질 자궁 적출술, 자궁 천골 인대 현탁액, 전방 수리 및 회음부

환자는 74세 여성으로 성가신 3기 골반 장기 탈출증을 보였습니다. 그녀는 탈출증에 대한 확실한 외과적 관리를 원했고 질 전자궁 적출술, 자궁천골 인대 서스펜션 및 전방/후방 질 수리를 선택했습니다. 그녀는 수술 전에 복압성 요실금, 배뇨근 과잉 활동 및 정상적인 방광 활량을 나타내지 않은 요역동학 검사를 받았습니다. 수술은 복잡하지 않았습니다. 그녀는 수술 당일 퇴원했고 수술 후 회복은 눈에 띄지 않았습니다.

환자는 고혈압 및 제2형 진성 당뇨병(메트포르민 투여)의 과거 병력이 있는 74세 여성으로, 수동으로 줄여야 하는 성가신 질 팽창 증상을 보였습니다. 그녀는 배뇨를 주저했고 때때로 배뇨를 시작하기 위해 앞으로 몸을 기울여야 했습니다. 그녀는 요실금의 증상을 부인했고 성적으로 활발하지 않았습니다. 그녀는 3번의 자연 분만 이력이 있었는데 그 중 가장 큰 분만은 7lb 7oz였습니다.

등쪽 쇄석술 위치에서 골반 검사를 수행했습니다. Valsalva의 경우 전방 질벽이 처녀막 아래 2cm, 자궁 경부가 처녀막 위 3cm, 처녀막 위 2cm가 탈출되었습니다. 질 길이는 9cm였다. 빈 앙와위 기침 스트레스 테스트는 소변 누출에 대해 음성이었습니다. 탈출증의 그래픽 데모는 그림 1을 참조하십시오.

그림 1. 수술 전후 POP-Q 측정의 그래픽 데모
미국 비뇨기과 학회(AUGS)의 허가를 받아 사용되었습니다.

이 환자에 대한 영상 촬영에 대한 적응증은 없었습니다.

그녀는 잠복성 복압성 요실금(SUI)을 나타내지 않는 요역동학 검사를 받았습니다. 이 검사를 바탕으로 골반 장기 탈출증의 외과적 교정 시 요실금 시술을 받지 않는 것이 좋습니다.

허약하지 않은 74세 여성으로서 수술 전 실험실에는 전혈구수(CBC), 헤모글로빈 A1c(Hgb A1C), 소변 검사, 소변 배양 및 심전도(ECG)가 포함되었습니다. 그녀는 빈혈이나 혈소판 감소증이 없었고 Hgb A1C는 6.2mg/dl이었고 소변은 감염의 증거가 없었습니다. ECG는 정상적인 부비동 리듬을 보였다. 따라서 환자는 수술을 받을 수 있게 되었습니다.

탈출증의 치료는 환자의 목표와 선호도에 달려 있습니다. 옵션에는 기대 관리, 골반저 물리 치료, 페서리 및 수술 관리가 포함됩니다. 환자는 증상이 있고 성가신 탈출증이 있었고 보존적 치료를 거부했습니다. 그녀는 확실한 수술 관리를 원했습니다.

정점 골반 장기 탈출증에 대한 수술 옵션은 다음과 같습니다.

1. 천연 조직을 사용한 질 수복 : 여기에는 자궁천골 인대 현탁액 또는 천골 인대 고정이 포함됩니다. 이 절차에는 질 자궁 적출술과 전방 및/또는 후방 질 수리도 포함될 수 있습니다. 성공률 범위는 81-98%입니다. ¹ 장이나 방광 부상의 위험은 0-2%입니다. ¹
2. 복강경 또는 로봇 천골질 고정술: 폴리프로필렌 메쉬를 사용하여 질을 다시 매달아 놓습니다. 이 절차에는 자궁 적출술도 포함될 수 있습니다. 재발성 탈출증의 위험은 약 7%이지만 비뇨기 또는 장 손상의 위험은 0-4%로 약간 더 높습니다. ²
3. Colpocleisis : 전방 질벽을 후방 질벽에 봉합하여 질관의 상부 2/3를 닫음으로써 수행되는 폐쇄 절차. 이 절차는 질 성교를 배제합니다. 그것은 매우 내구성이 있습니다. 재발 성 탈출증의 위험은 약 0-2 %입니다. ³

환자는 천연 조직 재건 절차를 원했습니다. 그녀는 이식편으로 확대를 거부했습니다.

위에서 설명한 바와 같이, 환자는 탈출증 수리에 의해 "가려지지 않는" 복압성 요실금인 잠복 SUI를 평가하기 위해 요역동학 검사를 받았습니다. 검사하는 동안 탈출증은 외과적 수리를 시뮬레이션하기 위해 상승하고 환자는 SUI를 유도하기 위해 다양한 조작을 통해 수행됩니다. 환자가 검사 중에 SUI를 가지고 있다면 탈출증 수리 후 SUI를 가질 가능성이 더 큽니다. ⁴ 그러나 검사 결과가 음성이더라도 환자에게 누출이 있을 가능성이 있으며 요실금을 해결하기 위해 별도의 단계적 절차가 필요할 수 있습니다. ⁴ 골반 장기 탈출증 수술 후 새로운 수술 후 SUI의 위험을 추정하기 위해 위험 계산기를 사용할 수 있습니다. ⁵

환자는 전신 마취가 시행 된 수술실로 이송되었습니다. 그녀는 기관내관으로 삽관을 받았습니다. 그녀는 정맥 혈전색전증 예방으로 피하 헤파린을, 항생제 예방으로 IV 세파졸린을 받았습니다. 그녀는 Yellow-Fin 등자의 등쪽 쇄석술 위치에 배치되었습니다.

자궁 적출술이 먼저 수행되었습니다. 폴리 카테터를 방광에 삽입하고 Lone Star 자체 유지 견인기(Cooper Surgical)를 사용하여 수축시켰습니다. Jacobson 클램프를 사용하여 자궁경부를 잡고 에피네프린이 함유된 Marcaine 희석 용액을 자궁경부 주위에 원주 방향으로 주입했습니다. Bovie 소작을 사용하여 자궁 경부 주위에 원주 절개를 했습니다. 그런 다음 후부 막다른 골목에 급격히 들어가고 후방 막다른 골목에 가중 검경을 배치했습니다. 그런 다음 자궁천골 인대를 양측으로 고정, 절단 및 봉합 결찰했습니다. 이 봉합사가 열렸습니다. 전방 막다른 골목에 들어가려는 시도가 있었지만 아직 불가능했기 때문에 LigaSure Impact 개방 기구(Medtronic USA)를 사용하여 추기경 인대를 응고 및 절단하고 그 과정에서 자궁 혈관을 채취했습니다. vesicouterine 복막이 확인되고 급격히 들어갔다. 방광을 보호하기 위해 견인기를 앞쪽에 배치했습니다. LigaSure를 사용하여 자궁-난소 혈관 다발을 응고시키고 절단했습니다. 그런 다음 자궁은 영구 절개를 위해 전달되었습니다. 부속기가 촉진되었고 정상으로 느껴졌습니다. 그런 다음 척추 경을 검사하고 우수한 지혈을 기록했습니다.

창자는 축축한 개복술 스폰지로 가득 찼습니다. 후방 질 커프의 오른쪽은 긴 알리스로 잡고 오른쪽 자궁 천골 인대를 시각적으로 찾기 위해 긴장을 가했습니다. 그런 다음 두 개의 0-폴리디옥사논(PDS) 봉합사를 좌골 척추 높이에서 약 1-2cm 위에 있는 자궁천골 인대에 고정했습니다. 그런 다음 왼쪽에서 동일한 절차를 수행했습니다. 그런 다음 방광경 검사를 수행하는 동안 4개의 PDS 봉합사를 긴장 상태로 유지하고 양측으로 활발한 요관 유출을 확인했습니다.

그런 다음 전방 colporrhaphy에주의를 돌 렸습니다. Allis 클램프를 전방 질벽의 정중선을 따라 배치하고 에피네프린으로 희석한 Marcaine을 전방 질벽을 따라 주입했습니다. 전방 질벽을 따라 수직 정중선 절개를 하고 Metzenbaum 가위를 사용하여 하부 조직에서 상피를 해부했습니다. 기저 질 근염 및 외막의 복제는 달리기 지연 흡수성 봉합사를 사용하여 수행되었습니다. 중복 질 점막을 다듬고 질 절개를 지연 흡수성 봉합사로 봉합했습니다. 그런 다음 자궁천골 인대 현탁액 봉합사를 질 정점을 통해 양측으로 배치하고 고정했습니다. 질 커프는 수직 방식으로 지연된 흡수성 봉합사로 봉합되었습니다. 자궁천골 인대 현탁액 봉합사가 묶여 질 정점을 정지시켰다. 방광도경 검사를 시행하고 방광을 검사했습니다. 방광에는 병변, 종양 또는 결석이 보이지 않았습니다. 양측 요관 유출은 이전에 제공된 페나조피리딘으로 시각화되었습니다. 요도 무결성이 확인되었습니다.

그런 다음 perineorrhaphy와 posterior colporrhaphy에 주의를 돌렸습니다. 후방 처녀막은 세 손가락이 들어갈 수 있도록 Allis 클램프로 양쪽을 잡았습니다. 그런 다음 예상되는 해부 부위에 에피네프린과 함께 0.25% Marcaine을 주입했습니다. 그런 다음 회음부 피부와 후부 질 상피를 다이아몬드 모양으로 절개했습니다. 그런 다음 회음부에서 직장의 근위 경계까지 정중선 질 절개를 했습니다. 그런 다음 질 상피를 하부 직장질 결합 조직에서 해부했습니다. 그런 다음 직장질 섬유근육층을 러닝 방식으로 지연된 흡수성 봉합사를 사용하여 정중선에 삽입했습니다. 과잉 질 상피를 다듬었다. 구근해면체근은 중단된 0-polyglactin 봉합사와 횡방향 회음부 근육으로 정중선에 연결되었습니다. 그런 다음 정중선 절개를 지연 흡수성 봉합사를 사용하여 런닝 방식으로 봉합했습니다. 직장 검사에서 직장 손상은 확인되지 않았습니다.

수술 후 약 2시간 후에 환자는 백필 배뇨 시험을 받았습니다. 방광은 폴리 카테터를 통해 300ml의 멸균수로 채워졌습니다. 폴리 카테터를 제거하고 환자는 200ml 이상을 배뇨할 수 있어 배뇨 시험을 통과했습니다. 그 후, 그녀는 모든 퇴원 기준을 충족했으며 수술 당일 집으로 퇴원했습니다. 우리는 수술 후 회복 강화 프로토콜을 사용하여 수술 당일 환자의 90% 이상을 집으로 보냅니다.

질 자궁절제술을 받는 대부분의 환자는 수술 당일에 성공적으로 퇴원할 수 있음에도 불구하고⁶ 이러한 환자의 최대 1/3은 장기간의 마취 후 효과와 같은 경미한 수술 후 합병증으로 인해 하룻밤을 보내야 할 수 있습니다. ⁷

환자는 수술 후 2 주와 7 주에 진료를 받았습니다. 그녀는 두 번의 방문에서 모두 잘하고 있었고 탈출증, 요실금 또는 배뇨 기능 장애를 부인했습니다. 수술 후 POP-Q 측정은 그림 1B를 참조하십시오.

• Lone Star 자체 유지 견인기(Cooper Surgical)
• Heaney 곡선 자궁 적출술 클램프
• LigaSure Impact 개방형 기기(Medtronic USA)
• 요관 제트를 보기 위한 70도 렌즈가 있는 방광경 장비

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.