Histerectomía vaginal, suspensión del ligamento uterosacro, reparación anterior y perineorrafia
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La paciente es una mujer de 74 años que presentó un molesto prolapso de órganos pélvicos en estadio III. Deseaba un manejo quirúrgico definitivo para su prolapso y optó por la histerectomía vaginal total, la suspensión del ligamento uterosacro y las reparaciones vaginales anteriores / posteriores. Se sometió a pruebas urodinámicas antes de la cirugía que no mostraron incontinencia urinaria de esfuerzo, ni hiperactividad del detrusor, ni capacidad normal de la vejiga. La cirugía no fue complicada. Fue dada de alta en casa el mismo día de la cirugía y su recuperación postoperatoria no fue notable.
La paciente es una mujer de 74 años con antecedentes médicos de hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 (con metformina) que presentó síntomas de abultamiento vaginal molesto que tuvo que reducir manualmente. Tenía vacilación urinaria y a veces tenía que inclinarse hacia adelante para iniciar la micción. Ella negó los síntomas de la incontinencia urinaria y no era sexualmente activa. Tenía antecedentes de 3 partos vaginales espontáneos, el más grande de los cuales fue de 7 libras y 7 onzas.
Se realizó un examen pélvico en la posición de litotomía dorsal. Con Valsalva, la pared vaginal anterior prolapsó 2 cm por debajo del himen, el cuello uterino 3 cm por encima del himen y la pared posterior 2 cm por encima del himen. La longitud vaginal era de 9 cm. La prueba de esfuerzo para la tos supina vacía fue negativa para la fuga urinaria. Consulte la Figura 1 para una demostración gráfica del prolapso.
Figura 1. Demostración gráfica de mediciones de POP-Q pre y postoperatorias
Utilizado con permiso de la American Urogynecologic Society (AUGS).
No hubo indicación de imágenes para este paciente.
Se le realizaron pruebas urodinámicas que no demostraron incontinencia urinaria de esfuerzo oculto (IUE). Sobre la base de esta prueba, se recomendó que no se sometiera a un procedimiento anticontinencia en el momento de la corrección quirúrgica del prolapso de órganos pélvicos.
Como mujer no frágil de 74 años, los laboratorios preoperatorios incluyeron hemograma completo (CBC), hemoglobina A1c (Hgb A1C), análisis de orina, cultivo de orina y electrocardiograma (ECG). No estaba anémica ni trombocitopénica, Hgb A1C era de 6,2 mg/dl y la orina no tenía evidencia de infección. El ECG mostró un ritmo sinusal normal. Por lo tanto, el paciente fue autorizado para la cirugía.
El tratamiento del prolapso depende de los objetivos y preferencias del paciente. Las opciones incluyen manejo expectante, fisioterapia del suelo pélvico, un pesario y manejo quirúrgico. El paciente tenía prolapso sintomático y molesto y rechazó la terapia conservadora. Deseaba un manejo quirúrgico definitivo.
Las opciones quirúrgicas para el prolapso de órganos pélvicos apicales incluyen:
- Reparación vaginal con tejido nativo: Incluye una suspensión del ligamento uterosacro o la fijación del ligamento sacroespinoso. Este procedimiento también puede incluir una histerectomía vaginal, así como reparaciones vaginales anteriores y / o posteriores. Las tasas de éxito oscilan entre el 81 y el 98%. 1 El riesgo de lesión en el intestino o la vejiga es de 0 a 2%. 1
- Sacrocolpopexia laparoscópica o robótica: Utiliza malla de polipropileno para resuspendir la vagina. Este procedimiento también puede incluir una histerectomía. El riesgo de prolapso recurrente es de aproximadamente el 7%, pero hay un riesgo ligeramente mayor de lesión urinaria o intestinal en 0-4%. número arábigo
- Colpocleisis: un procedimiento obliterativo que se logra suturando la pared vaginal anterior a la pared vaginal posterior, cerrando los dos tercios superiores del canal vaginal. Este procedimiento impide el coito vaginal. Es muy duradero; el riesgo de prolapso recurrente es de aproximadamente 0-2%. 3
El paciente deseaba un procedimiento reconstructivo de tejido nativo. Ella rechazó el aumento con un injerto.
Como se describió anteriormente, el paciente se sometió a pruebas urodinámicas para evaluar la IUE oculta, que es la incontinencia urinaria de esfuerzo que se "desenmascara" por la reparación del prolapso. Durante la prueba, el prolapso se eleva para simular la reparación quirúrgica y el paciente es llevado a través de varias maniobras para obtener IUE. Si el paciente tiene IUE durante la prueba, es más probable que tenga IUE después de la reparación del prolapso. 4 Sin embargo, existe la posibilidad de que el paciente tenga fugas incluso si la prueba es negativa y puede requerir un procedimiento por etapas separado para tratar la incontinencia. 4 Hay disponible una calculadora de riesgos para estimar el riesgo de IUE postoperatoria de novo después de la cirugía para el prolapso de órganos pélvicos. 5
El paciente fue llevado al quirófano donde se le administró anestesia general. Fue intubada con un tubo endotraqueal. Recibió heparina subcutánea como profilaxis de tromboembolismo venoso y cefazolina IV como profilaxis antibiótica. Fue colocada en la posición de litotomía dorsal en estribos de aleta amarilla.
La histerectomía se realizó primero. Se colocó un catéter Foley en la vejiga y se utilizó el retractor autocontenido Lone Star (Cooper Surgical) para la retracción. Se utilizaron pinzas de Jacobson para agarrar el cuello uterino, y se inyectó una solución diluida de Marcaine con epinefrina circunferencialmente alrededor del cuello uterino. Usando el cauterismo de Bovie, se hizo una incisión circunferencial alrededor del cuello uterino. El callejón sin salida posterior se introdujo bruscamente, y se colocó un espéculo ponderado en el callejón sin salida posterior. Los ligamentos uterosacrales se sujetaron, cortaron y ligaron la sutura bilateralmente. Estas suturas se llevaron a cabo. Se intentó entrar en el callejón sin salida anterior, pero esto aún no era posible, por lo que se utilizó el instrumento abierto LigaSure Impact (Medtronic USA) para coagular y cortar el ligamento cardinal, tomando los vasos uterinos en el proceso. El peritoneo vesicouterino fue identificado e ingresado bruscamente. Se colocó un retractor en la parte anterior para proteger la vejiga. Usando la LigaSure, el haz vascular utero-ovárico se coaguló y cortó. El útero fue entregado para una sección permanente. Los anexos estaban palpados y se sentían normales. Luego se inspeccionaron los pedículos y se observó una excelente hemostasia.
El intestino estaba lleno de esponjas de laparotomía húmedas. El lado derecho del manguito vaginal posterior se agarró con un Allis largo y se puso en tensión para localizar visualmente el ligamento uterosacro derecho. Dos suturas de 0-polidioxanona (PDS) se anclaron en el ligamento uterosacro aproximadamente 1-2 cm por encima del nivel de la columna isquiática. El mismo procedimiento se realizó en el lado izquierdo. Las cuatro suturas de PDS se mantuvieron en tensión mientras se realizaba la cistoscopia, y se confirmó el eflujo uréter bilateralmente enérgico.
La atención se dirigió entonces a la colporrafia anterior. Se colocaron pinzas Allis a lo largo de la línea media de la pared vaginal anterior, y se inyectó Marcaine diluido con epinefrina a lo largo de la pared vaginal anterior. Se realizó una incisión vertical en la línea media a lo largo de la pared vaginal anterior, y el epitelio se diseccionó del tejido subyacente con tijeras Metzenbaum. La plicatura de la musculatura vaginal subyacente y la adventicia se realizó mediante una sutura absorbible retardada. Se recortó la mucosa vaginal redundante y se cerró la incisión vaginal con una sutura absorbible retardada. Las suturas de suspensión del ligamento uterosacro se colocaron a través del ápice vaginal bilateralmente y se sostuvieron. El manguito vaginal se cerró con una sutura absorbible retardada de forma vertical. Las suturas de suspensión del ligamento uterosacro se ataron, suspendiendo así el ápice vaginal. Se realizó cistouretroscopia y se inspeccionó la vejiga. No se observaron lesiones, tumores o cálculos en la vejiga. El eflujo ureteral bilateral se visualizó con fenazopiridina administrada previamente. Se confirmó la integridad uretral.
La atención se dirigió entonces a la perineorrafia y la colporrafia posterior. El himen posterior se agarró a ambos lados con abrazaderas Allis para permitir la entrada de tres dedos. El área de disección anticipada se inyectó con Marcaine al 0,25% con epinefrina. Luego se realizó una incisión en forma de diamante sobre la piel del cuerpo perineal y el epitelio vaginal posterior. Luego se realizó una incisión vaginal en la línea media desde el perineo hasta el borde proximal del rectocele. El epitelio vaginal se diseccionó del tejido conectivo rectovaginal subyacente. La capa fibromuscular rectovaginal se pplicó en la línea media utilizando sutura absorbible retardada de manera continua. Se recortó el exceso de epitelio vaginal. Los músculos bulbocavernosos se plicaron en la línea media con sutura 0-poliglactina interrumpida seguida de los músculos perineales transversales. La incisión de la línea media se cerró de manera corriente utilizando una sutura absorbible retardada. El examen rectal confirmó que no había lesión en el recto.
Aproximadamente dos horas después de la cirugía, el paciente se sometió a un ensayo de micción de relleno. La vejiga se llenó a través del catéter Foley con 300 ml de agua estéril. Se retiró el catéter foley, y el paciente pudo anular más de 200 ml, pasando así el ensayo de nulo. Posteriormente, cumplió con todos los criterios de alta y fue dada de alta a casa el día de la cirugía. Enviamos a más del 90% de nuestros pacientes a casa el día de la cirugía con nuestro protocolo enhanced Recovery After Surgery.
El paciente fue atendido a las dos semanas y siete semanas después de la cirugía. Le iba bien en ambas visitas y negó cualquier prolapso, incontinencia o disfunción miccional. Consulte la Figura 1B para las mediciones postoperatorias de POP-Q.
- Retractor autocontenidor Lone Star (Cooper Surgical)
- Pinza de histerectomía curvada heaney
- Instrumento abierto LigaSure Impact (Medtronic USA)
- Equipo de cistoscopia con lente de 70 grados para ver chorros urterales
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
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Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introducción
- 2. Abordaje quirúrgico
- 3. Obtener acceso peritoneal
- 4. Histerectomía
- 5. Aislar y etiquetar los ligamentos uterosacros
- 6. Cistoscopia
- 7. Reparación anterior
- Cierre para reparación anterior y cierre del manguito vaginal
- 9. Repetir cistoscopia
- 10. Corte de puntos de ligamentos ureados
- 11. Perineorrafia
- 12. Examen rectal
- 13. Observaciones postoperatorias
- Exponer el cuello uterino
- Inyecte anestesia local
- Incisión circunferencial alrededor del cuello uterino
- Obtener acceso peritoneal posteriormente, protegiendo el recto
- Obtenga acceso peritoneal anteriormente, protegiendo la vejiga
- Dividir a lo largo del ligamento ancho
- Dividir el ligamento utero-ovárico
- Exponer la pared anterior
- Inyecte anestesia local
- Incisión
- Disección para aislar el cistocele
- Reducir el bulto
- Revisar Reparación
- Extirpar tejido redundante
- Cierre de reparación anterior
- Coloque puntos de sutura del ligamento uterosacro a través del manguito vaginal
- Cierre final de la pared anterior y el manguito vaginal
- Suturas de suspensión apical atadas
- Exponer la pared posterior y examinar el defecto
- Inyecte anestesia local
- Incisión en forma de diamante
- Epitelio del impuesto especial
- Etiqueta Apex
- Reconstruir el cuerpo perineal
Transcription
CAPÍTULO 1
Así que esta es una mujer multípara de 75 años que tiene prolapso uterovaginal en etapa 3. Ella había probado un pesario en el pasado, pero lo fue: vino a mi oficina porque deseaba una terapia definitiva. Así que hablamos sobre las opciones y ella decidió que le gustaría hacerse un procedimiento vaginal.
Así que el plan hoy es realizar una histerectomía vaginal total, una suspensión del ligamento uterosacro y probablemente una reparación anterior y posterior y perineorrafia. Por lo tanto, un procedimiento vaginal es un procedimiento mínimamente invasivo. No hacemos muchos procedimientos abdominales ahora, tratamos de hacer todo lo menos invasivo que podamos, por lo que la otra opción habría sido un procedimiento laparoscópico. Y si hiciéramos un procedimiento laparoscópico, habríamos hecho lo que se llama sacrocolpopexia al mismo tiempo. Discutí con la paciente ambas opciones de una sacrocolpopexia, que implica un trozo de malla en forma de Y, así como un procedimiento vaginal, y ella decidió que quería continuar con el procedimiento vaginal.
Así que el plan para el procedimiento es comenzar con la histerectomía vaginal. Entonces, al hacer eso, eliminamos el útero y el cuello uterino porque estás comenzando desde abajo y trabajando hacia arriba. Si podemos llegar al anexo de los ovarios y las trompas de Falopio, también las eliminaremos al mismo tiempo. Una vez que esa muestra se pasa fuera del campo, entonces aislamos y encontramos los ligamentos uterosacrales, y luego se etiquetan con sutura.
Luego realizamos una cistoscopia porque uno de los riesgos de una suspensión del ligamento uterosacro: hay aproximadamente un 3% de riesgo de torcedura del uréter. Así que realizamos una cistoscopia y aplicamos tensión a las suturas para asegurarnos de que no vemos eso. Si lo hiciéramos, quitaríamos las suturas. Luego, esas suturas se traen a través del manguito vaginal, y luego se atan, y luego se realizan reparaciones adicionales, como una reparación anterior y posterior.
CAPÍTULO 2
Este es un retractor autocontenido que estamos usando aquí, se llama Lonestar. Ayuda para la visualización durante la cirugía, especialmente cuando no tiene asistentes.
Así que esto es: estamos agarrando el cuello uterino aquí con tenáculos, y luego vamos a inyectar circunferencialmente con anestesia local y hacer una incisión circunferencial alrededor del cuello uterino.
Así que este es un Marcaine diluido o recto con epi. Así que esto ayuda con la hidrodisección, así como la hemostasia, cuando hacemos esta incisión.
Bien.
CAPÍTULO 3
Así que no lo hará, ya sabes, la vejiga es anterior, así que lo que estamos haciendo es proteger la vejiga anteriormente, estamos protegiendo las paredes laterales, estás bien.
No lo escucho.
Oh. ¿Podemos subir el...? Olvídalo. Así que vamos a hacer una incisión ahora, circunferencialmente alrededor del cuello uterino.
Sí. Y entonces nos gusta bajar en una V en la parte posterior porque vamos a entrar en el peritoneo posteriormente. Entonces, al hacer esto, nos alejamos del cuello uterino y el sangrado y la vascularización. Ella va a continuar así alrededor del cuello uterino hasta que veamos un buen avión.
Por lo tanto, el paciente tiene un catéter Foley permanente. Ella está en la posición de litotomía dorsal. Estoy usando estribos Allen, algunas personas usan estribos de caña de caramelo. Sus piernas están bastante altas, lo que permite el acceso y la visualización.
Poco más bajo. Bájalo un poco más. Sí. Podríamos, podemos seguir adelante y entrar aquí mismo. Sí, se ve bien allí.
¿Eres feliz aquí? Déjame ver aquí.
Soy yo.
Bien.
Lo llevaré un poco al cuello uterino.
Abajo.
Está abajo. Es correcto, está justo aquí.
Así que ahora lo que estamos haciendo es que vamos a tratar de entrar en el peritoneo posteriormente. Vamos a usar tijeras Mayo, estas son tijeras Mayo pesadas. Vamos a dar un gran mordisco aquí.
Creo que podrían ser un poco más bajos. Entonces lo voy a bajar un poco más. Derecha.
Se ve así. Sí. Siente, y luego, cuando seas feliz, ábrete. Haz una extensión. ¿Te sientes como si estuvieras dentro?
¿Es esto en tu camino?
Una más. Sí. Justo ahí. Veo el peritoneo.
Sí. Eso se ve bien. Mm hmm. Gran mordisco. Bien. Y luego, una vez que confirmemos la entrada en el peritoneo, vamos a tomar un espéculo de peso pesado. Nos vamos a sentir alrededor. Ella está sintiendo para asegurarse de que no haya adherencias.
Así que el recto está debajo de nosotros. Por encima de nosotros está el útero, el cuello uterino, se siente libre. Así que ahora, lo que esto está haciendo es, esto es proteger el recto. Así que ahora estamos en la cavidad peritoneal. Así que ahora vamos a entrar en la parte anterior. Así que ahora en lo que pensamos es en la vejiga.
Así que vas a tener que hacer un poco más de disección.
Así que voy a pasar por ese supravaginal...
Mm hmm.
Somos un poco - Sí. Y dejarlo más, sí. Mira, eso es bueno. Y dar vueltas, laterales.
Mm hmm.
Aquí fuera.
Mm hmm.
Creo que todavía estoy cavando un poco.
Parecía que estabas cavando un poco. Un poco más alto. Sí.
A veces es difícil entrar por delante, así que lo que empezamos a hacer es tomar picaduras con una pinza de histerectomía Heaney. Eso permitirá un acceso que le dará un poco más de tracción. El útero desciende aún más y nos permite entrar en eso anteriormente.
Así que vamos a sujetar. Vamos a tomar un 0 Vicryl. ¿Arrepentido? Está bien, eres bueno. Así que vamos a sostener esta sutura para nuestra suspensión uterosacro que vamos a hacer. Este paciente tiene prolapso. Así que esto nos va a ayudar a encontrar el ligamento uterosacro una vez que hayamos extirpado el útero. Esta es una puntada de Heaney. Por lo tanto, primero se coloca una puntada en la punta de la abrazadera y luego en el talón. Así que ella va a atar, y luego voy a soltar la abrazadera a medida que el nudo baja. Se va a apretar. Y lo vamos a aguantar. Podemos hacer lo mismo en el lado derecho del paciente. Sí.
El siguiente es otro 0 Vicryl.
Muy bien. Vamos a tomar otro SNaP.
Entonces, tradicionalmente, usas pinzas, como acabamos de hacer con la pinza de histerectomía, la curva Heaney, pero también puedes usar electrocauterización como la que tenemos aquí, lo que disminuye la pérdida de sangre. Así que vamos a hacer una combinación de los dos. Así que ahora vamos a tomar mordiscos con la electrocauterización, marchando hacia arriba para que podamos entrar por delante.
¿Puedo tener eso? Así que solo siéntete. Permítanme que lo entienda aquí. Gracias. Mm hmm. Bien.
Acércate un poco más, simplemente no quiero que te suturas. Tiene mucha propagación.
Lo hace, sí, por lo general recibe la sutura.
Así que la LigaSure se calienta bastante, así que tienes que tener cuidado con lo que te rodea. Así que ahora mismo nos preocupamos por la pared lateral vaginal. A medida que subimos, siempre hay que asegurarse de que el intestino o el epiplón no esté cerca de este dispositivo porque puede causar lesiones térmicas.
Un poco más de T-burg.
Solo asegúrate de tener ese peritoneo, eso es bueno.
No, pequeño.
Ahora vas a conseguir tu - ven un poco más cerca. Ahí va tu puntada.
Bien. Bien.
Así que estoy teniendo cuidado de deslizarme fuera del cuello uterino.
Sí, así que está abrazando el cuello uterino. Queremos permanecer dentro de nuestro pedículo, por lo que estos son: las etiquetas nos dirán dónde están nuestros pedículos. Si sales lateralmente, te preocupas por cosas como el uréter que están bajando. Así que está tomando picaduras que siempre están cerca del cuello uterino. Y de nuevo no lo hemos conseguido en la parte anterior, por lo que todavía tenemos que preocuparnos por la vejiga, pero sí sabemos dónde está el reflejo. Si solo abrazamos ese cuello uterino, estaremos bien.
Así que ahora lo que vamos a hacer es que vamos a entrar anteriormente. Así que hemos usado 2 pastillas, estamos agarrando el peritoneo y vamos a hacer un recorte en el peritoneo. La vejiga está protegida con el - Breisky.
Puedo ver una entrada en el lado derecho de ti. Aquí tienes. Sí. Está bien, está bien. Así que ahora tenemos este bonito y reluciente peritoneo. Ahora estamos dentro. Así que ahora confirmamos con nuestro dedo, estamos sintiendo el fondo del útero o estamos sintiendo el útero debajo de nosotros, y anteriormente está la vejiga. Así que vamos a usar el retractor de ángulo recto para proteger la vejiga a medida que continuamos marchando hacia arriba, tomando mordeduras para nuestra histerectomía.
Bien, vamos a sacar esto del camino. Aquí vamos.
CAPÍTULO 4
Entonces, a medida que avanzamos por el ligamento ancho, obtendremos los vasos uterinos; en realidad, hay una visualización muy agradable de nuestra arteria y vena uterina que baja a lo largo del útero aquí.
Así que siempre, de nuevo, siempre queremos asegurarnos de que somos mediales, estamos tomando mordiscos medial. Así que la LigaSure se mantiene dentro de nuestros pedículos. Así que vamos a tomar mordiscos a lo largo de este lado aquí.
¿Se puede bajar ese peritoneo anterior? Así que podemos reunirnos.
Por lo tanto, siempre queremos proteger: sentir hacia atrás, asegurarnos de que no haya intestino que pueda deslizarse aquí. Sabemos que la vejiga está protegida anteriormente, y de nuevo siempre nos mantenemos mediales a nuestros pedículos. Bien. Lo que estoy haciendo con mi retractor Breisky aquí es que también estoy protegiendo las paredes laterales, asegurándome de que no se produzca ninguna lesión térmica.
¿Puedo sentirme aquí por segundo?
¿Vas a tomar los utero-ovarios con un punto de sutura o con un LigaSure?
Tomo el utero-ovárico con un LigaSure. Sí.
Tenemos un poco de camino por recorrer. Solo continúa quedándote. Así que con suerte, hágamelo saber si comienza a ver los ovarios utero. No veo los utero-ovarios. Tiene un cuello uterino largo.
Lo cual es muy normal en un prolapso.
Mm hmm.
Típico de una paciente posmenopáusica.
Sí.
Lo estamos consiguiendo. Así que seguimos marchando hacia arriba. Lo que estoy sintiendo en este momento es que en realidad puedo poner mi dedo alrededor del ligamento utero-ovárico. Creo que es más libre en este lado.
Definitivamente es más libre en este lado.
También lo hace el lado que es más libre, sí.
Creo que me gustaría probar un Sims, ¿tienes un retractor de Los Sims, por favor?
Así que actualmente nuestro dedo está dentro. Estamos sintiendo la propina porque no se puede ver la punta de la LigaSure. Una vez más, estamos protegiendo el intestino que puede deslizarse hacia abajo, asegurándonos de que el intestino no se deslice hacia abajo mientras tomamos nuestras picaduras con el dispositivo LigaSure.
Así que el intestino se está colando en nuestro campo, así que lo que vamos a hacer es colocar un pequeño paquete para empujar el intestino lejos. Si lo haces posteriormente, debería empujarlo todo hacia arriba.
Correcto, eso es lo que estaba pensando.
Por lo tanto, estamos colocando un paquete para ayudar a que el intestino salga de nuestro campo a medida que avanzamos. Solo para mostrarle algo de anatomía aquí, así que en el - este es el fondo de ojo, así que esa es la parte superior del útero, así que estamos casi allí. Puedes ver bajando aquí en el lado izquierdo de la paciente, este va a ser su ligamento utero-ovárico.
Así que lo que vamos a hacer a continuación es encontrarnos con eso en ambos lados. Detrás de eso, lo que estamos protegiendo anteriormente con el retractor de Los Sims, estamos protegiendo la vejiga, y hemos empacado el intestino para que no se cuele cuando tomamos esos últimos bocados finales que están bastante arriba en la pelvis.
Sí. Bien. Una especie de buen paquete. Es agradable.
Sí, está bien. Entonces, para estas picaduras más altas, realmente tenemos que preocuparnos por la pelvis: piense en la pared lateral pélvica lateralmente, así como en el intestino. Entonces, lo que realmente estamos haciendo es abrazar el fondo de ojo del útero, estamos metiendo los dedos y estamos sintiendo ver de dónde sale esa punta. Asegurarse de que ningún intestino se deslice hacia abajo. Así que ella va a mantener su dedo aquí mientras cauteriza. Ahora esto está liberando el ovario y la trompa de Falopio del útero.
Bien. Así que ahora hemos liberado, como puedes ver aquí, hemos liberado el ovario y la trompa de Falopio del lado izquierdo del paciente. Vamos a hacer lo mismo ahora en el lado derecho del paciente.
Por lo tanto, debe tener cuidado, una vez que haya obtenido el, uno de los ligamentos utero-ováricos, es un pedículo muy pequeño que le queda, siempre puede, puede evulsarlo si tira demasiado alto, demasiado fuerte, disculpe, en el útero. Así que no estamos aplicando demasiada tracción. Lo cual puede ser contrario a la intuición porque estás muy arriba en la pelvis.
Y luego obtendremos ese último bocado allí. El fondo de ojo baja. El fondo de ojo aquí abajo. Solo quiero asegurarme de que estoy cerca para este último bocado. Aquí vamos. Sí. Solo asegúrate de que no haya intestino.
Así que en este momento estamos alrededor del ligamento utero-ovárico en el lado derecho. Protegiendo la vejiga anteriormente, la pared lateral pélvica lateralmente. Un dedo está dentro para asegurarse de que el intestino esté bien lejos del campo. Con esto, el útero y el cuello uterino estarán libres.
Muy bien. Muy bien.
Así que ella tiene un fibroma muy pequeño aquí, así como en la parte posterior. Así que vamos a ver sus pedículos y asegurarnos de que son hemostáticos, que lo son.
CAPÍTULO 5
Así que ahora hemos hecho la histerectomía vaginal. Este paciente tiene prolapso. Para corregir su prolapso, tenemos que hacer una suspensión. La suspensión que estamos haciendo se llama suspensión del ligamento uterosacro.
Así que ahora estamos empacando el intestino. Vamos a visualizar los ligamentos uterosacros a medida que bajan por la pelvis. Estoy protegiendo los pedículos con los Breiskys a ambos lados. Estamos empacando el intestino. Así que actualmente lo que tenemos - tenemos Allises en el ligamento uterosacro en el lado vaginal del manguito. Estamos sintiendo con nuestro dedo el ligamento uterosacro.
Ahora lo harás, ¿está tu Allis en él ahora? Podemos palpar la columna isquiática. Tenemos un Allis largo: el intestino está empacado y tenemos un Allis largo que está en el ligamento uterosacro.
Puede usar sutura permanente o sutura absorbible retardada para atravesar el ligamento uterosacro. Puedes colocar 2 o 3 suturas. Vamos a utilizar una sutura absorbible retardada y vamos a colocar 2 suturas que pasan por el ligamento uterosacro. Estamos realizando una suspensión alta del ligamento uterosacro, que está 2 cm por encima de la columna isquiática, que podemos palpar.
Cuando usamos sutura absorbible retardada, estamos conduciendo la aguja de lateral a medial. Usted tiene el mayor control sobre la aguja a medida que entra, por lo que necesitamos , una vez más, siempre estamos preocupados por el uréter, de modo que el uréter está a lo largo de la pared lateral pélvica. Mi retractor también lo está protegiendo, pero vamos a ir de esa manera para evitar lesiones en el uréter. Colocar el Allis en el ligamento uterosacro también ayuda a la identificación, y... Lo que le preocupa con este procedimiento, la incidencia registrada de torcedura ureteral es de aproximadamente el 3%. Entonces, al colocar un Allis en ese ligamento uterosacro, disminuye el riesgo de esa torcedura. Las cosas que pueden ayudar con la colocación es colocar un Allis largo a lo largo del ligamento uterosacro, marcando el útero en el manguito vaginal.
Necesitamos determinar esto porque el Allis se cayó. Voy a conseguir uno directo.
Así que nos gusta colocar 2 SNaPs diferentes para que sepamos qué sutura es más alta y cuál es más baja.
Voy a tomar eso en claro ...
Conductor de aguja larga.
Conductor de aguja larga.
¿Esto va a ser alto o bajo?
Esto va a ser alto.
Bien. Tomaremos un SNaP recto.
Bien.
Esto apagado.
¿Podemos configurar nuestro cisto?
Seguro.
¿Entiendo?
Sí, es simplemente enorme.
Muy bien.
Bien.
Puedes...
¿Un SNaP curvo? Entiendo.
Muy bien. Muy bien, así que se colocaron 2 suturas en el lado derecho del paciente. Entonces, si tiramos de nuestro Allis en el lado vaginal, puede ver el útero a medida que se expande a lo largo de la pared lateral pélvica. Lo estamos agarrando con un Largo Allis. Tenemos largos retractores breisky que retraen el intestino y el recto.
Y tomaré esa puntada.
Una vez más, la aguja viaja de lado a medial. Usted tiene el mayor control yendo de esa manera, lejos de la pared lateral pélvica donde hay vasculatura y el uréter.
Así que ahora vamos a sacar el paquete y hacer una cistoscopia.
CAPÍTULO 6
Así que ahora estamos realizando lo que se llama una cistoscopia porque existe ese 3% de riesgo de torcedura ureteral con la suspensión del ligamento uterosacro. Entonces, lo que vamos a hacer es mirar en la vejiga y vamos a aplicar tracción a las suturas uterosacras para confirmar que vemos chorros ureterales.
Así que se puede ver que la orina del paciente se ve muy naranja. Es porque le dimos piridio preoperatoriamente y eso nos permite ver los chorros urterales. Otras personas, puede usar carmín índigo, o fluoresceína, que también se puede usar para ayudar a visualizar los chorros ureterales.
Así que actualmente estoy apoyando la pared anterior de la vagina porque tiene un gran prolapso de la pared anterior y esto nos está permitiendo ver el orificio ureteral. Eso es tensión.
¿Tenías tensión?
Tenía tensión, sí.
Oh, está bien. Sí, fue.
Muy bien, veamos el otro lado, entonces. ¡Muy bien! Eso es lo que queremos ver. Perfecto.
¿Es esa tensión?
Eso es tensión, sí. Eso es hermoso.
CAPÍTULO 7
Entonces, una vez que se confirme la permeabilidad ureteral en la cistoscopia, ahora lo haremos, si se necesitan reparaciones adicionales. Ella necesita una reparación anterior, así que vamos a hacer eso ahora.
Tomaré un poco de T-burg, abajo.
Así que sentimos por el cuello de la vejiga, que es - lo hacemos tirando hacia atrás en el catéter de Foley. Queremos evitar el cuello de la vejiga cuando hacemos nuestra reparación anterior. Esta paciente no tiene incontinencia urinaria o incontinencia urinaria de esfuerzo, por lo que no tiene un cabestrillo uretral medio. Si lo fuera, lo colocaríamos en la uretra media, que está justo aquí.
Para la pared anterior, colocamos 2 Allises a lo largo de la pared anterior, y vamos a dis - vamos a inyectar - con Marcaine - 0.25% Marcaine con epinefrina. Esto ayuda tanto en la hemostasia, pero también - nos ayuda con la hidrodisección. Así que puedes ver el blanqueamiento del tejido. Así como las ampollas que estamos creando. Eso, de nuevo, ayuda con nuestra hidrodisección, previene el - mantiene la vejiga bien fuera de nuestro campo.
¿Qué es eso?
Estás bien en este momento.
Sí.
Sí, eres bueno. Ahora mismo.
Sí, eres bueno. Sí.
Gracias.
Aquí tienes.
Un Raytec.
Por lo tanto, la cirugía vaginal tiene que ver con la tracción y la contratracción. Así que estoy proporcionando contra-tracción con estas pinzas marrones aquí. Tenemos un dedo colocado detrás del epitelio vaginal. y que también permite con tracción y contratracción.
Así que mantenemos esta disección agradable y delgada porque queremos permitir que el tejido fibromuscular más fuerte permita nuestra plicatura. El prolapso es como una hernia, por lo que lo que estamos haciendo es reducir la hernia mediante el uso de puntos de sutura, que verá en un momento.
Una vez que te subes a un buen avión, puedes hacer una disección contundente con un Raytec húmedo como lo estamos haciendo aquí.
Así que llevamos nuestra reparación anterior hasta la incisión que hicimos durante la histerectomía vaginal. Y esto se cerrará juntos.
Solo hay un pequeño recipiente que creo que aquí mismo.
Bien.
¿Feliz?
Sí. Así que reemplacemos las estancias en ese lado y luego vengamos al otro lado.
Así que hacemos la misma disección en el otro lado. Una vez más, esto permite que la protuberancia del cistocele esté justo en la línea media y luego la colocaremos sobre ella.
¿Puedo conseguir otro Raytec?
Muy bien, así que lo que hemos aislado aquí es el cistocele o prolapso de la pared vaginal anterior, que verás aquí. Ahora lo que vamos a hacer es tomar este tejido más fuerte que está fuera del lateral y llevarlo de lado a lado para reducir esta protuberancia. Utilizamos una sutura absorbible retardada para esto.
Bien.
¿Quieres usar tu PDS 2-0?
Sí, así que tomemos un PDS 2-0.
Así que debajo de esto está la vejiga, por lo que no queremos profundizar en el tejido, pero tampoco queremos adelgazar demasiado porque queremos tener fuerza.
¿Las tijeras de sutura?
Esta es una sutura en funcionamiento, por lo que es un cierre continuo o puntada imbricant. Va de un lado a otro.
¿Quieres ir súper lateral?
Sí. Simplemente no obtenga el uréter. No vayas demasiado lateral porque, recuerda, viste dónde estaba el uréter, ¿verdad? Así que haz como un árbol de Navidad.
Sí.
Bien.
Te tengo.
Arriba. Sí.
Así que puedes ver que este es un tejido más fuerte que tenemos aquí en comparación con la línea media, donde está, realmente no hay mucho tejido que podamos transmitir. El tejido se retrae a la línea media y se coloca una sutura horizontalmente.
Arrepentido.
Mm hmm.
Está bien. Parece que somos buenos. Sí.
Y al igual que una hernia, esto es algo así como ser empujado hacia atrás.
Sí.
Así que ahora puedes ver, a medida que viajamos hacia abajo, la protuberancia ahora se reduce.
Mm hmm.
Muy bien. Bien. Derecho al manguito. Bien.
Estoy tratando de darle algo que me guste la corbata.
Bueno, sí.
Voy a hacer una capa más.
De acuerdo, ¿como una cifra de 8?
Así que, permítanme verlo. Así que vamos a hacer una segunda capa. Esto es ahora con un - esto es con una sutura Vicryl. Esto solo ayuda con la cicatrización porque esta es una reparación de tejido nativo, lo que significa que no estamos usando, no estamos aumentando con un injerto o una malla. Estamos usando el propio tejido del paciente.
Mm hmm. Bien.
Así que ahora lo que puedes ver aquí es que la protuberancia vaginal se ha reducido, por lo que el cistocele que estaba aquí ahora se reduce. Todo esto es epitelio vaginal redundante, o mucosa, debido al - el prolapso ha estirado este tejido, así que vamos a - vamos a eliminar parte de este exceso de tejido vaginal.
Curva, sí. Entra y - sí. Mm hmm.
Esto es basura.
Los tomaré, sí, solo corta este y luego toma un poco más.
Bien.
Estás retorcido.
Gracias.
Mm hmm.
El siguiente va a ser un 2-0 de larga duración. Larga duración 2-0. Vicryl. Vicryl.
CAPÍTULO 8
Vas a... De cuerpo entero. Esto va a ser un cierre total, ¿verdad?
Bien.
Así que lo vas a llevar hasta el final de la...
¿Podemos quitarnos eso? Y solo quiero asegurarme de obtener el ápice.
Vas a viajar hasta el manguito y luego vas a colocar tus suturas de ligamentos uterosacrales a través de él.
Bien.
Sí. Al igual que lo haces si es vertical. Y luego continuar con el cierre.
Bien.
Así que ahora vamos a incorporar el cierre de reparación anterior con nuestro cierre de histerectomía vaginal. Así que vamos a tomar esta sutura hasta el manguito vaginal y luego vamos a colocar esas suturas de suspensión del ligamento utterosacro a través del manguito. Estamos usando una sutura no permanente, por lo que podemos pasar a través del manguito. Si estuvieras usando una sutura permanente, no querrías hacerlo porque eso está en el lado vaginal.
Bien. Borraré esto después de eso. Te estás acercando al manguito.
Venga, sí. Sí.
Bien.
¿Hacer uno más y luego hacer el uterosacro?
Sí. Exactamente. Entonces podemos cortar eso.
Oh, está bien. ¿Quieres hacer lo transversal?
No, no, no, no, y luego podemos cortar el útero, este tipo.
Entiendo.
Sí, uno más allí. Y luego haremos el uterosacral, sí, lo agarraremos. Bien. Aguanta eso.
Eso creo. Permítanme verlo.
¿Y cortar este uterosacro? Mm hmm, sí. Sí, eso sería bueno.
Sí, eso es bueno.
Así que hemos cerrado la reparación anterior ahora, como puedes ver aquí. Ahora vamos a tomarnos el tiempo para colocar los puntos de sutura del ligamento uterosacro a través del manguito vaginal. Una vez más, esta es una sutura no permanente, por lo que podemos pasar a través del manguito. Bien.
Entonces, cuando colocamos estos Allises, nos aseguramos de incluir el - en el cierre, siempre quiero asegurarme de que incluya el peritoneo porque puede sangrar si no lo hace.
De acuerdo, lo que sea que uno sea, sí.
Así que este está más atrás.
Sí.
¿Y luego los otros serán más distales, o...?
Sí. Sí. Para que el PDS se traiga a través del manguito vaginal de un lado, el otro lado no tiene una aguja, por lo que usamos lo que se llama una aguja mayo o libre. Se ve así. Y luego enhebramos el extremo de la sutura a través de ella. SNaP el otro extremo.
Sí.
¿Haces eso?
Así es.
Así que ahora ambos extremos de la sutura serán a través del manguito vaginal. Bien. SNaP esos dos. Y haz la siguiente.
¿Está bien, y lo quieres en la parte exterior o interior?\NOh, supongo, o puedes hacerlo dentro. Sí. ¿Y aquí? Mm hmm.
Ese es el ligamento. Este es el ligamento, ¿verdad? Quieres sacarlo en ese lado del SNaP.
Aguja hacia atrás.
Mm hmm, sí, puedes viajar de regreso. Sí. Mm hmm. Muy bien, puedes SNaP esos dos. Ve al otro lado. Mm hmm.
Simplemente no consigas la vejiga. Obviamente. Correcto, me refiero a no tener la vejiga, pero - sí, estás bien. Mm hmm.
Sí, puedes hacerlo justo en la esquina, parece que más es, es divertido, este lado es como, atado.
Bueno, su peritoneo está ahí mismo.
El peritoneo debería incluirse, creo que lo entendí. Está el peritoneo.
Sí, porque está ahí mismo.
Sí, simplemente no entiendes eso. Sí. Bien. Bien. Sí. Bien. Bien. Sí, lo veo.
Solo asegúrate de estar...
Muy bien, déjame tener las agujas de Mayo de vuelta.
Así que lo que puedes ver aquí ahora es que hemos hecho nuestra reparación anterior. Esta es nuestra puntada de nuestra reparación anterior. Vamos a usar eso para terminar el cierre de nuestra colpotomía de nuestra histerectomía. Hemos traído las suturas del ligamento uterosacro ahora a través del manguito en ambos lados, por lo que hemos hecho 2 suturas absorbibles retardadas en ambos lados. Continuaremos con el cierre y luego vamos a atar estas suturas de suspensión apical, y lo que verás una vez que las atemos es que elevaremos tanto la pared anterior como el ápice de la vagina. Dame eso. Así que este es un cierre vertical, que ayuda a preservar la longitud vaginal, evitando que su vagina se vuelva demasiado corta.
Realmente no lo hizo del todo.
Cuando baje, simplemente no olvide obtener el - asegúrese de obtener el peritoneo. Pared posterior.
Los recuentos son correctos. Todas las esponjas son correctas. Hemos cerrado el peritoneo.
Así que el manguito vaginal se ha cerrado. Y ahora lo que estamos haciendo es atar las suturas de suspensión apical para elevar el manguito vaginal y la pared vaginal anterior.
Así que nos hemos asegurado de que toda la tensión esté fuera de la pared vaginal para permitir atarla por completo. Así que quieres liberar cualquier sutura, cualquier cosa que pueda sostenerse.
¿Podemos bajar un poco la cama? Y un pequeño toque de T-burg.
Está bien. ¿Y un poco de T-burg? Bien. Gracias.
Así que apretamos estos nudos para asegurarnos de que no haya nudos de aire. Dado que se trata de una sutura absorbible retardada, atamos 6 nudos. Seguiremos sosteniendo estas suturas, haremos una última cistoscopia antes de cortarlas.
Gracias.
Se ve bien. Se ve bien.
Se ve muy bien.
Se ve bien. Podría medir su longitud vaginal también, se ve bien y larga.
Era ella... Y con ese cierre vertical.
Sí, sí, sí, eso es bueno.
Así que ahora puedes ver que la pared anterior y el ápice de la vagina están bien apoyados, están muy arriba aquí. Así que tendremos que hacer una cistoscopia repetida y luego tendremos que hacer la abertura de su vagina un poco más pequeña, lo que se llama perineorrafia. Se ha dilatado debido a su prolapso. Tome la jeringa para el Foley.
CAPÍTULO 9
¿Puedes verlo? ¿Lo ves? Ah, ahí está. ¿Es eso? Sí. De acuerdo. Vayamos al otro lado.
¿Va ahora mismo? Ah, ahí va. Perfecto. Funcionó. Hagamos una encuesta, sí.
Su vejiga está bastante llena, en realidad.
Así que repetimos la cistoscopia, nos aseguramos de que ambos chorros ureterales - asegúrese de que tenemos ambos chorros ureterales enérgicos. Ahora estamos buscando asegurarnos de que no haya suturas en la vejiga de la reparación anterior.
Llénala un poco más aquí.
Ahora se va.
Ese es bueno.
Y ese lado.
¿Feliz?
Sí. Encenderé las luces de la habitación.
CAPÍTULO 10
Así que ahora que hemos confirmado la permeabilidad ureteral, vamos a cortar nuestros puntos de ligamento uterosacro.
Dales un poco... Sí, realmente me gusta obtener un poco de longitud.
Sí.
De acuerdo, bien.
CAPÍTULO 11
Así que en este momento lo que estamos haciendo es una reparación posterior y perineorrafia. Los alisas se colocan a lo largo del himen. Queremos permitir al menos 3 dedos de ancho, 2-3 dedos de ancho para prevenir la dispareunia. Así que nos aseguramos de que eso sea correcto antes de colocar nuestros Allises.
Eso es un poco mejor allí.
Y un SNaP, por favor.
Así que solo puse un dedo en el recto. Esto solo me muestra dónde está el defecto. Ella tiene un pequeño bolsillo aquí, así que queremos pasar por alto ese bolsillo y cerrar ese espacio muerto. Estamos inyectando de nuevo. Esto es...
0.25%.
0.25% con - lo mismo.
Solo estás haciendo una perineorrafia, ¿realmente no quieres una pequeña reparación posterior?
Creo que tenemos que hacerlo. Allá arriba. Creo que simplemente haces ese diamante.
Eres bueno. Reúnanlo.
Así que estamos haciendo una incisión en forma de diamante. Vamos a extirpar el epitelio y luego reconstruir el cuerpo perineal. Bien. Simplemente extirpando el epitelio aquí.
Sí.
Permítanme obtener el resto.
Mm Hmm.
¿Feliz?
Mm hmm.
Simplemente vas a hacer como un tú y unir eso.
Bien.
¿Sabes lo que quiero decir con eso? ¿Aquí, aquí, aquí, aquí?
Sí. Iba a empezar en la vaginal...
Oh sí, puedes iniciarlo, sí. Etiqueta el ápice.
¿Arrepentido?
Vas a etiquetar el ápice.
No sabía lo que acabas de decir con ...
Lo siento, eso es lo que iba a hacer, es simplemente ponerlo allí para poder alcanzarlo más tarde.
Así que el ápice está marcado con una sutura Vicryl 2-0.
Muy bien, bien.
¿Quieres que haga un par de pequeños puntos de sutura, o ...?
No, estás bien.
Bien.
Me llevaré el 0.
Eso es lo que quieres, ¿ahí?
Sí.
Necesitas hacer uno un poco más alto.
Bueno, yo también haré la vertical.
Sí. Bien.
Supongo que podría hacerlo más adelante entonces.
Eso es perfecto. Está bien. Lo mismo en el otro lado. Podrías - ir a hacer otro después de eso.
Más arriba. Construirlo un poco más alto. Bien.
Entiendo. Bien.
¿Se siente bien?
Mm hmm.
¿Puedo conseguir otro guante izquierdo?
Muy bien, ya casi hemos terminado. Tenemos como 2 minutos.
Simplemente vamos a correr hasta el final y luego parar, porque no hay nada realmente que recuperar.
Para volver a subir, sí.
Porque no bajamos tanto.
No. Simplemente reconstruir ese cuerpo perineal.
Se ve bonito, ¿eh?
Se ve bien.
CAPÍTULO 12
Así que ahora...
Lo siento, solo asegurándome.
Ahora puede sentirse alto para el - asegúrese de que los uterosacros no están - golpeando el recto. Por lo tanto, siempre queremos hacer un examen rectal al final de cualquiera de nuestro procedimiento. Estamos sintiendo por los uterosacros, asegúrese de que no haya puntos de sutura en el recto, que no los hay.
Hemos restaurado la anatomía normal. Ya no tiene prolapso. Y el procedimiento está completo.
CAPÍTULO 13
Así que el caso de hoy salió según lo planeado. Pudimos hacer todo lo que pensábamos que íbamos a hacer aparte de que no éramos capaces de ver, en realidad, sus anexos izquierdos. Así que no extirpamos ese ovario y la trompa de Falopio en ese lado. Pero ella terminó teniendo una histerectomía vaginal, e hicimos la suspensión del ligamento uterosacro, y la reparación anterior y posterior, y la perineorrafia, llevando la vagina para hacerla un poco más pequeña, para que el prolapso no regrese.
Lo mejor de la cirugía vaginal es que las pacientes realmente lo hacen muy, muy bien. Tienen muy poco dolor y su recuperación es bastante rápida. Yo diría que, para mis pacientes, la mayoría de sus quejas, si tienen alguna después de la cirugía, es simplemente sentirse cansados. El procedimiento dura aproximadamente 3 horas. Es, ya sabes, intrincado con muchos pasos, y estás operando en un espacio muy pequeño. Así que creo que los pacientes a menudo están bastante cansados después de la cirugía. También a menudo tienen estreñimiento, que va de la mano con lo que vemos en esta población de pacientes, por lo que también es una gran cosa de la que hablamos en el asesoramiento preoperatorio. Pero lo hacen muy bien y tienen muy poco dolor.
En la población de pacientes con la que trato a menudo, tienen prolapso, por lo que en cierto sentido eso hace que la histerectomía vaginal sea más fácil porque el cuello uterino y el útero se caen, cierto, por lo que no está operando muy alto en ese espacio muy pequeño. Pero, con eso, también tienes, los uréteres también se caen, por lo que siempre tienes que buscar cualquier cosa, cualquiera de los órganos alrededor de donde estás operando. Entonces, lo que pensamos con una histerectomía vaginal es, anteriormente, piensas en la vejiga, posteriormente, piensas en el recto. En el ápice, también está pensando en el intestino delgado que baja, y luego en los uréteres también.
Si está operando a alguien que es más joven, es posible que tenga un útero grande, como un útero fibroide, que lo hace mucho más difícil porque el útero a menudo está muy alto en la cavidad abdominal.