Vaginale Hysterektomie, Uterosakralbesselspension, vordere Reparatur und Perineorrhaphie

KAPITEL 1

Es handelt sich also um eine 75-jährige mehrgebärende Frau, die einen uterovaginalen Prolaps im Stadium 3 hat. Sie hatte in der Vergangenheit ein Pessar ausprobiert, aber sie kam in meine Praxis, weil sie eine definitive Therapie wünschte. Also sprachen wir über die Möglichkeiten, und sie entschied, dass sie einen vaginalen Eingriff durchführen lassen möchte.

Daher ist der Plan heute, eine totale vaginale Hysterektomie, eine uterosakrale Bandaufhängung und wahrscheinlich eine anteriore und posteriore Reparatur und Perineorrhaphie durchzuführen. Ein vaginaler Eingriff ist also ein minimal-invasiver Eingriff. Wir machen jetzt nicht viele Bauchoperationen, wir versuchen, alles so minimalinvasiv wie möglich zu machen, also wäre die andere Option ein laparoskopischer Eingriff gewesen. Und wenn wir einen laparoskopischen Eingriff durchgeführt hätten, hätten wir gleichzeitig eine sogenannte Sakrokolpopexie durchgeführt. Ich besprach mit der Patientin beide Optionen einer Sakrokolpopexie, bei der ein Y-förmiges Netzstück verwendet wird, sowie einen vaginalen Eingriff, und sie entschied, dass sie mit dem vaginalen Eingriff fortfahren wollte.

Der Plan für den Eingriff ist also, mit der vaginalen Hysterektomie zu beginnen. Dabei entfernen wir die Gebärmutter und den Gebärmutterhals, weil Sie von unten beginnen und sich nach oben arbeiten. Wenn wir das Adnexus der Eierstöcke und der Eileiter erreichen können, werden wir sie gleichzeitig entfernen. Sobald diese Probe das Feld verlassen hat, isolieren und finden wir die uterosakralen Bänder, und diese werden dann mit Naht markiert.

Wir führen dann eine Zystoskopie durch, da eines der Risiken einer uterosakralen Bandaufhängung ein Risiko von etwa 3% besteht, dass der Harnleiter abknickt. Also führen wir eine Zystoskopie durch und üben eine Spannung auf die Nähte aus, um sicherzustellen, dass wir das nicht sehen. Wenn wir das täten, würden wir die Fäden ziehen. Dann werden diese Nähte durch die Vaginalmanschette geführt und dann gebunden, und dann werden zusätzliche Reparaturen durchgeführt, wie z. B. eine vordere und hintere Reparatur.

KAPITEL 2

Dies ist ein selbsthaltender Retraktor, den wir hier verwenden, er heißt Lonestar. Es hilft bei der Visualisierung während der Operation, insbesondere wenn Sie keine Assistenten haben.

Wir fassen hier den Gebärmutterhals mit Tenaculums, injizieren dann umlaufend mit Lokalanästhetikum und machen einen umlaufenden Schnitt um den Gebärmutterhals.

Dies ist also ein verdünntes oder reines Marcaine mit Epi. Dies hilft also sowohl bei der Hydrodissektion als auch bei der Hämostase, wenn wir diesen Schnitt machen.

Gut.

KAPITEL 3

Es wird also nicht passieren - wissen Sie, die Blase ist anterior, also schützen wir die Blase anterior, wir schützen die Seitenwände - es geht Ihnen gut.

Ich höre es nicht.

Oh. Können wir die...? Vergessen Sie es. Also machen wir jetzt einen - Schnitt, umlaufend um den Gebärmutterhals.

ja. Und so gehen wir gerne in einem V hinten nach unten, weil wir posterior in das Bauchfell eintreten werden. Auf diese Weise entfernen wir uns vom Gebärmutterhals und der Blutung und der Vaskularität. Sie wird so um den Gebärmutterhals herum weitermachen, bis wir ein schönes Flugzeug sehen.

Der Patient hat also einen Foley-Dauerkatheter. Sie befindet sich in der dorsalen Lithotomie-Position. Ich benutze Allen-Steigbügel, manche Leute verwenden Zuckerstangen-Steigbügel. Ihre Beine sind ziemlich hoch, was den Zugang und die Visualisierung ermöglicht.

Etwas niedriger. Bringen Sie es ein bisschen mehr runter. Ja. Wir könnten - wir können weitermachen und genau hier einsteigen. Ja, sieht da gut aus.

Bist du glücklich hier oben? Lassen Sie mich hier oben sehen.

Ich bin.

Okay.

Ich werde es ein wenig bis zum Gebärmutterhals bringen.

Unter.

Es ist tiefer unten. Es ist richtig - es ist genau hier.

Was wir jetzt tun, ist, dass wir versuchen, posterior in das Bauchfell zu gelangen. Wir werden eine Mayo-Schere verwenden, das sind schwere Mayo-Scheren. Wir werden hier einen großen Bissen nehmen.

Ich denke, sie könnten etwas niedriger sein. Dann bringe ich es etwas niedriger. Rechts.

So sieht es aus. ja. Fühle, und dann, wenn du glücklich bist, öffne dich. Mache einen Spread. Du fühlst dich wie in der Sache?

Steht Ihnen das im Weg?

Noch eins. Ja. Genau da. Ich sehe das Bauchfell.

Ja. Das sieht gut aus. Mm hmm. Großer Biss. Gut. Und dann, sobald wir den Eintritt in das Bauchfell bestätigt haben, werden wir ein schweres Spekulum nehmen. Wir werden uns umsehen. Sie spürt, um sicherzustellen, dass es keine Verwachsungen gibt.

Das Rektum befindet sich also unter uns. Über uns ist die Gebärmutter, der Gebärmutterhals - fühlt sich frei an. Was dies nun tut, ist, das Rektum zu schützen. Wir befinden uns jetzt also in der Bauchhöhle. Jetzt steigen wir also anterior ein. Woran wir jetzt denken, ist die Blase.

Sie müssen also noch etwas sezieren.

Also werde ich diese supravaginale ...

Mm hmm.

Wir sind ein wenig - Ja. Und lassen Sie es mehr zurückfallen, ja. Siehst du, das ist schön. Und gehen Sie seitlich herum.

Mm hmm.

Hier draußen.

Mm hmm.

Ich glaube, ich bin noch ein bisschen dabei, mich einzugraben.

Du sahst aus, als würdest du dich ein wenig eingraben. Etwas höher. Ja.

Manchmal ist es schwierig, nach vorne zu kommen, also fangen wir an, mit einer Heaney-Hysterektomie-Klemme zu beißen. Das ermöglicht einen Zugang, der Ihnen etwas mehr Traktion gibt. Die Gebärmutter senkt sich weiter ab und ermöglicht es uns, tatsächlich anterior hineinzukommen.

Also werden wir klemmen. Wir nehmen einen 0 Vicryl. Tut mir Leid? Es ist in Ordnung, du bist gut. Also werden wir diese Naht für unsere uterosakrale Aufhängung halten, die wir machen werden. Dieser Patient hat einen Prolaps. Dies wird uns also helfen, das uterosakrale Band zu finden, nachdem wir die Gebärmutter entfernt haben. Dies ist ein Heaney-Stich. Also wird zuerst ein Stich an der Spitze der - Klemme und dann an der Ferse gesetzt. Also wird sie festbinden, und dann werde ich die Klemme lösen, wenn sich der Knoten löst. Es wird ein Kinderspiel sein. Und wir werden es halten. Das Gleiche können wir auf der rechten Seite des Patienten tun. Ja.

Als nächstes kommt ein weiteres 0 Vicryl.

Alles klar. Wir werden einen weiteren SNaP nehmen.

Traditionell verwendet man also Klemmen, wie wir es gerade mit der Hysterektomie-Klemme getan haben, der gebogenen Heaney, aber man kann auch Elektrokauter verwenden, wie wir es hier haben, was den Blutverlust verringert. Also werden wir eine Kombination aus beidem machen. Jetzt werden wir also mit dem Elektrokauter beißen und nach oben marschieren, damit wir anterior eintreten können.

Kann ich das haben? Also einfach fühlen. Lassen Sie mich das hier einfach verstehen. Vielen Dank. Mm hmm. Okay.

Komm ein bisschen näher - ich will nur nicht, dass du die Naht bekommst. Es hat eine große Streuung.

Ja, es bekommt normalerweise die Naht.

Die LigaSure wird also ziemlich heiß, also muss man aufpassen, was um einen herum ist. Im Moment machen wir uns also Sorgen um die vaginale Seitenwand. Wenn wir höher kommen, müssen Sie immer darauf achten, dass sich der Darm oder das Omentum nicht in der Nähe dieses Geräts befindet, da dies zu thermischen Verletzungen führen kann.

Ein bisschen mehr T-burg.

Stellen Sie einfach sicher, dass Sie dieses Bauchfell haben - das ist gut.

Nein, klein.

Jetzt bekommst du deine - komm ein bisschen näher. Da geht dein Stich.

Okay. Gut.

Also achte ich darauf, dass ich vom Gebärmutterhals rutsche.

Ja, also umarmt sie den Gebärmutterhals. Wir wollen in unserem Pedikel bleiben, also sind diese - die Tags sagen uns, wo sich unsere Stiele befinden. Wenn Sie seitlich aussteigen, machen Sie sich Sorgen über Dinge wie den Harnleiter, die herunterkommen. Sie nimmt also Bisse, die immer in der Nähe des Gebärmutterhalses sind. Und wieder haben wir es nicht anterior bekommen, also müssen wir uns immer noch Sorgen um die Blase machen, aber wir wissen, wo die Reflexion ist. Wenn wir den Gebärmutterhals einfach umarmen, ist alles in Ordnung.

Was wir jetzt also tun werden, ist, dass wir anterior einsteigen. Wir haben also 2 Tonabnehmer verwendet, wir greifen das Bauchfell und machen einen Schnitt in das Bauchfell. Die Blase ist mit dem - Breisky geschützt.

Ich kann ein In auf der rechten Seite von dir sehen. Bitte schön. ja. Okay, gut. Jetzt haben wir also dieses schöne, glitzernde Bauchfell. Jetzt sind wir dabei. Jetzt bestätigen wir also mit dem Finger, wir fühlen den Fundus der Gebärmutter oder wir spüren die Gebärmutter unter uns, und vorne ist die Blase. Wir werden also den rechtwinkligen Retraktor verwenden, um die Blase zu schützen, während wir weiter nach oben marschieren und Bisse für unsere Hysterektomie nehmen.

Okay, lassen Sie uns das einfach aus dem Weg räumen. Na bitte.

KAPITEL 4

Wenn wir also das breite Band hinaufmarschieren, erhalten wir die Gebärmuttergefäße - tatsächlich gibt es hier eine wirklich schöne Visualisierung unserer Gebärmutterarterie und Vene, die entlang der Gebärmutter nach unten kommt.

Also wollen wir immer sicherstellen, dass wir medial sind, wir nehmen Bisse medial. Die LigaSure bleibt also in unseren Pedikeln. Also werden wir hier auf dieser Seite beißen.

Kannst du das vordere Bauchfell zum Absturz bringen? So können wir uns treffen.

Wir wollen also immer schützen - nach hinten fühlen, sicherstellen, dass hier kein Darm runterrutschen kann. Wir wissen, dass die Blase anterior geschützt ist, und auch hier bleiben wir immer medial zu unseren Pedikeln. Gut. Was ich hier mit meinem Breisky-Retraktor mache, ist, dass ich auch die Seitenwände schütze und sicherstelle, dass keine thermischen Verletzungen auftreten.

Kann ich hier nur für eine Sekunde fühlen?

Werden Sie die Gebärmutter-Eierstöcke mit einem Stich oder mit einem LigaSure nehmen?

Ich nehme die Gebärmutter-Eierstöcke mit einem LigaSure. ja.

Wir haben noch einen kleinen Weg vor uns. Bleiben Sie einfach drinnen. Also hoffentlich - lassen Sie es mich wissen, wenn Sie anfangen, die Gebärmutter-Eierstöcke zu sehen. Ich sehe die Utero-Eierstöcke nicht. Sie hat einen langen Gebärmutterhals.

Was bei einem Prolaps ganz normal ist.

Mm hmm.

Typisch für eine postmenopausale Patientin.

Ja.

Wir sind auf dem Weg dorthin. Also marschieren wir weiter nach oben. Was ich im Moment fühle, ist, dass ich tatsächlich meinen Finger um das utero-ovariale Band legen kann. Ich denke, auf dieser Seite ist es freier.

Auf dieser Seite ist es definitiv freier.

Das gilt auch für die Seite, die freier ist - ja.

Ich glaube, ich würde gerne einen Sims ausprobieren - hast du bitte einen Sims-Retraktor?

Aktuell steckt also unser Finger drin. Wir spüren den Tipp, weil Sie den Tipp der LigaSure nicht sehen können. Auch hier schützen wir den Darm, der nach unten rutschen kann, und stellen sicher, dass der Darm nicht nach unten rutscht, während wir mit dem LigaSure-Gerät beißen.

Der Darm schleicht sich also in unser Feld, also werden wir eine kleine Packung platzieren, um den Darm wegzudrücken. Wenn Sie es nach hinten tun, sollte es alles nach oben drücken.

Richtig, das habe ich mir gedacht.

Also legen wir eine Packung auf, um dem Darm zu helfen, unser Feld zu verlassen, während wir nach oben marschieren. Nur um Ihnen hier etwas Anatomie zu zeigen, also am - das ist der Fundus, also das ist die Oberseite der Gebärmutter, also sind wir fast da. Sie können hier auf der linken Seite der Patientin sehen, dass dies ihr utero-ovariales Band sein wird.

Was wir also als nächstes tun werden, ist, darauf auf beiden Seiten zu stoßen. Dahinter schützen wir mit dem Sims-Retraktor die Blase, und wir haben den Darm weggepackt, damit er sich nicht nach unten schleicht, wenn wir die letzten Bisse nehmen, die ziemlich hoch oben im Becken sind.

Ja. Okay. Irgendwie ein nettes Paket. Es ist schön.

Ja, alles klar. Bei diesen höheren Bissen müssen wir uns also wirklich Sorgen um das Becken machen - denken Sie an die Seitenwand des Beckens seitlich sowie an den Darm. Was wir also wirklich tun, ist, dass wir den Fundus der Gebärmutter umarmen, unsere Finger hineinstecken und fühlen, um zu sehen, wo diese Spitze herauskommt. Achten Sie darauf, dass kein Darm nach unten rutscht. Also wird sie ihren Finger hier behalten, während sie verätzt. Dadurch werden nun der Eierstock und der Eileiter von der Gebärmutter befreit.

Gut. Jetzt haben wir, wie Sie hier sehen können, den Eierstock und den Eileiter von der linken Seite der Patientin befreit. Das Gleiche machen wir jetzt auf der rechten Seite des Patienten.

Sie müssen also darauf aufpassen - sobald Sie das - eines der utero-ovariellen Bänder, es ist ein sehr kleiner Stiel, den Sie noch haben, Sie können ihn immer ausscheiden lassen, wenn Sie zu hoch ziehen - zu hart, entschuldigen Sie, an der Gebärmutter. Wir wenden also nicht zu viel Traktion an. Was kontraintuitiv sein kann, weil man so hoch oben im Becken ist.

Und dann bekommen wir dort den letzten Bissen. Der Fundus nach unten. Der Fundus hier unten. Ich möchte nur sicherstellen, dass ich für diesen letzten Bissen da bin. Na bitte. Ja. Achte nur darauf, dass kein Darm vorhanden ist.

Im Moment befinden wir uns also um das Band utero-ovarialis auf der rechten Seite. Schutz der Blase anterior, der Beckenseitenwand seitlich. Ein Finger ist drin, um sicherzustellen, dass der Darm weit vom Feld entfernt ist. Dadurch werden die Gebärmutter und der Gebärmutterhals frei.

Nett. Alles klar.

Sie hat also ein sehr kleines Myom hier, wie auch auf der Rückseite. Wir werden uns also ihre Stiele ansehen und sicherstellen, dass sie blutstillend sind, was sie auch sind.

KAPITEL 5

Jetzt haben wir also die vaginale Hysterektomie durchgeführt. Dieser Patient hat einen Prolaps. Um ihren Prolaps zu korrigieren, müssen wir eine Suspendierung durchführen. Die Aufhängung, die wir durchführen, wird als uterosakrale Bandaufhängung bezeichnet.

Jetzt packen wir also den Darm. Wir werden uns die uterosakralen Bänder vorstellen, wie sie das Becken hinunterkommen. Ich schütze die Stiele mit den Breiskys auf beiden Seiten. Wir packen den Darm weg. Was wir also derzeit haben - wir haben Allises auf dem uterosakralen Band auf der vaginalen Seite der Manschette. Wir tasten mit dem Finger nach dem Uterussacralband.

Willst du jetzt einfach - ist dein Allis jetzt drauf? Wir können die Sitzbeinwirbelsäule ertasten. Wir haben eine lange Allis - der Darm ist voll, und wir haben eine lange Allis, die sich auf dem uterosakralen Band befindet.

Sie können entweder eine permanente Naht oder eine verzögert resorbierbare Naht verwenden, um das uterosakrale Band zu durchdringen. Sie können 2 oder 3 Nähte legen. Wir werden eine verzögert resorbierbare Naht verwenden und 2 Nähte durch das uterosakrale Band legen. Wir führen eine hohe uterosakrale Bandaufhängung durch, die 2 cm über der Sitzbeinwirbelsäule liegt und die wir ertasten können.

Wenn wir eine verzögert resorbierbare Naht verwenden, treiben wir die Nadel von lateral nach medial. Sie haben die meiste Kontrolle über die Nadel, wenn sie hereinkommt, also müssen wir - auch hier machen wir uns immer Sorgen um den Harnleiter, so dass sich der Harnleiter entlang der Beckenseitenwand befindet. Mein Retraktor schützt es auch, aber wir werden auf diese Weise vorgehen, um Verletzungen des Harnleiters zu vermeiden. Die Platzierung des Allis auf dem uterosakralen Band hilft auch bei der Identifizierung und... Worüber Sie sich bei diesem Verfahren Sorgen machen, die aufgezeichnete Inzidenz von Harnleiterknicken beträgt etwa 3%. Durch das Platzieren eines Allis auf diesem uterosakralen Band verringert sich das Risiko dieses Abknickens. Dinge, die bei der Platzierung helfen können, sind das Platzieren eines langen Allis entlang des uterosakralen Bandes, das Markieren des uterosakralen Bandes an der Vaginalmanschette.

Wir müssen diesen bestimmen, weil die Allis heruntergefallen ist. Ich bekomme einen geraden.

Daher platzieren wir gerne 2 verschiedene SNaPs, damit wir wissen, welche Naht höher und welche niedriger ist.

Ich nehme das mal klar...

Langer Nadeldreher.

Langer Nadeldreher.

Wird das hoch oder niedrig sein?

Das wird hoch sein.

Okay. Wir nehmen einen geraden SNaP.

Gut.

Das aus.

Können wir unseren Cysto einrichten?

Sicher.

Ich hab es?

Ja, es ist einfach riesig.

Alles klar.

Okay.

Sie können einfach...

Ein gekrümmtes SNaP? Ich hab es.

Alles klar. In Ordnung, also wurden 2 Nähte auf der rechten Seite des Patienten gelegt. Wenn wir also unsere Allis auf der vaginalen Seite anziehen, können Sie sehen, wie sich das Uterosakrale entlang der Beckenseitenwand auffächert. Wir packen es mit einer langen Allis. Wir haben lange Breisky-Retraktoren, die den Darm und das Rektum zurückziehen.

Und ich werde diesen Stich nehmen.

Auch hier bewegt sich die Nadel seitlich nach medial. Auf diese Weise haben Sie die meiste Kontrolle, weg von der Beckenseitenwand, wo sich das Gefäßsystem und der Harnleiter befinden.

Jetzt nehmen wir die Packung heraus und machen eine Zystoskopie.

KAPITEL 6

Jetzt führen wir also eine sogenannte Zystoskopie durch, weil bei der uterosakralen Bandsuspension ein Risiko von 3 % besteht, dass der Harnleiter abknickt. Was wir also tun werden, ist, in die Blase zu schauen und die uterosakralen Nähte zu ziehen, um zu bestätigen, dass wir Harnleiterstrahlen sehen.

Sie können also sehen, dass der Urin des Patienten sehr orange aussieht. Das liegt daran, dass wir ihr präoperativ Pyridium verabreicht haben und so die Harnleiterstrahlen sehen können. Andere Menschen - Sie können Indigokarmin verwenden - oder Fluorescein, das auch zur Visualisierung der Harnleiterstrahlen verwendet werden kann.

Derzeit stütze ich also die Vorderwand der Vagina, weil sie einen großen Vorderwandprolaps hat und dies es uns ermöglicht, die Harnleiteröffnung zu sehen. Das ist Spannung.

Hattest du Spannungen?

Ich hatte Anspannung, ja.

Oh, okay. Ja, das ging es.

Also gut, schauen wir uns die andere Seite an. Nett! Das ist es, was wir sehen wollen. Perfekt.

Ist das Spannung?

Das ist Spannung, ja. Das ist schön.

KAPITEL 7

Sobald also die Durchgängigkeit des Harnleiters bei der Zystoskopie bestätigt wurde, werden wir dies jetzt tun - wenn zusätzliche Reparaturen erforderlich sind. Sie braucht eine anteriore Reparatur, also werden wir das jetzt tun.

Ich nehme ein wenig T-burg, Bett auf.

Wir tasten also nach dem Blasenhals, das ist - das tun wir, indem wir den Foley-Katheter zurückziehen. Wir wollen den Blasenhals vermeiden, wenn wir unsere vordere Reparatur durchführen. Diese Patientin hat keine Harninkontinenz oder Belastungsinkontinenz, so dass sie keine Schlinge in der Mitte der Harnröhre hat. Wenn ja, würden wir es in der Mitte der Harnröhre platzieren, was genau hier ist.

Für die Vorderwand platzieren wir 2 Allises entlang der Vorderwand und injizieren - mit Marcain - 0,25% Marcain mit Epinephrin. Dies hilft sowohl bei der Hämostase, als auch bei der Hydrodissektion. So kann man das Ausbleichen des Gewebes sehen. Genauso wie die Blobs, die wir kreieren. Das wiederum hilft bei unserer Hydrodissektion, es verhindert die - es hält die Blase gut von unserem Feld fern.

Was ist das?

Im Moment geht es dir gut.

ja.

Ja, du bist gut. Jetzt gerade.

Ja, du bist gut. Ja.

Vielen Dank.

Bitte schön.

Eine Raytec.

Bei der vaginalen Chirurgie dreht sich also alles um Traktion und Gegentraktion. Also sorge ich hier mit dieser braunen Pinzette für Gegentraktion. Wir haben einen Finger, der hinter dem Vaginalepithel platziert ist. Und das ermöglicht auch mit Traktion und Gegentraktion.

Deshalb halten wir diese Dissektion schön dünn, weil wir dem stärkeren Fibromuscularis-Gewebe erlauben wollen, unsere Plikation zu ermöglichen. Ein Prolaps ist wie ein Leistenbruch, und deshalb reduzieren wir den Leistenbruch, indem wir Plikationsstiche verwenden, die Sie gleich sehen werden.

Sobald Sie in ein schönes Flugzeug gestiegen sind, können Sie mit einem feuchten Raytec eine stumpfe Sektion durchführen, wie wir es hier tun.

Wir nehmen also unsere vordere Reparatur bis zu dem Schnitt, den wir während der vaginalen Hysterektomie gemacht haben. Und das wird gemeinsam geschlossen.

Es gibt nur ein kleines Gefäß, denke ich, genau hier.

Okay.

Glücklich?

Ja. Ersetzen wir also die Streben auf dieser Seite und kommen dann auf die andere Seite.

Also machen wir die gleiche Sektion auf der anderen Seite. Auch dies ermöglicht es, dass sich die Ausbuchtung der Zystozele genau in der Mittellinie befindet und wir dann darüber plizieren.

Kann ich eine andere Raytec bekommen?

In Ordnung, was wir hier isoliert haben, ist die Zystozele oder der vordere Scheidenwandprolaps, den Sie hier sehen werden. Was wir jetzt tun werden, ist, dieses stärkere Gewebe, das seitlich abgesetzt ist, von einer Seite zur anderen zu bringen, um diese Ausbuchtung zu reduzieren. Hierfür verwenden wir eine verzögert resorbierbare Naht.

Okay.

Möchten Sie Ihr 2-0 PDS verwenden?

Ja, also nehmen wir ein 2:0 PDS.

Darunter befindet sich also die Blase, also wollen wir nicht tief in das Gewebe eindringen, aber wir wollen auch nicht zu dünn werden, weil wir Kraft haben wollen.

Die Nahtschere?

Dies ist eine laufende Naht, also ein kontinuierlicher Verschluss oder ein Schuppenstich. Es geht von einer Seite zur anderen.

Willst du super seitlich gehen?

Ja. Holen Sie sich nur nicht den Harnleiter. Gehen Sie nicht zu seitwärts, denn denken Sie daran, Sie haben gesehen, wo der Harnleiter war, oder? Also mach es einfach wie ein Weihnachtsbaum.

ja.

Okay.

Ich habe dich.

Oben. ja.

Sie können also sehen, dass dies ein stärkeres Gewebe ist, das wir hier haben, verglichen mit der Mittellinie, wo es ist - es gibt wirklich nicht viel Gewebe, das wir herüberbringen können. Das Gewebe wird bis zur Mittellinie zurückgezogen und eine Naht horizontal platziert.

Tut mir Leid.

Mm hmm.

Es ist alles in Ordnung. Sieht so aus, als wären wir gut. Ja.

Und genau wie bei einem Leistenbruch wird dies irgendwie zurückgeschoben.

Ja.

Jetzt können Sie sehen, dass die Wölbung auf dem Weg nach unten reduziert ist.

Mm hmm.

Alles klar. Gut. Bis zur Manschette. Gut.

Ich versuche, ihm etwas zu geben, um Krawatte zu mögen.

Gut, ja.

Ich werde noch eine Schicht machen.

Okay - genau wie eine 8?

Also einfach - lassen Sie es mich ansehen. Also werden wir nur eine zweite Schicht machen. Dies ist jetzt mit einer - dies ist mit einer Vicryl-Naht. Dies hilft nur bei der Narbenbildung, da es sich um eine native Gewebereparatur handelt, was bedeutet, dass wir sie nicht verwenden - wir vergrößern weder mit einem Transplantat noch mit einem Netz. Wir verwenden das eigene Gewebe des Patienten.

Mm hmm. Gut.

Was Sie hier sehen können, ist, dass die vaginale Ausbuchtung reduziert wurde, so dass die Zystozele, die hier war, jetzt reduziert ist. Dies ist alles überflüssiges Vaginalepithel oder Schleimhaut - wegen der - der Prolaps hat dieses Gewebe gedehnt, also werden wir - wir werden einen Teil dieses überschüssigen Vaginalgewebes herausschneiden.

Biegen Sie ein, yep. Geh rein und - ja. Mm hmm.

Das ist Müll.

Ich nehme die - ja, schneide einfach diesen ab und nimm dann ein bisschen mehr.

Okay.

Du bist verdreht.

Vielen Dank.

Mm hmm.

Als nächstes folgt ein 2:0 in voller Länge. 2:0 in voller Länge. Vicryl. Vicryl.

KAPITEL 8

Du wirst... In voller Länge. Das wird eine vollständige Schließung, oder?

Okay.

Sie werden es also bis zum Ende der ...

Können wir das ablegen? Und ich möchte nur sicherstellen, dass ich den Scheitelpunkt erreiche.

Sie werden bis zur Manschette gehen und dann Ihre uterosakralen Ligamentnähte durch sie legen.

Okay.

ja. Genau wie Sie es tun, wenn es vertikal ist. Und dann setzen Sie die Schließung fort.

Okay.

Jetzt werden wir den vorderen Reparaturverschluss in unseren vaginalen Hysterektomie-Verschluss integrieren. Wir werden diese Naht also bis zur Vaginalmanschette führen und dann diese uterosakralen Bandaufhängungsnähte durch die Manschette legen. Wir verwenden eine nicht permanente Naht, so dass wir in der Lage sind, durch die Manschette zu gehen. Wenn Sie eine permanente Naht verwenden würden, würden Sie das nicht tun wollen, da diese auf der vaginalen Seite liegt.

Gut. Ich werde das danach einfach auslöschen. Du näherst dich der Manschette.

Oh ja. ja.

Gut.

Machen Sie noch eins und dann das Uterosakrale?

ja. Genau. Dann können wir das abschneiden.

Oh, okay. Du willst das Quer machen?

Nein, nein, nein, nein, und dann können wir das Uterosakrale schneiden - diesen Kerl.

Ich hab es.

Ja, noch eins da. Und dann machen wir das Uterosakrale - ja, wir packen es. Gut. Halte das hoch.

Ich denke schon. Lassen Sie es mich einfach ansehen.

Und dieses uterosakrale schneiden? Mm hmm, ja. Ja, das wäre gut.

Ja, das ist schön.

Daher haben wir die Frontzahnreparatur jetzt geschlossen, wie Sie hier sehen können. Jetzt nehmen wir uns Zeit, um die uterosakralen Bandnähte durch die Vaginalmanschette zu legen. Auch hier handelt es sich um eine nicht permanente Naht, so dass wir in der Lage sind, durch und durch die Manschette zu gehen. Gut.

Wenn wir also diese Allises platzieren, stellen wir sicher, dass wir das - in den Verschluss aufnehmen, ich möchte immer sicherstellen, dass Sie das Bauchfell einschließen, da es bluten kann, wenn Sie es nicht tun.

Okay, was auch immer man ist - ja.

Das hier ist also weiter hinten.

Ja.

Und dann werden die anderen distaler sein, oder...?

ja. Ja. Damit PDS auf der einen Seite durch die Vaginalmanschette gebracht wird, hat die andere Seite keine Nadel, also verwenden wir eine sogenannte Mayo- oder freie Nadel. Sieht so aus. Und dann fädeln wir das Ende der Naht hindurch. SNaP das andere Ende.

Ja.

Machst du das?

Habe ich getan.

Jetzt werden also beide Enden der Naht durch die Vaginalmanschette geführt. Gut. SNaP diese beiden. Und mach den nächsten.

Okay, und du willst es außen oder innen?\NOh, denke ich - oder du kannst es drinnen machen. ja. Und hier? Mm hmm.

Das ist das Band. Das ist das Band, oder? Sie möchten es auf dieser Seite des SNaP herausnehmen.

Nadel zurück.

Mm hmm, ja, du kannst zurückreisen. Ja. Mm hmm. In Ordnung, Sie können diese beiden SNaP verwenden. Gehe auf die andere Seite. Mm hmm.

Holen Sie sich nur nicht die Blase. Offensichtlich. Richtig, ich meine, nicht die Blase bekommen, aber - ja, es geht dir gut. Mm hmm.

Ja, man kann es direkt in der Ecke machen, es scheint, als ob mehr - es ist lustig, diese Seite ist wie - angebunden ist.

Nun, ihr Bauchfell ist genau dort.

Das Bauchfell sollte enthalten sein, ich glaube, ich habe es verstanden. Da ist das Bauchfell.

Ja, weil es genau da ist.

Ja, verstehe das nur nicht. Ja. Okay. Okay. Ja. Gut. Okay. Ja, ich verstehe es.

Stellen Sie einfach sicher, dass Sie...

In Ordnung, lassen Sie mich Mayo-Nadeln zurückhaben.

Was Sie hier jetzt sehen können, ist, dass wir unsere vordere Reparatur durchgeführt haben. Dies ist unser Stich aus unserer Frontzahnreparatur. Wir werden das nutzen, um den Verschluss unserer Kolpotomie aus unserer Hysterektomie abzuschließen. Wir haben die uterosakralen Ligamentnähte jetzt auf beiden Seiten durch die Manschette geführt, so dass wir auf beiden Seiten 2 verzögert resorbierbare Nähte gemacht haben. Wir werden mit dem Verschluss fortfahren und dann werden wir diese apikalen Suspensionsnähte festbinden, und was Sie sehen werden, sobald wir sie festgebunden haben, ist, dass wir sowohl die Vorderwand als auch die Spitze der Vagina anheben. Gib mir das. Dies ist also ein vertikaler Verschluss, der hilft, die Vaginallänge zu erhalten und zu verhindern, dass ihre Vagina zu kurz wird.

Habe das nicht wirklich geklappt.

Wenn Sie tief werden, vergessen Sie nicht, das Bauchfell zu bekommen - stellen Sie sicher, dass Sie das Bauchfell bekommen. Hinterwand.

Die Zählungen sind korrekt. Alle Schwämme sind korrekt. Wir haben das Bauchfell geschlossen.

Die Vaginalmanschette wurde also geschlossen. Und jetzt binden wir die apikalen Aufhängungsnähte fest, um die Vaginalmanschette und die vordere Scheidenwand anzuheben.

Deshalb haben wir darauf geachtet, dass alle Spannungen von der Scheidenwand entfernt sind, damit sie vollständig festgebunden werden kann. Sie möchten also alle Nähte lösen, alles, was halten könnte.

Können wir das Bett ein wenig herunterfahren? Und ein kleiner Hauch von T-burg.

Das ist gut. Und ein bisschen T-burg? Gut. Danke.

Also ziehen wir diese Knoten fest, um sicherzustellen, dass es keine Luftknoten gibt. Da es sich um eine verzögert resorbierbare Naht handelt, binden wir 6 Knoten. Wir werden diese Nähte weiter halten, wir werden eine letzte Zystoskopie machen, bevor wir sie durchschneiden.

Vielen Dank.

Sieht gut aus. Sieht gut aus.

Es sieht wirklich schön aus.

Es sieht gut aus. Könnte auch ihre Vaginallänge messen, es sieht schön lang aus.

Es war sie... Und mit diesem vertikalen Verschluss.

Ja, ja, ja, das ist schön.

Jetzt können Sie sehen, dass die Vorderwand und der Scheitelpunkt der Vagina gut gestützt sind, sie sind hier weit oben. Wir müssen also eine erneute Zystoskopie durchführen und dann die Öffnung ihrer Vagina etwas verkleinern, was als Perineorrhaphie bezeichnet wird. Es hat sich wegen ihres Prolapses erweitert. Nimm die Spritze für das Foley.

KAPITEL 9

Kannst du es sehen? Siehst du es? Oh, da ist es. Ist es das? ja. In Ordnung. Gehen wir auf die andere Seite.

Läuft es gerade? Oh, da geht es. Perfekt. Es hat funktioniert. Lassen Sie uns eine Umfrage durchführen, ja.

Ihre Blase ist eigentlich ziemlich voll.

Also wiederholen wir die Zystoskopie und stellen sicher, dass beide Harnleiterstrahlen - stellen Sie sicher, dass wir beide lebhaften Harnleiterstrahlen haben. Jetzt wollen wir sicherstellen, dass es keine Nähte in der Blase gibt, die von der vorderen Reparatur stammen.

Füllen Sie sie hier ein wenig mehr auf.

Jetzt geht es los.

Das ist gut.

Und diese Seite.

Glücklich?

Ja. Ich schalte die Zimmerbeleuchtung ein.

KAPITEL 10

Jetzt, da wir die Durchgängigkeit des Harnleiters bestätigt haben, werden wir unsere uterosakralen Bandnähte durchtrennen.

Gib ihnen etwas... Ja, ich mag es wirklich, ein wenig Länge zu bekommen.

Ja.

Okay, gut.

KAPITEL 11

Was wir also im Moment machen, ist eine posteriore Reparatur und Perineorrhaphie. Allises werden entlang des Jungfernhäutchens platziert. Wir wollen mindestens 3 Fingerbreiten, 2-3 Fingerbreiten eindringen lassen, um Dyspareunie zu verhindern. Also stellen wir sicher, dass das korrekt ist, bevor wir unsere Allises platzieren.

Das ist dort ein bisschen besser.

Und ein SNaP, bitte.

Also habe ich einfach einen Finger in das Rektum gesteckt. Das zeigt mir nur, wo der Defekt liegt. Sie hat hier eine kleine Tasche, also wollen wir diese Tasche umgehen und diesen toten Raum schließen. Wir spritzen wieder. Das ist...

0.25%.

0.25% mit - dasselbe.

Du machst nur eine Perineorrhaphie, du willst nicht wirklich eine kleine Seitenzahnreparatur?

Ich denke, das müssen wir. Da oben. Ich denke, du machst einfach diesen Diamanten.

Du bist gut. Bringen Sie es zusammen.

Wir machen also einen rautenförmigen Einschnitt. Wir werden das Epithel herausschneiden und dann den Dammkörper wieder aufbauen. Gut. Hier wird nur das Epithel herausgeschnitten.

Ja.

Lassen Sie mich den Rest besorgen.

Mm Hmm.

Glücklich?

Mm hmm.

Du wirst es einfach wie ein Du machen und das zusammenbringen.

Okay.

Wisst ihr, was ich damit meine? Hier rein, hier raus, hier rein, hier raus?

Ja. Ich wollte es in der Vaginale beginnen...

Oh ja, Sie können es starten - ja. Markieren Sie den Scheitelpunkt.

Tut mir Leid?

Sie werden den Scheitelpunkt markieren.

Ich wusste nicht, was du gerade meintest mit...

Tut mir leid, das war es, was ich tun wollte, ist, es einfach dort aufzustellen, damit ich es später erreichen kann.

Der Scheitelpunkt wird also mit einer 2-0 Vicryl-Naht versehen.

Alles klar, gut.

Soll ich ein paar kleine Stiche machen, oder...?

Nein, es geht dir gut.

Okay.

Ich nehme die 0.

Das ist es, was du willst, dort?

ja.

Sie müssen einen etwas höher machen.

Nun, ich werde auch die Vertikale machen.

Ja. Gut.

Ich denke, das könnte ich dann weiter machen.

Das ist perfekt. Das ist gut. Das Gleiche gilt für die andere Seite. Du könntest - danach noch einen machen.

Weiter oben. Bauen Sie es etwas höher auf. Gut.

Ich hab es. Gut.

Fühlt sich gut an?

Mm hmm.

Kann ich einen anderen linken Handschuh bekommen?

In Ordnung, wir sind so gut wie fertig. Wir haben etwa 2 Minuten Zeit.

Wir rennen einfach bis zum Ende und hören dann auf, weil es nichts gibt, was wir wirklich wieder aufnehmen können.

Um wieder nach oben zu kommen, ja.

Weil wir nicht so tief gegangen sind.

Nein. Bauen Sie einfach den Dammkörper wieder auf.

Es sieht hübsch aus, oder?

Es sieht gut aus.

KAPITEL 12

Also jetzt...

Tut mir leid, nur um sicherzugehen.

Jetzt kannst du dich hoch fühlen, um sicherzustellen, dass die Uterosakralen nicht auf das Rektum treffen. Daher möchten wir am Ende eines jeden Eingriffs immer eine rektale Untersuchung durchführen. Wir tasten nach den Uterosakralen, stellen Sie sicher, dass es keine Nähte im Rektum gibt, die es nicht gibt.

Wir haben die normale Anatomie wiederhergestellt. Sie hat keinen Prolaps mehr. Und die Prozedur ist abgeschlossen.

KAPITEL 13

Der heutige Fall verlief also wie geplant. Wir waren in der Lage, alles zu tun, was wir dachten, außer dass wir nicht in der Lage waren, ihre linke Adnexe zu sehen. Also haben wir den Eierstock und den Eileiter auf dieser Seite nicht entfernt. Aber am Ende hatte sie eine vaginale Hysterektomie, und wir machten die uterosakrale Bandaufhängung und die vordere und hintere Reparatur und die Perineorrhaphie, wobei wir die Vagina ein wenig kleiner machten, damit der Prolaps nicht zurückkommt.

Das Tolle an der vaginalen Chirurgie ist, dass es den Patientinnen wirklich sehr, sehr gut geht. Sie haben sehr wenig Schmerzen und erholen sich ziemlich schnell. Ich würde sagen, für meine Patienten ist der Großteil ihrer Beschwerden, wenn sie nach der Operation welche haben, nur ein Gefühl der Müdigkeit. Der Eingriff dauert etwa 3 Stunden. Es ist, wissen Sie, kompliziert mit vielen Schritten, und Sie arbeiten auf sehr kleinem Raum. Ich denke also, dass die Patienten nach der Operation oft ziemlich müde sind. Sie haben auch oft Verstopfung, was mit dem einhergeht, was wir in dieser Patientengruppe sehen, also ist das auch eine große Sache, über die wir in der präoperativen Beratung sprechen. Aber es geht ihnen sehr gut und sie haben sehr wenig Schmerzen.

In der Patientenpopulation, mit der ich oft zu tun habe, haben sie einen Prolaps, was in gewisser Weise die vaginale Hysterektomie erleichtert, weil der Gebärmutterhals und die Gebärmutter heruntergefallen sind, richtig, so dass Sie nicht wirklich hoch oben auf diesem sehr kleinen Raum operieren. Aber damit haben Sie auch - die Harnleiter sind auch heruntergefallen, so dass Sie immer auf irgendetwas achten müssen - auf eines der Organe in der Umgebung, in der Sie operieren. Woran wir also bei einer vaginalen Hysterektomie denken, ist, dass man anterior an die Blase denkt, posterior an das Rektum. An der Spitze denkst du auch an den Dünndarm, der nach unten kommt, und dann auch an die Harnleiter.

Wenn Sie jemanden operieren, der jünger ist, kann es sein, dass er eine große Gebärmutter hat - wie eine Myom-Gebärmutter -, die es viel schwieriger macht, da die Gebärmutter oft sehr hoch in der Bauchhöhle ist.