PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Obtener acceso peritoneal
  • 4. Histerectomía
  • 5. Aislar y etiquetar los ligamentos uterosacros
  • 6. Cistoscopia
  • 7. Reparación anterior
  • 8. Cierre para reparación anterior y cierre del manguito vaginal
  • 9. Repetir cistoscopia
  • 10. Corte de puntos de ligamentos ureados
  • 11. Perineorrafia
  • 12. Examen rectal
  • 13. Observaciones postoperatorias
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Histerectomía vaginal, suspensión del ligamento uterosacro, reparación anterior y perineorrafia

Main Text

La paciente es una mujer de 74 años que presentó un molesto prolapso de órganos pélvicos en estadio III. Deseaba un manejo quirúrgico definitivo para su prolapso y optó por la histerectomía vaginal total, la suspensión del ligamento uterosacro y las reparaciones vaginales anteriores / posteriores. Se sometió a pruebas urodinámicas antes de la cirugía que no mostraron incontinencia urinaria de esfuerzo, ni hiperactividad del detrusor, ni capacidad normal de la vejiga. La cirugía no fue complicada. Fue dada de alta en casa el mismo día de la cirugía y su recuperación postoperatoria no fue notable.

La paciente es una mujer de 74 años con antecedentes médicos de hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 (con metformina) que presentó síntomas de abultamiento vaginal molesto que tuvo que reducir manualmente. Tenía vacilación urinaria y a veces tenía que inclinarse hacia adelante para iniciar la micción. Ella negó los síntomas de la incontinencia urinaria y no era sexualmente activa. Tenía antecedentes de 3 partos vaginales espontáneos, el más grande de los cuales fue de 7 libras y 7 onzas.

Se realizó un examen pélvico en la posición de litotomía dorsal. Con Valsalva, la pared vaginal anterior prolapsó 2 cm por debajo del himen, el cuello uterino 3 cm por encima del himen y la pared posterior 2 cm por encima del himen. La longitud vaginal era de 9 cm. La prueba de esfuerzo para la tos supina vacía fue negativa para la fuga urinaria. Consulte la Figura 1 para una demostración gráfica del prolapso.

Figure 1. Graphic Demonstration of Pre- and Postoperative POP-Q Measurements

Figura 1. Demostración gráfica de mediciones de POP-Q pre y postoperatorias
Utilizado con permiso de la American Urogynecologic Society (AUGS).

No hubo indicación de imágenes para este paciente.

Se le realizaron pruebas urodinámicas que no demostraron incontinencia urinaria de esfuerzo oculto (IUE). Sobre la base de esta prueba, se recomendó que no se sometiera a un procedimiento anticontinencia en el momento de la corrección quirúrgica del prolapso de órganos pélvicos.

Como mujer no frágil de 74 años, los laboratorios preoperatorios incluyeron hemograma completo (CBC), hemoglobina A1c (Hgb A1C), análisis de orina, cultivo de orina y electrocardiograma (ECG). No estaba anémica ni trombocitopénica, Hgb A1C era de 6,2 mg/dl y la orina no tenía evidencia de infección. El ECG mostró un ritmo sinusal normal. Por lo tanto, el paciente fue autorizado para la cirugía.

El tratamiento del prolapso depende de los objetivos y preferencias del paciente. Las opciones incluyen manejo expectante, fisioterapia del suelo pélvico, un pesario y manejo quirúrgico. El paciente tenía prolapso sintomático y molesto y rechazó la terapia conservadora. Deseaba un manejo quirúrgico definitivo.

Las opciones quirúrgicas para el prolapso de órganos pélvicos apicales incluyen:

  1. Reparación vaginal con tejido nativo: Incluye una suspensión del ligamento uterosacro o la fijación del ligamento sacroespinoso. Este procedimiento también puede incluir una histerectomía vaginal, así como reparaciones vaginales anteriores y / o posteriores. Las tasas de éxito oscilan entre el 81 y el 98%. 1 El riesgo de lesión en el intestino o la vejiga es de 0 a 2%. 1
  2. Sacrocolpopexia laparoscópica o robótica: Utiliza malla de polipropileno para resuspendir la vagina. Este procedimiento también puede incluir una histerectomía. El riesgo de prolapso recurrente es de aproximadamente el 7%, pero hay un riesgo ligeramente mayor de lesión urinaria o intestinal en 0-4%. número arábigo
  3. Colpocleisis: un procedimiento obliterativo que se logra suturando la pared vaginal anterior a la pared vaginal posterior, cerrando los dos tercios superiores del canal vaginal. Este procedimiento impide el coito vaginal. Es muy duradero; el riesgo de prolapso recurrente es de aproximadamente 0-2%. 3

El paciente deseaba un procedimiento reconstructivo de tejido nativo. Ella rechazó el aumento con un injerto.

Como se describió anteriormente, el paciente se sometió a pruebas urodinámicas para evaluar la IUE oculta, que es la incontinencia urinaria de esfuerzo que se "desenmascara" por la reparación del prolapso. Durante la prueba, el prolapso se eleva para simular la reparación quirúrgica y el paciente es llevado a través de varias maniobras para obtener IUE. Si el paciente tiene IUE durante la prueba, es más probable que tenga IUE después de la reparación del prolapso. 4 Sin embargo, existe la posibilidad de que el paciente tenga fugas incluso si la prueba es negativa y puede requerir un procedimiento por etapas separado para tratar la incontinencia. 4 Hay disponible una calculadora de riesgos para estimar el riesgo de IUE postoperatoria de novo después de la cirugía para el prolapso de órganos pélvicos. 5

El paciente fue llevado al quirófano donde se le administró anestesia general. Fue intubada con un tubo endotraqueal. Recibió heparina subcutánea como profilaxis de tromboembolismo venoso y cefazolina IV como profilaxis antibiótica. Fue colocada en la posición de litotomía dorsal en estribos de aleta amarilla.

La histerectomía se realizó primero. Se colocó un catéter Foley en la vejiga y se utilizó el retractor autocontenido Lone Star (Cooper Surgical) para la retracción. Se utilizaron pinzas de Jacobson para agarrar el cuello uterino, y se inyectó una solución diluida de Marcaine con epinefrina circunferencialmente alrededor del cuello uterino. Usando el cauterismo de Bovie, se hizo una incisión circunferencial alrededor del cuello uterino. El callejón sin salida posterior se introdujo bruscamente, y se colocó un espéculo ponderado en el callejón sin salida posterior. Los ligamentos uterosacrales se sujetaron, cortaron y ligaron la sutura bilateralmente. Estas suturas se llevaron a cabo. Se intentó entrar en el callejón sin salida anterior, pero esto aún no era posible, por lo que se utilizó el instrumento abierto LigaSure Impact (Medtronic USA) para coagular y cortar el ligamento cardinal, tomando los vasos uterinos en el proceso. El peritoneo vesicouterino fue identificado e ingresado bruscamente. Se colocó un retractor en la parte anterior para proteger la vejiga. Usando la LigaSure, el haz vascular utero-ovárico se coaguló y cortó. El útero fue entregado para una sección permanente. Los anexos estaban palpados y se sentían normales. Luego se inspeccionaron los pedículos y se observó una excelente hemostasia.

El intestino estaba lleno de esponjas de laparotomía húmedas. El lado derecho del manguito vaginal posterior se agarró con un Allis largo y se puso en tensión para localizar visualmente el ligamento uterosacro derecho. Dos suturas de 0-polidioxanona (PDS) se anclaron en el ligamento uterosacro aproximadamente 1-2 cm por encima del nivel de la columna isquiática. El mismo procedimiento se realizó en el lado izquierdo. Las cuatro suturas de PDS se mantuvieron en tensión mientras se realizaba la cistoscopia, y se confirmó el eflujo uréter bilateralmente enérgico.

La atención se dirigió entonces a la colporrafia anterior. Se colocaron pinzas Allis a lo largo de la línea media de la pared vaginal anterior, y se inyectó Marcaine diluido con epinefrina a lo largo de la pared vaginal anterior. Se realizó una incisión vertical en la línea media a lo largo de la pared vaginal anterior, y el epitelio se diseccionó del tejido subyacente con tijeras Metzenbaum. La plicatura de la musculatura vaginal subyacente y la adventicia se realizó mediante una sutura absorbible retardada. Se recortó la mucosa vaginal redundante y se cerró la incisión vaginal con una sutura absorbible retardada. Las suturas de suspensión del ligamento uterosacro se colocaron a través del ápice vaginal bilateralmente y se sostuvieron. El manguito vaginal se cerró con una sutura absorbible retardada de forma vertical. Las suturas de suspensión del ligamento uterosacro se ataron, suspendiendo así el ápice vaginal. Se realizó cistouretroscopia y se inspeccionó la vejiga. No se observaron lesiones, tumores o cálculos en la vejiga. El eflujo ureteral bilateral se visualizó con fenazopiridina administrada previamente. Se confirmó la integridad uretral.

La atención se dirigió entonces a la perineorrafia y la colporrafia posterior. El himen posterior se agarró a ambos lados con abrazaderas Allis para permitir la entrada de tres dedos. El área de disección anticipada se inyectó con Marcaine al 0,25% con epinefrina. Luego se realizó una incisión en forma de diamante sobre la piel del cuerpo perineal y el epitelio vaginal posterior. Luego se realizó una incisión vaginal en la línea media desde el perineo hasta el borde proximal del rectocele. El epitelio vaginal se diseccionó del tejido conectivo rectovaginal subyacente. La capa fibromuscular rectovaginal se pplicó en la línea media utilizando sutura absorbible retardada de manera continua. Se recortó el exceso de epitelio vaginal. Los músculos bulbocavernosos se plicaron en la línea media con sutura 0-poliglactina interrumpida seguida de los músculos perineales transversales. La incisión de la línea media se cerró de manera corriente utilizando una sutura absorbible retardada. El examen rectal confirmó que no había lesión en el recto.

Aproximadamente dos horas después de la cirugía, el paciente se sometió a un ensayo de micción de relleno. La vejiga se llenó a través del catéter Foley con 300 ml de agua estéril. Se retiró el catéter foley, y el paciente pudo anular más de 200 ml, pasando así el ensayo de nulo. Posteriormente, cumplió con todos los criterios de alta y fue dada de alta a casa el día de la cirugía. Enviamos a más del 90% de nuestros pacientes a casa el día de la cirugía con nuestro protocolo enhanced Recovery After Surgery.

El paciente fue atendido a las dos semanas y siete semanas después de la cirugía. Le iba bien en ambas visitas y negó cualquier prolapso, incontinencia o disfunción miccional. Consulte la Figura 1B para las mediciones postoperatorias de POP-Q.

  • Retractor autocontenidor Lone Star (Cooper Surgical)
  • Pinza de histerectomía curvada heaney
  • Instrumento abierto LigaSure Impact (Medtronic USA)
  • Equipo de cistoscopia con lente de 70 grados para ver chorros urterales

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Margulies RU, Rogers MAM, Morgan DM. Resultados de la suspensión del ligamento transvaginal uterosacro: revisión sistemática y metaanálisis. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(2):124-134. doi:10.1016/j.ajog.2009.07.052.
  2. Nosti PA, Andy UU, Kane S, et al. Resultados de la sacrocolpopexia abdominal y mínimamente invasiva: un estudio de cohorte retrospectivo. Med Pélvico Femenino Reconstr Surg. 2014;20(1):33-37. doi:10.1097/spv.0000000000000036.
  3. Zebede S, Smith AL, Plowright LN, Hegde A, Aguilar VC, Dávila GW. Colpocleisis obliterativa de LeFort en un gran grupo de mujeres mayores. Obstet Gynecol. 2013;121(2 parte 1):279-284. doi:10.1097/AOG.0b013e31827d8fdb.
  4. Visco AG, Brubaker L, Nygaard I, et al.; Red de Trastornos del Suelo Pélvico. El papel de las pruebas urodinámicas preoperatorias en mujeres del continente del estrés sometidos a sacrocolpopexia: el ensayo quirúrgico aleatorizado Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE). Int Urogynecol J Suelo Pélvico Disfuncionante. 2008;19(5):607-614. doi:10.1007/s00192-007-0498-2.
  5. Jelovsek JE, Chagin K, Brubaker L, et al.; Red de Trastornos del Suelo Pélvico. Un modelo para predecir el riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo de novo en mujeres sometidas a cirugía de prolapso de órganos pélvicos. Obstet Gynecol. 2014;123(2 parte 1):279-287. doi:10.1097/AOG.00000000000000094.