte repoussé.

Oui.

Alors maintenant, vous pouvez voir, au fur et à mesure que nous descendons, le renflement est maintenant réduit.

Mm hmm.

D’accord. Bon. Jusqu’au brassard. Bon.

J’essaie de lui donner quelque chose comme une cravate.

Bien, oui.

Je vais faire une couche supplémentaire.

D’accord, c’est comme un chiffre de 8 ?

Alors, permettez-moi d’y jeter un coup d’œil. Nous allons donc juste faire une deuxième couche. C’est maintenant avec une - c’est avec une suture Vicryl. Cela aide simplement à la cicatrisation parce qu’il s’agit d’une réparation de tissu natif, ce qui signifie que nous n’utilisons pas - nous n’augmentons pas avec un greffon ou un maillage. Nous utilisons les propres tissus du patient.

Mm hmm. Bon.

Alors maintenant, ce que vous pouvez voir ici, c’est que le renflement vaginal a été réduit, donc le cystocèle qui était ici est maintenant réduit. Il s’agit d’épithélium vaginal redondant, ou muqueuse - à cause du - le prolapsus a étiré ce tissu, donc nous allons - nous allons exciser une partie de cet excès de tissu vaginal.

Courbez, oui. Entrez et - oui. Mm hmm.

C’est de la.

Je vais les prendre - oui, il suffit de couper celui-ci et d’en prendre un peu plus.

D’accord.

Vous êtes tordu.

Merci.

Mm hmm.

Le prochain sera un 2-0 complet. Longueur totale 2-0. Vicryl. Vicryl.

CHAPITRE 8

Vous allez... En pied. Cela va être une fermeture complète, n’est-ce pas ?

D’accord.

Vous allez donc aller jusqu’à la fin du...

Pouvons-nous enlever cela ? Et je veux juste m’assurer d’obtenir le sommet.

Vous allez descendre jusqu’au brassard, puis vous allez y placer vos sutures du ligament utéro-sacré.

D’accord.

oui. Tout comme vous le faites si c’est vertical. Et puis continuez la fermeture.

D’accord.

Nous allons maintenant incorporer la fermeture de réparation antérieure à notre fermeture d’hystérectomie vaginale. Nous allons donc prendre cette suture jusqu’au brassard vaginal, puis nous allons placer ces sutures de suspension du ligament utéro-sacré à travers le brassard. Nous utilisons une suture non permanente, ce qui nous permet de passer à travers le brassard. Si vous utilisiez une suture permanente, vous ne voudriez pas le faire parce que c’est du côté vaginal.

Bon. Je vais juste effacer ça après ça. Vous vous rapprochez du brassard.

Oh oui. oui.

Bon.

En faire un de plus et ensuite faire l’utérus ?

oui. Exactement. Ensuite, nous pourrons couper cela.

Oh, d’accord. Vous voulez faire le transversal ?

Non, non, non, non, et alors nous pouvons couper l’utérus - ce type.

Je l’ai.

Oui, un de plus. Et puis nous ferons l’utérus - oui, nous le saisirons. Bon. Attendez.

Je pense. Permettez-moi d’y jeter un coup d’œil.

Et couper cet utérus ? Mm hmm, ouais. Oui, ce serait bien.

Oui, c’est bien.

Nous avons donc fermé la réparation antérieure maintenant, comme vous pouvez le voir ici. Maintenant, nous allons prendre le temps de placer les points de suture du ligament utéro-acral à travers le brassard vaginal. Encore une fois, il s’agit d’une suture non permanente, nous pouvons donc passer à travers le brassard. Bon.

Donc, lorsque nous plaçons ces allises, nous nous assurons que nous incluons le - dans la fermeture, je veux toujours m’assurer que vous incluez le péritoine parce qu’il peut saigner si vous ne le faites pas.

D’accord, peu importe ce que c’est, oui.

Celui-ci est donc plus en arrière.

Oui.

Et puis les autres seront plus distales, ou... ?

oui. Oui. Pour que le PDS soit amené à travers le brassard vaginal d’un côté, l’autre côté n’a pas d’aiguille, nous utilisons donc ce qu’on appelle une mayonnaise ou une aiguille libre. On dirait ça. Et puis nous enfilons l’extrémité de la suture à travers elle. SNaP à l’autre extrémité.

Oui.

Vous faites ça ?

Oui, j’ai fait.

Alors maintenant, les deux extrémités de la suture seront à travers le brassard vaginal. Bon. SNaP ces deux-là. Et faites le suivant.

D’accord, et vous le voulez à l’extérieur ou à l’intérieur ?\NOh, je suppose - ou vous pouvez le faire à l’intérieur. oui. Et ici ? Mm hmm.

C’est le ligament. Celui-ci est le ligament, n’est-ce pas ? Vous voulez l’éliminer de ce côté du SNaP.

Aiguille en arrière.

Mm hmm, oui, vous pouvez revenir. Oui. Mm hmm. D’accord, vous pouvez SNaP ces deux-là. Passez de l’autre côté. Mm hmm.

Ne prenez pas la vessie. Évidemment. D’accord, je veux dire pas avoir la vessie, mais - oui, tout va bien. Mm hmm.

Oui, vous pouvez le faire directement dans le coin, on dirait que plus est - c’est drôle, ce côté est comme - attaché.

Eh bien, son péritoine est juste là.

Le péritoine devrait être inclus, je pense que j’ai compris. Il y a le péritoine.

Oui parce que c’est juste là.

Ouais, je ne comprends pas. Oui. D’accord. D’accord. Oui. Bon. D’accord. Oui, je le vois.

Assurez-vous simplement que vous êtes...

D’accord, permettez-moi de récupérer les aiguilles de Mayo.

Donc, ce que vous pouvez voir ici maintenant, c’est que nous avons fait notre réparation antérieure. C’est notre point de notre réparation antérieure. Nous allons l’utiliser pour terminer la fermeture de notre colpotomie à partir de notre hystérectomie. Nous avons maintenant fait passer les sutures du ligament utéro-sacré à travers le brassard des deux côtés, nous avons donc fait 2 sutures résorbables retardées des deux côtés. Nous allons continuer avec la fermeture, puis nous allons attacher ces sutures de suspension apicales, et ce que vous verrez une fois que nous les aurons attachées, c’est que nous élèverons à la fois la paroi antérieure ainsi que l’apex du vagin. Donne-moi ça. Il s’agit donc d’une fermeture verticale, qui aide à préserver la longueur vaginale, à empêcher son vagin de devenir trop court.

Je n’ai pas vraiment compris ça.

Lorsque vous êtes bas, n’oubliez pas d’obtenir le - assurez-vous d’obtenir le péritoine. Paroi postérieure.

Les chiffres sont corrects. Toutes les éponges sont correctes. Nous avons fermé le péritoine.

Le brassard vaginal a donc été fermé. Et maintenant, ce que nous faisons, c’est que nous allons attacher les sutures de suspension apicale pour élever le brassard vaginal et la paroi vaginale antérieure.

Nous nous sommes donc assurés que toute tension est hors de la paroi vaginale pour permettre de l’attacher complètement. Vous voulez donc libérer toutes les sutures, tout ce qui pourrait tenir.

Pouvons-nous baisser un peu le lit ? Et une petite touche de T-burg.

Bien. Et un peu de T-burg ? Bon. Merci.

Nous resserrons donc ces nœuds pour nous assurer qu’il n’y a pas de nœuds d’air. Comme il s’agit d’une suture résorbable retardée, nous faisons 6 nœuds. Nous continuerons à tenir ces sutures, nous ferons une dernière cystoscopie avant de les couper.

Merci.

Ça a l’air bien. Ça a l’air bien.

Ça a l’air vraiment sympa.

Ça a l’air bien. Peut-être mesurez-vous aussi la longueur de son vagin, il a l’air beau et long.

C’était elle... Et avec cette fermeture verticale.

Oui, oui, oui, c’est sympa.

Alors maintenant, vous pouvez voir que la paroi antérieure et l’apex du vagin sont bien soutenus, ils sont tout en haut ici. Nous devrons donc faire une cystoscopie répétée, puis nous devrons réduire un peu l’ouverture de son vagin, ce qu’on appelle une périnéorraphie. Il s’est dilaté à cause de son prolapsus. Prenez la seringue pour le Foley.

CHAPITRE 9

Pouvez-vous le voir ? Le voyez-vous ? Oh, c’est là. C’est ça? oui. Bien. Passons de l’autre côté.

Est-ce que ça se passe en ce moment ? Oh, voilà. Parfait. Ça a marché. Faisons une enquête, oui.

Sa vessie est assez pleine, en fait.

Nous répétons donc la cystoscopie, nous nous assurons que les deux jets urétéraux - assurez-vous que nous avons les deux jets urétéraux vifs. Maintenant, nous cherchons à nous assurer qu’il n’y a pas de sutures dans la vessie à cause de la réparation antérieure.

Remplissez-la un peu plus ici.

Maintenant, ça va.

Celui-là est bon.

Et de ce côté-là.

Content?

Oui. Je vais allumer les lumières de la pièce.

CHAPITRE 10

Donc, maintenant que nous avons confirmé la perméabilité urétérale, nous allons couper nos points de suture du ligament utéro-sacré.

Donnez-leur un... Oui, j’aime vraiment avoir un peu de longueur.

Oui.

D’accord, bien.

CHAPITRE 11

Donc, en ce moment, ce que nous faisons, c’est une réparation postérieure et une périnéorraphie. Des alliés sont placés le long de l’hymen. Nous voulons autoriser au moins 3 largeurs de doigts, 2-3 largeurs de doigts pour prévenir la dyspareunie. Nous nous assurons donc que c’est correct avant de placer nos Allises.

C’est un peu mieux là-bas.

Et un SNaP, s’il vous plaît.

Alors j’ai juste mis un doigt dans le rectum. Cela me montre simplement où se trouve le défaut. Elle a une petite poche ici, donc nous voulons contourner cette poche et fermer cet espace mort. Nous injectons à nouveau. C’est...

0.25%.

0,25 % avec - même chose.

Vous faites juste une périnéorraphie, vous n’avez pas vraiment envie d’une petite réparation postérieure ?

Je pense que nous devons le faire. Là-haut. Je pense que vous faites juste ce diamant.

Vous êtes bon. Rassemblez-le.

Nous faisons donc une incision en forme de losange. Nous allons exciser l’épithélium puis reconstruire le corps périnéal. Bon. Il suffit d’exciser l’épithélium ici.

Oui.

Laissez-moi prendre le reste.

Mm Hmm.

Content?

Mm hmm.

Vous allez simplement faire comme vous et rassembler tout cela.

D’accord.

Vous voyez ce que je veux dire par là ? Ici, ici, ici, ici ?

Oui. J’allais le faire commencer dans le vagin...

Oh oui, vous pouvez le commencer - oui. Marquez l’apex.

Pardon?

Vous allez marquer l’apex.

Je ne savais pas ce que tu voulais dire par...

Désolé, c’est ce que j’allais faire, c’est juste le mettre là-haut pour que je puisse l’atteindre plus tard.

Ainsi, l’apex est marqué avec une suture Vicryl 2-0.

D’accord, bien.

Tu veux que je fasse quelques petits points, ou... ?

Non, tout va bien.

D’accord.

Je vais prendre le 0.

C’est ce que vous voulez, là ?

oui.

Vous devez en faire un un peu plus haut.

Eh bien, je ferai aussi la verticale.

Oui. Bon.

Je suppose que je pourrais le faire plus loin alors.

C’est parfait. Bien. Même chose de l’autre côté. Vous pourriez - en faire un autre après cela.

Plus haut. Construisez-le un peu plus haut. Bon.

Je l’ai. Bon.

Ça fait du bien ?

Mm hmm.

Puis-je obtenir un autre gant gauche ?

D’accord, nous avons presque terminé. Nous avons environ 2 minutes.

On va juste courir jusqu’au bout et puis s’arrêter, parce qu’il n’y a vraiment rien à reprendre.

Pour remonter, oui.

Parce que nous ne sommes pas descendus aussi bas.

Non. Il suffit de reconstruire ce corps périnéal.

Ça a l’air joli, hein ?

Ça a l’air bien.

CHAPITRE 12

Alors maintenant...

Désolé, juste pour m’en assurer.

Maintenant, vous pouvez vous sentir haut pour le - assurez-vous que les utérus ne frappent pas - le rectum. Donc, nous voulons toujours faire un examen rectal à la fin de n’importe quelle - de notre procédure. Nous palpons les utérus, nous nous assurons qu’il n’y a pas de points de suture dans le rectum, ce qui n’est pas le cas.

Nous avons restauré une anatomie normale. Elle n’a plus de prolapsus. Et la procédure est terminée.

CHAPITRE 13

L’affaire d’aujourd’hui s’est donc déroulée comme prévu. Nous avons pu faire tout ce que nous pensions que nous allions faire, sauf que nous n’avons pas pu voir, en fait, son annexion gauche. Nous n’avons donc pas enlevé l’ovaire et la trompe de Fallope de ce côté. Mais elle a fini par subir une hystérectomie vaginale, et nous avons fait la suspension du ligament utéro-sacré, et la réparation antérieure et postérieure, et la périnéorraphie, en ramenant le vagin pour le rendre un peu plus petit, afin que le prolapsus ne revienne pas.

Ce qui est génial avec la chirurgie vaginale, c’est que les patientes se débrouillent vraiment, vraiment bien. Ils ont très peu de douleur et leur rétablissement est assez rapide. Je dirais que pour mes patients, la majorité de leurs plaintes, s’ils en ont après la chirurgie, est simplement une sensation de fatigue. La procédure dure environ 3 heures. C’est, vous savez, complexe avec beaucoup d’étapes, et vous opérez dans un très petit espace. Je pense donc que les patients sont souvent très fatigués après la chirurgie. Ils souffrent aussi souvent de constipation, ce qui va en quelque sorte avec ce que nous voyons dans cette population de patients, donc c’est aussi une grande chose dont nous parlons dans le conseil préopératoire. Mais ils se débrouillent très bien et ont très peu de douleur.

Dans la population de patientes avec laquelle je traite souvent, elles ont un prolapsus, donc dans un sens, cela facilite l’hystérectomie vaginale parce que le col de l’utérus et l’utérus sont tombés, n’est-ce pas, donc vous n’opérez pas très haut dans cet espace très petit. Mais, avec cela, vous avez aussi - les uretères sont également abaissés, donc vous devez toujours faire attention à quoi que ce soit - n’importe lequel des organes autour de l’endroit où vous opérez. Donc, ce à quoi nous pensons avec une hystérectomie vaginale, c’est qu’à l’avant, vous pensez à la vessie, à l’arrière, vous pensez au rectum. À l’apex, vous pensez également à l’intestin grêle qui descend, puis aux uretères.

Si vous opérez quelqu’un de plus jeune, il se peut qu’il ait un utérus volumineux - comme un fibrome utérus - qui le rend beaucoup plus difficile car l’utérus est souvent très haut dans la cavité abdominale.