膣子宮摘出術、子宮仙骨靭帯懸吊術、前方修復術、会陰矯正術

患者は74歳の女性で、厄介なステージIIIの骨盤臓器脱を訴えました。彼女は脱出の明確な外科的治療を望み、全膣子宮摘出術、子宮仙骨靭帯懸吊術、前後膣修復手術を選択しました。手術前に尿動力学検査を受けましたが、応圧性尿失禁、筋痛筋の過活動、膀胱容量は正常であることが示されました。手術は複雑ではありませんでした。手術当日のうちに退院し、術後の回復も特に特徴はありませんでした。

患者は74歳の女性で、高血圧と2型糖尿病の既往歴があり(メトホルミン服用中)、厄介な膣の膨隆の症状を訴え、手動で縮小しなければなりませんでした。排尿のためらいがあり、排尿を始めるために前かがみになることもありました。彼女は尿失禁の症状を否定し、性的活動もしていませんでした。彼女は3回の自然経膣分娩の既往があり、その中で最大は7ポンド7オンスでした。

骨盤検査は背側結石切開姿勢で行われました。バルサルバでは、前膣壁が処女膜より2cm下、子宮頸部が処女膜の3cm上、後壁が処女膜の2cm上に脱出しました。膣の長さは9cmでした。空の仰向け咳ストレステストでは尿漏れは陰性でした。脱出の図1は図1を参照してください。

図1。術前および術後のPOP-Q測定の図示デモンストレーション
アメリカ泌尿婦人科学会(AUGS)の許可を得て使用。

この患者には画像検査の適応はありませんでした。

彼女は尿動力学検査を受けましたが、隠匿性ストレス性尿失禁(SUI)は認められませんでした。この検査に基づき、骨盤臓器脱の手術時には避妊処置を受けないことが推奨されました。

74歳の虚弱でない女性として、術前の検査には全血球計数(CBC)、ヘモグロビンA1c(Hgb A1C)、尿検査、尿培養、心電図(ECG)が含まれていました。貧血や血小板減少はなく、Hgb A1Cは6.2 mg/dl、尿検査では感染の証拠はありませんでした。心電図は正常な洞調律を示しました。そのため、患者は手術の許可を得ました。

脱の治療は患者の目標や好みによって異なります。選択肢には、期待管理、骨盤底理学療法、ペッサリー、外科的管理が含まれます。患者は症状が出て厄介な脱出を起こし、保存療法を拒否しました。彼女は明確な外科的治療を望んでいました。

骨盤根尖臓器脱に対する手術的選択肢には以下があります:

1. 自然組織を用いた膣修復: 子宮仙骨靭帯の懸浮か仙棘靭帯固定のいずれかを含みます。この手術には膣子宮摘出術や前方および/または後方の膣修復術も含まれます。成功率は81%から98%の範囲です。¹ 腸や膀胱の損傷リスクは0〜2%です。¹
2. 腹腔鏡的またはロボットによる仙骨移植術: 膣をリスペンションするためにポリプロピレンメッシュを使っています。この手術には子宮摘出術も含まれることがあります。再発性脱出のリスクは約7%ですが、0〜4%で尿路や腸の損傷のリスクがやや高めです。²
3. コルポクレシス: 前膣壁を後膣壁に縫合し、膣管の上部3分の2を閉じる閉鎖手術です。この処置は膣性交を禁止します。非常に耐久性があります。再発性脱のリスクは約0〜2%です。³

患者は自然組織再建手術を希望していました。彼女は移植による増強手術を拒否しました。

前述の通り、患者はオカルト性尿失禁(OTI)の評価のために尿力学検査を受けました。これは脱修復によって「マスクが明かされる」ストレス性尿失禁です。検査中、手術修復を模倣するために脱出を上げ、患者はSUIを誘発するために様々な手技を行います。検査中に患者がSUIを発症した場合、脱出修復後のSUI発症の可能性が高まります。⁴ しかし、検査結果が陰性であっても漏尿が起こる可能性があり、尿失禁に対処するための別の段階的な処置が必要になることがあります。⁴ 骨盤臓器脱の手術後の デノボ 術後性手術リスクを推定するためのリスク計算機が利用可能です。⁵

患者は手術室に運ばれ、全身麻酔が施されました。気管内チューブで挿管されました。彼女は静脈血栓塞栓症の予防として皮下ヘパリンを、抗生物質の予防として静脈内セファゾリンを投与されました。彼女はイエローフィンの鐙で背側石切開姿勢に置かれました。

最初に子宮摘出術が行われました。フォーリーカテーテルが膀胱に挿入され、Lone Starのセルフリテンションリトラクター(Cooper Surgical)が引っ込みに使用されました。ジェイコブソンクランプで子宮頸部を掴み、エピネフリンを混ぜた薄めたマルカイン溶液を子宮頸部の周囲に円周に注射しました。ボービー焼灼を用いて子宮頸部の周囲に円周方向の切開が行われました。後部袋小路は鋭く入り、重りのある膣鏡を後部袋小路に置きました。子宮仙骨靭帯は両側でクランプされ、切断され、縫合で結紮されました。これらの縫合は保持されました。前部袋小路への侵入を試みましたが、まだ不可能だったため、LigaSure Impactオープン器具(メドトロニックUSA)で主軸靭帯を凝固・切断し、子宮血管を奪いました。膀胱膜腹膜が特定され、鋭く入った。膀胱を保護するためにリトラクターが前方に設置されました。LigaSureを用いて子宮卵巣血管束を凝固させ、切開しました。その後、子宮は永久切除のために引き渡されました。付属の皮膚は触診され、正常に感じました。その後、脚根を検査し、良好な止血が認められました。

腸は湿った開腹用スポンジで詰められました。後方膣カフの右側は長いアリスで掴み、右の子宮仙骨靭帯を視覚的に位置づけるために張力をかけました。その後、2本の0ポリジオキサノン(PDS)縫合糸が坐骨脊椎の高さから約1〜2cm上位の子宮仙骨靭帯に固定されました。同じ処置を左側にも行いました。その後、4本のPDS縫合糸を張力をかけて膀胱鏡検査を行い、両側で尿管漏流が確認されました。

次に前尾尾管に注意が向けられました。アリスクランプは前膣壁の中央線に沿って設置され、エピネフリンを混ぜた薄めたマルカインを前膣壁に注射した。前方膣壁に沿って垂直の正中線切開を行い、メッツェンバウムハサミで上皮を下部組織から剥離しました。下部の膣筋筋と腹門の縫合は、ランニング遅延吸収性縫合を用いて行われました。余分な膣粘膜を切除し、膣切開部は遅延吸収性縫合で閉じられた。子宮仙骨靭帯懸垂縫合糸は膣の先端を両側から貫通し、保持されました。膣カフは遅延吸収性縫合糸で垂直に閉じられました。子宮仙骨靭帯の懸留縫合糸が結ばれ、膣先端が吊り下げられました。膀胱尿道鏡検査が行われ、膀胱の検査も行われました。膀胱には病変、腫瘍、結石は見られませんでした。両側尿管流出は、事前に投与されたフェナゾピリジンで可視化されました。尿道の完全性が確認されました。

次に会陰形成と後側結尾形成に注意が向けられました。後方処女膜は両側からアリスクランプで掴まれ、3本の指が挿入できるようになった。その後、解離が予想される部位に0.25%マルカインとエピネフリンを注入した。その後、会陰体皮膚と後部膣上皮に菱形の切開を施しました。その後、会陰から直腸膨出の近位境界まで正中線の膣切開が行われました。その後、膣上皮は下の直腸陰陰神経結合組織から剥離されました。直腸陰神経線維筋層は、遅延吸収性縫合糸をランニング方式で正中線に縫合しました。余分な膣上皮は切除されました。球海綿体筋は中央線で0-ポリグラクチン縫合を中断し、その後に横会陰筋が縫合されました。その後、中間切開部を遅延吸収性縫合糸で走るように閉じました。直腸検査では直腸に損傷はないと確認されました。

手術から約2時間後、患者は埋め戻しの排出試験を受けました。膀胱はフォーリーカテーテルで300mlの滅菌水で満たされました。フォーリーカテーテルは抜かれ、患者は200ml以上の排尿が可能となり、排尿試験に合格しました。その後、すべての退院基準を満たし、手術当日に自宅で退院しました。手術当日、90%以上の患者さんを手術当日に自宅に送り出します。これは「手術後回復促進プログラム」のもとで。

ほとんどの膣子宮摘出術患者は手術当日に退院^{可能ですが、} 6 最大3分の1は麻酔後の長期化などの軽度の術後合併症のために一晩入院を余儀なくされることがあります。⁷

患者は手術後2週間と7週間後に診察を受けました。その2回の診察で彼女は順調で、脱出や失禁、排尿障害は否定していました。術後のPOP-Q測定については図1Bを参照してください。

• ローンスターセルフリテイントカー(クーパーサージカル)
• ヒーニー湾曲子宮摘出クランプ
• LigaSure Impact オープン楽器(Medtronic USA)
• 尿管ジェットを観察するための70度レンズ付き膀胱鏡装置

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。