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  • 1. 소개
  • 2. 외과 적 접근
  • 3. 복막 접근
  • 4. 자궁 적출술
  • 5. 자궁 천골 인대를 분리하고 태그를 지정합니다.
  • 6. 방광경 검사
  • 7. 전방 수리
  • 8. 전방 수리 및 질 커프 폐쇄를위한 폐쇄
  • 9. 방광경 검사 반복
  • 10. 자궁 천골 인대 바늘 절단
  • 11. 회음부
  • 12. 직장 검사
  • 13. 수술 후 발언
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질 자궁 적출술, 자궁 천골 인대 현탁액, 전방 수리 및 회음부

Main Text

환자는 성가신 III 기 골반 장기 탈출증을 앓고있는 74 세 여성입니다. 그녀는 탈출증에 대한 확실한 외과 적 관리를 원했고 전체 질 자궁 적출술, 자궁 천골 인대 현탁액 및 전방 / 후방 질 수리를 선택했습니다. 그녀는 수술 전에 요역동학 검사를 받았는데, 복압성 요실금, 배뇨근 과활동 및 정상적인 방광 용량을 보여주었습니다. 수술은 복잡하지 않았습니다. 그녀는 수술 당일 집으로 퇴원했고 수술 후 회복은 눈에 띄지 않았습니다.

환자는 고혈압 및 제 2 형 당뇨병 (메트포르민)의 과거 병력이있는 74 세 여성으로, 수동으로 줄여야하는 성가신 질 팽창 증상을 보였습니다. 그녀는 소변을 주저했고 때때로 배뇨를 시작하기 위해 앞으로 몸을 기울여야 했습니다. 그녀는 요실금 증상을 부인했고 성적으로 활동적이지 않았습니다. 그녀는 3번의 자발적인 질 분만의 역사를 가지고 있었는데, 그 중 가장 큰 것은 7파운드 7온스였습니다.

골반 검사는 등쪽 쇄석술 위치에서 수행되었습니다. Valsalva의 경우 전방 질벽이 처녀막 아래 2cm, 자궁 경부가 처녀막 위 3cm, 처녀막 위 2cm의 후벽이 탈출했습니다. 질 길이는 9cm였습니다. 빈 앙와위 기침 스트레스 테스트는 소변 누출에 대해 음성이었습니다. 탈출증의 그래픽 데모는 그림 1을 참조하십시오.

Figure 1. Graphic Demonstration of Pre- and Postoperative POP-Q Measurements

그림 1. 수술 전후 POP-Q 측정의 그래픽 데모
미국 비뇨기과 학회 (AUGS)의 허가를 받아 사용했습니다.

이 환자에 대한 영상에 대한 징후는 없었습니다.

그녀는 잠복성 스트레스 요실금(SUI)을 나타내지 않은 요역동학 검사를 받았습니다. 이 검사를 바탕으로 골반 장기 탈출증의 외과 적 교정시 요실금 방지 시술을받지 않는 것이 좋습니다.

허약하지 않은 74세 여성으로서 수술 전 실험실에는 완전한 혈구 수(CBC), 헤모글로빈 A1c(Hgb A1C), 소변 검사, 소변 배양 및 심전도(ECG)가 포함되었습니다. 그녀는 빈혈이나 혈소판 감소증이 없었고 Hgb A1C는 6.2mg/dl이었고 소변은 감염의 증거가 없었습니다. ECG는 정상적인 부비동 리듬을 보였다. 따라서 환자는 수술을 위해 허가를 받았습니다.

탈출증의 치료는 환자의 목표와 선호도에 달려 있습니다. 옵션에는 기대 관리, 골반저 물리 치료, 페서리 및 외과 관리가 포함됩니다. 환자는 증상이 있고 성가신 탈출증이 있었고 보존 적 치료를 거부했습니다. 그녀는 확실한 외과 적 관리를 원했습니다.

정점 골반 장기 탈출증에 대한 수술 옵션은 다음과 같습니다.

  1. 네이티브 조직을 사용한 질 복구 : 그것은 uterosacral 인대 서스펜션 또는 천골 인대 고정을 포함합니다. 이 절차에는 질 자궁 적출술과 전방 및/또는 후방 질 복구도 포함될 수 있습니다. 성공률 범위는 81–98%입니다. 1 장 또는 방광 부상의 위험은 0-2 %입니다. 1
  2. 복강경 또는 로봇 천골 포펙시 : 폴리프로필렌 메쉬를 사용하여 질을 다시 부유시킵니다. 이 절차에는 자궁 적출술도 포함될 수 있습니다. 재발 성 탈출의 위험은 약 7 %이지만 0-4 %에서 비뇨기 또는 장 손상의 위험이 약간 높습니다. 2
  3. Colpocleisis: 전방 질벽을 후방 질벽에 봉합하여 질관의 상부 2/3를 닫음으로써 수행되는 폐쇄 절차. 이 절차는 질 성교를 배제합니다. 그것은 매우 내구성이 있습니다. 재발 성 탈출의 위험은 약 0-2 %입니다. 3

환자는 천연 조직 재건 절차를 원했습니다. 그녀는 이식편으로 확대를 거부했습니다.

위에서 설명한 바와 같이, 환자는 탈출 수리에 의해 "마스크가 벗겨진" 복압성 요실금인 잠복성 SUI를 평가하기 위해 요역동학 검사를 받았습니다. 검사 중에 탈출증이 상승하여 외과 적 수리를 시뮬레이션하고 환자는 SUI를 유도하기 위해 다양한 기동을 거칩니다. 환자가 검사 중에 SUI를 앓고 있다면 탈출증 수리 후 SUI를 가질 가능성이 더 높습니다. 4 그러나 검사가 음성이더라도 환자가 누출 될 가능성이 있으며 요실금을 해결하기 위해 별도의 단계별 절차가 필요할 수 있습니다. 4 위험 계산기는 골반 장기 탈출증 수술 후 de novo 수술 후 SUI의 위험을 추정하는 데 사용할 수 있습니다. 5

환자는 전신 마취가 주어진 수술실로 이송되었습니다. 그녀는 기관 내 튜브로 삽관되었습니다. 그녀는 정맥 혈전 색전증 예방으로 피하 헤파린을, 항생제 예방으로 IV 세파 졸린을 투여 받았다. 그녀는 Yellow-Fin 등자의 등쪽 쇄석술 위치에 배치되었습니다.

자궁 적출술이 먼저 수행되었습니다. 폴리 카테터를 방광에 삽입하고 론스타 자체 유지 견인기(쿠퍼 서지컬)를 사용하여 수축을 했습니다. Jacobson 클램프를 사용하여 자궁 경부를 잡고 마르 카인과 에피네프린의 희석 용액을 자궁 경부 주위에 원주 방향으로 주사했습니다. Bovie 소작기를 사용하여 자궁 경부 주위에 원주 절개를했습니다. 그런 다음 뒤쪽 막다른 골목이 날카롭게 들어가고 뒤쪽 막다른 골목에 가중 검경이 배치되었습니다. 그런 다음 자궁 천골 인대를 양측으로 고정, 절단 및 봉합 결찰했습니다. 이 봉합사가 열렸습니다. 앞쪽 막다른 골목에 들어가려는 시도가 있었지만 아직 불가능했기 때문에 LigaSure Impact 개방 기기 (Medtronic USA)를 사용하여 추기경 인대를 응고시키고 절단하여 자궁 혈관을 가져 왔습니다. 소포 외측 복막이 확인되어 날카롭게 들어갔다. 견인기 장치는 방광을 보호하기 위해 앞쪽에 배치되었습니다. LigaSure를 사용하여 자궁-난소 혈관 다발을 응고시키고 절단했습니다. 그런 다음 자궁은 영구 절편을 위해 넘겨졌습니다. 부속기는 촉지되었고 정상적으로 느껴졌습니다. 그런 다음 척추를 검사하고 우수한 지혈을 기록했습니다.

창자는 축축한 개복술 스폰지로 포장되었습니다. 후방 질 커프의 오른쪽은 긴 Allis로 잡고 오른쪽 자궁 천골 인대를 시각적으로 찾기 위해 장력을 가했습니다. 그런 다음 두 개의 0- 폴리 디 옥사 논 (PDS) 봉합사를 좌골 척추 높이보다 약 1-2cm 높은 자궁 천골 인대에 고정했습니다. 그런 다음 왼쪽에서도 동일한 절차가 수행되었습니다. 그런 다음 방광경 검사를 수행하는 동안 4 개의 PDS 봉합사를 긴장 상태로 유지하고 양측으로 활발한 요관 유출을 확인했습니다.

그런 다음 전방 콜포라피에 주의를 돌렸습니다. Allis 클램프는 전방 질벽의 정중선을 따라 배치되었고, 에피네프린으로 희석 된 Marcaine은 전방 질벽을 따라 주입되었습니다. 전방 질벽을 따라 수직 정중선 절개를 하고 Metzenbaum 가위를 사용하여 하부 조직에서 상피를 해부했습니다. 기저 질 근육과 외막의 복제는 실행 지연 흡수성 봉합사를 사용하여 수행되었습니다. 중복 된 질 점막을 다듬고 질 절개를 지연된 흡수성 봉합사로 봉합했습니다. 그런 다음 자궁 천골 인대 서스펜션 봉합사를 질 정점을 통해 양측으로 배치하고 유지했습니다. 질 커프는 수직 방식으로 지연된 흡수성 봉합사로 닫혔습니다. 자궁 천골 인대 서스펜션 봉합사가 묶여 질 정점을 중단했습니다. 방광경 검사를 시행하고 방광을 검사했습니다. 방광에는 병변, 종양 또는 결석이 보이지 않았습니다. 양측 요관 유출은 이전에 주어진 페나조피리딘으로 시각화되었습니다. 요도 완전성이 확인되었습니다.

그런 다음 회음부와 후방 colporrhaphy에주의를 기울였습니다. 뒤쪽 처녀막은 Allis 클램프로 양쪽을 잡아 세 손가락이 들어갈 수 있도록했습니다. 그런 다음 예상되는 해부 부위에 0.25% 마르카인과 에피네프린을 주사했습니다. 그런 다음 회음부 피부와 후방 질 상피에 다이아몬드 모양의 절개를 했습니다. 그런 다음 회음부에서 직장의 근위 경계까지 정중선 질 절개가 이루어졌습니다. 그런 다음 질 상피를 밑에있는 직장 질 결합 조직에서 해부했습니다. 그런 다음 직장 질 섬유근 층을 달리기 방식으로 지연된 흡수성 봉합사를 사용하여 정중선에서 접합했습니다. 과도한 질 상피가 절제되었습니다. bulbocavernosus 근육은 중단 된 0- 폴리 글락틴 봉합사와 횡단 회음부 근육으로 정중선에서 절단되었습니다. 그런 다음 정중선 절개를 지연된 흡수성 봉합사를 사용하여 실행 방식으로 봉합했습니다. 직장 검사 결과 직장 손상이 없는 것으로 확인되었습니다.

수술 후 약 2 시간 후, 환자는 백필 배뇨 시험을 받았습니다. 방광을 폴리 카테터를 통해 300ml의 멸균수로 채웠다. 폴리 카테터를 제거하고 환자는 200ml 이상을 배뇨 할 수 있었으며 따라서 무효 시험을 통과했습니다. 그 후, 그녀는 모든 퇴원 기준을 충족하고 수술 당일 집으로 퇴원했습니다. 우리는 수술 후 회복 강화 프로토콜을 사용하여 수술 당일에 환자의 90 % 이상을 집으로 보냅니다.

환자는 수술 후 2 주와 7 주에 진료를 받았다. 그녀는 두 번의 방문에서 모두 잘 지내고 있었고 탈출증, 요실금 또는 배뇨 기능 장애를 부인했습니다. 수술 후 POP-Q 측정은 그림 1B를 참조하십시오.

  • 론스타 자가유지형 견인기 (쿠퍼 서지컬)
  • Heaney 곡선 자궁 적출술 클램프
  • 리가슈어 임팩트 오픈 인스트루먼트 (메드트로닉 미국)
  • 요관 제트를보기 위해 70도 렌즈가있는 방광경 검사 장비

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

  1. Margulies RU, Rogers MAM, Morgan DM. 질식 자궁 천골 인대 현탁액의 결과 : 체계적인 검토 및 메타 분석. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(2):124-134. 도이:10.1016/J.Ajog.2009.07.052.
  2. Nosti PA, Andy UU, Kane S, et al. 복부 및 최소 침습성 천골 포펙시스의 결과 : 후 향적 코호트 연구. 여성 골반 의학 수술. 2014;20(1):33-37. doi:10.1097/spv.000000000000000036.
  3. Zebede S, Smith AL, Plowright LN, Hegde A, Aguilar VC, Davila GW. 노인 여성의 큰 그룹에서 폐쇄적인 LeFort colpocleisis. 옵스테트 기네콜. 2013;121(2 파트 1):279-284. doi : 10.1097 / AOG.0b013e31827d8fdb.
  4. Visco AG, Brubaker L, Nygaard I, et al.; 골반저 장애 네트워크. 천수 포펙시를 받는 스트레스 대륙 여성에서 수술 전 요역동학 검사의 역할: Colpopexy 및 비뇨기 감소 노력(CARE) 무작위 수술 시험. Int Urogynecol J 골반저 기능 장애. 2008;19(5):607-614. 도이 : 10.1007 / S00192-007-0498-2.
  5. Jelovsek JE, Chagin K, Brubaker L, et al.; 골반저 장애 네트워크. 골반 장기 탈출 수술을받는 여성의 de novo 스트레스 성 요실금 위험을 예측하기위한 모델. 옵스테트 기네콜. 2014;123(2 파트 1):279-287. doi:10.1097/AOG.00000000000000094.