Vajinal histerektomi, uterosakral ligament süspansiyonu, anterior onarım ve perineorafi

Hasta, rahatsız edici evre III pelvik organ prolapsusu ile başvuran 74 yaşında bir kadındır. Prolapsusu için kesin cerrahi tedavi istedi ve total vajinal histerektomi, uterosakral ligament süspansiyonu ve ön/arka vajinal onarımları tercih etti. Ameliyat öncesi ürodinami testi yapılan hastada stres üriner inkontinans, detrusor aşırı aktivitesi ve mesane kapasitesi normal değildi. Ameliyat komplike değildi. Ameliyatla aynı gün eve taburcu edildi ve ameliyat sonrası iyileşmesi olağanüstüydü.

Hasta, geçmişte hipertansiyon ve tip 2 diabetes mellitus (metformin üzerinde) tıbbi öyküsü olan 74 yaşında bir kadındır ve manuel olarak azaltmak zorunda kaldığı rahatsız edici vajinal şişkinlik semptomları ile başvurmuştur. İdrar tereddütü vardı ve bazen işemeyi başlatmak için öne eğilmesi gerekiyordu. Üriner inkontinans semptomlarını reddetti ve cinsel olarak aktif değildi. En büyüğü 7 lb 7 oz olan 3 spontan vajinal doğum öyküsü vardı.

Dorsal litotomi pozisyonunda pelvik muayene yapıldı. Valsalva ile vajina ön duvarı kızlık zarının 2 cm altından, rahim ağzı kızlık zarının 3 cm üstünden ve arka duvar kızlık zarının 2 cm üstünden sarkıyordu. Vajinal uzunluk 9 cm idi. Boş sırtüstü öksürük stres testi idrar kaçağı için negatifti. Prolapsusun grafik gösterimi için Şekil 1'e bakınız.

Şekil 1. Ameliyat Öncesi ve Sonrası POP-Q Ölçümlerinin Grafik Gösterimi
Amerikan Ürojinekolojik Derneği'nin (AUGS) izniyle kullanılmıştır.

Bu hasta için görüntüleme endikasyonu yoktu.

Hastanın ürodinami testlerinde gizli stres üriner inkontinans (SUİ) saptanmadı. Bu teste dayanarak, pelvik organ prolapsusunun cerrahi olarak düzeltilmesi sırasında bir anti-inkontinans prosedürü geçirmemesi önerildi.

Zayıf olmayan 74 yaşında bir kadın olarak, preoperatif laboratuvarlar tam kan sayımı (CBC), hemoglobin A1c (Hgb A1C), idrar tahlili, idrar kültürü ve elektrokardiyogram (EKG) içeriyordu. Anemik veya trombositopenik olmayan hastada Hgb A1C 6.2 mg/dl idi ve idrarda enfeksiyon bulgusu yoktu. EKG'de normal sinüs ritmi izlendi. Hasta böylece ameliyat için izin verildi.

Prolapsusun tedavisi hastanın hedeflerine ve tercihlerine bağlıdır. Seçenekler arasında hamile yönetimi, pelvik taban fizik tedavisi, peser ve cerrahi yönetim yer alır. Hastada semptomatik, rahatsız edici prolapsus vardı ve konservatif tedavi reddedildi. Kesin cerrahi tedavi istedi.

Apikal pelvik organ prolapsusu için cerrahi seçenekler şunları içerir:

1. Doğal doku kullanılarak vajinal onarım: Uterosakral ligament süspansiyonu veya sakrospinöz ligament fiksasyonunu içerir. Bu prosedür aynı zamanda vajinal histerektominin yanı sıra ön ve/veya arka vajinal onarımları da içerebilir. Başarı oranları %81-98 arasında değişmektedir. ¹ Bağırsak veya mesanenin yaralanma riski %0-2'dir. ¹
2. Laparoskopik veya robotik sakrokolpopeksi: Vajinayı yeniden askıya almak için polipropilen ağ kullanır. Bu prosedür aynı zamanda bir histerektomi de içerebilir. Tekrarlayan prolapsus riski yaklaşık% 7'dir, ancak% 0-4'te idrar veya bağırsak yaralanması riski biraz daha yüksektir. ²
3. Kolpokleizis: Vajinal kanalın üst üçte ikisini kapatarak, ön vajinal duvarın arka vajinal duvara dikilmesiyle gerçekleştirilen obliteratif bir prosedür. Bu işlem vajinal ilişkiyi engeller. Çok dayanıklıdır; Tekrarlayan prolapsus riski yaklaşık% 0-2'dir. ³

Hasta doğal doku rekonstrüktif bir prosedür istedi. Greft ile büyütmeyi reddetti.

Yukarıda tarif edildiği gibi, hasta, prolapsus onarımı ile "maskelenmemiş" stres üriner inkontinans olan gizli SUI'yi değerlendirmek için ürodinamik testlere tabi tutulmuştur. Test sırasında, cerrahi onarımı simüle etmek için prolapsus yükseltilir ve hasta SUI'yi ortaya çıkarmak için çeşitli manevralardan geçirilir. Hastanın test sırasında SUI'si varsa, prolapsus onarımından sonra SUI'ye sahip olma olasılığı daha yüksektir. ⁴ Bununla birlikte, test negatif olsa bile hastada sızıntı olma olasılığı vardır ve idrar kaçırmayı gidermek için ayrı bir aşamalı prosedür gerektirebilir. ⁴ Pelvik organ prolapsusu ameliyatından sonra de novo postoperatif SUI riskini tahmin etmek için bir risk hesaplayıcı mevcuttur. ⁵

Hasta ameliyathaneye alındı ve burada genel anestezi uygulandı. Hasta endotrakeal tüp ile entübe edildi. Hastaya venöz tromboemboli profilaksisi olarak subkutan heparin, antibiyotik profilaksisi olarak IV sefazolin uygulandı. Hasta Sarı Yüzgeçli üzengilerde dorsal litotomi pozisyonuna getirildi.

Önce histerektomi yapıldı. Mesaneye Foley kateter yerleştirildi ve retraksiyon için Lone Star kendini tutan ekartör (Cooper Surgical) kullanıldı. Rahim ağzını kavramak için Jacobson klempleri kullanıldı ve rahim ağzının etrafına çevresel olarak epinefrin ile seyreltik bir Marcaine çözeltisi enjekte edildi. Bovie koter kullanılarak rahim ağzı çevresinde çevresel bir kesi yapıldı. Daha sonra posterior çıkmaz sokağa keskin bir şekilde girildi ve posterior çıkmaz sokağa ağırlıklı bir spekulum yerleştirildi. Uterosakral ligamentler daha sonra klemplendi, kesildi ve bilateral olarak sütür bağlandı. Bu dikişler tutuldu. Ön çıkmaz sokağa girmek için bir girişimde bulunuldu, ancak bu henüz mümkün olmadı, bu nedenle kardinal ligamenti pıhtılaştırmak ve kesmek için LigaSure Impact açık aleti (Medtronic USA) kullanıldı ve bu süreçte uterus damarlarını aldı. Vezikouterin periton tespit edildi ve keskin bir şekilde girildi. Mesaneyi korumak için öne bir ekartör yerleştirildi. LigaSure kullanılarak utero-over vasküler demeti pıhtılaştırıldı ve kesildi. Rahim daha sonra kalıcı bir bölüm için teslim edildi. Adneksa palpe edildi ve normal hissedildi. Pediküller daha sonra incelendi ve mükemmel hemostaz kaydedildi.

Bağırsak nemli laparotomi süngerleri ile paketlendi. Posterior vajinal manşetin sağ tarafı uzun bir Allis ile kavrandı ve sağ uterosakral ligamenti görsel olarak bulmak için gergin hale getirildi. Daha sonra iki 0-polidioksanon (PDS) sütür, iskiyal omurga seviyesinin yaklaşık 1-2 cm üzerinde uterosakral ligament içine anjene anjene yerleştirildi. Aynı işlem daha sonra sol tarafa da uygulandı. Sistoskopi yapılırken dört PDS sütürü gergin tutuldu ve bilateral tempolu üreter akıntısı doğrulandı.

Daha sonra dikkatler anterior kolporafiye çevrildi. Allis klempleri ön vajinal duvarın orta hattı boyunca yerleştirildi ve anjinefrin ile seyreltilmiş Marcaine ön vajinal duvar boyunca enjekte edildi. Anterior vajinal duvar boyunca vertikal orta hat insizyonu yapıldı ve epitel Metzenbaum makası kullanılarak alttaki dokudan diseke edildi. Altta yatan vajinal muskularis ve adventiti plikasyonu koşu gecikmeli emilebilir sütür kullanılarak yapıldı. Gereksiz vajinal mukoza kesildi ve vajinal insizyon gecikmeli emilebilir sütür ile kapatıldı. Uterosakral ligament süspansiyon sütürleri daha sonra vajinal apeksten bilateral olarak yerleştirildi ve tutuldu. Vajinal manşet vertikal bir şekilde gecikmiş emilebilir sütür ile kapatıldı. Uterosakral ligament askı sütürleri bağlanarak vajinal apeks askıya alındı. Sistoüretroskopi yapıldı ve mesane incelendi. Mesanede herhangi bir lezyon, tümör ya da taş görülmedi. Bilateral üreteral akıntı daha önce verilen fenazopiridin ile görüntülendi. Üretral bütünlük doğrulandı.

Daha sonra dikkatler perineorafi ve posterior kolporafiye çevrildi. Arka kızlık zarı her iki taraftan Allis klempleri ile kavranarak üç parmağın girmesine izin verildi. Beklenen diseksiyon alanına daha sonra epinefrin ile %0.25 Marcaine enjekte edildi. Daha sonra perineal vücut derisi ve arka vajinal epitel üzerinde elmas şeklinde bir kesi yapıldı. Daha sonra perineden rektoselin proksimal sınırına kadar orta hat vajinal insizyon yapıldı. Vajinal epitel daha sonra alttaki rektovajinal bağ dokusundan diseke edildi. Rektovajinal fibromüsküler tabaka daha sonra gecikmeli emilebilir sütür kullanılarak orta hatta koşarak katlandı. Fazla vajinal epitel kesildi. Bulbokavernoz kasları orta hatta kesikli 0-poliglaktin sütür ile katlandı ve ardından transvers perineal kaslar izlendi. Orta hat insizyonu daha sonra gecikmiş emilebilir bir sütür kullanılarak koşarak kapatıldı. Rektal muayenede rektumda herhangi bir yaralanma olmadığı doğrulandı.

Ameliyattan yaklaşık iki saat sonra, hastaya dolgu işeme denemesi yapıldı. Mesane Foley kateteri aracılığıyla 300 ml steril su ile dolduruldu. Foley kateteri çıkarıldı ve hasta 200 ml'den fazla işeme yapabildi, böylece işeme denemesini geçti. Akabinde tüm taburculuk kriterlerini karşıladı ve ameliyat günü evine taburcu edildi. Ameliyat Sonrası İyileştirilmiş İyileşme protokolümüz ile hastalarımızın %90'ından fazlasını ameliyat günü evlerine gönderiyoruz.

Vajinal histerektomi geçiren hastaların çoğu ameliyatın aynı gününde başarılı bir şekilde taburcu edilebilmesine ^rağmen,6 bu tür hastaların üçte birine kadarı, uzun süreli anestezi sonrası etkiler gibi hafif ameliyat sonrası komplikasyonlar nedeniyle gece boyunca kalmaları gerekebilir. ⁷

Hasta ameliyattan iki hafta ve yedi hafta sonra görüldü. Bu ziyaretlerin her ikisinde de iyi gidiyordu ve herhangi bir prolapsus, idrar kaçırma veya işeme disfonksiyonunu reddetti. Postoperatif POP-Q ölçümleri için Şekil 1B'ye bakınız.

• Lone Star kendinden tutucu ekartör (Cooper Surgical)
• Heaney kavisli histerektomi kelepçesi
• LigaSure Impact açık cihazı (Medtronic ABD)
• Üreter jetlerini görebilmek için 70 derece mercekli sistoskopi cihazı

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.