Hystérectomie vaginale, suspension ligamentaire utéro-sacrée, réparation antérieure et périnéorraphie

Il s’agit d’une femme de 74 ans qui présentait un prolapsus gênant des organes pelviens de stade III. Elle souhaitait une prise en charge chirurgicale définitive de son prolapsus et a opté pour une hystérectomie vaginale totale, une suspension du ligament utéro-sacré et des réparations vaginales antérieures/postérieures. Elle a subi des tests urodynamiques avant l’opération qui n’ont montré aucune incontinence urinaire à l’effort, aucune hyperactivité du détrusor et une capacité vésicale normale. L’opération s’est déroulée sans complication. Elle est rentrée chez elle le jour même de l’opération, et son rétablissement postopératoire n’a pas été remarquable.

La patiente est une femme de 74 ans ayant des antécédents médicaux d’hypertension et de diabète sucré de type 2 (sous metformine) qui présentait des symptômes de renflement vaginal gênant qu’elle a dû réduire manuellement. Elle avait une hésitation urinaire et devait parfois se pencher en avant pour initier la miction. Elle a nié les symptômes d’incontinence urinaire et n’était pas sexuellement active. Elle avait des antécédents de 3 accouchements vaginaux spontanés, dont le plus important pesait 7 lb 7 oz.

Un examen pelvien a été effectué en position de lithotomie dorsale. Avec Valsalva, la paroi vaginale antérieure a prolapsus de 2 cm au-dessous de l’hymen, le col de l’utérus de 3 cm au-dessus de l’hymen et la paroi postérieure de 2 cm au-dessus de l’hymen. La longueur vaginale était de 9 cm. Le test d’effort pour la toux en décubitus dorsal à vide s’est révélé négatif pour les fuites urinaires. Voir la figure 1 pour une démonstration graphique du prolapsus.

Graphique 1. Démonstration graphique des mesures POP-Q pré et postopératoires
Utilisé avec la permission de l’American Urogynecologic Society (AUGS).

Il n’y avait aucune indication d’imagerie pour ce patient.

Elle a subi des tests urodynamiques qui n’ont pas révélé d’incontinence urinaire à l’effort occulte (IUE). Sur la base de ces tests, il a été recommandé qu’elle ne subisse pas d’intervention anti-incontinence au moment de la correction chirurgicale du prolapsus des organes pelviens.

En tant que femme non fragile de 74 ans, les analyses de laboratoire préopératoires comprenaient la formule sanguine complète (FSC), l’hémoglobine A1c (Hgb A1C), l’analyse d’urine, la culture d’urine et l’électrocardiogramme (ECG). Elle n’était ni anémique ni thrombocytopénique, son Hgb A1C était de 6,2 mg/dl et l’urine ne présentait aucun signe d’infection. L’ECG a montré un rythme sinusal normal. Le patient a donc été autorisé à être opéré.

Le traitement du prolapsus dépend des objectifs et des préférences du patient. Les options comprennent la prise en charge expectative, la physiothérapie du plancher pelvien, un pessaire et une prise en charge chirurgicale. Le patient présentait un prolapsus symptomatique et gênant et refusait le traitement conservateur. Elle souhaitait une prise en charge chirurgicale définitive.

Les options chirurgicales pour le prolapsus des organes pelviens apical comprennent :

1. Réparation vaginale à l’aide de tissus natifs : Il comprend soit une suspension du ligament utéro-sacré, soit une fixation du ligament sacro-épineux. Cette procédure peut également inclure une hystérectomie vaginale, ainsi que des réparations vaginales antérieures et/ou postérieures. Les taux de réussite varient de 81 à 98 %. ¹ Le risque de blessure à l’intestin ou à la vessie est de 0 à 2 %. ¹
2. Sacrocolpopexie laparoscopique ou robotisée : Il utilise une maille en polypropylène pour remettre le vagin en suspension. Cette procédure peut également inclure une hystérectomie. Le risque de prolapsus récurrent est d’environ 7 %, mais le risque de lésions urinaires ou intestinales est légèrement plus élevé (0 à 4 %). ^deux
3. Colpocléisis : une procédure oblitérative qui est accomplie en suturant la paroi vaginale antérieure à la paroi vaginale postérieure, fermant les deux tiers supérieurs du canal vaginal. Cette procédure empêche les rapports vaginaux. Il est très durable ; Le risque de prolapsus récurrent est d’environ 0 à 2 %. ³

Le patient souhaitait une procédure de reconstruction des tissus natifs. Elle a refusé l’augmentation par une greffe.

Comme décrit ci-dessus, le patient a subi des tests urodynamiques pour évaluer l’IUE occulte, qui est une incontinence urinaire à l’effort qui est « démasquée » par la réparation du prolapsus. Au cours des tests, le prolapsus est élevé pour simuler la réparation chirurgicale, et le patient est soumis à diverses manœuvres pour provoquer une IUE. Si la patiente a une IUE pendant le test, elle est plus susceptible d’avoir une SUI après la réparation du prolapsus. ⁴ Cependant, il est possible que le patient ait des fuites même si le test est négatif et qu’il faille une procédure distincte pour traiter l’incontinence. ⁴ Il existe un calculateur de risque permettant d’estimer le risque d’IUE postopératoire de novo après l’intervention chirurgicale pour prolapsus des organes pelviens. ⁵

Le patient a été emmené au bloc opératoire où une anesthésie générale a été administrée. Elle a été intubée à l’aide d’un tube endotrachéal. Elle a reçu de l’héparine sous-cutanée comme prophylaxie de la thromboembolie veineuse et de la céfazoline IV comme antibioprophylaxie. Elle a été placée en position de lithotomie dorsale dans des étriers à nageoires jaunes.

L’hystérectomie a été réalisée en premier. Un cathéter de Foley a été placé dans la vessie, et l’écarteur auto-retenant Lone Star (Cooper Surgical) a été utilisé pour la rétraction. Des pinces Jacobson ont été utilisées pour saisir le col de l’utérus, et une solution diluée de marcaine avec de l’épinéphrine a été injectée circonférentiellement autour du col de l’utérus. À l’aide de la cautérisation Bovie, une incision circonférentielle a été pratiquée autour du col de l’utérus. Le cul-de-sac postérieur a ensuite été pénétré brusquement, et un spéculum lesté a été placé dans le cul-de-sac postérieur. Les ligaments utéro-sacrés ont ensuite été clampés, coupés et ligaturés par suture bilatéralement. Ces sutures ont été tenues. Une tentative a été faite pour pénétrer dans le cul-de-sac antérieur, mais cela n’était pas encore possible, de sorte que l’instrument ouvert LigaSure Impact (Medtronic USA) a été utilisé pour coaguler et couper le ligament cardinal, en prenant les vaisseaux utérins dans le processus. Le péritoine vésioutérin a été identifié et pénétré brusquement. Un écarteur a été placé à l’avant pour protéger la vessie. À l’aide du LigaSure, le faisceau vasculaire utéro-ovarien a été coagulé et coupé. L’utérus a ensuite été remis pour une section permanente. L’annexion a été palpée et semblait normale. Les pédicules ont ensuite été inspectés et une excellente hémostase a été notée.

L’intestin a été emballé avec des éponges de laparotomie humides. Le côté droit de la manchette vaginale postérieure a été saisi à l’aide d’un long Allis et mis en tension afin de localiser visuellement le ligament utéro-acral droit. Deux sutures de 0-polydioxanone (PDS) ont ensuite été ancrées dans le ligament utéro-sacré à environ 1 à 2 cm au-dessus du niveau de la colonne ischiatique. La même procédure a ensuite été effectuée sur le côté gauche. Les quatre sutures PDS ont ensuite été maintenues sous tension pendant la cystoscopie, et un efflux urétéral rapide bilatéral a été confirmé.

L’attention s’est alors portée sur la colporrhaphie antérieure. Des pinces Allis ont été placées le long de la ligne médiane de la paroi vaginale antérieure, et de la marcaine diluée avec de l’épinéphrine a été injectée le long de la paroi vaginale antérieure. Une incision médiane verticale a été pratiquée le long de la paroi vaginale antérieure et l’épithélium a été disséqué du tissu sous-jacent à l’aide de ciseaux Metzenbaum. La plicature de la musculeuse vaginale et de l’adventice sous-jacentes a été réalisée à l’aide d’une suture résorbable retardée. La muqueuse vaginale redondante a été coupée et l’incision vaginale a été fermée par une suture résorbable retardée. Les sutures de suspension du ligament utéro-sacré ont ensuite été placées à travers l’apex vaginal de manière bilatérale et maintenues. Le brassard vaginal a été fermé à l’aide d’une suture résorbable retardée de manière verticale. Les sutures de suspension du ligament utéro-sacré ont été attachées, suspendant ainsi l’apex vaginal. Une cystostéroscopie a été pratiquée et la vessie a été inspectée. Il n’y avait pas de lésions, de tumeurs ou de calculs dans la vessie. L’efflux urétéral bilatéral a été visualisé avec de la phénazopyridine préalablement administrée. L’intégrité urétrale a été confirmée.

L’attention s’est ensuite portée sur la périnéorraphie et la colporrhaphie postérieure. L’hymen postérieur a été saisi des deux côtés avec des pinces Allis pour permettre l’entrée de trois doigts. La zone de dissection anticipée a ensuite été injectée avec 0,25 % de marcaine avec de l’épinéphrine. Une incision en forme de losange a ensuite été pratiquée sur la peau du corps périnéal et l’épithélium vaginal postérieur. Une incision vaginale médiane a ensuite été pratiquée du périnée au bord proximal de la rectocèle. L’épithélium vaginal a ensuite été disséqué du tissu conjonctif recto-vaginal sous-jacent. La couche fibromusculaire recto-vaginale a ensuite été plissée sur la ligne médiane à l’aide d’une suture résorbable retardée en courant. L’excès d’épithélium vaginal a été coupé. Les muscles bulbo-caverneux ont été plissés sur la ligne médiane avec une suture interrompue de 0-polyglactine suivie des muscles périnéaux transverses. L’incision médiane a ensuite été fermée de manière courante à l’aide d’une suture résorbable retardée. L’examen rectal n’a confirmé aucune blessure au rectum.

Environ deux heures après l’opération, le patient a subi un essai de miction de remblayage. La vessie a été remplie par le cathéter de Foley avec 300 ml d’eau stérile. Le cathéter de Foley a été retiré et le patient a pu uriner plus de 200 ml, réussissant ainsi l’essai de l’annulation. Par la suite, elle a satisfait à tous les critères de sortie et a reçu son congé de la maison le jour de l’opération. Nous renvoyons plus de 90 % de nos patients à la maison le jour de l’opération grâce à notre protocole de récupération améliorée après la chirurgie.

Malgré le fait que la plupart des patientes subissant une hystérectomie vaginale peuvent sortir de l’hôpital le jour même de ^{l’opération6} , jusqu’à un tiers de ces patientes peuvent devoir passer la nuit en raison de complications postopératoires bénignes telles que des effets post-anesthésiques prolongés. ⁷

Le patient a été vu à deux semaines et sept semaines après l’opération. Elle se portait bien lors de ces deux visites et a nié tout prolapsus, incontinence ou dysfonction mictionnelle. Voir la figure 1B pour les mesures postopératoires du POP-Q.

• Enrouleur auto-rétentif Lone Star (Cooper Surgical)
• Pince d’hystérectomie incurvée Heaney
• Instrument ouvert LigaSure Impact (Medtronic USA)
• Appareil de cystoscopie avec lentille à 70 degrés pour voir les jets urétéraux

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.