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  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Obtener acceso peritoneal
  • 4. Histerectomía
  • 5. Aislar y etiquetar los ligamentos uterosacros
  • 6. Cistoscopia
  • 7. Reparación anterior
  • 8. Cierre para reparación anterior y cierre del manguito vaginal
  • 9. Repetir cistoscopia
  • 10. Corte de puntos de ligamentos ureados
  • 11. Perineorrafia
  • 12. Examen rectal
  • 13. Observaciones postoperatorias
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Histerectomía vaginal, suspensión del ligamento uterosacro, reparación anterior y perineorrafia

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CAPÍTULO 1

Así que esta es una mujer multípara de 75 años que tiene prolapso uterovaginal en etapa 3. Ella había probado un pesario en el pasado, pero vino a mi oficina porque deseaba una terapia definitiva. Así que hablamos sobre las opciones, y ella decidió que le gustaría hacerse un procedimiento vaginal.

Así que el plan hoy es realizar una histerectomía vaginal total, una suspensión del ligamento uterosacro, y probablemente reparación anterior y posterior y perineorrafia. Por lo tanto, un procedimiento vaginal es un procedimiento mínimamente invasivo. No hacemos muchos procedimientos abdominales ahora, tratamos de hacer todo lo menos invasivo posible, por lo que la otra opción habría sido un procedimiento laparoscópico. Y si hubiéramos hecho un procedimiento laparoscópico, habríamos hecho lo que se llama una sacrocolpopexia al mismo tiempo. Discutí con la paciente ambas opciones de una sacrocolpopexia, que implica una pieza de malla en forma de Y, así como un procedimiento vaginal, y ella decidió que quería proceder con el procedimiento vaginal.

Así que el plan para el procedimiento es comenzar con la histerectomía vaginal. Entonces, al hacer eso, eliminamos el útero y el cuello uterino porque estás comenzando desde abajo y trabajando hacia arriba. Si podemos llegar al adnexus de los ovarios y las trompas de Falopio, también las eliminaremos al mismo tiempo. Una vez que ese espécimen se pasa fuera del campo, entonces aislamos y encontramos los ligamentos uterosacros, y luego se marcan con sutura.

Luego realizamos una cistoscopia porque uno de los riesgos de una suspensión del ligamento uterosacro es aproximadamente un 3% de riesgo de torceduras del uréter. Así que realizamos una cistoscopia y aplicamos tensión a las suturas para asegurarnos de que no vemos eso. Si lo hiciéramos, quitaríamos las suturas. Luego, esas suturas se llevan a través del manguito vaginal, y luego se atan, y luego se realizan reparaciones adicionales, como una reparación anterior y posterior.

CAPÍTULO 2

Este es un retractor auto-retenedor que estamos usando aquí, se llama Lonestar. Ayuda para la visualización durante la cirugía, especialmente cuando no tiene asistentes.

Así que esto es: estamos agarrando el cuello uterino aquí con tenáculos, y luego vamos a inyectar circunferencialmente con anestesia local y hacer una incisión circunferencial alrededor del cuello uterino.

Así que este es un Marcaine diluido o directo con epi. Así que esto ayuda con la hidrodisección, así como la hemostasia, cuando hacemos esta incisión.

Bien.

CAPÍTULO 3

Así que no lo hará, ya sabes, la vejiga es anterior, así que lo que estamos haciendo es proteger la vejiga anteriormente, estamos protegiendo las paredes laterales, estás bien.

No lo escucho.

Oh. ¿Podemos subir el...? Olvídalo. Así que vamos a hacer una incisión ahora, circunferencialmente alrededor del cuello uterino.

Sí. Y entonces nos gusta bajar en V en la espalda porque vamos a entrar en el peritoneo posteriormente. Entonces, al hacer esto, nos alejamos del cuello uterino y el sangrado y la vascularización. Ella va a continuar así alrededor del cuello uterino hasta que veamos un buen avión.

Así que el paciente tiene un catéter de Foley permanente. Ella está en la posición de litotomía dorsal. Estoy usando estribos Allen, algunas personas usan estribos de bastón de caramelo. Sus piernas están bastante altas, lo que permite el acceso y la visualización.

Poco más bajo. Baje un poco más. Sí. Podríamos, podemos seguir adelante y entrar aquí mismo. Sí, se ve bien allí.

¿Eres feliz aquí arriba? Déjame ver aquí arriba.

Soy yo.

Bien.

Lo llevaré un poco al cuello uterino.

Abajo.

Está más abajo. Es correcto, está justo aquí.

Así que ahora lo que estamos haciendo es tratar de entrar en el peritoneo posteriormente. Vamos a usar tijeras de Mayo, estas son tijeras pesadas de Mayo. Vamos a tomar un gran bocado aquí.

Creo que podrían ser un poco más bajos. Entonces voy a llevarlo un poco más bajo. Derecha.

Se ve así. Sí. Siente, y luego, cuando estés feliz, ábrete. Haz una propagación. ¿Sientes que estás dentro?

¿Está esto en tu camino?

Una más. Sí. Justo ahí. Veo el peritoneo.

Sí. Eso se ve bien. Mm hmm. Gran mordida. Bien. Y luego, una vez que confirmemos la entrada en el peritoneo, vamos a tomar un espéculo pesado. Vamos a sentir alrededor. Ella se siente para asegurarse de que no haya adherencias.

Así que el recto está debajo de nosotros. Por encima de nosotros está el útero, el cuello uterino, se siente libre. Así que ahora, lo que esto está haciendo es, esto es proteger el recto. Así que estamos en la cavidad peritoneal ahora. Así que ahora vamos a entrar anteriormente. Así que ahora en lo que pensamos es en la vejiga.

Así que vas a tener que hacer un poco más de disección.

Así que voy a pasar por eso supravaginal...

Mm hmm.

Somos un poco - Sí. Y déjalo caer más, sí. Mira, eso es bueno. Y dar la vuelta, lateral.

Mm hmm.

Aquí fuera.

Mm hmm.

Creo que todavía estoy cavando un poco.

Parecía que estabas cavando un poco. Un poco más alto. Sí.

A veces es difícil entrar anteriormente, así que lo que comenzamos a hacer es tomar mordiscos con una pinza de histerectomía Heaney. Eso permitirá un acceso que le da un poco más de tracción. El útero desciende aún más y nos permite entrar en eso anteriormente.

Así que vamos a sujetar. Vamos a tomar un 0 Vicryl. ¿Arrepentido? Está bien, eres bueno. Así que vamos a mantener esta sutura para nuestra suspensión uterosacro que vamos a hacer. Este paciente tiene prolapso. Así que esto nos va a ayudar a encontrar el ligamento uterosacro una vez que hayamos extirpado el útero. Esta es una puntada de Heaney. Por lo tanto, primero se coloca una puntada en la punta de la abrazadera y luego en el talón. Así que ella va a amarrar, y luego voy a soltar la abrazadera a medida que el nudo baja. Va a ser fácil. Y vamos a mantenerlo. Podemos hacer lo mismo en el lado derecho del paciente. Sí.

El siguiente es otro 0 Vicryl.

Muy bien. Vamos a tomar otro SNaP.

Así que tradicionalmente, se usan pinzas, como acabamos de hacer con la pinza de histerectomía, la Heaney curva, pero también se puede usar electrocauterio como la que tenemos aquí, que disminuye la pérdida de sangre. Así que vamos a hacer una combinación de los dos. Así que ahora vamos a tomar mordiscos con el electrocauterio, marchando hacia arriba para que podamos entrar anteriormente.

¿Puedo tener eso? Así que siente. Permítanme entender esto aquí. Gracias. Mm hmm. Bien.

Acércate un poco más, simplemente no quiero que recibas la sutura. Tiene mucha propagación.

Sí, por lo general recibe la sutura.

Así que la LigaSure se calienta bastante, así que tienes que tener cuidado con lo que te rodea. Así que ahora mismo nos preocupamos por la pared lateral vaginal. A medida que avanzamos, siempre debe asegurarse de que el intestino o el epiplón no estén cerca de este dispositivo porque puede causar lesiones térmicas.

Un poco más de T-burg.

Solo asegúrate de tener ese peritoneo, eso es bueno.

No, pequeño.

Ahora vas a conseguir tu - acércate un poco más. Ahí va tu puntada.

Bien. Bien.

Así que me estoy cuidando de deslizarme fuera del cuello uterino.

Sí, así que ella está abrazando el cuello uterino. Queremos permanecer dentro de nuestro pedículo, así que estos son: las etiquetas nos dirán dónde están nuestros pedículos. Si sales lateralmente, te preocupas por cosas como el uréter que están bajando. Así que ella está tomando mordeduras que siempre están cerca del cuello uterino. Y de nuevo no lo hemos conseguido anteriormente, así que todavía tenemos que preocuparnos por la vejiga, pero sí sabemos dónde está el reflejo. Si solo abrazamos ese cuello uterino, estaremos bien.

Así que ahora lo que vamos a hacer es entrar anteriormente. Así que hemos usado 2 pastillas, estamos agarrando el peritoneo y vamos a hacer un recorte en el peritoneo. La vejiga está protegida con el - Breisky.

Puedo ver una entrada en el lado derecho de ti. Aquí tienes. Sí. Está bien, está bien. Así que ahora tenemos este bonito y reluciente - peritoneo. Ahora estamos dentro. Así que ahora confirmamos con nuestro dedo, estamos sintiendo el fondo del útero o estamos sintiendo el útero debajo de nosotros, y anteriormente es la vejiga. Así que vamos a usar el retractor de ángulo derecho para proteger la vejiga mientras continuamos marchando, tomando mordiscos para nuestra histerectomía.

Bien, vamos a sacar esto del camino. Aquí vamos.

CAPÍTULO 4

Entonces, a medida que avanzamos por el ligamento ancho, vamos a obtener los vasos uterinos; en realidad, hay una visualización realmente agradable de nuestra arteria uterina y vena que desciende a lo largo del útero aquí.

Así que siempre, de nuevo, siempre queremos asegurarnos de que somos mediales, estamos tomando mordiscos mediales. Así que la LigaSure se queda dentro de nuestros pedículos. Así que vamos a tomar bocados a lo largo de este lado aquí.

¿Puedes bajar ese peritoneo anterior? Así que podemos reunirnos.

Por lo tanto, siempre queremos proteger: sentir posteriormente, asegurarnos de que no haya intestino que pueda deslizarse aquí. Sabemos que la vejiga está protegida anteriormente, y de nuevo siempre estamos estando al margen de nuestros pedículos. Bien. Lo que estoy haciendo con mi retractor Breisky aquí es que también estoy protegiendo las paredes laterales, asegurándome de que no se produzcan lesiones térmicas.

¿Puedo sentirme aquí por segundo?

¿Vas a tomar los útero-ovarios con un punto de sutura o con una LigaSure?

Tomo el útero-ovario con un LigaSure. Sí.

Tenemos un pequeño camino por recorrer. Solo continúa quedándote. Así que con suerte, avísame si comienzas a ver los úteros-ovarios. No veo los útero-ovarios. Tiene un cuello uterino largo.

Lo cual es muy normal en un prolapso.

Mm hmm.

Típico para una paciente posmenopáusica.

Sí.

Estamos llegando allí. Así que seguimos marchando. Lo que siento en este momento es que realmente puedo poner mi dedo alrededor del ligamento utero-ovárico. Creo que es más libre en este lado.

Definitivamente es más libre en este lado.

También lo hace el lado que es más libre, sí.

Creo que me gustaría probar un Sims, ¿tienes un retractor de Sims, por favor?

Así que actualmente nuestro dedo está dentro. Estamos sintiendo la punta porque no puedes ver la punta de la LigaSure. Una vez más, estamos protegiendo el intestino que puede deslizarse hacia abajo, asegurándonos de que el intestino no se deslice hacia abajo mientras tomamos nuestras picaduras con el dispositivo LigaSure.

Así que el intestino se está escabullendo hacia abajo en nuestro campo, así que lo que vamos a hacer es colocar un pequeño paquete para alejar el intestino. Si lo haces posteriormente, debería empujarlo todo hacia arriba.

Correcto, eso es lo que estaba pensando.

Entonces, estamos colocando un paquete para ayudar a que el intestino salga de nuestro campo a medida que avanzamos. Solo para mostrarles algo de anatomía aquí, así que en el - este es el fondo, así que esa es la parte superior del útero, así que ya casi estamos allí. Se puede ver bajando aquí en el lado izquierdo de la paciente, este va a ser su ligamento utero-ovárico.

Entonces, lo que vamos a hacer a continuación es encontrarnos con eso en ambos lados. Detrás de eso, lo que estamos protegiendo anteriormente con el retractor de Los Sims, estamos protegiendo la vejiga, y hemos guardado el intestino para que no se cuele cuando tomamos esos últimos bocados finales que están bastante arriba en la pelvis.

Sí. Bien. Una especie de buen paquete. Es agradable.

Sí, está bien. Entonces, para estas mordeduras más altas, realmente tenemos que preocuparnos por la pelvis: piense en la pared lateral pélvica, así como en el intestino. Entonces, lo que realmente estamos haciendo es abrazar el fondo del útero, estamos metiendo los dedos y estamos sintiendo para ver de dónde sale esa punta. Asegurarse de que ningún intestino se deslice hacia abajo. Así que ella va a mantener su dedo aquí mientras cauteriza. Ahora bien, esto está liberando el ovario y la trompa de Falopio del útero.

Bien. Así que ahora hemos liberado, como se puede ver aquí, hemos liberado el ovario y la trompa de Falopio del lado izquierdo de la paciente. Vamos a hacer lo mismo ahora en el lado derecho del paciente.

Por lo tanto, debe tener cuidado, una vez que haya recibido el uno de los ligamentos utero-ovarios, es un pedículo muy pequeño que le queda, siempre puede, puede evulizarlo si tira demasiado alto, demasiado fuerte, disculpe, en el útero. Así que no estamos aplicando demasiada tracción. Lo cual puede ser contrario a la intuición porque estás muy arriba en la pelvis.

Y luego obtendremos ese último bocado allí. El fondo de ojo hacia abajo. El fondo de ojo aquí abajo. Solo quiero asegurarme de que estoy cerca para este último bocado. Aquí vamos. Sí. Solo asegúrate de que no haya intestino.

Así que ahora mismo estamos alrededor del ligamento utero-ovárico en el lado derecho. Protegiendo la vejiga anteriormente, la pared lateral pélvica lateralmente. Un dedo está dentro para asegurarse de que el intestino esté bien lejos del campo. Con esto, el útero y el cuello uterino estarán libres.

Muy bien. Muy bien.

Así que ella tiene un fibroma muy pequeño aquí, así como en la parte posterior. Así que vamos a mirar sus pedículos y asegurarnos de que son hemostáticos, que lo son.

CAPÍTULO 5

Así que ahora hemos hecho la histerectomía vaginal. Este paciente tiene prolapso. Para corregir su prolapso, tenemos que hacer una suspensión. La suspensión que estamos haciendo se llama suspensión del ligamento uterosacro.

Así que ahora estamos empacando el intestino. Vamos a visualizar los ligamentos uterosacros a medida que bajan por la pelvis. Estoy protegiendo los pedículos con los Breiskys en ambos lados. Estamos empacando el intestino. Así que actualmente lo que tenemos - tenemos Allises en el ligamento uterosacro en el lado vaginal del manguito. Estamos palpando con nuestro dedo el ligamento uterosacro.

¿Ahora lo harás? Podemos palpar la columna isquiática. Tenemos un Allis largo: el intestino está lleno y tenemos un Allis largo que está en el ligamento uterosacro.

Puede usar sutura permanente o sutura absorbible retardada para atravesar el ligamento uterosacro. Puedes colocar 2 o 3 suturas. Vamos a usar una sutura absorbible retardada y vamos a colocar 2 suturas pasando por el ligamento uterosacro. Estamos realizando una suspensión de ligamento uterosacro alto, que está 2 cm por encima de la columna isquiática, que podemos palpar.

Cuando usamos sutura absorbible retardada, estamos conduciendo la aguja de lateral a medial. Usted tiene más control sobre la aguja a medida que entra, por lo que necesitamos, nuevamente, siempre estamos preocupados por el uréter, por lo que el uréter está a lo largo de la pared lateral pélvica. Mi retractor también lo está protegiendo, pero vamos a ir por ese camino para evitar lesiones en el uréter. Colocar el Allis en el ligamento uterosacro también ayuda a la identificación, y ... Lo que le preocupa con este procedimiento, la incidencia registrada de torceduras ureterales es de aproximadamente el 3%. Entonces, al colocar un Allis en ese ligamento uterosacro, disminuye el riesgo de esa torcedura. Las cosas que pueden ayudar con la colocación es colocar un Allis largo a lo largo del ligamento uterosacro, etiquetando el uterosacro en el manguito vaginal.

Necesitamos determinar esto porque el Allis se cayó. Conseguiré uno recto.

Así que nos gusta colocar 2 SNaP diferentes para saber qué sutura es más alta y cuál es más baja.

Lo tomaré directamente...

Conductor de aguja larga.

Conductor de aguja larga.

¿Esto va a ser alto o bajo?

Esto va a ser alto.

Bien. Tomaremos un SNaP directo.

Bien.

Esto apagado.

¿Podemos configurar nuestro cysto?

Seguro.

¿Entiendo?

Sí, es simplemente enorme.

Muy bien.

Bien.

Puedes simplemente...

¿Un SNaP curvo? Entiendo.

Muy bien. Muy bien, así que se colocaron 2 suturas en el lado derecho del paciente. Entonces, si tiramos de nuestro Allis en el lado vaginal, puede ver el uterosacro a medida que se extiende a lo largo de la pared lateral pélvica. Lo estamos agarrando con un largo Allis. Tenemos largos retractores Breisky que retraen el intestino y el recto.

Y tomaré esa puntada.

Una vez más, la aguja viaja de lado a medial. Usted tiene el mayor control yendo de esa manera, lejos de la pared lateral pélvica donde hay vasculatura y el uréter.

Así que ahora vamos a sacar el paquete y hacer una cistoscopia.

CAPÍTULO 6

Así que ahora estamos realizando lo que se llama una cistoscopia porque existe ese riesgo del 3% de torceduras ureterales con la suspensión del ligamento uterosacro. Entonces, lo que vamos a hacer es mirar dentro de la vejiga y vamos a aplicar tracción a las suturas uterosacros para confirmar que vemos chorros ureterales.

Así que puede ver que la orina del paciente se ve muy naranja. Es porque le dimos piridio preoperatoriamente y eso nos permite ver los chorros ureterales. Otras personas, puede usar índigo carmín, o fluoresceína, que también se puede usar para ayudar a visualizar los chorros ureterales.

Así que actualmente estoy apoyando la pared anterior de la vagina porque tiene un gran prolapso de la pared anterior y esto nos permite ver el orificio ureteral. Eso es tensión.

¿Tuviste tensión?

Tenía tensión, sí.

Oh, está bien. Sí, fue.

Muy bien, veamos el otro lado, entonces. ¡Muy bien! Eso es lo que queremos ver. Perfecto.

¿Es eso tensión?

Eso es tensión, sí. Eso es hermoso.

CAPÍTULO 7

Entonces, una vez que se confirme la permeabilidad ureteral en la cistoscopia, ahora vamos a hacerlo, si se necesitan reparaciones adicionales. Ella necesita una reparación anterior, así que vamos a hacer eso ahora.

Tomaré un poco de T-burg, me acostaré.

Así que sentimos el cuello de la vejiga, que es - lo hacemos tirando hacia atrás del catéter de Foley. Queremos evitar el cuello de la vejiga cuando hacemos nuestra reparación anterior. Este paciente no tiene incontinencia urinaria ni incontinencia urinaria de esfuerzo, por lo que no tiene cabestrillo uretral medio. Si lo fuera, lo colocaríamos en la uretra media, que está justo aquí.

Para la pared anterior, colocamos 2 Allises a lo largo de la pared anterior, y vamos a dis - inyectaremos - con Marcaine - 0.25% Marcaine con epinefrina. Esto ayuda tanto en la hemostasia, pero también nos ayuda con la hidrodisección. Así que puedes ver el escaldado del tejido. Así como las ampollas que estamos creando. Eso, nuevamente, ayuda con nuestra hidrodisección, previene el - mantiene la vejiga bien fuera de nuestro campo.

¿Qué es eso?

Estás bien ahora mismo.

Sí.

Sí, eres bueno. Ahora mismo.

Sí, eres bueno. Sí.

Gracias.

Aquí tienes.

Un Raytec.

Así que la cirugía vaginal tiene que ver con la tracción y la contratracción. Así que estoy proporcionando contratracción con estas pinzas marrones aquí. Tenemos un dedo colocado detrás del epitelio vaginal. Y eso también permite con tracción y contratracción.

Así que mantenemos esta disección agradable y delgada porque queremos permitir que el tejido fibromuscular más fuerte permita nuestra plicatura. El prolapso es como una hernia, y lo que estamos haciendo es reducir la hernia mediante el uso de puntos de plicatura, que verán en un momento.

Una vez que te subes a un buen avión, puedes hacer una disección contundente con un Raytec húmedo como lo estamos haciendo aquí.

Así que llevamos nuestra reparación anterior hasta la incisión que hicimos durante la histerectomía vaginal. Y esto se cerrará juntos.

Creo que solo hay un pequeño recipiente aquí.

Bien.

¿Feliz?

Sí. Así que vamos a reemplazar las estancias en ese lado y luego pasar al otro lado.

Así que hacemos la misma disección en el otro lado. Una vez más, esto permite que la protuberancia del cistocele esté justo en la línea media y luego la aplicaremos.

¿Puedo conseguir otro Raytec?

Muy bien, lo que hemos aislado aquí es el cistocele o prolapso de la pared vaginal anterior, que verán aquí. Ahora lo que vamos a hacer es tomar este tejido más fuerte que está fuera de lado y llevarlo de lado a lado para reducir este bulto. Utilizamos una sutura absorbible retardada para esto.

Bien.

¿Quieres usar tu PDS 2-0?

Sí, así que tomemos un PDS 2-0.

Así que debajo de esto está la vejiga, por lo que no queremos profundizar en el tejido, pero tampoco queremos adelgazar demasiado porque queremos tener fuerza.

¿Las tijeras de sutura?

Esta es una sutura para correr, por lo que es un cierre continuo o una puntada imbricante. Va de un lado a otro.

¿Quieres ir súper lateral?

Sí. Simplemente no consigas el uréter. No vayas demasiado lateral porque, recuerda, viste dónde estaba el uréter, ¿verdad? Así que haz como un árbol de Navidad.

Sí.

Bien.

Te tengo.

Arriba. Sí.

Así que pueden ver que este es un tejido más fuerte que tenemos aquí en comparación con la línea media, donde está, realmente no hay mucho tejido que podamos transmitir. El tejido se retrae hacia la línea media y se coloca una sutura horizontalmente.

Arrepentido.

Mm hmm.

Está bien. Parece que estamos bien. Sí.

Y al igual que una hernia, esto es como ser empujado hacia atrás.

Sí.

Así que ahora pueden ver, a medida que viajamos hacia abajo, el bulto ahora se reduce.

Mm hmm.

Muy bien. Bien. Derecho al puño. Bien.

Estoy tratando de darle algo para que le guste la corbata.

Bien, sí.

Voy a hacer una capa más.

Bien, ¿como una cifra de 8?

Así que, déjame verlo. Así que vamos a hacer una segunda capa. Esto es ahora con una - esto es con una sutura Vicryl. Esto solo ayuda con la cicatrización porque esta es una reparación de tejido nativo, lo que significa que no estamos usando, no estamos aumentando con un injerto o una malla. Estamos usando el propio tejido del paciente.

Mm hmm. Bien.

Así que ahora lo que pueden ver aquí es que el bulto vaginal se ha reducido, por lo que el cistocele que estaba aquí ahora se ha reducido. Todo esto es epitelio vaginal redundante, o mucosa, debido a que el prolapso ha estirado este tejido, así que vamos a extirpar parte de este exceso de tejido vaginal.

Curva hacia adentro, sí. Entra y - sí. Mm hmm.

Esto es basura.

Tomaré esos, sí, solo corta este y luego toma un poco más.

Bien.

Estás retorcido.

Gracias.

Mm hmm.

El siguiente será un 2-0 de larga duración. Larga duración 2-0. Vicryl. Vicryl.

CAPÍTULO 8

Vas a... De cuerpo entero. Esto va a ser un cierre total, ¿verdad?

Bien.

Así que lo vas a llevar hasta el final de la...

¿Podemos quitarnos eso? Y solo quiero asegurarme de obtener el ápice.

Vas a viajar hasta el manguito y luego vas a colocar tus suturas del ligamento uterosacro a través de él.

Bien.

Sí. Al igual que lo haces si es vertical. Y luego continuar el cierre.

Bien.

Así que ahora vamos a incorporar el cierre de reparación anterior con nuestro cierre de histerectomía vaginal. Así que vamos a llevar esta sutura hasta el manguito vaginal y luego vamos a colocar esas suturas de suspensión del ligamento uterosacro a través del manguito. Estamos usando una sutura no permanente, por lo que podemos pasar a través del manguito. Si estuviera usando una sutura permanente, no querría hacerlo porque eso está en el lado vaginal.

Bien. Voy a borrar esto después de eso. Te estás acercando al puño.

Venga, sí. Sí.

Bien.

¿Hacer uno más y luego hacer el uterosacral?

Sí. Exactamente. Entonces podemos cortar eso.

Oh, está bien. ¿Quieres hacer el transversal?

No, no, no, no, y luego podemos cortar el uterosacro, este tipo.

Entiendo.

Sí, uno más allí. Y luego haremos el uterosacro, sí, lo agarraremos. Bien. Sostén eso.

Eso creo. Permítanme echarle un vistazo.

¿Y cortar este uterosacral? Mm hmm, sí. Sí, eso sería bueno.

Sí, eso es bueno.

Así que hemos cerrado la reparación anterior ahora, como pueden ver aquí. Ahora vamos a tomarnos el tiempo para colocar los puntos del ligamento uterosacro a través del manguito vaginal. Una vez más, esta es una sutura no permanente, por lo que podemos pasar a través del manguito. Bien.

Entonces, cuando colocamos estos Allises, nos aseguramos de incluir el - en el cierre, siempre quiero asegurarme de que incluya el peritoneo porque puede sangrar si no lo hace.

De acuerdo, cualquiera que sea uno, sí.

Así que este está más atrás.

Sí.

¿Y entonces los otros serán más distales, o...?

Sí. Sí. Para que el PDS se lleve a través del manguito vaginal de un lado, el otro lado no tiene una aguja, por lo que usamos lo que se llama una aguja libre o mayonesa. Se ve así. Y luego enhebramos el extremo de la sutura a través de él. SNaP el otro extremo.

Sí.

¿Tú haces eso?

Así es.

Así que ahora ambos extremos de la sutura serán a través del manguito vaginal. Bien. SNaP esos dos. Y haz el siguiente.

Bien, ¿y lo quieres en la parte exterior o interior?\NOh, supongo, o puedes hacerlo dentro. Sí. ¿Y aquí? Mm hmm.

Ese es el ligamento. Este es el ligamento, ¿verdad? Quieres sacarlo en ese lado del SNaP.

Aguja hacia atrás.

Mm hmm, sí, puedes viajar de regreso. Sí. Mm hmm. Muy bien, puedes SNaP esos dos. Ve al otro lado. Mm hmm.

Simplemente no consigas la vejiga. Obviamente. Correcto, quiero decir no conseguir la vejiga, pero - sí, estás bien. Mm hmm.

Sí, puedes hacerlo justo en la esquina, parece que más es, es gracioso, este lado es como, atado.

Bueno, su peritoneo está justo ahí.

El peritoneo debería incluirse, creo que lo tengo. Está el peritoneo.

Sí, porque está justo ahí.

Sí, simplemente no entiendes eso. Sí. Bien. Bien. Sí. Bien. Bien. Sí, lo veo.

Solo asegúrate de que...

Muy bien, déjame recuperar las agujas de Mayo.

Así que lo que pueden ver aquí ahora es que hemos hecho nuestra reparación anterior. Esta es nuestra puntada de nuestra reparación anterior. Vamos a usar eso para terminar el cierre de nuestra colpotomía de nuestra histerectomía. Hemos traído las suturas del ligamento uterosacro ahora a través del manguito en ambos lados, por lo que hemos hecho 2 suturas absorbibles retardadas en ambos lados. Continuaremos con el cierre y luego vamos a atar estas suturas de suspensión apical, y lo que verán una vez que las atemos es que elevaremos tanto la pared anterior como el ápice de la vagina. Dame eso. Así que este es un cierre vertical, que ayuda a preservar la longitud vaginal, evitar que su vagina se vuelva demasiado corta.

Realmente no lo conduje del todo.

Cuando baje, simplemente no olvide obtener el - asegúrese de obtener el peritoneo. Pared posterior.

Los recuentos son correctos. Todas las esponjas son correctas. Hemos cerrado el peritoneo.

Así que el manguito vaginal ha sido cerrado. Y ahora lo que estamos haciendo es atar las suturas de suspensión apical para elevar el manguito vaginal y la pared vaginal anterior.

Así que nos hemos asegurado de que toda la tensión esté fuera de la pared vaginal para permitir atarlo por completo. Así que quieres liberar cualquier sutura, cualquier cosa que pueda sostenerse.

¿Podemos bajar un poco la cama? Y un pequeño toque de T-burg.

Está bien. ¿Y un poco de T-burg? Bien. Gracias.

Así que reducimos estos nudos para asegurarnos de que no haya nudos de aire. Dado que esta es una sutura absorbible retardada, atamos 6 nudos. Continuaremos sosteniendo estas suturas, haremos una última cistoscopia antes de cortarlas.

Gracias.

Se ve bien. Se ve bien.

Se ve muy bien.

Se ve bien. Podría medir su longitud vaginal también, se ve bien y largo.

Era ella ... Y con ese cierre vertical.

Sí, sí, sí, eso es bueno.

Así que ahora puedes ver que la pared anterior y el ápice de la vagina están bien apoyados, están muy arriba aquí. Así que tendremos que hacer una cistoscopia repetida y luego tenemos que hacer la abertura de su vagina un poco más pequeña, lo que se llama perineorrafia. Se ha dilatado debido a su prolapso. Tome la jeringa para el Foley.

CAPÍTULO 9

¿Puedes verlo? ¿Lo ves? Oh, ahí está. ¿Es eso? Sí. De acuerdo. Vayamos al otro lado.

¿Va ahora mismo? Oh, ahí va. Perfecto. Funcionó. Hagamos una encuesta, sí.

Su vejiga está bastante llena, en realidad.

Así que repetimos la cistoscopia, nos aseguramos de que ambos chorros ureterales, nos aseguramos de que tengamos ambos chorros ureterales enérgicos. Ahora estamos buscando asegurarnos de que no haya suturas en la vejiga de la reparación anterior.

Llénala un poco más aquí.

Ahora se va.

Ese es bueno.

Y ese lado.

¿Feliz?

Sí. Encenderé las luces de la habitación.

CAPÍTULO 10

Así que ahora que hemos confirmado la permeabilidad ureteral, vamos a cortar nuestros puntos de unión del ligamento uterosacro.

Dales un poco... Sí, realmente me gusta obtener un poco de longitud.

Sí.

Bien, bien.

CAPÍTULO 11

Así que ahora mismo lo que estamos haciendo es una reparación posterior y perineorrafia. Los allises se colocan a lo largo del himen. Queremos permitir al menos 3 anchos de dedos, 2-3 anchos de dedos para prevenir la dispareunia. Así que nos aseguramos de que eso sea correcto antes de colocar nuestros Allises.

Eso es un poco mejor allí.

Y un SNaP, por favor.

Así que simplemente puse un dedo en el recto. Esto solo me muestra dónde está el defecto. Ella tiene un pequeño bolsillo aquí, así que queremos pasar por alto ese bolsillo y cerrar ese espacio muerto. Estamos inyectando de nuevo. Esto es...

0.25%.

0.25% con - lo mismo.

¿Estás haciendo una perineorrafia, realmente no quieres una pequeña reparación posterior?

Creo que tenemos que hacerlo. Allá arriba. Creo que simplemente haces ese diamante.

Eres bueno. Reúnalo.

Así que estamos haciendo una incisión en forma de diamante. Vamos a extirpar el epitelio y luego reconstruir el cuerpo perineal. Bien. Solo extirpando el epitelio aquí.

Sí.

Déjame conseguir el resto.

Mm Hmm.

¿Feliz?

Mm hmm.

Simplemente vas a hacer como un tú y juntar eso.

Bien.

¿Sabes lo que quiero decir con eso? ¿Aquí adentro, aquí fuera, aquí dentro, aquí fuera?

Sí. Iba a empezar en la vagina...

Oh sí, puedes comenzarlo, sí. Etiqueta el ápice.

¿Arrepentido?

Vas a etiquetar el ápice.

No sabía lo que acabas de decir con ...

Lo siento, eso es lo que iba a hacer, es simplemente ponerlo allí para poder alcanzarlo más tarde.

Así que el ápice está etiquetado con una sutura Vicryl 2-0.

Muy bien, bien.

¿Quieres que te haga un par de pequeños puntos de sutura, o...?

No, estás bien.

Bien.

Voy a tomar el 0.

Eso es lo que quieres, ¿ahí?

Sí.

Necesitas hacer uno un poco más alto.

Bueno, yo también haré la vertical.

Sí. Bien.

Supongo que podría hacer eso más lejos entonces.

Eso es perfecto. Está bien. Lo mismo en el otro lado. Podrías - vas a hacer otro después de eso.

Más arriba. Constrúyelo un poco más alto. Bien.

Entiendo. Bien.

¿Se siente bien?

Mm hmm.

¿Puedo conseguir otro guante izquierdo?

Muy bien, estamos a punto de terminar. Tenemos como 2 minutos.

Vamos a correr hasta el final y luego parar, porque realmente no hay nada que recuperar.

Para volver, sí.

Porque no fuimos tan bajos.

No. Simplemente reconstruye ese cuerpo perineal.

Se ve bonito, ¿eh?

Se ve bien.

CAPÍTULO 12

Así que ahora ...

Lo siento, solo asegurándome.

Ahora puede sentirse en lo alto para el - asegúrese de que los uterosacrales no lo estén - golpeando el recto. Así que siempre queremos hacer un examen rectal al final de cualquiera de nuestros procedimientos. Estamos sintiendo por los uterosacrales, asegúrese de que no haya puntos de sutura en el recto, que no los hay.

Hemos restaurado la anatomía normal. Ya no tiene prolapso. Y el procedimiento está completo.

CAPÍTULO 13

Así que el caso de hoy salió según lo planeado. Pudimos hacer todo lo que pensamos que íbamos a hacer, aparte de no poder ver, en realidad, su anexor izquierdo. Así que no extirpamos ese ovario y la trompa de Falopio de ese lado. Pero terminó teniendo una histerectomía vaginal, e hicimos la suspensión del ligamento uterosacro, y la reparación anterior y posterior, y la perineorrafia, llevando la vagina para hacerla un poco más pequeña, para que el prolapso no regrese.

Lo mejor de la cirugía vaginal es que a las pacientes realmente les va muy, muy bien. Tienen muy poco dolor y su recuperación es bastante rápida. Yo diría que, para mis pacientes, la mayoría de sus quejas, si tienen alguna después de la cirugía, es simplemente sentirse cansados. El procedimiento dura aproximadamente 3 horas. Es, ya sabes, intrincado con muchos pasos, y estás operando en un espacio muy pequeño. Así que creo que los pacientes a menudo están bastante cansados después de la cirugía. También a menudo tienen estreñimiento, que va de la mano con lo que vemos en esta población de pacientes, por lo que también es una gran cosa de la que hablamos en el asesoramiento preoperatorio. Pero les va muy bien y tienen muy poco dolor.

En la población de pacientes con la que trato a menudo, tienen prolapso, así que en cierto sentido eso hace que la histerectomía vaginal sea más fácil porque el cuello uterino y el útero se caen, cierto, por lo que no estás operando muy alto en ese espacio muy pequeño. Pero, con eso, también tienes: los uréteres también se caen, por lo que siempre tienes que estar atento a cualquier cosa, cualquiera de los órganos alrededor de donde estás operando. Entonces, lo que pensamos con una histerectomía vaginal es, anteriormente, piensas en la vejiga, posteriormente, piensas en el recto. En el ápice, también está pensando en el intestino delgado que baja, y luego también en los uréteres.

Si está operando a alguien que es más joven, es posible que tenga un útero grande, como un fibroide, que lo hace mucho más difícil porque el útero a menudo es muy alto en la cavidad abdominal.