योनि हिस्टेरेक्टॉमी, यूटेरोसेक्रल लिगामेंट (Uterosacral Ligament Suspension), पूर्वकाल की मरम्मत, और पेरिनेओरहाफी

रोगी एक 74 वर्षीय महिला है, जिसे परेशान चरण III पेल्विक ऑर्गन प्रोलैप्स के साथ प्रस्तुत किया गया था। वह अपने प्रोलैप्स के लिए निश्चित शल्य चिकित्सा प्रबंधन चाहती थी और कुल योनि हिस्टेरेक्टॉमी, यूटेरोसेक्रल लिगामेंट निलंबन और पूर्ववर्ती / पीछे की योनि की मरम्मत का विकल्प चुना। सर्जरी से पहले उसका यूरोडायनामिक परीक्षण किया गया था जिसमें कोई तनाव मूत्र असंयम, कोई डिट्रूसर ओवरएक्टिविटी और सामान्य मूत्राशय क्षमता नहीं दिखाई दी थी। सर्जरी सरल थी। उसे सर्जरी के रूप में उसी दिन घर से छुट्टी दे दी गई थी, और उसकी पोस्टऑपरेटिव रिकवरी उल्लेखनीय नहीं थी।

रोगी एक 74 वर्षीय महिला है, जिसका उच्च रक्तचाप और टाइप 2 मधुमेह मेलेटस (मेटफॉर्मिन पर) का पिछला चिकित्सा इतिहास है, जो परेशान योनि उभार के लक्षणों के साथ प्रस्तुत किया गया था जिसे उसे मैन्युअल रूप से कम करना पड़ा था। उसे मूत्र संबंधी हिचकिचाहट थी और कभी-कभी शून्यता शुरू करने के लिए आगे झुकना पड़ता था। उसने मूत्र असंयम के लक्षणों से इनकार किया और यौन रूप से सक्रिय नहीं थी। उसके पास 3 सहज योनि प्रसव का इतिहास था, जिनमें से सबसे बड़ा 7 पौंड 7 औंस था।

पृष्ठीय लिथोटॉमी स्थिति में एक श्रोणि परीक्षा की गई थी। वाल्साल्वा के साथ, पूर्ववर्ती योनि की दीवार हाइमन के नीचे 2 सेमी, हाइमन से 3 सेमी ऊपर गर्भाशय ग्रीवा और हाइमन से 2 सेमी ऊपर पीछे की दीवार उभरी। योनि की लंबाई 9 सेमी थी। मूत्र रिसाव के लिए खाली लापरवाह खांसी तनाव परीक्षण नकारात्मक था। प्रोलैप्स के ग्राफिक प्रदर्शन के लिए चित्रा 1 देखें।

चित्र 1. प्री-और पोस्टऑपरेटिव पीओपी-क्यू माप का ग्राफिक प्रदर्शन
अमेरिकन यूरोगाइनोकोलॉजिकल सोसाइटी (AUGS) से अनुमति के साथ उपयोग किया जाता है।

इस रोगी के लिए इमेजिंग के लिए कोई संकेत नहीं था।

उसके पास यूरोडायनामिक परीक्षण था जो मनोगत तनाव मूत्र असंयम (एसयूआई) का प्रदर्शन नहीं करता था। इस परीक्षण के आधार पर, यह सिफारिश की गई थी कि वह पेल्विक ऑर्गन प्रोलैप्स के सर्जिकल सुधार के समय एंटी-असंयम प्रक्रिया से न गुजरे।

एक गैर-कमजोर 74 वर्षीय महिला के रूप में, प्रीऑपरेटिव प्रयोगशालाओं में पूर्ण रक्त गणना (सीबीसी), हीमोग्लोबिन ए 1 सी (एचजीबी ए 1 सी), मूत्रालय, मूत्र संस्कृति और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) शामिल थे। वह एनीमिक या थ्रोम्बोसाइटोपेनिक नहीं थी, एचजीबी ए 1 सी 6.2 मिलीग्राम / डीएल था, और मूत्र संक्रमण के सबूत के बिना था। ईसीजी ने एक सामान्य साइनस ताल दिखाया। इस प्रकार रोगी को सर्जरी के लिए मंजूरी दे दी गई।

प्रोलैप्स का उपचार रोगी के लक्ष्यों और वरीयताओं पर निर्भर करता है। विकल्पों में गर्भवती प्रबंधन, पैल्विक फ्लोर भौतिक चिकित्सा, एक पेसरी और सर्जिकल प्रबंधन शामिल हैं। रोगी को रोगसूचक, परेशान प्रोलैप्स था और रूढ़िवादी चिकित्सा से इनकार कर दिया गया था। वह निश्चित शल्य चिकित्सा प्रबंधन चाहती थी।

एपिकल पेल्विक ऑर्गन प्रोलैप्स के लिए सर्जिकल विकल्पों में शामिल हैं:

1. देशी ऊतक का उपयोग करके योनि की मरम्मत: इसमें या तो एक गर्भाशयसेक्राल लिगामेंट निलंबन या सैक्रोस्पिनस लिगामेंट निर्धारण शामिल है। इस प्रक्रिया में योनि हिस्टेरेक्टॉमी, साथ ही पूर्ववर्ती और / या पीछे की योनि की मरम्मत भी शामिल हो सकती है। सफलता दर 81-98% तक होती है। ^{आंत्र} या मूत्राशय में चोट का खतरा 0-2% है। ¹
2. लैप्रोस्कोपिक या रोबोटिक सैक्रोकोलपोपेक्सी: यह योनि को फिर से निलंबित करने के लिए पॉलीप्रोपाइलीन जाल का उपयोग करता है। इस प्रक्रिया में हिस्टेरेक्टॉमी भी शामिल हो सकती है। आवर्तक प्रोलैप्स का जोखिम लगभग 7% है, लेकिन 0-4% पर मूत्र या आंत्र की चोट का थोड़ा अधिक जोखिम है। ²
3. कोल्पोक्लिसिस: एक अस्पष्ट प्रक्रिया जो पूर्ववर्ती योनि की दीवार को पीछे की योनि की दीवार से जोड़कर, योनि नहर के ऊपरी दो-तिहाई हिस्से को बंद करके पूरा किया जाता है। यह प्रक्रिया योनि संभोग को रोकती है। यह बहुत टिकाऊ है; आवर्तक प्रोलैप्स का जोखिम लगभग 0-2% है। ³

रोगी एक देशी ऊतक पुनर्निर्माण प्रक्रिया चाहता था। उन्होंने भ्रष्टाचार के साथ वृद्धि से इनकार कर दिया।

जैसा कि ऊपर वर्णित है, रोगी को मनोगत एसयूआई का आकलन करने के लिए यूरोडायनामिक परीक्षण से गुजरना पड़ा, जो तनाव मूत्र असंयम है जो प्रोलैप्स मरम्मत द्वारा "नकाबपोश" है। परीक्षण के दौरान, सर्जिकल मरम्मत का अनुकरण करने के लिए प्रोलैप्स को ऊंचा किया जाता है, और रोगी को एसयूआई प्राप्त करने के लिए विभिन्न पैंतरेबाज़ी के माध्यम से ले जाया जाता है। यदि परीक्षण के दौरान रोगी के पास एसयूआई है, तो प्रोलैप्स की मरम्मत के बाद उसे एसयूआई होने की अधिक संभावना है। ⁴ हालांकि, इस बात की संभावना है कि परीक्षण नकारात्मक होने पर भी रोगी को लीक हो सकता है और असंयम को संबोधित करने के लिए एक अलग मंचित प्रक्रिया की आवश्यकता हो सकती है। ^{पेल्विक} ऑर्गन प्रोलैप्स के लिए सर्जरी के बाद डे नोवो पोस्टऑपरेटिव एसयूआई के जोखिम का अनुमान लगाने के लिए एक जोखिम कैलकुलेटर उपलब्ध है। ⁵

मरीज को ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया जहां जनरल एनेस्थीसिया दिया गया। उसे एंडोट्राचेल ट्यूब से संक्रमित किया गया था। उसे शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज्म प्रोफिलैक्सिस के रूप में चमड़े के नीचे हेपरिन और एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस के रूप में आईवी सेफाज़ोलिन प्राप्त हुआ। उसे येलो-फिन स्टिरप में पृष्ठीय लिथोटॉमी स्थिति में रखा गया था।

हिस्टेरेक्टॉमी पहले किया गया था। मूत्राशय में एक फोली कैथेटर रखा गया था, और लोन स्टार सेल्फ-रिटेनिंग रिट्रैक्टर (कूपर सर्जिकल) का उपयोग वापसी के लिए किया गया था। जैकबसन क्लैंप का उपयोग गर्भाशय ग्रीवा को पकड़ने के लिए किया गया था, और एपिनेफ्रीन के साथ मार्केन के एक पतला घोल को गर्भाशय ग्रीवा के चारों ओर परिधीय रूप से इंजेक्ट किया गया था। बोवी कॉट्री का उपयोग करके, गर्भाशय ग्रीवा के चारों ओर एक परिधीय चीरा लगाया गया था। पीछे की कुल-डी-थैली को तब तेजी से दर्ज किया गया था, और पीछे के कुल-डी-थैली में एक भारित स्पेकुलम रखा गया था। इसके बाद गर्भाशयसेक्राल स्नायुबंधन को द्विपक्षीय रूप से क्लैंप, काटा और सीवन-लिगेट किया गया। इन सीवनों को आयोजित किया गया था। पूर्ववर्ती कुल-डी-थैली में प्रवेश करने का प्रयास किया गया था, लेकिन यह अभी तक संभव नहीं था, इसलिए लिगाश्योर इम्पैक्ट ओपन इंस्ट्रूमेंट (मेडट्रोनिक यूएसए) का उपयोग कार्डिनल लिगामेंट को को नियंत्रित करने और काटने के लिए किया गया था, इस प्रक्रिया में गर्भाशय वाहिकाओं को ले जाया गया था। वेसिकोयूटरिन पेरिटोनियम की पहचान की गई और तेजी से प्रवेश किया गया। मूत्राशय की रक्षा के लिए एक रिट्रैक्टर को पूर्ववर्ती रूप से रखा गया था। लिगाश्योर का उपयोग करके, गर्भाशय-डिम्बग्रंथि संवहनी बंडल को जमा किया गया और काटा गया। गर्भाशय को तब एक स्थायी खंड के लिए सौंप दिया गया था। एडनेक्सा को हल्का कर दिया गया था और सामान्य महसूस किया गया था। पेडिकल्स का तब निरीक्षण किया गया था, और उत्कृष्ट हेमोस्टेसिस का उल्लेख किया गया था।

आंत्र को नम लैप्रोटॉमी स्पंज के साथ पैक किया गया था। पीछे की योनि कफ के दाईं ओर एक लंबी एलिस के साथ पकड़ा गया था और दाहिने गर्भाशयसेक्रल लिगामेंट का पता लगाने के लिए तनाव पर रखा गया था। दो 0-पॉलीडिओक्सानोन (पीडीएस) सीवन को तब इस्कियल रीढ़ के स्तर से लगभग 1-2 सेमी ऊपर यूटेरोसेक्रल लिगामेंट में लंगर डाला गया था। फिर बाईं ओर भी यही प्रक्रिया की गई। चार पीडीएस सीवन को तब तनाव पर रखा गया था, जबकि सिस्टोस्कोपी की गई थी, और द्विपक्षीय रूप से तेज मूत्रवाहिनी प्रवाह की पुष्टि की गई थी।

फिर ध्यान पूर्वकाल कोलपोरहाफी की ओर मुड़ गया। एलिस क्लैंप को पूर्ववर्ती योनि की दीवार की मध्य रेखा के साथ रखा गया था, और एपिनेफ्रीन के साथ पतला मार्केन को पूर्ववर्ती योनि की दीवार के साथ इंजेक्ट किया गया था। पूर्ववर्ती योनि की दीवार के साथ एक ऊर्ध्वाधर मध्य रेखा चीरा लगाया गया था, और एपिथेलियम को मेटज़ेनबाम कैंची का उपयोग करके अंतर्निहित ऊतक से विच्छेदित किया गया था। अंतर्निहित योनि मांसपेशियों और एडवेंटिटिया का उपयोग एक विलंबित अवशोषित सीवन का उपयोग करके किया गया था। अनावश्यक योनि श्लेष्म को ट्रिम किया गया था, और योनि चीरा को एक विलंबित अवशोषक सीवन के साथ बंद कर दिया गया था। इसके बाद गर्भाशयसेक्रल लिगामेंट सस्पेंशन सीवन को योनि के शीर्ष के माध्यम से द्विपक्षीय रूप से रखा गया और आयोजित किया गया। योनि कफ को ऊर्ध्वाधर फैशन में विलंबित अवशोषित सीवन के साथ बंद कर दिया गया था। गर्भाशयसेक्रल लिगामेंट सस्पेंशन सीवन बंधे हुए थे, इस प्रकार योनि शीर्ष को निलंबित कर दिया गया था। सिस्टोरेथ्रोस्कोपी किया गया था, और मूत्राशय का निरीक्षण किया गया था। मूत्राशय में कोई घाव, ट्यूमर या पत्थर नहीं देखे गए थे। द्विपक्षीय मूत्रवाहिनी प्रवाह को पूर्व-दिए गए फेनाज़ोपाइरिडाइन के साथ देखा गया था। मूत्रमार्ग अखंडता की पुष्टि की गई थी।

फिर पेरिनॉरहाफी और पश्चवर्ती कोल्पोराफी पर ध्यान दिया गया। पीछे के हाइमन को तीन उंगलियों के प्रवेश की अनुमति देने के लिए एलिस क्लैंप के साथ दोनों तरफ पकड़ा गया था। प्रत्याशित विच्छेदन के क्षेत्र को तब एपिनेफ्रीन के साथ 0.25% मार्केन के साथ इंजेक्ट किया गया था। तब पेरिनल बॉडी स्किन और पश्चवर्ती योनि उपकला पर हीरे के आकार का चीरा लगाया गया था। एक मध्य रेखा योनि चीरा तब पेरिनियम से रेक्टोसेले की समीपस्थ सीमा तक किया गया था। योनि उपकला को तब अंतर्निहित रेक्टोवेजिनल संयोजी ऊतक से विच्छेदित किया गया था। रेक्टोवेजिनल फाइब्रोमस्कुलर परत को तब एक चलने वाले फैशन में विलंबित अवशोषित सीवन का उपयोग करके मध्य रेखा में खींचा गया था। अतिरिक्त योनि उपकला को छंटनी की गई थी। बल्बोकावेर्नोस की मांसपेशियों को मध्य रेखा में बाधित 0-पॉलीग्लैक्टिन सीवन के साथ रखा गया था, जिसके बाद अनुप्रस्थ पेरिनियल मांसपेशियां थीं। मध्य रेखा चीरा को तब विलंबित अवशोषित सीवन का उपयोग करके एक चलने वाले फैशन में बंद कर दिया गया था। मलाशय की जांच में मलाशय में कोई चोट नहीं होने की पुष्टि हुई।

सर्जरी के लगभग दो घंटे बाद, रोगी को बैकफिल शून्य परीक्षण से गुजरना पड़ा। मूत्राशय को फोले कैथेटर के माध्यम से 300 मिलीलीटर बाँझ पानी से भरा गया था। फोली कैथेटर को हटा दिया गया था, और रोगी 200 मिलीलीटर से अधिक शून्य करने में सक्षम था, इस प्रकार शून्य के परीक्षण को पारित किया गया था। इसके बाद, वह सभी डिस्चार्ज मानदंडों को पूरा करती थी और सर्जरी के दिन उसे घर से छुट्टी दे दी गई थी। हम सर्जरी प्रोटोकॉल के बाद अपने एन्हांस्ड रिकवरी प्रोटोकॉल के साथ सर्जरी के दिन अपने 90% से अधिक रोगियों को घर भेजते हैं।

इस तथ्य के बावजूद कि योनि हिस्टेरेक्टॉमी से गुजरने वाले अधिकांश रोगियों को सर्जरी के एक ही दिन सफलतापूर्वक छुट्टी दे दी जा सकती है, ऐसे ^{रोगियों} में से 6 को हल्के पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं जैसे कि लंबे समय तक पोस्ट-एनेस्थीसिया प्रभाव के कारण रात भर रहने की आवश्यकता हो सकती है। ⁷

मरीज को सर्जरी के बाद दो सप्ताह और सात सप्ताह में देखा गया था। वह उन दोनों यात्राओं में अच्छा कर रही थी और किसी भी प्रोलैप्स, असंयम या शून्यता शिथिलता से इनकार करती थी। पोस्टऑपरेटिव पीओपी-क्यू माप के लिए चित्रा 1 बी देखें।

• लोन स्टार सेल्फ-रिटेनिंग रिट्रैक्टर (कूपर सर्जिकल)
• हेनी घुमावदार हिस्टेरेक्टॉमी क्लैंप
• लिगाश्योर इम्पैक्ट ओपन इंस्ट्रूमेंट (मेडट्रोनिक यूएसए)
• मूत्रवाहिनी जेट को देखने के लिए 70 डिग्री लेंस के साथ सिस्टोस्कोपी उपकरण

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और छवियां ऑनलाइन प्रकाशित की जाएंगी।