योनि हिस्टेरेक्टॉमी, यूटेरोसेक्रल लिगामेंट (Uterosacral Ligament Suspension), पूर्वकाल की मरम्मत, और पेरिनेओरहाफी
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रोगी एक 74 वर्षीय महिला है जो परेशान चरण III श्रोणि अंग प्रोलैप्स के साथ प्रस्तुत की गई है। वह अपने प्रोलैप्स के लिए निश्चित सर्जिकल प्रबंधन चाहती थी और कुल योनि हिस्टेरेक्टॉमी, यूटेरोसैक्रल लिगामेंट निलंबन, और पूर्वकाल / पीछे की योनि की मरम्मत का विकल्प चुना। सर्जरी से पहले उसके पास यूरोडायनामिक परीक्षण था जिसमें कोई तनाव मूत्र असंयम, कोई डिट्रसर ओवरएक्टिविटी और सामान्य मूत्राशय की क्षमता नहीं दिखाई गई थी। सर्जरी जटिल थी। उसे सर्जरी के रूप में उसी दिन घर से छुट्टी दे दी गई थी और उसकी पोस्टऑपरेटिव वसूली उल्लेखनीय नहीं थी।
रोगी एक 74 वर्षीय महिला है जो उच्च रक्तचाप और टाइप 2 मधुमेह मेलिटस (मेटफॉर्मिन पर) के पिछले चिकित्सा इतिहास के साथ है, जिसने परेशान योनि उभार के लक्षणों के साथ प्रस्तुत किया था जिसे उसे मैन्युअल रूप से कम करना था। उसे मूत्र संबंधी हिचकिचाहट थी और कभी-कभी शून्यता शुरू करने के लिए आगे झुकना पड़ता था। उसने मूत्र असंयम के लक्षणों से इनकार किया और यौन रूप से सक्रिय नहीं था। उसके पास 3 सहज योनि प्रसवों का इतिहास था, जिनमें से सबसे बड़ा 7 पौंड 7 औंस था।
पृष्ठीय लिथोटॉमी स्थिति में एक श्रोणि परीक्षा की गई थी। Valsalva के साथ, पूर्वकाल योनि की दीवार हाइमेन के नीचे 2 सेमी, गर्भाशय ग्रीवा हाइमन के ऊपर 3 सेमी, और हाइमन के ऊपर 2 सेमी पीछे की दीवार prolapsed। योनि की लंबाई 9 सेमी थी। खाली सुपिन खांसी तनाव परीक्षण मूत्र रिसाव के लिए नकारात्मक था। प्रोलैप्स के ग्राफ़िक प्रदर्शन के लिए चित्र 1 देखें.
चित्र 1. पूर्व और पश्चात पीओपी-क्यू माप का ग्राफिक प्रदर्शन
अमेरिकन यूरोजिनकोलॉजिक सोसाइटी (AUGS) से अनुमति के साथ उपयोग किया जाता है।
इस रोगी के लिए इमेजिंग के लिए कोई संकेत नहीं था।
उसके पास यूरोडायनामिक परीक्षण था जो गुप्त तनाव मूत्र असंयम (एसयूआई) का प्रदर्शन नहीं करता था। इस परीक्षण के आधार पर, यह सिफारिश की गई थी कि वह श्रोणि अंग प्रोलैप्स के सर्जिकल सुधार के समय एक विरोधी असंयम प्रक्रिया से नहीं गुजरती है।
एक गैर-कमजोर 74 वर्षीय महिला के रूप में, प्रीऑपरेटिव प्रयोगशालाओं में पूर्ण रक्त गणना (सीबीसी), हीमोग्लोबिन ए 1 सी (एचजीबी ए 1 सी), यूरिनालिसिस, मूत्र संस्कृति और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) शामिल थे। वह एनीमिक या थ्रोम्बोसाइटोपेनिक नहीं थी, एचजीबी ए 1 सी 6.2 मिलीग्राम / डीएल था, और मूत्र संक्रमण के सबूत के बिना था। ईसीजी ने एक सामान्य साइनस लय दिखाया। इस प्रकार रोगी को सर्जरी के लिए मंजूरी दे दी गई थी।
प्रोलैप्स का उपचार रोगी के लक्ष्यों और वरीयताओं पर निर्भर करता है। विकल्पों में गर्भवती प्रबंधन, श्रोणि मंजिल भौतिक चिकित्सा, एक पेसरी और सर्जिकल प्रबंधन शामिल हैं। रोगी रोगसूचक, परेशान prolapse था और रूढ़िवादी चिकित्सा से इनकार कर दिया. वह निश्चित सर्जिकल प्रबंधन चाहता था।
एपिकल पेल्विक ऑर्गन प्रोलैप्स के लिए सर्जिकल विकल्पों में शामिल हैं:
- देशी ऊतक का उपयोग करके योनि की मरम्मत: इसमें या तो एक यूटेरोसैक्रल लिगामेंट निलंबन या सैक्रोस्पिनस लिगामेंट फिक्सेशन शामिल है। इस प्रक्रिया में एक योनि हिस्टेरेक्टॉमी, साथ ही पूर्वकाल और / या पीछे की योनि की मरम्मत भी शामिल हो सकती है। सफलता की दर 81-98% तक होती है। 1 आंत्र या मूत्राशय में चोट लगने का खतरा 0-2% है। 1
- लेप्रोस्कोपिक या रोबोट sacrocolpopexy: यह योनि को फिर से निलंबित करने के लिए पॉलीप्रोपाइलीन जाल का उपयोग करता है। इस प्रक्रिया में हिस्टेरेक्टॉमी भी शामिल हो सकती है। आवर्तक प्रोलैप्स का जोखिम लगभग 7% है, लेकिन 0-4% पर मूत्र या आंत्र की चोट का थोड़ा अधिक जोखिम है। 2
- Colpocleisis: एक obliterative प्रक्रिया है कि पीछे योनि की दीवार के लिए पूर्वकाल योनि की दीवार suturing द्वारा पूरा किया जाता है, योनि नहर के ऊपरी दो तिहाई बंद. यह प्रक्रिया योनि संभोग को रोकती है। यह बहुत टिकाऊ है; आवर्तक प्रोलैप्स का जोखिम लगभग 0-2% है। 3
रोगी एक देशी ऊतक पुनर्निर्माण प्रक्रिया चाहता था। उसने एक ग्राफ्ट के साथ वृद्धि से इनकार कर दिया।
जैसा कि ऊपर वर्णित है, रोगी ने मनोगत एसयूआई के लिए आकलन करने के लिए यूरोडायनामिक परीक्षण किया था जो तनाव मूत्र असंयम है जो प्रोलैप्स मरम्मत द्वारा "अनमास्क" है। परीक्षण के दौरान, प्रोलैप्स को सर्जिकल मरम्मत का अनुकरण करने के लिए ऊंचा किया जाता है और रोगी को एसयूआई प्राप्त करने के लिए विभिन्न युद्धाभ्यास के माध्यम से लिया जाता है। यदि रोगी के पास परीक्षण के दौरान एसयूआई है, तो प्रोलैप्स मरम्मत के बाद उसके पास एसयूआई होने की अधिक संभावना है। 4 हालांकि, इस बात की संभावना है कि रोगी को लीक हो सकता है, भले ही परीक्षण नकारात्मक हो और असंयम को दूर करने के लिए एक अलग चरणबद्ध प्रक्रिया की आवश्यकता हो सकती है। 4 पेल्विक ऑर्गन प्रोलैप्स के लिए सर्जरी के बाद डे नोवो पोस्टऑपरेटिव एसयूआई के जोखिम का अनुमान लगाने के लिए एक जोखिम कैलकुलेटर उपलब्ध है। 5
रोगी को ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया जहां सामान्य संज्ञाहरण दिया गया था। वह एक endotracheal ट्यूब के साथ intubated था. वह शिरापरक thromboembolism प्रोफिलैक्सिस और एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस के रूप में IV cefazolin के रूप में चमड़े के नीचे हेपरिन प्राप्त किया। उसे पीले-फिन स्टिरप में पृष्ठीय लिथोटॉमी स्थिति में रखा गया था।
हिस्टेरेक्टॉमी पहले की गई थी। एक फोले कैथेटर को मूत्राशय में रखा गया था, और लोन स्टार स्व-रिटेनिंग रिट्रेक्टर (कूपर सर्जिकल) का उपयोग पीछे हटने के लिए किया गया था। जैकबसन क्लैंप का उपयोग गर्भाशय ग्रीवा को समझने के लिए किया गया था, और एपिनेफ्रीन के साथ मार्केन के एक पतला समाधान को गर्भाशय ग्रीवा के चारों ओर परिधीय रूप से इंजेक्ट किया गया था। Bovie cautery का उपयोग करते हुए, गर्भाशय ग्रीवा के चारों ओर एक परिधीय चीरा बनाया गया था। पश्चवर्ती cul-de-sac तब तेजी से प्रवेश किया गया था, और एक भारित speculum पीछे cul-de-sac में रखा गया था। यूटेरोसैक्रल स्नायुबंधन को तब क्लैंप किया गया था, काटा गया था, और सिवनी-लिगेट किया गया था। इन टांके को आयोजित किया गया था। पूर्वकाल cul-de-sac में प्रवेश करने का प्रयास किया गया था, लेकिन यह अभी तक संभव नहीं था, इसलिए LigaSure Impact open instrument (Medtronic USA) का उपयोग कार्डिनल स्नायुबंधन को इकट्ठा करने और काटने के लिए किया गया था, इस प्रक्रिया में गर्भाशय वाहिकाओं को ले जा रहा था। वेसिकोयूटेरिन पेरिटोनियम की पहचान की गई थी और तेजी से प्रवेश किया गया था। मूत्राशय की रक्षा के लिए एक रिट्रेक्टर को पूर्वकाल में रखा गया था। LigaSure का उपयोग करते हुए, गर्भाशय-डिम्बग्रंथि संवहनी बंडल coagulated और काटा गया था। गर्भाशय को तब एक स्थायी अनुभाग के लिए सौंप दिया गया था। Adnexa palpated था और सामान्य महसूस किया. पेडिकल्स का तब निरीक्षण किया गया था, और उत्कृष्ट हेमोस्टेसिस को नोट किया गया था।
आंत्र नम लैप्रोटॉमी स्पंज के साथ पैक किया गया था। पीछे योनि कफ के दाईं ओर एक लंबे एलिस के साथ समझा गया था और नेत्रहीन सही uterosacral स्नायुबंधन का पता लगाने के लिए तनाव पर डाल दिया गया था। दो 0-polydioxanone (PDS) टांके तब uterosacral स्नायुबंधन में लगभग 1-2 सेमी ऊपर ischial रीढ़ की हड्डी के स्तर से ऊपर लंगर डाले गए थे। फिर बाईं ओर एक ही प्रक्रिया की गई थी। चार पीडीएस टांके तब तनाव पर आयोजित किए गए थे, जबकि सिस्टोस्कोपी की गई थी, और द्विपक्षीय रूप से तेज मूत्रवाहिनी एफिलेक्स की पुष्टि की गई थी।
ध्यान तो पूर्वकाल colporrhaphy करने के लिए बदल दिया गया था. एलिस क्लैंप को पूर्वकाल योनि की दीवार की मध्य रेखा के साथ रखा गया था, और एपिनेफ्रीन के साथ पतला मार्केन को पूर्वकाल योनि की दीवार के साथ इंजेक्ट किया गया था। पूर्वकाल योनि की दीवार के साथ एक ऊर्ध्वाधर मिडलाइन चीरा बनाया गया था, और उपकला को मेटज़ेनबाम कैंची का उपयोग करके अंतर्निहित ऊतक से विच्छेदित किया गया था। अंतर्निहित योनि पेशियों और adventitia के आवेदन एक चल विलंबित अवशोषक टांका का उपयोग कर प्रदर्शन किया गया था. अनावश्यक योनि म्यूकोसा को छंटनी की गई थी, और योनि चीरा को देरी से अवशोषित टांका के साथ बंद कर दिया गया था। uterosacral स्नायुबंधन निलंबन टांके तो योनि शीर्ष द्विपक्षीय के माध्यम से रखा गया था और आयोजित किया. योनि कफ एक ऊर्ध्वाधर फैशन में एक विलंबित अवशोषित टांका के साथ बंद कर दिया गया था। यूटेरोसैक्रल लिगामेंट निलंबन टांके बंधे हुए थे, इस प्रकार योनि शीर्ष को निलंबित कर दिया गया था। Cystourethroscopy किया गया था, और मूत्राशय का निरीक्षण किया गया था। मूत्राशय में कोई घाव, ट्यूमर या पत्थर नहीं देखे गए थे। द्विपक्षीय मूत्रवाहिनी एफीलेक्स को पूर्व-दिए गए फेनाज़ोपिरिडिन के साथ कल्पना की गई थी। मूत्रमार्ग की अखंडता की पुष्टि की गई थी।
ध्यान तो perineorrhaphy और पीछे colporrhaphy करने के लिए बदल दिया गया था. पीछे के हाइमन को तीन उंगलियों के प्रवेश की अनुमति देने के लिए एलिस क्लैंप के साथ दोनों तरफ से समझा गया था। प्रत्याशित विच्छेदन के क्षेत्र को तब एपिनेफ्रीन के साथ 0.25% मार्केन के साथ इंजेक्ट किया गया था। एक हीरे के आकार का चीरा तब पेरिनियल शरीर की त्वचा और पीछे की योनि उपकला पर बनाया गया था। एक मध्यरेखा योनि चीरा तब पेरिनियम से रेक्टोसील के समीपस्थ सीमा तक बनाया गया था। योनि उपकला को तब अंतर्निहित रेक्टोवेजाइनल संयोजी ऊतक से विच्छेदित किया गया था। Rectovaginal fibromuscular परत तो एक चल रहे फैशन में विलंबित अवशोषक टांका का उपयोग कर मिडलाइन में plicated था. अतिरिक्त योनि उपकला छंटनी की गई थी। बल्बोकावेरनोसस मांसपेशियों को बाधित 0-पॉलीग्लैक्टिन सीवन के साथ मध्यरेखा में अनुप्रस्थ पेरिनेल मांसपेशियों के बाद प्लीकेट किया गया था। मिडलाइन चीरा तब एक विलंबित अवशोषक टांका का उपयोग करके एक चल रहे फैशन में बंद कर दिया गया था। मलाशय परीक्षा ने मलाशय को कोई चोट नहीं लगने की पुष्टि की।
सर्जरी के लगभग दो घंटे बाद, रोगी को एक बैकफिल voiding परीक्षण से गुजरना पड़ा। मूत्राशय को फोले कैथेटर के माध्यम से 300 मिलीलीटर बाँझ पानी से भरा गया था। फोले कैथेटर को हटा दिया गया था, और रोगी 200 मिलीलीटर से अधिक शून्य करने में सक्षम था, इस प्रकार शून्य के परीक्षण को पारित कर रहा था। बाद में, उसने सभी निर्वहन मानदंडों को पूरा किया और सर्जरी के दिन घर छोड़ दिया गया। हम सर्जरी प्रोटोकॉल के बाद हमारे एन्हांस्ड रिकवरी के साथ सर्जरी के दिन अपने 90% से अधिक रोगियों को घर भेजते हैं।
रोगी को सर्जरी के बाद दो सप्ताह और सात सप्ताह में देखा गया था। वह उन दोनों यात्राओं में अच्छी तरह से कर रही थी और किसी भी प्रोलैप्स, असंयम, या शून्य शिथिलता से इनकार कर दिया। पश्चात पीओपी-क्यू माप के लिए चित्रा 1B देखें।
- लोन स्टार स्व-रिटेनिंग रिट्रेक्टर (कूपर सर्जिकल)
- हीनी वक्र हिस्टेरेक्टॉमी क्लैंप
- LigaSure प्रभाव खुला उपकरण (Medtronic संयुक्त राज्य अमेरिका)
- मूत्रवाहिनी जेट देखने के लिए 70 डिग्री लेंस के साथ सिस्टोस्कोपी उपकरण
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
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Procedure Outline
Table of Contents
- गर्भाशय ग्रीवा को बेनकाब करें
- स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट करें
- गर्भाशय ग्रीवा के चारों ओर परिधीय चीरा
- पेरिटोनियल एक्सेस पोस्टीरियर रूप से प्राप्त करें, मलाशय की रक्षा करना
- प्राप्त पेरिटोनियल पहुँच पूर्वकाल, मूत्राशय की रक्षा
- व्यापक स्नायुबंधन के साथ विभाजित करें
- गर्भाशय-डिम्बग्रंथि स्नायुबंधन को विभाजित करें
- पूर्वकाल की दीवार को उजागर करें
- स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट करें
- चीरा
- Cystocele को अलग करने के लिए विच्छेदन
- उभार को कम करें
- मरम्मत की समीक्षा करें
- उत्पाद शुल्क निरर्थक ऊतक
- पूर्वकाल मरम्मत बंद
- योनि कफ के माध्यम से Uterosacral स्नायुबंधन टांके प्लेस
- पूर्वकाल की दीवार और योनि कफ के समापन समाप्त
- टाइड डाउन एपिकल सस्पेंशन टांके
- पीछे की दीवार को बेनकाब करें और दोष की जांच करें
- स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट करें
- हीरे के आकार का चीरा
- उत्पाद शुल्क उपकला
- टैग एपेक्स
- पेरिनेल बॉडी का पुनर्निर्माण करें
Transcription
अध्याय 1
तो यह एक 75 वर्षीय multiparous महिला है जो स्टेज 3 uterovaginal prolapse है। उसने अतीत में एक पेसरी की कोशिश की थी, लेकिन था - वह मेरे कार्यालय में आई क्योंकि वह निश्चित चिकित्सा की इच्छा कर रही थी। इसलिए हमने विकल्पों के बारे में बात की और उसने फैसला किया कि वह योनि प्रक्रिया करना चाहती है।
तो आज की योजना एक कुल योनि हिस्टेरेक्टॉमी, एक यूटेरोसैक्रल स्नायुबंधन निलंबन, और संभावित पूर्वकाल और पीछे की मरम्मत और पेरिनेओरहैफी करने की है। तो एक योनि प्रक्रिया एक न्यूनतम-इनवेसिव प्रक्रिया है। हम अब बहुत सारी पेट की प्रक्रियाएं नहीं करते हैं, हम सब कुछ करने की कोशिश करते हैं जितना हम कर सकते हैं, उतना कम से कम आक्रामक, इसलिए दूसरा विकल्प एक लेप्रोस्कोपिक प्रक्रिया होगी। और अगर हमने एक लेप्रोस्कोपिक प्रक्रिया की, तो हम एक ही समय में एक सैक्रोकोल्पोपेक्सी कहा जाता है। मैंने रोगी के साथ एक सैक्रोकोलपोपेक्सी के दोनों विकल्पों पर चर्चा की, जिसमें जाल का एक वाई-आकार का टुकड़ा, साथ ही साथ एक योनि प्रक्रिया भी शामिल है, और उसने फैसला किया कि वह योनि प्रक्रिया के साथ आगे बढ़ना चाहती थी।
तो प्रक्रिया के लिए योजना योनि हिस्टेरेक्टॉमी करने के साथ शुरू करना है। तो, ऐसा करने के साथ, हम गर्भाशय और गर्भाशय ग्रीवा को हटा देते हैं क्योंकि आप नीचे से शुरू कर रहे हैं और अपना रास्ता काम कर रहे हैं। यदि हम अंडाशय और फैलोपियन ट्यूबों के एडनेक्सस तक पहुंच सकते हैं, तो हम उन्हें एक ही समय में हटा देंगे। एक बार जब उस नमूने को क्षेत्र से पारित कर दिया जाता है, तो हम अलग हो जाते हैं और यूटेरोसैक्रल स्नायुबंधन पाते हैं, और फिर उन्हें टांके के साथ टैग किया जाता है।
फिर हम एक सिस्टोस्कोपी करते हैं क्योंकि एक यूटेरोसैक्रल लिगामेंट निलंबन के जोखिमों में से एक- मूत्रवाहिनी के किंकिंग का लगभग 3% जोखिम होता है। इसलिए हम एक सिस्टोस्कोपी करते हैं और यह सुनिश्चित करने के लिए टांके पर तनाव लागू करते हैं कि हम इसे नहीं देखते हैं। यदि हम ऐसा करते हैं, तो हम टांके हटा देंगे। फिर, उन टांके को योनि कफ के माध्यम से लाया जाता है, और फिर बांधा जाता है, और फिर अतिरिक्त मरम्मत की जाती है, जैसे कि पूर्वकाल और पीछे की मरम्मत।
अध्याय 2
यह एक आत्म-बनाए रखने वाला रिट्रेक्टर है जिसे हम यहां उपयोग कर रहे हैं, इसे लोनस्टार कहा जाता है। यह सर्जरी के दौरान विज़ुअलाइज़ेशन के लिए मदद करता है, खासकर जब आपके पास सहायक नहीं होते हैं।
तो यह है - हम यहां गर्भाशय ग्रीवा को टेनाकुलम के साथ हथिया रहे हैं, और फिर हम स्थानीय संवेदनाहारी के साथ परिधीय रूप से इंजेक्ट करने जा रहे हैं और गर्भाशय ग्रीवा के चारों ओर एक परिधीय चीरा बनाने जा रहे हैं।
तो यह एक पतला है, या सीधे epi के साथ Marcaine. तो यह हाइड्रोडिसेक्शन की तरह मदद करता है, साथ ही हेमोस्टेसिस, जब हम इस चीरा को बनाते हैं।
अच्छा।
अध्याय 3
तो यह नहीं होगा - आप जानते हैं, मूत्राशय पूर्वकाल है, इसलिए हम जो कर रहे हैं वह यह है कि हम मूत्राशय की रक्षा कर रहे हैं, हम साइड की दीवारों की रक्षा कर रहे हैं - आप ठीक हैं।
मैं इसे नहीं सुनता।
आह। क्या हम इसे चालू कर सकते हैं...? कोई बात नहीं। तो हम अब गर्भाशय ग्रीवा के चारों ओर परिधीय रूप से एक चीरा बनाने जा रहे हैं।
हाँ। और इसलिए हम पीछे की ओर एक वी में नीचे जाना पसंद करते हैं क्योंकि हम पेरिटोनियम में पीछे से प्रवेश करने जा रहे हैं। इसलिए ऐसा करने से हम गर्भाशय ग्रीवा और रक्तस्राव और संवहनी से दूर हो जाते हैं। वह गर्भाशय ग्रीवा के चारों ओर इस तरह जारी रखने जा रही है जब तक कि हम एक अच्छा विमान नहीं देखते।
तो रोगी एक indwelling Foley कैथेटर है. वह पृष्ठीय लिथोटॉमी की स्थिति में है। मैं एलन स्टिरप का उपयोग कर रहा हूं, कुछ लोग कैंडी बेंत स्टिरप का उपयोग करते हैं। उसके पैर बहुत अधिक हैं, जो पहुंच और विज़ुअलाइज़ेशन की अनुमति देता है।
थोड़ा कम. इसे थोड़ा और नीचे लाओ। हाँ। हम कर सकते हैं - हम आगे बढ़ सकते हैं और यहां पहुंच सकते हैं। हाँ, वहाँ अच्छा लग रहा है.
क्या आप यहां खुश हैं? मुझे यहाँ देखने दो।
मैं हूँ।
ठीक।
मैं इसे गर्भाशय ग्रीवा तक थोड़ा सा लाऊंगा।
नीचे।
यह नीचे नीचे है। यह सही है - यह यहीं है।
तो अब हम जो कर रहे हैं वह यह है कि हम कर रहे हैं - पेरिटोनियम में पीछे से आने की कोशिश करने जा रहे हैं। हम मेयो कैंची का उपयोग करने जा रहे हैं, ये भारी मेयो कैंची हैं। हम यहाँ एक बड़ा काटने जा रहे हैं।
मुझे लगता है कि वे थोड़ा कम हो सकते हैं। फिर मैं इसे थोड़ा नीचे लाने जा रहा हूँ। दाएँ।
ऐसा ही लगता है। हाँ। महसूस करें, और फिर, जब आप खुश हों, तो खोलें। एक प्रसार करो. क्या आपको लगता है कि आप अंदर हैं?
क्या यह आपके रास्ते में है?
एक और। हाँ। ठीक वहीं। मैं पेरिटोनियम देखता हूं।
हाँ। यह अच्छा लग रहा है। एमएम हम्म। बड़ा काटने. अच्छा। और फिर, एक बार जब हम पेरिटोनियम में प्रवेश की पुष्टि करते हैं, तो हम एक भारी भारित स्पेकुलम लेने जा रहे हैं। हम चारों ओर महसूस करने जा रहे हैं। वह यह सुनिश्चित करने के लिए महसूस कर रही है कि कोई आसंजन नहीं है।
तो मलाशय हमारे नीचे है। हमारे ऊपर गर्भाशय है, गर्भाशय ग्रीवा - मुक्त महसूस करता है। तो अब, यह क्या कर रहा है, यह मलाशय की रक्षा कर रहा है। तो हम अब पेरिटोनियल गुहा में हैं। तो अब हम पूर्वकाल में प्रवेश करने जा रहे हैं। तो अब हम जिस बारे में सोचते हैं वह मूत्राशय है।
तो आपको कुछ और विच्छेदन करना होगा।
तो मैं उस supravaginal के माध्यम से जाने के लिए जा रहा हूँ ...
एमएम हम्म।
हम एक छोटे से कर रहे हैं - हाँ. और इसे और अधिक वापस छोड़ दें, हाँ। देखिए, यह अच्छा है। और चारों ओर जाओ, पार्श्व।
एमएम हम्म।
यहाँ बाहर.
एमएम हम्म।
मुझे लगता है कि मैं अभी भी थोड़ा सा खुदाई कर रहा हूं।
आपको ऐसा लग रहा था कि आप थोड़ा सा खुदाई कर रहे हैं। थोड़ा अधिक। हाँ।
कभी-कभी पूर्वकाल में प्रवेश करना मुश्किल होता है, इसलिए हम जो करना शुरू करते हैं वह यह है कि हम हेनी हिस्टेरेक्टॉमी क्लैंप के साथ काटते हैं। यह पहुंच के लिए अनुमति देगा जो आपको थोड़ा और कर्षण देता है। गर्भाशय आगे नीचे गिरता है और हमें वास्तव में उस पूर्वकाल में प्रवेश करने की अनुमति देता है।
तो हम क्लैंप करने जा रहे हैं। हम एक 0 Vicryl लेने जा रहे हैं. क्षमा करें? यह ठीक है, आप अच्छे हैं। तो हम अपने यूटेरोसैक्रल निलंबन के लिए इस सीवन को पकड़ने जा रहे हैं जो हम करने जा रहे हैं। इस रोगी को प्रोलैप्स है। तो यह हमें गर्भाशय को हटाने के बाद यूटेरोसैक्रल लिगामेंट को खोजने में मदद करने जा रहा है। यह एक Heaney सिलाई है. तो एक सिलाई पहले - क्लैंप की नोक पर रखा जाता है, और फिर एड़ी पर। तो वह नीचे टाई करने जा रही है, और फिर मैं क्लैंप जारी करने जा रहा हूं क्योंकि गाँठ नीचे आती है। यह चिंच करने जा रहा है। और हम इसे पकड़ने जा रहे हैं। हम रोगी के दाईं ओर एक ही काम कर सकते हैं। हाँ।
अगला एक और 0 Vicryl है.
बिलकुल ठीक। हम एक और SNaP लेने जा रहे हैं।
तो परंपरागत रूप से, आप क्लैंप का उपयोग करते हैं, जैसे कि हमने हिस्टेरेक्टॉमी क्लैंप, घुमावदार हेनी के साथ किया था, लेकिन आप यहां इलेक्ट्रोकाउटेरी का भी उपयोग कर सकते हैं, जो रक्त की हानि को कम करता है। इसलिए हम दोनों का कॉम्बिनेशन करने जा रहे हैं। तो अब हम electrocautery के साथ काटने के लिए जा रहे हैं, इतना है कि हम पूर्वकाल में प्रवेश कर सकते हैं मार्चिंग.
क्या मैं ऐसा कर सकता हूं? तो बस महसूस करें। मुझे बस इसे यहां लाने दें। धन्यवाद। एमएम हम्म। ठीक।
थोड़ा करीब आओ - मैं नहीं चाहता कि आप टांका प्राप्त करें। इसमें बहुत प्रसार होता है।
यह करता है, हाँ, यह आमतौर पर टांका मिलता है।
तो LigaSure काफी गर्म हो जाता है, इसलिए आपको अपने आस-पास क्या है, इसके बारे में सावधान रहना होगा। तो अभी हम योनि sidewall के बारे में चिंता करते हैं. जैसा कि हम ऊपर उठते हैं, आपको हमेशा यह सुनिश्चित करना होगा कि आंत्र या ओमेंटम इस डिवाइस के पास नहीं है क्योंकि यह थर्मल चोट का कारण बन सकता है।
थोड़ा और अधिक टी-बर्ग।
बस सुनिश्चित करें कि आपको वह पेरिटोनियम मिल गया है - यह अच्छा है।
नहीं, छोटा।
अब आप अपने - थोड़ा करीब आने के लिए जा रहे हैं। वहाँ अपने सिलाई चला जाता है.
ठीक। अच्छा।
इसलिए मैं गर्भाशय ग्रीवा को स्लाइड करने का ध्यान रख रहा हूं।
हाँ, तो वह गर्भाशय ग्रीवा गले लगा रहा है. हम अपने पेडिकल के भीतर रहना चाहते हैं, इसलिए ये हैं - टैग हमें बताएंगे कि हमारे पेडिकल्स कहां हैं। यदि आप पार्श्व रूप से बाहर निकलते हैं, तो आप मूत्रवाहिनी जैसी चीजों के बारे में चिंता करते हैं जो नीचे आ रहे हैं। इसलिए वह काट रही है जो हमेशा गर्भाशय ग्रीवा के करीब होती है। और फिर से हमने इसे पूर्वकाल में नहीं पाया है, इसलिए हमें अभी भी मूत्राशय के बारे में चिंता करनी है, लेकिन हम जानते हैं कि प्रतिबिंब कहां है। अगर हम सिर्फ उस गर्भाशय ग्रीवा को गले लगाते हैं, तो हम ठीक हो जाएंगे।
तो अब हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम पूर्वकाल में आने जा रहे हैं। तो हमने 2 पिकअप का उपयोग किया है, हम पेरिटोनियम को हथिया रहे हैं और हम पेरिटोनियम में एक स्निप बनाने जा रहे हैं। मूत्राशय के साथ संरक्षित है - Breisky.
मैं आप के दाईं ओर एक में देख सकते हैं. तुम वहाँ जाओ। हाँ। अच्छा ठीक है। तो अब हमारे पास यह अच्छा, चमकदार - पेरिटोनियम है। अब हम अंदर हैं। तो अब हम अपनी उंगली से पुष्टि करते हैं, हम गर्भाशय के फंडस को महसूस कर रहे हैं या हम अपने नीचे गर्भाशय महसूस कर रहे हैं, और पूर्वकाल में मूत्राशय है। इसलिए हम मूत्राशय की रक्षा के लिए सही कोण रिट्रेक्टर का उपयोग करने जा रहे हैं क्योंकि हम अपने हिस्टेरेक्टॉमी के लिए काटने के लिए मार्च करना जारी रखते हैं।
ठीक है, चलो बस इसे रास्ते से बाहर निकालते हैं। हम वहाँ चलें।
अध्याय 4
तो जैसा कि हम व्यापक स्नायुबंधन को मार्च करते हैं, हम गर्भाशय के जहाजों को प्राप्त करने जा रहे हैं - वास्तव में, हमारे गर्भाशय धमनी और शिरा का वास्तव में अच्छा दृश्य है जो यहां गर्भाशय के साथ नीचे आ रहा है।
इसलिए हम हमेशा, फिर से, हम हमेशा यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम औसत दर्जे के हैं, हम काटने को औसत दर्जे का ले रहे हैं। तो LigaSure हमारे pedicles के भीतर रह रहा है. तो हम यहां इस तरफ काटने वाले हैं।
क्या आप उस पूर्वकाल पेरिटोनियम को नीचे ला सकते हैं? इसलिए हम मिल सकते हैं।
इसलिए, हम हमेशा रक्षा करना चाहते हैं - पीछे की ओर महसूस करें, सुनिश्चित करें कि कोई आंत्र नहीं है जो यहां नीचे फिसल सकता है। हम जानते हैं कि मूत्राशय पूर्वकाल में संरक्षित है, और फिर से हम हमेशा अपने पेडिकल्स के लिए औसत दर्जे का रह रहे हैं। अच्छा। मैं अपने Breisky retractor के साथ क्या कर रहा हूँ यहाँ है कि मैं भी sidewalls की रक्षा कर रहा हूँ, सुनिश्चित करें कि कोई थर्मल चोट नहीं होती है.
क्या मैं यहां दूसरे के लिए महसूस कर सकता हूं?
क्या आप एक सिलाई के साथ या LigaSure के साथ गर्भाशय-डिम्बग्रंथि लेने जा रहे हैं?
मैं एक LigaSure के साथ गर्भाशय-डिम्बग्रंथि ले लो. हाँ।
हमारे पास जाने के लिए थोड़ा रास्ता है। बस में रहना जारी रखें। तो उम्मीद है - मुझे पता है कि अगर आप गर्भाशय-डिम्बग्रंथि देखना शुरू करते हैं। मुझे गर्भाशय-डिम्बग्रंथि दिखाई नहीं देती है। वह एक लंबी गर्भाशय ग्रीवा है।
जो एक प्रोलैप्स में बहुत सामान्य है।
एमएम हम्म।
रजोनिवृत्ति के बाद के रोगी के लिए विशिष्ट।
हाँ।
हम वहां पहुंच रहे हैं। इसलिए हम आगे बढ़ना जारी रखते हैं। मैं अभी के लिए क्या महसूस कर रहा हूं कि मैं वास्तव में गर्भाशय-डिम्बग्रंथि स्नायुबंधन के चारों ओर अपनी उंगली प्राप्त कर सकता हूं। मुझे लगता है कि यह इस तरफ से मुक्त है।
यह निश्चित रूप से इस तरफ से मुक्त है।
तो उस पक्ष को करें जो मुक्त है - हाँ।
मुझे लगता है कि मैं एक सिम्स की कोशिश करना चाहते हैं - क्या आप एक सिम्स retractor है, कृपया?
इसलिए वर्तमान में हमारी उंगली अंदर है। हम टिप महसूस कर रहे हैं क्योंकि आप LigaSure की नोक नहीं देख सकते हैं। फिर से, हम आंत्र की रक्षा कर रहे हैं जो नीचे स्लाइड कर सकता है, यह सुनिश्चित कर सकता है कि जब हम लिगाश्योर डिवाइस के साथ अपने काटने को ले रहे हैं तो आंत्र नीचे स्लाइड नहीं करता है।
तो आंत्र हमारे क्षेत्र में नीचे चुपके से जा रहा है, इसलिए हम क्या करने जा रहे हैं कि हम आंत्र को दूर धकेलने के लिए एक छोटा पैक रखने जा रहे हैं। यदि आप इसे पीछे से करते हैं, तो इसे इसे सभी को ऊपर धकेलना चाहिए।
ठीक है, यह वही है जो मैं सोच रहा था।
इसलिए, हम आंत्र को अपने क्षेत्र से बाहर निकलने में मदद करने के लिए एक पैक रख रहे हैं क्योंकि हम मार्च करते हैं। बस आपको यहां कुछ शरीर रचना विज्ञान दिखाने के लिए, इसलिए - यह फंडस है, इसलिए यह गर्भाशय का शीर्ष है, इसलिए हम लगभग वहां हैं। आप रोगी के बाईं ओर यहां नीचे आते हुए देख सकते हैं, यह उसका गर्भाशय-डिम्बग्रंथि स्नायुबंधन होने जा रहा है।
तो हम आगे क्या करने जा रहे हैं कि दोनों तरफ से भर में आ गया है. इसके पीछे, हम सिम्स रिट्रेक्टर के साथ पूर्वकाल की रक्षा कर रहे हैं, हम मूत्राशय की रक्षा कर रहे हैं, और हमने आंत्र को दूर पैक कर दिया है, इसलिए जब हम उन अंतिम अंतिम काटने को लेते हैं तो यह चुपके से नहीं होता है जो श्रोणि में काफी अधिक हैं।
हाँ। ठीक। एक अच्छा पैक की तरह. यह अच्छा है.
हाँ, ठीक है। तो इन उच्च काटने के लिए, हमें वास्तव में श्रोणि के बारे में चिंतित होना चाहिए - श्रोणि साइडवॉल के बारे में सोचें, साथ ही आंत्र के बारे में भी सोचें। तो हम वास्तव में क्या कर रहे हैं कि हम गर्भाशय के फंडस को गले लगा रहे हैं, हम अपनी उंगलियों को डाल रहे हैं और हम यह देखने के लिए महसूस कर रहे हैं कि वह टिप कहां से बाहर आती है। सुनिश्चित करें कि कोई आंत्र स्लाइड नीचे. तो वह अपनी उंगली यहाँ रखने के लिए जा रहा है के रूप में वह cauterizes. अब यह अंडाशय और फैलोपियन ट्यूब को गर्भाशय से मुक्त कर रहा है।
अच्छा। तो अब हम मुक्त हो गए हैं, जैसा कि आप यहां देख सकते हैं, हमने रोगी के बाईं ओर से अंडाशय और फैलोपियन ट्यूब को मुक्त कर दिया है। हम अब रोगी के दाईं ओर भी ऐसा ही करने जा रहे हैं।
इसलिए, आपको ध्यान रखने की आवश्यकता है - एक बार जब आप गर्भाशय-डिम्बग्रंथि स्नायुबंधन में से एक प्राप्त कर लेते हैं, तो यह एक बहुत ही छोटा पेडिकल है जिसे आपने छोड़ दिया है, आप हमेशा कर सकते हैं - यदि आप बहुत अधिक खींचते हैं तो आप इसे evulse कर सकते हैं - बहुत मुश्किल, मुझे माफ करना, गर्भाशय पर। इसलिए हम बहुत अधिक कर्षण लागू नहीं कर रहे हैं। जो काउंटर-सहज ज्ञान युक्त हो सकता है क्योंकि आप श्रोणि में बहुत अधिक हैं।
और फिर हम उस अंतिम काटने को वहां प्राप्त करेंगे। फंडस नीचे। फंडस यहां नीचे है। मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मैं इस अंतिम काटने के लिए आसपास हूं। हम वहाँ चलें। हाँ। बस सुनिश्चित करें कि कोई आंत्र नहीं है।
तो अभी हम दाईं ओर गर्भाशय-डिम्बग्रंथि स्नायुबंधन के आसपास हैं। मूत्राशय पूर्वकाल की रक्षा, श्रोणि sidewall laterally. यह सुनिश्चित करने के लिए एक उंगली है कि आंत्र अच्छी तरह से क्षेत्र से दूर है। इससे गर्भाशय और गर्भाशय ग्रीवा मुक्त हो जाएगा।
सुंदर। बिलकुल ठीक।
इसलिए उसके पास यहां बहुत छोटा फाइब्रॉएड है, साथ ही साथ पीछे की तरफ भी। इसलिए हम उसके पेडिकल्स को देखने जा रहे हैं और यह सुनिश्चित करने जा रहे हैं कि वे हेमोस्टैटिक हैं, जो वे हैं।
अध्याय 5
तो अब हमने योनि हिस्टेरेक्टॉमी की है। इस रोगी को प्रोलैप्स है। उसके प्रोलैप्स को सही करने के लिए, हमें निलंबन करना होगा। हम जो निलंबन कर रहे हैं, उसे यूटेरोसैक्रल लिगामेंट सस्पेंशन कहा जाता है।
तो अब हम आंत्र पैक कर रहे हैं। हम uterosacral स्नायुबंधन की कल्पना करने जा रहे हैं क्योंकि वे श्रोणि के नीचे आते हैं। मैं दोनों पक्षों पर Breiskys के साथ pedicles की रक्षा कर रहा हूँ. हम आंत्र को दूर पैक कर रहे हैं। तो वर्तमान में हमारे पास क्या है - हमारे पास कफ के योनि पक्ष पर यूटेरोसैक्रल लिगामेंट पर एलिसेस है। हम uterosacral स्नायुबंधन के लिए हमारी उंगली के साथ महसूस कर रहे हैं।
अब आप बस करेंगे - क्या आपका एलिस अब उस पर है? हम ischial रीढ़ palpate कर सकते हैं. हमारे पास एक लंबा एलिस है - आंत्र पैक किया गया है, और हमारे पास एक लंबा एलिस है जो यूटेरोसैक्रल लिगामेंट पर है।
आप यूटेरोसैक्रल लिगामेंट के माध्यम से जाने के लिए या तो स्थायी टांका या विलंबित अवशोषक टांका का उपयोग कर सकते हैं। आप 2 या 3 टांके लगा सकते हैं। हम एक विलंबित अवशोषित टांका का उपयोग करने जा रहे हैं और हम uterosacral स्नायुबंधन के माध्यम से जा रहे 2 टांके लगाने जा रहे हैं। हम एक उच्च uterosacral स्नायुबंधन निलंबन, जो ischial रीढ़ की हड्डी है, जो हम palpate कर सकते हैं ऊपर 2 सेमी है प्रदर्शन कर रहे हैं.
जब हम विलंबित अवशोषक टांका का उपयोग करते हैं, तो हम सुई को पार्श्व से औसत दर्जे की ओर चला रहे हैं। आपके पास सुई पर सबसे अधिक नियंत्रण है क्योंकि यह आता है, इसलिए हमें इसकी आवश्यकता है - फिर से, हम हमेशा मूत्रवाहिनी के बारे में चिंतित होते हैं, ताकि मूत्रवाहिनी श्रोणि साइडवॉल के साथ हो। मेरा रिट्रेक्टर भी इसकी रक्षा कर रहा है, लेकिन हम मूत्रवाहिनी को चोट से बचने के लिए उस तरह से जाने जा रहे हैं। यूटेरोसैक्रल स्नायुबंधन पर एलिस को रखने से पहचान के लिए भी मदद मिलती है, और ... इस प्रक्रिया के साथ आप क्या चिंता करते हैं, मूत्रवाहिनी किंकिंग की दर्ज की गई घटना लगभग 3% है। तो उस यूटेरोसैक्रल स्नायुबंधन पर एक एलिस रखकर, यह उस किंकिंग के जोखिम को कम करता है। चीजें जो प्लेसमेंट के साथ मदद कर सकती हैं, वे यूटेरोसैक्रल लिगामेंट के साथ एक लंबी एलिस रख रही हैं, जो योनि कफ पर यूटेरोसैक्रल को टैग कर रही हैं।
हमें इसे निर्धारित करने की आवश्यकता है क्योंकि एलिस गिर गया। मैं एक सीधा एक मिल जाएगा.
इसलिए हम 2 अलग-अलग एसएनएपी रखना पसंद करते हैं ताकि हम जान सकें कि सीवन क्या अधिक है और कौन सा कम है।
मैं इसे सीधे ले जाऊंगा ...
लंबी सुई चालक.
लंबी सुई चालक.
क्या यह उच्च या निम्न होने जा रहा है?
यह उच्च होने जा रहा है।
ठीक। हम एक सीधे SNaP ले जाएगा.
अच्छा।
यह बंद.
क्या हम अपने सिस्टो को स्थापित कर सकते हैं?
पक्का।
अब समझ में आया?
हाँ, यह सिर्फ बहुत बड़ा है.
बिलकुल ठीक।
ठीक।
आप बस कर सकते हैं ...
एक घुमावदार SNaP? अब समझ में आया।
बिलकुल ठीक। ठीक है, इसलिए रोगी के दाईं ओर 2 टांके लगाए गए थे। इसलिए यदि हम योनि की ओर हमारे एलिस पर खींचते हैं, तो आप यूटेरोसैक्रल को देख सकते हैं क्योंकि यह श्रोणि साइडवॉल के साथ प्रशंसकों को देख सकता है। हम इसे एक लंबे एलीस के साथ हथिया रहे हैं। हमारे पास लंबे Breisky retractors आंत्र और मलाशय वापस ले लिया है.
और मैं उस सिलाई ले जाऊंगा।
फिर से, सुई औसत दर्जे के लिए पार्श्व यात्रा कर रही है। आपके पास उस तरह से जाने वाला सबसे अधिक नियंत्रण है, श्रोणि साइडवॉल से दूर जहां वास्कुलचर और मूत्रवाहिनी है।
तो अब हम पैक को बाहर निकालने और एक सिस्टोस्कोपी करने जा रहे हैं।
अध्याय 6
तो अब हम प्रदर्शन कर रहे हैं जिसे सिस्टोस्कोपी कहा जाता है क्योंकि यूटेरोसैक्रल लिगामेंट निलंबन के साथ मूत्रवाहिनी किंकिंग का 3% जोखिम है। तो हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम मूत्राशय में देखने जा रहे हैं और हम यह पुष्टि करने के लिए यूटेरोसेक्रल टांके पर कर्षण लागू करने जा रहे हैं कि हम मूत्रवाहिनी जेट देखते हैं।
तो आप देख सकते हैं कि रोगी का मूत्र बहुत नारंगी दिखता है। ऐसा इसलिए है क्योंकि हमने उसे पाइरिडियम प्रीपेरेटिव रूप से दिया था और यह हमें मूत्रवाहिनी जेट देखने की अनुमति देता है। अन्य लोग - आप इंडिगो कारमाइन - या फ्लोरोसीन का उपयोग कर सकते हैं, जिसका उपयोग मूत्रवाहिनी जेट की कल्पना करने में मदद करने के लिए भी किया जा सकता है।
तो वर्तमान में मैं योनि की पूर्वकाल दीवार का समर्थन कर रहा हूं क्योंकि उसके पास एक बड़ी पूर्वकाल दीवार प्रोलैप्स है और यह हमें मूत्रवाहिनी छिद्र को देखने की अनुमति दे रहा है। यह तनाव है।
क्या आपको तनाव था?
मुझे तनाव था, हाँ।
ओह, ठीक है। हाँ, यह चला गया.
ठीक है, चलो दूसरी तरफ देखते हैं, तो। सुंदर! हम यही देखना चाहते हैं। पूर्ण।
क्या यह तनाव है?
यह तनाव है, हाँ। यह सुंदर है।
अध्याय 7
तो एक बार सिस्टोस्कोपी पर मूत्रवाहिनी पैटेन्सी की पुष्टि हो जाने के बाद, अब हम ऐसा करने जा रहे हैं - यदि अतिरिक्त मरम्मत की आवश्यकता है। उसे एक पूर्वकाल मरम्मत की आवश्यकता है, इसलिए हम अब ऐसा करने जा रहे हैं।
मैं एक छोटा सा टी-बर्ग, बिस्तर ऊपर ले जाऊंगा।
तो हम मूत्राशय की गर्दन के लिए महसूस करते हैं, जो है - हम फोली कैथेटर पर वापस खींचकर ऐसा करते हैं। जब हम अपने पूर्वकाल की मरम्मत करते हैं तो हम मूत्राशय की गर्दन से बचना चाहते हैं। इस रोगी को मूत्र असंयम या तनाव मूत्र असंयम नहीं है, इसलिए उसके पास मध्य-मूत्रमार्ग गोफन नहीं है। यदि वह थी, तो हम इसे मध्य मूत्रमार्ग पर रखेंगे, जो यहां के बारे में सही है।
पूर्वकाल की दीवार के लिए, हम पूर्वकाल की दीवार के साथ 2 एलिसेस रखते हैं, और हम डिस करने जा रहे हैं - हम इंजेक्ट करेंगे - मार्केन के साथ - एपिनेफ्रीन के साथ 0.25% मार्केन। यह हेमोस्टेसिस दोनों में सहायता करता है, लेकिन साथ ही - यह हमें हाइड्रोडिसेक्शन के साथ मदद करता है। तो आप ऊतक के blanching देख सकते हैं. साथ ही blebs है कि हम बना रहे हैं. यह, फिर से, हमारे हाइड्रोडिसेक्शन के साथ मदद करता है, यह रोकता है - यह मूत्राशय को हमारे क्षेत्र से अच्छी तरह से बाहर रखता है।
वह क्या है?
आप अभी ठीक हैं।
हाँ।
हाँ, तुम अच्छे हो. बिल्कुल अभी।
हाँ, आप अच्छे हैं। हाँ।
धन्यवाद।
तुम वहाँ जाओ।
एक रेटेक।
तो योनि सर्जरी कर्षण और काउंटर-कर्षण के बारे में है। तो मैं इन ब्राउन संदंश के साथ काउंटर-कर्षण प्रदान कर रहा हूं। हमारे पास योनि उपकला के पीछे एक उंगली रखी गई है। और यह भी कर्षण और काउंटर कर्षण के साथ अनुमति देता है.
इसलिए हम इस विच्छेदन को अच्छा और पतला रखते हैं क्योंकि हम मजबूत फाइब्रोमस्क्युलरिस ऊतक को हमारे आवेदन के लिए अनुमति देना चाहते हैं। प्रोलैप्स सिर्फ एक हर्निया की तरह है, और इसलिए हम जो कर रहे हैं वह यह है कि हम प्लिकेशन टांके का उपयोग करके हर्निया को कम कर रहे हैं, जिसे आप थोड़ा सा देखेंगे।
एक बार जब आप एक अच्छे विमान में आ जाते हैं, तो आप नम रेटेक के साथ कुछ कुंद विच्छेदन कर सकते हैं जैसे कि हम यहां कर रहे हैं।
इसलिए हम अपने पूर्वकाल की मरम्मत को चीरा के नीचे ले जाते हैं जो हमने योनि हिस्टेरेक्टॉमी के दौरान किया था। और इसे एक साथ बंद कर दिया जाएगा।
बस एक छोटा सा जहाज है जो मुझे लगता है कि यहां सही है।
ठीक।
ख़ुश?
हाँ। तो चलो उस तरफ रहता है की जगह और फिर दूसरी तरफ आते हैं.
इसलिए हम दूसरी तरफ एक ही विच्छेदन करते हैं। फिर से, यह सिस्टोसेले के उभार को मिडलाइन में सही होने की अनुमति देता है और फिर हम उस पर प्लीकेट करेंगे।
मैं एक और Raytec मिल सकता है?
ठीक है, इसलिए हमने यहां जो अलग किया है वह सिस्टोसेले या पूर्वकाल योनि दीवार प्रोलैप्स है, जिसे आप यहां देखेंगे। अब हम जो करने जा रहे हैं वह यह है कि हम इस मजबूत ऊतक को लेने जा रहे हैं जो पार्श्व से दूर है और इस उभार को कम करने के लिए इसे एक तरफ से दूसरी तरफ लाने जा रहा है। हम इसके लिए एक विलंबित अवशोषक टांका का उपयोग करते हैं।
ठीक।
क्या आप अपने 2-0 पीडीएस का उपयोग करना चाहते हैं?
हां, तो चलो एक 2-0 पीडीएस लेते हैं।
तो इसके नीचे मूत्राशय है, इसलिए हम ऊतक में गहराई तक नहीं जाना चाहते हैं, लेकिन हम बहुत पतले भी नहीं जाना चाहते हैं क्योंकि हम ताकत चाहते हैं।
सीवन कैंची?
यह एक चल रहा सीवन है, इसलिए यह एक निरंतर बंद या imbricating सिलाई है। यह एक तरफ से दूसरी तरफ जा रहा है।
सुपर पार्श्व जाना चाहते हैं?
हाँ। बस मूत्रवाहिनी न मिले। बहुत पार्श्व मत जाओ क्योंकि, याद रखें, आपने देखा कि मूत्रवाहिनी कहां थी, है ना? तो बस एक क्रिसमस के पेड़ की तरह करो।
हाँ।
ठीक।
तुम मुझे मिल गए।
ऊपर ऊपर. हाँ।
तो आप देख सकते हैं कि यह एक मजबूत ऊतक है जो हमारे पास मध्य रेखा की तुलना में है, जहां यह है - वास्तव में बहुत सारे ऊतक नहीं हैं जिन्हें हम ला सकते हैं। ऊतक को मध्यरेखा पर वापस ले लिया जाता है और एक सीवन को क्षैतिज रूप से रखा जाता है।
क्षमा करें।
एमएम हम्म।
सब ठीक है। ऐसा लगता है कि हम अच्छे हैं। हाँ।
और एक हर्निया की तरह, यह एक तरह से वापस धकेल दिया जा रहा है।
हाँ।
तो अब आप देख सकते हैं, जैसा कि हम अपने रास्ते से नीचे यात्रा करते हैं, उभार अब कम हो गया है।
एमएम हम्म।
बिलकुल ठीक। अच्छा। कफ के लिए सही है। अच्छा।
मैं इसे टाई की तरह कुछ देने की कोशिश कर रहा हूँ.
अच्छा, हाँ।
मैं एक और परत करने जा रहा हूँ।
ठीक है - बस 8 के एक आंकड़े की तरह?
तो बस - मुझे इसे देखने दो। तो हम सिर्फ एक दूसरी परत करने जा रहे हैं। यह अब एक के साथ है - यह एक Vicryl टांके के साथ है. यह सिर्फ स्कारिंग के साथ मदद करता है क्योंकि यह एक देशी ऊतक की मरम्मत है, जिसका अर्थ है कि हम उपयोग नहीं कर रहे हैं - हम या तो ग्राफ्ट या जाल के साथ वृद्धि नहीं कर रहे हैं। हम रोगी के अपने ऊतक का उपयोग कर रहे हैं।
एमएम हम्म। अच्छा।
तो अब आप यहां जो देख सकते हैं वह यह है कि योनि उभार कम हो गया है, इसलिए यहां जो सिस्टोसेले था वह अब कम हो गया है। यह सभी निरर्थक योनि उपकला, या म्यूकोसा है - क्योंकि - प्रोलैप्स ने इस ऊतक को बाहर निकाल दिया है, इसलिए हम जा रहे हैं - हम इस अतिरिक्त योनि ऊतक में से कुछ को एक्साइज करेंगे।
में वक्र, हाँ. अंदर जाओ और - हाँ। एमएम हम्म।
यह कचरा है।
मैं उन लोगों को ले जाऊंगा - हाँ, बस इसे काट लें और फिर थोड़ा और लें।
ठीक।
आप मुड़े हुए हैं।
धन्यवाद।
एमएम हम्म।
इसके बाद एक पूर्ण लंबाई 2-0 होने जा रहा है। पूर्ण लंबाई 2-0. विक्रिल । विक्रिल ।
अध्याय 8
आप जा रहे हैं ... पूर्ण लंबाई. यह एक पूर्ण समापन होने जा रहा है, है ना?
ठीक।
तो आप इसे के अंत तक ले जाने जा रहे हैं ...
क्या हम इसे हटा सकते हैं? और मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मुझे शीर्ष मिले।
आप कफ के लिए नीचे यात्रा करने जा रहे हैं और फिर आप इसके माध्यम से अपने uterosacral स्नायुबंधन टांके लगाने जा रहे हैं।
ठीक।
हाँ। जैसे आप करते हैं यदि यह ऊर्ध्वाधर है। और फिर बंद जारी रखें।
ठीक।
तो अब हम अपने योनि हिस्टेरेक्टॉमी बंद होने के साथ पूर्वकाल की मरम्मत बंद करने को शामिल करने जा रहे हैं। तो हम इस सीवन को योनि कफ के लिए सभी तरह से नीचे ले जाने जा रहे हैं और फिर हम कफ के माध्यम से उन यूटेरोसैक्रल लिगामेंट निलंबन टांके लगाने जा रहे हैं। हम एक गैर-स्थायी टांका का उपयोग कर रहे हैं, इसलिए हम कफ के माध्यम से और उसके माध्यम से जाने में सक्षम हैं। यदि आप एक स्थायी टांका का उपयोग कर रहे थे, तो आप ऐसा नहीं करना चाहेंगे क्योंकि यह योनि पक्ष पर है।
अच्छा। मैं बस उसके बाद इस पर धब्बा लगाऊंगा। आप कफ के करीब हो रहे हैं।
ओह हाँ। हाँ।
अच्छा।
एक और करो और फिर uterosacral करते हैं?
हाँ। वास्तव में। तब हम इसे काट सकते हैं।
ओह, ठीक है। आप अनुप्रस्थ करना चाहते हैं?
नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, और फिर हम यूटेरोसैक्रल को काट सकते हैं - यह आदमी।
अब समझ में आया।
हाँ, वहाँ एक और. और फिर हम uterosacral करेंगे - हाँ, हम इसे पकड़ लेंगे। अच्छा। इसे पकड़ो।
मेरा ऐसा विचार है। मुझे बस इसे देखने दो।
और इस uterosacral काट? एमएम हम्म, हाँ। हाँ, यह अच्छा होगा.
हाँ, यह अच्छा है.
तो हमने अब पूर्वकाल की मरम्मत को बंद कर दिया है, जैसा कि आप यहां देख सकते हैं। अब हम योनि कफ के माध्यम से यूटेरोसैक्रल स्नायुबंधन टांके लगाने के लिए समय लेने जा रहे हैं। फिर, यह एक गैर-स्थायी टांका है, इसलिए हम कफ के माध्यम से और उसके माध्यम से जाने में सक्षम हैं। अच्छा।
इसलिए जब हम इन एलिसेस को रखते हैं, तो हम यह सुनिश्चित कर रहे हैं कि हम शामिल हैं - बंद होने में, मैं हमेशा यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि आप पेरिटोनियम को शामिल करें क्योंकि यदि आप नहीं करते हैं तो यह खून बह सकता है।
ठीक है, तो क्या कभी एक है - हाँ.
तो यह एक और वापस आ गया है।
हाँ।
और फिर अन्य लोग अधिक दूरस्थ हो जाएगा, या ...?
हाँ। हाँ। ताकि पीडीएस को योनि कफ के माध्यम से एक तरफ लाया जाए, दूसरी तरफ एक सुई नहीं है, इसलिए हम मेयो या मुक्त सुई का उपयोग करते हैं। इस तरह दिखता है। और फिर हम इसके माध्यम से टांका के अंत को धागा करते हैं। SNaP दूसरे छोर.
हाँ।
आप ऐसा करते हैं?
मैंने किया।
तो अब सिवनी के दोनों सिरों योनि कफ के माध्यम से किया जाएगा। अच्छा। SNaP उन दो. और अगले एक करो।
ठीक है, और आप इसे बाहर या अंदर के हिस्से पर चाहते हैं?\NOh, मुझे लगता है - या आप इसे अंदर कर सकते हैं। हाँ। और यहाँ? एमएम हम्म।
यह स्नायुबंधन है। यह एक स्नायुबंधन है, है ना? आप इसे SNaP के उस तरफ से बाहर निकालना चाहते हैं।
सुई वापस.
एमएम हम्म, हाँ, आप वापस यात्रा कर सकते हैं। हाँ। एमएम हम्म। ठीक है, आप उन दोनों को SNaP कर सकते हैं। दूसरी तरफ जाओ। एमएम हम्म।
बस मूत्राशय प्राप्त न करें। स्पष्टतः। ठीक है, मेरा मतलब है कि मूत्राशय नहीं मिलता है, लेकिन - हाँ, आप ठीक हैं। एमएम हम्म।
हां, आप इसे कोने में सही कर सकते हैं, ऐसा लगता है कि यह अधिक है - यह मजेदार है, इस पक्ष की तरह है - टेदर किया गया।
खैर, उसके पेरिटोनियम सही वहाँ है.
पेरिटोनियम को शामिल किया जाना चाहिए, मुझे लगता है कि मुझे यह मिल गया। पेरिटोनियम है।
हाँ, क्योंकि यह वहाँ सही है.
हाँ, बस यह नहीं मिलता है। हाँ। ठीक। ठीक। हाँ। अच्छा। ठीक। हाँ, मैं इसे देख रहा हूँ.
बस सुनिश्चित करें कि आप कर रहे हैं ...
ठीक है, मुझे मेयो सुइयों को वापस करने दें।
तो अब आप यहां क्या देख सकते हैं कि हमने अपने पूर्वकाल की मरम्मत की है। यह हमारे पूर्वकाल की मरम्मत से हमारी सिलाई है। हम इसका उपयोग करने जा रहे हैं कि हमारे हिस्टेरेक्टॉमी से हमारे colpotomy के बंद होने को खत्म करने के लिए। हम दोनों पक्षों पर कफ के माध्यम से अब uterosacral स्नायुबंधन टांके लाए हैं, इसलिए हमने दोनों पक्षों पर 2 विलंबित अवशोषित टांके किए हैं। हम बंद करने के साथ जारी रखेंगे और फिर हम इन एपिकल निलंबन टांके को बांधने जा रहे हैं, और एक बार जब हम उन्हें बांध देते हैं तो आप जो देखेंगे वह यह है कि हम पूर्वकाल की दीवार के साथ-साथ योनि के शीर्ष दोनों को ऊपर उठाएंगे। वो मुझे दो। तो यह एक ऊर्ध्वाधर समापन है, जो योनि की लंबाई को संरक्षित करने में मदद करता है, उसकी योनि को बहुत कम होने से रोकता है।
वास्तव में काफी cinch नहीं था कि.
जब आप कम हो जाते हैं, तो बस प्राप्त करना न भूलें - सुनिश्चित करें कि आपको पेरिटोनियम मिलता है। पीछे की दीवार।
गिनती सही है। सभी स्पंज सही हैं। हमने पेरिटोनियम को बंद कर दिया है।
इसलिए योनि कफ बंद कर दिया गया है। और अब हम जो कर रहे हैं वह यह है कि हम योनि कफ और पूर्वकाल योनि की दीवार को ऊपर उठाने के लिए एपिकल निलंबन टांके को बांधने जा रहे हैं।
इसलिए हमने यह सुनिश्चित किया है कि सभी तनाव योनि की दीवार से दूर हैं ताकि इसे पूरी तरह से बांधने की अनुमति मिल सके। तो आप किसी भी टांके को मुक्त करना चाहते हैं, कुछ भी जो पकड़ सकता है।
क्या हम बिस्तर को थोड़ा नीचे रख सकते हैं? और टी-बर्ग का एक छोटा सा स्पर्श।
यह अच्छा है। और एक छोटा सा टी-बर्ग? अच्छा। धन्यवाद।
इसलिए हम यह सुनिश्चित करने के लिए इन समुद्री मीलों को नीचे झुकाते हैं कि कोई हवा की समुद्री मील नहीं है। चूंकि यह एक विलंबित अवशोषित टांका है, इसलिए हम 6 समुद्री मील बांधते हैं। हम इन टांके को पकड़ना जारी रखेंगे, हम उन्हें काटने से पहले एक आखिरी सिस्टोस्कोपी करेंगे।
धन्यवाद।
अच्छा लग रहा है. अच्छा लग रहा है.
यह वास्तव में अच्छा लग रहा है.
यह अच्छा दिखता है। उसकी योनि की लंबाई को भी माप सकता है, यह अच्छा और लंबा दिखता है।
यह उसकी थी ... और उस ऊर्ध्वाधर बंद के साथ।
हाँ, हाँ, हाँ, यह अच्छा है।
तो अब आप देख सकते हैं कि पूर्वकाल की दीवार और योनि के शीर्ष को अच्छी तरह से समर्थित किया जाता है, वे यहां तक पहुंचते हैं। इसलिए हमें एक दोहराने वाली सिस्टोस्कोपी करने की आवश्यकता होगी और फिर हमें उसकी योनि के उद्घाटन को थोड़ा छोटा करने की आवश्यकता होगी, जिसे पेरिनेओरहफी कहा जाता है। यह उसके prolapse की वजह से फैल गया है. Foley के लिए सिरिंज ले लो.
अध्याय 9
क्या आप इसे देख सकते हैं? क्या आप इसे देखते हैं? ओह, वहाँ यह है। क्या यह है? हाँ। ठीक। चलो दूसरी तरफ चलते हैं।
क्या यह अभी जा रहा है? ओह, वहाँ यह चला जाता है। पूर्ण। इसने काम कर दिया। चलो एक सर्वेक्षण करते हैं, हाँ।
उसका मूत्राशय वास्तव में बहुत भरा हुआ है।
इसलिए हम सिस्टोस्कोपी को दोहराते हैं, सुनिश्चित करें कि दोनों मूत्रवाहिनी जेट - सुनिश्चित करें कि हमारे पास दोनों तेज मूत्रवाहिनी जेट हैं। अब हम यह सुनिश्चित करने के लिए देख रहे हैं कि पूर्वकाल की मरम्मत से मूत्राशय में कोई टांके नहीं हैं।
उसे यहाँ थोड़ा और भरें।
अब यह जा रहा है।
यह एक अच्छा है।
और उस तरफ।
ख़ुश?
हाँ। मैं कमरे की रोशनी ले जाऊंगा।
अध्याय 10
तो अब जब हमने मूत्रवाहिनी पैटेन्सी की पुष्टि की है, तो हम अपने यूटेरोसैक्रल लिगामेंट टांके काटने जा रहे हैं।
उन्हें कुछ दे दो ... हाँ, वास्तव में एक छोटी सी लंबाई पाने की तरह.
हाँ।
हाँ अच्छा है।
अध्याय 11
तो अभी हम जो कर रहे हैं वह एक पीछे की मरम्मत और पेरिनेओरहाफी है। एलीज़ को हाइमन के साथ रखा जाता है। हम कम से कम 3 fingerbreadths, 2-3 उंगली चौड़ाई 'प्रवेश की अनुमति देने के लिए dyspareunia को रोकने के लिए चाहते हैं. इसलिए हम यह सुनिश्चित करते हैं कि इससे पहले कि हम अपने एलिसेस को रखें, यह सही है।
यह वहां थोड़ा बेहतर है।
और एक SNaP, कृपया.
तो मैंने सिर्फ मलाशय में एक उंगली डाल दी। यह सिर्फ मुझे दिखाता है कि दोष कहां है। उसके पास यहां एक छोटी सी जेब है, इसलिए हम चाहते हैं - उस जेब को बाईपास करें और उस मृत स्थान को बंद करें। हम फिर से इंजेक्शन लगा रहे हैं। ये है।।।
0.25%.
0.25% के साथ - एक ही बात.
आप सिर्फ एक पेरिनेऑरहैफी कर रहे हैं, आप वास्तव में थोड़ा पीछे की मरम्मत नहीं चाहते हैं?
मुझे लगता है कि हमें करने की जरूरत है। वहाँ ऊपर। मुझे लगता है कि तुम सिर्फ उस हीरे को करते हो।
तुम अच्छे हो। इसे एक साथ लाओ।
इसलिए हम हीरे के आकार का चीरा बना रहे हैं। हम उपकला को एक्साइज करने जा रहे हैं और फिर पेरिनियल बॉडी का पुनर्निर्माण करेंगे। अच्छा। बस यहाँ उपकला excising.
हाँ।
मुझे बाकी सब कुछ मिलने दो।
एमएम हम्म।
ख़ुश?
एमएम हम्म।
आप बस एक आप की तरह करने जा रहे हैं और इसे एक साथ लाने जा रहे हैं।
ठीक।
क्या आप जानते हैं कि मेरा इससे क्या मतलब है? यहाँ में, यहाँ से बाहर, यहाँ में, यहाँ से बाहर?
हाँ। मैं इसे योनि में शुरू करने के लिए जा रहा था ...
ओह, हाँ, आप इसे शुरू कर सकते हैं - हाँ। शीर्ष टैग.
क्षमा करें?
आप शीर्ष टैग करने जा रहे हैं.
मुझे नहीं पता था कि आप का मतलब क्या है ...
क्षमा करें, यही वह है जो मैं करने जा रहा था, बस इसे वहां रखा गया है ताकि मैं बाद में उस तक पहुंच सकूं।
तो शीर्ष एक 2-0 Vicryl टांका के साथ टैग किया गया है.
ठीक है, अच्छा है।
क्या आप चाहते हैं कि मैं कुछ छोटे टांके लगाऊं, या ...?
नहीं, आप ठीक हैं।
ठीक।
मैं 0 ले जाऊंगा।
यह वही है जो आप चाहते हैं, वहां?
हाँ।
आपको थोड़ा अधिक करने की आवश्यकता है।
खैर, मैं ऊर्ध्वाधर भी करूँगा।
हाँ। अच्छा।
मुझे लगता है कि मैं आगे भी ऐसा कर सकता हूं।
यह एकदम सही है। यह अच्छा है। दूसरी तरफ एक ही बात है। आप कर सकते हैं - उसके बाद एक और करने के लिए जा रहा है।
ऊपर की ओर। इसे थोड़ा ऊपर उठाएं। अच्छा।
अब समझ में आया। अच्छा।
अच्छा लगता है?
एमएम हम्म।
क्या मुझे एक और बाएं दस्ताने मिल सकते हैं?
ठीक है, हम बस के बारे में कर रहे हैं. हमारे पास 2 मिनट का समय है।
हम बस अंत तक चलने जा रहे हैं और फिर रुकेंगे, क्योंकि वास्तव में वापस लेने के लिए कुछ भी नहीं है।
वापस आने के लिए, हाँ।
क्योंकि हम इतने नीचे नहीं गए थे।
नहीं। बस उस पेरिनेल शरीर को वापस बनाने की तरह।
यह सुंदर लग रहा है, है ना?
यह अच्छा दिखता है।
अध्याय 12
तो अब...
क्षमा करें, बस सुनिश्चित करें।
अब आप के लिए उच्च महसूस कर सकते हैं - सुनिश्चित करें कि यूटेरोसेक्रल्स नहीं हैं - मलाशय को मारना। इसलिए हम हमेशा किसी भी प्रक्रिया के अंत में एक रेक्टल परीक्षा करना चाहते हैं। हम uterosacrals के लिए महसूस कर रहे हैं, सुनिश्चित करें कि मलाशय में कोई टांके नहीं हैं, जो नहीं हैं।
हमने सामान्य शरीर रचना विज्ञान को बहाल कर दिया है। उसके पास अब प्रोलैप्स नहीं है। और प्रक्रिया पूरी हो गई है।
अध्याय 13
इसलिए आज का मामला योजना के अनुसार चला गया। हम वह सब कुछ करने में सक्षम थे जो हमने सोचा था कि हम इसके अलावा अन्य करने जा रहे थे, हम वास्तव में, उसके बाएं एडनेक्सा को देखने में सक्षम नहीं थे। इसलिए हमने उस तरफ उस अंडाशय और फैलोपियन ट्यूब को नहीं हटाया। लेकिन वह एक योनि हिस्टेरेक्टॉमी होने के अंत में थी, और हमने यूटेरोसैक्रल लिगामेंट निलंबन, और पूर्वकाल और पीछे की मरम्मत, और पेरिनेओरहफी किया, जिससे योनि को थोड़ा छोटा बनाने के लिए लाया जा सके, इसलिए प्रोलैप्स वापस नहीं आता है।
योनि सर्जरी के बारे में महान बात यह है कि रोगी वास्तव में वास्तव में, वास्तव में अच्छी तरह से करते हैं। उन्हें बहुत कम दर्द होता है, और उनकी वसूली बहुत जल्दी होती है। मैं कहूंगा, मेरे रोगियों के लिए, उनकी शिकायतों में से अधिकांश, यदि उनके पास सर्जरी के बाद कोई है, तो बस थका हुआ महसूस कर रहा है। प्रक्रिया में लगभग 3 घंटे या उससे अधिक समय लगता है। यह है, आप जानते हैं, बहुत सारे चरणों के साथ जटिल है, और आप एक बहुत ही छोटी सी जगह में काम कर रहे हैं। इसलिए मुझे लगता है कि सर्जरी के बाद अक्सर मरीज काफी थक जाते हैं। उनके पास अक्सर कब्ज भी होता है, इस रोगी की आबादी में हम जो देखते हैं, उसके साथ किस तरह का होता है, इसलिए यह भी एक बड़ी बात है जिसके बारे में हम प्रीपेरेटिव परामर्श में बात करते हैं। लेकिन वे बहुत अच्छा करते हैं और बहुत कम दर्द होता है।
रोगी की आबादी में जो मैं अक्सर सौदा करता हूं, उनके पास प्रोलैप्स होता है, इसलिए एक अर्थ में जो योनि हिस्टेरेक्टॉमी को आसान बनाता है क्योंकि गर्भाशय ग्रीवा और गर्भाशय गिरा दिए जाते हैं, ठीक है, इसलिए आप उस बहुत ही छोटे स्थान में वास्तव में उच्च काम नहीं कर रहे हैं। लेकिन, इसके साथ, आपके पास यह भी है - मूत्रवाहिनी को भी नीचे गिरा दिया जाता है, इसलिए आपको हमेशा किसी भी चीज की तलाश करनी होती है - किसी भी अंग के आसपास जहां आप काम कर रहे हैं। तो हम एक योनि हिस्टेरेक्टॉमी के बारे में क्या सोचते हैं, पूर्वकाल में, आप मूत्राशय के बारे में सोचते हैं, पीछे की ओर, आप मलाशय के बारे में सोचते हैं। शीर्ष पर, आप नीचे आने वाले छोटे आंत्र के बारे में भी सोच रहे हैं, और फिर मूत्रवाहिनी भी।
यदि आप किसी ऐसे व्यक्ति पर काम कर रहे हैं जो छोटा है, तो उनके पास एक बड़ा हो सकता है - जैसे कि फाइब्रॉएड गर्भाशय - जो इसे बहुत कठिन बनाता है क्योंकि गर्भाशय अक्सर पेट की गुहा में बहुत अधिक होता है।