PREPRINT

  • 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. लाभ पेरिटोनियल पहुँच
  • 4. हिस्टेरेक्टॉमी
  • 5. अलग और टैग Uterosacral स्नायुबंधन
  • 6. Cystoscopy
  • 7. पूर्वकाल मरम्मत
  • 8. पूर्वकाल मरम्मत और योनि कफ बंद करने के लिए बंद
  • 9. Cystoscopy दोहराएँ
  • 10. कट Uterosacral स्नायुबंधन टांके
  • 11. पेरिनेओरहाफी
  • 12. मलाशय परीक्षा
  • 13. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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योनि हिस्टेरेक्टॉमी, यूटेरोसेक्रल लिगामेंट (Uterosacral Ligament Suspension), पूर्वकाल की मरम्मत, और पेरिनेओरहाफी

Main Text

रोगी एक 74 वर्षीय महिला है जो परेशान चरण III श्रोणि अंग प्रोलैप्स के साथ प्रस्तुत की गई है। वह अपने प्रोलैप्स के लिए निश्चित सर्जिकल प्रबंधन चाहती थी और कुल योनि हिस्टेरेक्टॉमी, यूटेरोसैक्रल लिगामेंट निलंबन, और पूर्वकाल / पीछे की योनि की मरम्मत का विकल्प चुना। सर्जरी से पहले उसके पास यूरोडायनामिक परीक्षण था जिसमें कोई तनाव मूत्र असंयम, कोई डिट्रसर ओवरएक्टिविटी और सामान्य मूत्राशय की क्षमता नहीं दिखाई गई थी। सर्जरी जटिल थी। उसे सर्जरी के रूप में उसी दिन घर से छुट्टी दे दी गई थी और उसकी पोस्टऑपरेटिव वसूली उल्लेखनीय नहीं थी।

रोगी एक 74 वर्षीय महिला है जो उच्च रक्तचाप और टाइप 2 मधुमेह मेलिटस (मेटफॉर्मिन पर) के पिछले चिकित्सा इतिहास के साथ है, जिसने परेशान योनि उभार के लक्षणों के साथ प्रस्तुत किया था जिसे उसे मैन्युअल रूप से कम करना था। उसे मूत्र संबंधी हिचकिचाहट थी और कभी-कभी शून्यता शुरू करने के लिए आगे झुकना पड़ता था। उसने मूत्र असंयम के लक्षणों से इनकार किया और यौन रूप से सक्रिय नहीं था। उसके पास 3 सहज योनि प्रसवों का इतिहास था, जिनमें से सबसे बड़ा 7 पौंड 7 औंस था।

पृष्ठीय लिथोटॉमी स्थिति में एक श्रोणि परीक्षा की गई थी। Valsalva के साथ, पूर्वकाल योनि की दीवार हाइमेन के नीचे 2 सेमी, गर्भाशय ग्रीवा हाइमन के ऊपर 3 सेमी, और हाइमन के ऊपर 2 सेमी पीछे की दीवार prolapsed। योनि की लंबाई 9 सेमी थी। खाली सुपिन खांसी तनाव परीक्षण मूत्र रिसाव के लिए नकारात्मक था। प्रोलैप्स के ग्राफ़िक प्रदर्शन के लिए चित्र 1 देखें.

Figure 1. Graphic Demonstration of Pre- and Postoperative POP-Q Measurements

चित्र 1. पूर्व और पश्चात पीओपी-क्यू माप का ग्राफिक प्रदर्शन
अमेरिकन यूरोजिनकोलॉजिक सोसाइटी (AUGS) से अनुमति के साथ उपयोग किया जाता है।

इस रोगी के लिए इमेजिंग के लिए कोई संकेत नहीं था।

उसके पास यूरोडायनामिक परीक्षण था जो गुप्त तनाव मूत्र असंयम (एसयूआई) का प्रदर्शन नहीं करता था। इस परीक्षण के आधार पर, यह सिफारिश की गई थी कि वह श्रोणि अंग प्रोलैप्स के सर्जिकल सुधार के समय एक विरोधी असंयम प्रक्रिया से नहीं गुजरती है।

एक गैर-कमजोर 74 वर्षीय महिला के रूप में, प्रीऑपरेटिव प्रयोगशालाओं में पूर्ण रक्त गणना (सीबीसी), हीमोग्लोबिन ए 1 सी (एचजीबी ए 1 सी), यूरिनालिसिस, मूत्र संस्कृति और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) शामिल थे। वह एनीमिक या थ्रोम्बोसाइटोपेनिक नहीं थी, एचजीबी ए 1 सी 6.2 मिलीग्राम / डीएल था, और मूत्र संक्रमण के सबूत के बिना था। ईसीजी ने एक सामान्य साइनस लय दिखाया। इस प्रकार रोगी को सर्जरी के लिए मंजूरी दे दी गई थी।

प्रोलैप्स का उपचार रोगी के लक्ष्यों और वरीयताओं पर निर्भर करता है। विकल्पों में गर्भवती प्रबंधन, श्रोणि मंजिल भौतिक चिकित्सा, एक पेसरी और सर्जिकल प्रबंधन शामिल हैं। रोगी रोगसूचक, परेशान prolapse था और रूढ़िवादी चिकित्सा से इनकार कर दिया. वह निश्चित सर्जिकल प्रबंधन चाहता था।

एपिकल पेल्विक ऑर्गन प्रोलैप्स के लिए सर्जिकल विकल्पों में शामिल हैं:

  1. देशी ऊतक का उपयोग करके योनि की मरम्मत: इसमें या तो एक यूटेरोसैक्रल लिगामेंट निलंबन या सैक्रोस्पिनस लिगामेंट फिक्सेशन शामिल है। इस प्रक्रिया में एक योनि हिस्टेरेक्टॉमी, साथ ही पूर्वकाल और / या पीछे की योनि की मरम्मत भी शामिल हो सकती है। सफलता की दर 81-98% तक होती है। 1 आंत्र या मूत्राशय में चोट लगने का खतरा 0-2% है। 1
  2. लेप्रोस्कोपिक या रोबोट sacrocolpopexy: यह योनि को फिर से निलंबित करने के लिए पॉलीप्रोपाइलीन जाल का उपयोग करता है। इस प्रक्रिया में हिस्टेरेक्टॉमी भी शामिल हो सकती है। आवर्तक प्रोलैप्स का जोखिम लगभग 7% है, लेकिन 0-4% पर मूत्र या आंत्र की चोट का थोड़ा अधिक जोखिम है। 2
  3. Colpocleisis: एक obliterative प्रक्रिया है कि पीछे योनि की दीवार के लिए पूर्वकाल योनि की दीवार suturing द्वारा पूरा किया जाता है, योनि नहर के ऊपरी दो तिहाई बंद. यह प्रक्रिया योनि संभोग को रोकती है। यह बहुत टिकाऊ है; आवर्तक प्रोलैप्स का जोखिम लगभग 0-2% है। 3

रोगी एक देशी ऊतक पुनर्निर्माण प्रक्रिया चाहता था। उसने एक ग्राफ्ट के साथ वृद्धि से इनकार कर दिया।

जैसा कि ऊपर वर्णित है, रोगी ने मनोगत एसयूआई के लिए आकलन करने के लिए यूरोडायनामिक परीक्षण किया था जो तनाव मूत्र असंयम है जो प्रोलैप्स मरम्मत द्वारा "अनमास्क" है। परीक्षण के दौरान, प्रोलैप्स को सर्जिकल मरम्मत का अनुकरण करने के लिए ऊंचा किया जाता है और रोगी को एसयूआई प्राप्त करने के लिए विभिन्न युद्धाभ्यास के माध्यम से लिया जाता है। यदि रोगी के पास परीक्षण के दौरान एसयूआई है, तो प्रोलैप्स मरम्मत के बाद उसके पास एसयूआई होने की अधिक संभावना है। 4 हालांकि, इस बात की संभावना है कि रोगी को लीक हो सकता है, भले ही परीक्षण नकारात्मक हो और असंयम को दूर करने के लिए एक अलग चरणबद्ध प्रक्रिया की आवश्यकता हो सकती है। 4 पेल्विक ऑर्गन प्रोलैप्स के लिए सर्जरी के बाद डे नोवो पोस्टऑपरेटिव एसयूआई के जोखिम का अनुमान लगाने के लिए एक जोखिम कैलकुलेटर उपलब्ध है। 5

रोगी को ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया जहां सामान्य संज्ञाहरण दिया गया था। वह एक endotracheal ट्यूब के साथ intubated था. वह शिरापरक thromboembolism प्रोफिलैक्सिस और एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस के रूप में IV cefazolin के रूप में चमड़े के नीचे हेपरिन प्राप्त किया। उसे पीले-फिन स्टिरप में पृष्ठीय लिथोटॉमी स्थिति में रखा गया था।

हिस्टेरेक्टॉमी पहले की गई थी। एक फोले कैथेटर को मूत्राशय में रखा गया था, और लोन स्टार स्व-रिटेनिंग रिट्रेक्टर (कूपर सर्जिकल) का उपयोग पीछे हटने के लिए किया गया था। जैकबसन क्लैंप का उपयोग गर्भाशय ग्रीवा को समझने के लिए किया गया था, और एपिनेफ्रीन के साथ मार्केन के एक पतला समाधान को गर्भाशय ग्रीवा के चारों ओर परिधीय रूप से इंजेक्ट किया गया था। Bovie cautery का उपयोग करते हुए, गर्भाशय ग्रीवा के चारों ओर एक परिधीय चीरा बनाया गया था। पश्चवर्ती cul-de-sac तब तेजी से प्रवेश किया गया था, और एक भारित speculum पीछे cul-de-sac में रखा गया था। यूटेरोसैक्रल स्नायुबंधन को तब क्लैंप किया गया था, काटा गया था, और सिवनी-लिगेट किया गया था। इन टांके को आयोजित किया गया था। पूर्वकाल cul-de-sac में प्रवेश करने का प्रयास किया गया था, लेकिन यह अभी तक संभव नहीं था, इसलिए LigaSure Impact open instrument (Medtronic USA) का उपयोग कार्डिनल स्नायुबंधन को इकट्ठा करने और काटने के लिए किया गया था, इस प्रक्रिया में गर्भाशय वाहिकाओं को ले जा रहा था। वेसिकोयूटेरिन पेरिटोनियम की पहचान की गई थी और तेजी से प्रवेश किया गया था। मूत्राशय की रक्षा के लिए एक रिट्रेक्टर को पूर्वकाल में रखा गया था। LigaSure का उपयोग करते हुए, गर्भाशय-डिम्बग्रंथि संवहनी बंडल coagulated और काटा गया था। गर्भाशय को तब एक स्थायी अनुभाग के लिए सौंप दिया गया था। Adnexa palpated था और सामान्य महसूस किया. पेडिकल्स का तब निरीक्षण किया गया था, और उत्कृष्ट हेमोस्टेसिस को नोट किया गया था।

आंत्र नम लैप्रोटॉमी स्पंज के साथ पैक किया गया था। पीछे योनि कफ के दाईं ओर एक लंबे एलिस के साथ समझा गया था और नेत्रहीन सही uterosacral स्नायुबंधन का पता लगाने के लिए तनाव पर डाल दिया गया था। दो 0-polydioxanone (PDS) टांके तब uterosacral स्नायुबंधन में लगभग 1-2 सेमी ऊपर ischial रीढ़ की हड्डी के स्तर से ऊपर लंगर डाले गए थे। फिर बाईं ओर एक ही प्रक्रिया की गई थी। चार पीडीएस टांके तब तनाव पर आयोजित किए गए थे, जबकि सिस्टोस्कोपी की गई थी, और द्विपक्षीय रूप से तेज मूत्रवाहिनी एफिलेक्स की पुष्टि की गई थी।

ध्यान तो पूर्वकाल colporrhaphy करने के लिए बदल दिया गया था. एलिस क्लैंप को पूर्वकाल योनि की दीवार की मध्य रेखा के साथ रखा गया था, और एपिनेफ्रीन के साथ पतला मार्केन को पूर्वकाल योनि की दीवार के साथ इंजेक्ट किया गया था। पूर्वकाल योनि की दीवार के साथ एक ऊर्ध्वाधर मिडलाइन चीरा बनाया गया था, और उपकला को मेटज़ेनबाम कैंची का उपयोग करके अंतर्निहित ऊतक से विच्छेदित किया गया था। अंतर्निहित योनि पेशियों और adventitia के आवेदन एक चल विलंबित अवशोषक टांका का उपयोग कर प्रदर्शन किया गया था. अनावश्यक योनि म्यूकोसा को छंटनी की गई थी, और योनि चीरा को देरी से अवशोषित टांका के साथ बंद कर दिया गया था। uterosacral स्नायुबंधन निलंबन टांके तो योनि शीर्ष द्विपक्षीय के माध्यम से रखा गया था और आयोजित किया. योनि कफ एक ऊर्ध्वाधर फैशन में एक विलंबित अवशोषित टांका के साथ बंद कर दिया गया था। यूटेरोसैक्रल लिगामेंट निलंबन टांके बंधे हुए थे, इस प्रकार योनि शीर्ष को निलंबित कर दिया गया था। Cystourethroscopy किया गया था, और मूत्राशय का निरीक्षण किया गया था। मूत्राशय में कोई घाव, ट्यूमर या पत्थर नहीं देखे गए थे। द्विपक्षीय मूत्रवाहिनी एफीलेक्स को पूर्व-दिए गए फेनाज़ोपिरिडिन के साथ कल्पना की गई थी। मूत्रमार्ग की अखंडता की पुष्टि की गई थी।

ध्यान तो perineorrhaphy और पीछे colporrhaphy करने के लिए बदल दिया गया था. पीछे के हाइमन को तीन उंगलियों के प्रवेश की अनुमति देने के लिए एलिस क्लैंप के साथ दोनों तरफ से समझा गया था। प्रत्याशित विच्छेदन के क्षेत्र को तब एपिनेफ्रीन के साथ 0.25% मार्केन के साथ इंजेक्ट किया गया था। एक हीरे के आकार का चीरा तब पेरिनियल शरीर की त्वचा और पीछे की योनि उपकला पर बनाया गया था। एक मध्यरेखा योनि चीरा तब पेरिनियम से रेक्टोसील के समीपस्थ सीमा तक बनाया गया था। योनि उपकला को तब अंतर्निहित रेक्टोवेजाइनल संयोजी ऊतक से विच्छेदित किया गया था। Rectovaginal fibromuscular परत तो एक चल रहे फैशन में विलंबित अवशोषक टांका का उपयोग कर मिडलाइन में plicated था. अतिरिक्त योनि उपकला छंटनी की गई थी। बल्बोकावेरनोसस मांसपेशियों को बाधित 0-पॉलीग्लैक्टिन सीवन के साथ मध्यरेखा में अनुप्रस्थ पेरिनेल मांसपेशियों के बाद प्लीकेट किया गया था। मिडलाइन चीरा तब एक विलंबित अवशोषक टांका का उपयोग करके एक चल रहे फैशन में बंद कर दिया गया था। मलाशय परीक्षा ने मलाशय को कोई चोट नहीं लगने की पुष्टि की।

सर्जरी के लगभग दो घंटे बाद, रोगी को एक बैकफिल voiding परीक्षण से गुजरना पड़ा। मूत्राशय को फोले कैथेटर के माध्यम से 300 मिलीलीटर बाँझ पानी से भरा गया था। फोले कैथेटर को हटा दिया गया था, और रोगी 200 मिलीलीटर से अधिक शून्य करने में सक्षम था, इस प्रकार शून्य के परीक्षण को पारित कर रहा था। बाद में, उसने सभी निर्वहन मानदंडों को पूरा किया और सर्जरी के दिन घर छोड़ दिया गया। हम सर्जरी प्रोटोकॉल के बाद हमारे एन्हांस्ड रिकवरी के साथ सर्जरी के दिन अपने 90% से अधिक रोगियों को घर भेजते हैं।

रोगी को सर्जरी के बाद दो सप्ताह और सात सप्ताह में देखा गया था। वह उन दोनों यात्राओं में अच्छी तरह से कर रही थी और किसी भी प्रोलैप्स, असंयम, या शून्य शिथिलता से इनकार कर दिया। पश्चात पीओपी-क्यू माप के लिए चित्रा 1B देखें।

  • लोन स्टार स्व-रिटेनिंग रिट्रेक्टर (कूपर सर्जिकल)
  • हीनी वक्र हिस्टेरेक्टॉमी क्लैंप
  • LigaSure प्रभाव खुला उपकरण (Medtronic संयुक्त राज्य अमेरिका)
  • मूत्रवाहिनी जेट देखने के लिए 70 डिग्री लेंस के साथ सिस्टोस्कोपी उपकरण

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

Citations

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