Histerectomia vaginal, suspensão do ligamento uterossacral, reparo anterior e perineorrafia

A paciente é uma mulher de 74 anos que apresentou prolapso de órgãos pélvicos estágio III incômodo. Ela desejava o tratamento cirúrgico definitivo para seu prolapso e optou por histerectomia vaginal total, suspensão do ligamento uterossacro e reparos vaginais anterior/posterior. Ela fez testes urodinâmicos antes da cirurgia que não mostraram incontinência urinária de esforço, hiperatividade do detrusor e capacidade normal da bexiga. A cirurgia foi sem complicações. Ela recebeu alta no mesmo dia da cirurgia e sua recuperação pós-operatória não foi digna de nota.

A paciente é uma mulher de 74 anos com histórico médico de hipertensão e diabetes mellitus tipo 2 (em uso de metformina) que apresentou sintomas de protuberância vaginal incômoda que ela teve que reduzir manualmente. Ela tinha hesitação urinária e às vezes tinha que se inclinar para a frente para iniciar a micção. Negava sintomas de incontinência urinária e não era sexualmente ativa. Ela tinha um histórico de 3 partos vaginais espontâneos, o maior dos quais era de 7 libras e 7 onças.

Um exame pélvico foi realizado na posição de litotomia dorsal. Com Valsalva, a parede vaginal anterior prolapsou 2 cm abaixo do hímen, o colo do útero 3 cm acima do hímen e a parede posterior 2 cm acima do hímen. O comprimento vaginal foi de 9 cm. O teste de esforço da tosse supina vazia foi negativo para perda urinária. Veja a Figura 1 para demonstração gráfica do prolapso.

Figura 1. Demonstração gráfica das medições pré e pós-operatórias do POP-Q
Usado com permissão da American Urogynecologic Society (AUGS).

Não havia indicação de imagem para este paciente.

Ela fez testes urodinâmicos que não demonstraram incontinência urinária de esforço oculta (IUE). Com base nesse exame, foi recomendado que ela não se submetesse a um procedimento anti-incontinência no momento da correção cirúrgica do prolapso de órgãos pélvicos.

Como uma mulher de 74 anos não frágil, os exames laboratoriais pré-operatórios incluíram hemograma completo, hemoglobina A1c (Hgb A1C), urinálise, urocultura e eletrocardiograma (ECG). Ela não estava anêmica ou trombocitopênica, Hgb A1C era de 6,2 mg / dl e a urina não apresentava evidência de infecção. O ECG mostrou um ritmo sinusal normal. O paciente foi então liberado para a cirurgia.

O tratamento do prolapso depende dos objetivos e preferências do paciente. As opções incluem conduta expectante, fisioterapia do assoalho pélvico, pessário e tratamento cirúrgico. O paciente apresentava prolapso sintomático e incômodo e recusou a terapia conservadora. Ela desejava tratamento cirúrgico definitivo.

As opções cirúrgicas para prolapso de órgãos pélvicos apicais incluem:

1. Reparo vaginal usando tecido nativo: Inclui uma suspensão do ligamento uterossacral ou fixação do ligamento sacroespinhoso. Este procedimento também pode incluir uma histerectomia vaginal, bem como reparos vaginais anteriores e/ou posteriores. As taxas de sucesso variam de 81 a 98%. ¹ O risco de lesão intestinal ou vesical é de 0 a 2%. ¹
2. Sacrocolpopexia laparoscópica ou robótica: Ele usa malha de polipropileno para ressuspender a vagina. Este procedimento também pode incluir uma histerectomia. O risco de prolapso recorrente é de aproximadamente 7%, mas há um risco ligeiramente maior de lesão urinária ou intestinal de 0 a 4%. ^algarismo
3. Colpocleise: um procedimento obliterativo que é realizado suturando a parede vaginal anterior à parede vaginal posterior, fechando os dois terços superiores do canal vaginal. Este procedimento impede a relação sexual vaginal. É muito durável; O risco de prolapso recorrente é de aproximadamente 0–2%. ³

O paciente desejava um procedimento reconstrutivo de tecido nativo. Ela recusou o aumento com um enxerto.

Conforme descrito acima, o paciente foi submetido a testes urodinâmicos para avaliar a IUE oculta, que é a incontinência urinária de esforço que é "desmascarada" pelo reparo do prolapso. Durante o teste, o prolapso é elevado para simular o reparo cirúrgico, e o paciente é levado a várias manobras para obter IUE. Se a paciente tiver IUE durante o teste, é mais provável que ela tenha IUE após o reparo do prolapso. ⁴ No entanto, existe a possibilidade de que o paciente tenha vazamento mesmo que o teste seja negativo e possa exigir um procedimento em etapas separado para tratar a incontinência. ⁴ Uma calculadora de risco está disponível para estimar o risco de IUE pós-operatória de novo após a cirurgia para prolapso de órgãos pélvicos. ⁵

O paciente foi levado ao centro cirúrgico, onde foi administrada anestesia geral. Ela foi intubada com um tubo endotraqueal. Recebeu heparina subcutânea como profilaxia para tromboembolismo venoso e cefazolina IV como profilaxia antibiótica. Ela foi colocada na posição de litotomia dorsal em estribos de barbatana amarela.

A histerectomia foi realizada primeiro. Um cateter de Foley foi colocado na bexiga e o afastador auto-retentor Lone Star (Cooper Surgical) foi utilizado para retração. Pinças de Jacobson foram usadas para agarrar o colo do útero e uma solução diluída de marcaína com epinefrina foi injetada circunferencialmente ao redor do colo do útero. Usando cautério de Bovie, uma incisão circunferencial foi feita ao redor do colo do útero. O fundo de saco posterior foi então inserido bruscamente e um espéculo pesado foi colocado no fundo de saco posterior. Os ligamentos uterossacros foram então pinçados, cortados e ligados por sutura bilateralmente. Essas suturas foram realizadas. Foi feita uma tentativa de entrar no fundo de saco anterior, mas isso ainda não foi possível, então o instrumento aberto LigaSure Impact (Medtronic USA) foi usado para coagular e cortar o ligamento cardinal, levando os vasos uterinos no processo. O peritônio vesicouterino foi identificado e inserido bruscamente. Um afastador foi colocado anteriormente para proteger a bexiga. Usando o LigaSure, o feixe vascular útero-ovariano foi coagulado e cortado. O útero foi então entregue para uma seção permanente. Os anexos foram palpados e pareciam normais. Os pedículos foram então inspecionados e observou-se excelente hemostasia.

O intestino foi embalado com esponjas úmidas de laparotomia. O lado direito do manguito vaginal posterior foi agarrado com um Allis longo e tensionado para localizar visualmente o ligamento uterossacro direito. Duas suturas de 0-polidioxanona (PDS) foram então ancoradas no ligamento uterossacro aproximadamente 1–2 cm acima do nível da espinha isquiática. O mesmo procedimento foi então realizado no lado esquerdo. As quatro suturas PDS foram então mantidas em tensão enquanto a cistoscopia era realizada, e o efluxo ureteral rápido bilateralmente foi confirmado.

A atenção foi então voltada para a colporrafia anterior. As pinças Allis foram colocadas ao longo da linha média da parede vaginal anterior e a marcaína diluída com epinefrina foi injetada ao longo da parede vaginal anterior. Uma incisão vertical na linha média foi feita ao longo da parede vaginal anterior e o epitélio foi dissecado do tecido subjacente usando uma tesoura de Metzenbaum. A plicatura da muscular vaginal subjacente e da adventícia foi realizada usando uma sutura absorvível retardada. A mucosa vaginal redundante foi aparada e a incisão vaginal foi fechada com sutura absorvível tardia. As suturas de suspensão do ligamento útero-sacral foram então colocadas através do ápice vaginal bilateralmente e mantidas. O manguito vaginal foi fechado com sutura absorvível tardia na vertical. As suturas de suspensão do ligamento útero-sacro foram amarradas, suspendendo o ápice vaginal. Foi realizada cistoretroscopia e inspeção da bexiga. Não havia lesões, tumores ou cálculos vistos na bexiga. O efluxo ureteral bilateral foi visualizado com fenazopiridina administrada anteriormente. A integridade uretral foi confirmada.

A atenção foi então voltada para a perineorrafia e a colporrafia posterior. O hímen posterior foi agarrado em ambos os lados com pinças de Allis para permitir a entrada de três dedos. A área de dissecção antecipada foi então injetada com marcaína a 0,25% com epinefrina. Uma incisão em forma de diamante foi então feita sobre a pele do corpo perineal e o epitélio vaginal posterior. Uma incisão vaginal na linha média foi então feita do períneo até a borda proximal da retocele. O epitélio vaginal foi então dissecado do tecido conjuntivo retovaginal subjacente. A camada fibromuscular retovaginal foi então plicada na linha média usando sutura absorvível tardia em uma corrida O excesso de epitélio vaginal foi aparado. Os músculos bulbocavernosos foram plicados na linha média com sutura de 0-poliglactina interrompida seguida dos músculos perineais transversos. A incisão da linha média foi então fechada de forma contínua usando uma sutura absorvível tardia. O exame retal confirmou que não havia lesão no reto.

Aproximadamente duas horas após a cirurgia, o paciente foi submetido a um teste de micção de preenchimento. A bexiga foi preenchida através do cateter de Foley com 300 ml de água estéril. O cateter de Foley foi removido e o paciente conseguiu urinar mais de 200 ml, passando assim na tentativa de micção. Posteriormente, ela atendeu a todos os critérios de alta e recebeu alta no dia da cirurgia. Enviamos mais de 90% de nossos pacientes para casa no dia da cirurgia com nosso protocolo de recuperação aprimorada após a cirurgia.

Apesar do fato de que a maioria das pacientes submetidas a histerectomias vaginais pode receber alta com sucesso no mesmo dia da ^cirurgia,6 até um terço dessas pacientes pode ser obrigado a pernoitar devido a complicações pós-operatórias leves, como efeitos pós-anestésicos prolongados. ⁷

O paciente foi atendido duas semanas e sete semanas após a cirurgia. Ela estava bem em ambas as visitas e negou qualquer prolapso, incontinência ou disfunção miccional. Consulte a Figura 1B para medições pós-operatórias de POP-Q.

• Afastador auto-retentor Lone Star (Cooper Surgical)
• Pinça de histerectomia curva Heaney
• Instrumento aberto LigaSure Impact (Medtronic EUA)
• Equipamento de cistoscopia com lente de 70 graus para visualização de jatos ureterais

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.