Vaginale Hysterektomie, Uterosakralbesselspension, vordere Reparatur und Perineorrhaphie
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Die Patientin ist eine 74-jährige Frau, die sich mit einem lästigen Beckenorganprolaps im Stadium III präsentierte. Sie wünschte sich ein definitives chirurgisches Management für ihren Prolaps und entschied sich für eine totale vaginale Hysterektomie, eine Uterosacralsbandsuspension und vordere / posteriore vaginale Reparaturen. Sie hatte vor der Operation urodynamische Tests, die keine Stressharninkontinenz, keine Detrusorüberaktivität und normale Blasenkapazität zeigten. Die Operation war unkompliziert. Sie wurde am selben Tag wie die Operation nach Hause entlassen und ihre postoperative Genesung war unauffällig.
Die Patientin ist eine 74-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes mellitus (unter Metformin), die Symptome einer lästigen vaginalen Wölbung aufwies, die sie manuell reduzieren musste. Sie hatte Harnzögern und musste sich manchmal nach vorne lehnen, um eine Entleerung einzuleiten. Sie leugnete Symptome einer Harninkontinenz und war nicht sexuell aktiv. Sie hatte eine Geschichte von 3 spontanen vaginalen Geburten, von denen die größte 7 lb 7 oz war.
Eine Beckenuntersuchung wurde in der Position der dorsalen Lithotomie durchgeführt. Bei Valsalva ragte die vordere Vaginalwand 2 cm unter das Jungfernhäutchen, der Gebärmutterhals 3 cm über das Jungfernhäutchen und die hintere Wand 2 cm über das Jungfernhäutchen. Die Vaginallänge betrug 9 cm. Der leere Rückenhusten-Stresstest war negativ für Harnleckagen. Siehe Abbildung 1 für eine grafische Demonstration des Prolapses.
Abbildung 1. Grafische Demonstration prä- und postoperativer POP-Q-Messungen
Verwendung mit Genehmigung der American Urogynecologic Society (AUGS).
Es gab keine Indikation für die Bildgebung für diesen Patienten.
Sie hatte urodynamische Tests, die keine okkulte Belastungsinkontinenz (SUI) zeigten. Basierend auf diesen Tests wurde empfohlen, dass sie sich zum Zeitpunkt der chirurgischen Korrektur des Beckenorganprolapses keinem Antiinkontinenzverfahren unterziehen sollte.
Als nicht gebrechliche 74-jährige Frau umfassten die präoperativen Labore das vollständige Blutbild (CBC), Hämoglobin A1c (Hgb A1C), Urinanalyse, Urinkultur und Elektrokardiogramm (EKG). Sie war nicht anämisch oder thrombozytopenisch, Hgb A1C war 6,2 mg / dl und Urin war ohne Anzeichen einer Infektion. Das EKG zeigte einen normalen Sinusrhythmus. Der Patient wurde somit für eine Operation freigegeben.
Die Behandlung von Prolaps hängt von den Zielen und Präferenzen des Patienten ab. Zu den Optionen gehören erwartungsvolles Management, Beckenboden-Physiotherapie, ein Pessar und chirurgisches Management. Der Patient hatte einen symptomatischen, lästigen Prolaps und lehnte eine konservative Therapie ab. Sie wünschte sich ein definitives chirurgisches Management.
Chirurgische Optionen für apikalen Beckenorganprolaps umfassen:
- Vaginale Reparatur mit nativem Gewebe: Es umfasst entweder eine Gebärmutterbandsuspension oder eine Sakrospinusbandfixation. Dieses Verfahren kann auch eine vaginale Hysterektomie sowie vordere und / oder hintere vaginale Reparaturen umfassen. Die Erfolgsquoten liegen zwischen 81 und 98%. 1 Das Verletzungsrisiko an Darm oder Blase beträgt 0–2%. 1
- Laparoskopische oder robotische Sakrokolpopexie: Es verwendet Polypropylen-Netz, um die Vagina zu resuspendieren. Dieses Verfahren kann auch eine Hysterektomie umfassen. Das Risiko eines wiederkehrenden Prolapses beträgt etwa 7%, aber es besteht ein etwas höheres Risiko für Harn- oder Darmverletzungen bei 0-4%. arabische Ziffer
- Colpocleisis: ein obliterativer Eingriff, der durch Nähen der vorderen Vaginalwand an die hintere Vaginalwand durchgeführt wird, wobei die oberen zwei Drittel des Vaginalkanals geschlossen werden. Dieses Verfahren schließt vaginalen Geschlechtsverkehr aus. Es ist sehr langlebig; Das Risiko eines wiederkehrenden Prolapses beträgt ca. 0–2%. 3
Der Patient wünschte sich ein natives geweberekonstruktives Verfahren. Sie lehnte die Augmentation mit einem Transplantat ab.
Wie oben beschrieben, wurde der Patient urodynamischen Tests unterzogen, um auf okkultes SUI zu untersuchen, bei dem es sich um eine Belastungsinkontinenz handelt, die durch die Prolapsreparatur "entlarvt" wird. Während des Tests wird der Prolaps erhöht, um die chirurgische Reparatur zu simulieren, und der Patient wird durch verschiedene Manöver geführt, um SUI auszulösen. Wenn die Patientin während des Tests SUI hat, ist es wahrscheinlicher, dass sie nach der Prolapsreparatur SUI hat. 4 Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass der Patient auch dann undicht ist, wenn der Test negativ ist und ein separates abgestuftes Verfahren zur Behandlung der Inkontinenz erfordert. 4 Zur Abschätzung des Risikos einer de novo postoperativen SUI nach der Operation bei Beckenorganprolaps steht ein Risikorechner zur Verfügung. 5
Der Patient wurde in den Operationssaal gebracht, wo eine Vollnarkose gegeben wurde. Sie wurde mit einem Endotrachealtubus intubiert. Sie erhielt subkutanes Heparin als venöse Thromboembolieprophylaxe und intravenöses Cefazolin als Antibiotikaprophylaxe. Sie wurde in der Position der dorsalen Lithotomie in Gelbflossensteigbügeln platziert.
Die Hysterektomie wurde zuerst durchgeführt. Ein Foley-Katheter wurde in die Blase gelegt, und der selbsterhaltende Retraktor Lone Star (Cooper Surgical) wurde zum Zurückziehen verwendet. Jacobson-Klemmen wurden verwendet, um den Gebärmutterhals zu greifen, und eine verdünnte Lösung von Marcain mit Epinephrin wurde umlaufend um den Gebärmutterhals injiziert. Mit Bovie cautery wurde ein umlaufender Schnitt um den Gebärmutterhals gemacht. Die hintere Sackgasse wurde dann scharf betreten, und ein gewichtetes Spekulum wurde in die hintere Sackgasse gelegt. Die Gebärmutterbänder wurden dann geklemmt, geschnitten und beidseitig vernäht. Diese Nähte wurden gehalten. Es wurde versucht, in die vordere Sackgasse einzudringen, aber dies war noch nicht möglich, so dass das offene Instrument LigaSure Impact (Medtronic USA) verwendet wurde, um das Kardinalband zu koagulieren und zu schneiden, wobei die Gebärmuttergefäße entnommen wurden. Das vesicouterine Peritoneum wurde identifiziert und trat scharf ein. Ein Retraktor wurde anterior platziert, um die Blase zu schützen. Mit der LigaSure wurde das utero-ovarielle Gefäßbündel koaguliert und geschnitten. Die Gebärmutter wurde dann für einen permanenten Abschnitt übergeben. Die Adnexa war palpiert und fühlte sich normal an. Die Stiele wurden dann inspiziert und eine ausgezeichnete Hämostase festgestellt.
Der Darm war mit feuchten Laparotomieschwämmen vollgepackt. Die rechte Seite der hinteren Vaginalmanschette wurde mit einem langen Allis erfasst und gespannt, um das rechte Gebärmutterband visuell zu lokalisieren. Zwei 0-Polydioxanon (PDS) -Nähte wurden dann etwa 1–2 cm über dem Niveau der ischialen Wirbelsäule in das Uterosacratalband verankert. Die gleiche Prozedur wurde dann auf der linken Seite durchgeführt. Die vier PDS-Nähte wurden dann auf Spannung gehalten, während eine Zystoskopie durchgeführt wurde, und bilateral lebhafter Harnleiterausfluss wurde bestätigt.
Die Aufmerksamkeit richtete sich dann auf die vordere Kolporrhaphie. Allis-Klemmen wurden entlang der Mittellinie der vorderen Vaginalwand platziert, und verdünntes Marcain mit Adrenalin wurde entlang der vorderen Vaginalwand injiziert. Ein vertikaler Mittellinienschnitt wurde entlang der vorderen Vaginalwand gemacht, und das Epithel wurde mit einer Metzenbaum-Schere vom darunter liegenden Gewebe abgeseziert. Die Plikation der darunter liegenden vaginalen Muscularis und Adventitia wurde mit einer verzögert resorbierbaren Naht durchgeführt. Redundante Vaginalschleimhaut wurde beschnitten und der vaginale Schnitt wurde mit einer verzögert resorbierbaren Naht geschlossen. Die Suspensionsnähte des Uterosacrals wurden dann bilateral durch die Vaginalspitze gelegt und gehalten. Die Vaginalmanschette wurde mit einer verzögert resorbierbaren Naht vertikal geschlossen. Die Suspensionsnähte des Uterosacrals wurden gebunden und so die Vaginalspitze suspendiert. Zystourethroskopie wurde durchgeführt und die Blase wurde inspiziert. Es gab keine Läsionen, Tumore oder Steine, die in der Blase gesehen wurden. Bilateraler Harnleiterausfluss wurde mit zuvor verabreichtem Phenazopyridin visualisiert. Die Harnröhrenintegrität wurde bestätigt.
Die Aufmerksamkeit richtete sich dann auf die perineorrhaphy und die posteriore Kolporrhaphye. Das hintere Jungfernhäutchen wurde auf beiden Seiten mit Allis-Klemmen gegriffen, um den Eintritt von drei Fingern zu ermöglichen. Die Fläche der erwarteten Dissektion wurde dann mit 0,25% Marcain mit Epinephrin injiziert. Ein rautenförmiger Schnitt wurde dann über die perineale Körperhaut und das hintere Vaginalepithel gemacht. Ein vaginaler Mittellinienschnitt wurde dann vom Perineum bis zum proximalen Rand der Rektozele gemacht. Das Vaginalepithel wurde dann vom darunter liegenden rektovaginalen Bindegewebe abgeseziert. Die rektovaginale fibromuskuläre Schicht wurde dann in der Mittellinie mit verzögert resorbierbarer Naht in laufender Weise pliziert. Das überschüssige Vaginalepithel wurde getrimmt. Die Musculus bulbocavernosus waren in der Mittellinie mit unterbrochener 0-Polyglactin-Naht verbunden, gefolgt von den transversalen Perinealmuskeln. Der Mittellinienschnitt wurde dann laufend mit einer verzögert resorbierbaren Naht geschlossen. Die rektale Untersuchung bestätigte keine Verletzung des Rektums.
Etwa zwei Stunden nach der Operation unterzog sich der Patient einem Prozess zur Entleerung der Verfüllung. Die Blase wurde über den Foley-Katheter mit 300 ml sterilem Wasser gefüllt. Der Foley-Katheter wurde entfernt, und der Patient konnte mehr als 200 ml entleeren, wodurch er den Prozess der Leere bestand. Anschließend erfüllte sie alle Entlassungskriterien und wurde am Tag der Operation nach Hause entlassen. Wir schicken mehr als 90% unserer Patienten am Tag der Operation mit unserem Enhanced Recovery After Surgery-Protokoll nach Hause.
Der Patient wurde zwei Wochen und sieben Wochen nach der Operation gesehen. Bei diesen beiden Besuchen ging es ihr gut und sie leugnete jeden Prolaps, jede Inkontinenz oder Voiding-Dysfunktion. Postoperative POP-Q-Messungen siehe Abbildung 1B.
- Lone Star selbsterhaltender Retraktor (Cooper Surgical)
- Heaney gekrümmte Hysterektomieklemme
- LigaSure Impact offenes Instrument (Medtronic USA)
- Zystoskopie-Gerät mit 70-Grad-Linse, um Harnleiterstrahlen zu sehen
Nichts zu offenbaren.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
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Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Chirurgischer Ansatz
- 3. Erhalten Sie Peritoneal-Zugang
- 4. Hysterektomie
- 5. Uterosacrale Bänder isolieren und markieren
- 6. Zystoskopie
- 7. Vorderreparatur
- Verschluss für vordere Reparatur und Vaginalmanschettenverschluss
- 9. Wiederholen Sie die Zystoskopie
- 10. Schneiden Sie Uterosacral Bandnähte
- 11. Perineorrhaphie
- 12. Rektale Prüfung
- 13. Bemerkungen nach dem Op
- Gebärmutterhals freisetzen
- Lokalanästhetikum injizieren
- Umfangsschnitt um den Gebärmutterhals
- Peritonealer Zugang posterior und Schutz des Rektums
- Erhalten Sie peritonealen Zugang vorne, schützen Sie die Blase
- Teilen Sie entlang des breiten Ligaments
- Utero-Ovarialband teilen
- Vorderwand freilegen
- Lokalanästhetikum injizieren
- Einschnitt
- Dissektion zur Isolierung der Zystozele
- Reduzieren Sie Ausbuchtungen
- Reparatur überprüfen
- Verbrauchsteuerpflichtiges redundantes Gewebe
- Frontorer Reparaturverschluss
- Platzieren Sie Uterosacral Bandnähte durch die Vaginalmanschette
- Finish Verschluss der Vorderwand und der Vaginalmanschette
- Fixieren Sie apikale Aufhängungsnähte
- Hinterwand freilegen und Defekt untersuchen
- Lokalanästhetikum injizieren
- Diamantförmiger Schnitt
- Verbrauchsteuer-Epithel
- Tag-Spitze
- Perinealkörper wieder aufbauen
Transcription
KAPITEL 1
Dies ist also eine 75-jährige multiparöse Frau, die einen uterovaginalen Prolaps im Stadium 3 hat. Sie hatte in der Vergangenheit ein Pessar ausprobiert, war es aber - sie kam in mein Büro, weil sie eine definitive Therapie wünschte. Also sprachen wir über die Optionen und sie entschied, dass sie gerne einen vaginalen Eingriff durchführen lassen würde.
Der Plan heute ist also, eine totale vaginale Hysterektomie, eine Gebärmutterbandsuspension und wahrscheinlich eine vordere und hintere Reparatur und Perinerrhaphye durchzuführen. Ein vaginaler Eingriff ist also ein minimal-invasiver Eingriff. Wir machen jetzt nicht viele Baucheingriffe, wir versuchen, alles so minimal invasiv wie möglich zu machen, also wäre die andere Option ein laparoskopisches Verfahren gewesen. Und wenn wir ein laparoskopisches Verfahren durchgeführt hätten, hätten wir gleichzeitig eine sogenannte Sakrokolpopexie durchgeführt. Ich besprach mit der Patientin beide Optionen einer Sakrokolpopexie, die ein Y-förmiges Stück Netz beinhaltet, sowie ein vaginales Verfahren, und sie entschied, dass sie mit dem vaginalen Verfahren fortfahren wollte.
Der Plan für das Verfahren ist also, mit der vaginalen Hysterektomie zu beginnen. Wenn wir das tun, entfernen wir die Gebärmutter und den Gebärmutterhals, weil Sie von unten beginnen und sich nach oben arbeiten. Wenn wir den Adnexus der Eierstöcke und der Eileiter erreichen können, werden wir sie gleichzeitig entfernen. Sobald dieses Exemplar vom Feld verabschiedet wurde, isolieren wir und finden die Uterosacralbänder, und diese werden dann mit Nähten markiert.
Wir führen dann eine Zystoskopie durch, weil eines der Risiken einer Uterosacralbandsuspension - es besteht ein Risiko von etwa 3%, dass der Harnleiter geknickt wird. Also führen wir eine Zystoskopie durch und üben Spannung auf die Nähte aus, um sicherzustellen, dass wir das nicht sehen. Wenn wir das täten, würden wir die Nähte entfernen. Dann werden diese Nähte durch die Vaginalmanschette gebracht und dann gebunden, und dann werden zusätzliche Reparaturen durchgeführt, wie z. B. eine vordere und hintere Reparatur.
KAPITEL 2
Dies ist ein selbsterhaltender Retraktor, den wir hier verwenden, er heißt Lonestar. Es hilft bei der Visualisierung während der Operation, besonders wenn Sie keine Assistenten haben.
Das ist also - wir greifen hier den Gebärmutterhals mit Tenaculums, und dann werden wir umlaufend mit Lokalanästhetikum injizieren und einen umlaufenden Schnitt um den Gebärmutterhals machen.
Dies ist also ein verdünntes oder gerades Marcain mit Epi. Dies hilft also bei der Hydrodissektion sowie bei der Hämostase, wenn wir diesen Schnitt machen.
Gut.
KAPITEL 3
Also wird es nicht - wissen Sie, die Blase ist vorder, also was wir tun, ist, dass wir die Blase vorder, wir schützen die Seitenwände - es geht Ihnen gut.
Ich höre es nicht.
Oh. Können wir die...? Vergessen Sie es. Also werden wir jetzt einen Schnitt machen, umlaufend um den Gebärmutterhals.
ja. Und so gehen wir gerne in ein V im Rücken, weil wir posterior in das Peritoneum eintreten werden. Indem wir dies tun, entfernen wir uns vom Gebärmutterhals und Blutungen und Vaskularität. Sie wird so um den Gebärmutterhals herum weitermachen, bis wir ein schönes Flugzeug sehen.
Der Patient hat also einen verweilenden Foley-Katheter. Sie ist in der Position der dorsalen Lithotomie. Ich benutze Allen-Steigbügel, einige Leute benutzen Zuckerstangensteigbügel. Ihre Beine sind ziemlich hoch, was den Zugang und die Visualisierung ermöglicht.
Etwas niedriger. Bringen Sie es ein wenig mehr herunter. Ja. Wir könnten - wir können weitermachen und hier einsteigen. Ja, sieht dort gut aus.
Sind Sie glücklich hier oben? Lass mich hier oben sehen.
Ich bin.
Okay.
Ich werde es ein wenig auf den Gebärmutterhals bringen.
Unter.
Es ist unten unten. Es ist richtig - es ist genau hier.
Was wir jetzt tun, ist, dass wir versuchen werden, posterior in das Peritoneum zu gelangen. Wir werden Mayo-Scheren verwenden, das sind schwere Mayo-Scheren. Wir werden hier einen großen Bissen nehmen.
Ich denke, sie könnten etwas niedriger sein. Dann werde ich es etwas tiefer bringen. Rechts.
Es sieht so aus. ja. Fühle dich und dann, wenn du glücklich bist, öffne dich. Machen Sie einen Spread. Du fühlst dich, als wärst du dabei?
Steht Ihnen das im Weg?
Noch einer. Ja. Genau da. Ich sehe das Peritoneum.
Ja. Das sieht gut aus. Mm hmm. Großer Biss. Gut. Und dann, sobald wir den Eintritt in das Peritoneum bestätigt haben, werden wir ein schwergewichtetes Spekulum nehmen. Wir werden uns in der Nähe fühlen. Sie hat das Gefühl, sicherzustellen, dass es keine Verwachsungen gibt.
Das Rektum ist also unter uns. Über uns ist die Gebärmutter, der Gebärmutterhals - fühlt sich frei. Nun, was das tut, ist, das Rektum zu schützen. Wir befinden uns also jetzt in der Peritonealhöhle. Jetzt werden wir also anterior einsteigen. Was wir jetzt denken, ist die Blase.
Sie müssen also etwas mehr Sezieren machen.
Also werde ich diese supravaginale ...
Mm hmm.
Wir sind ein bisschen - Yep. Und lassen Sie es mehr zurückfallen, ja. Sehen Sie, das ist schön. Und geh herum, seitlich.
Mm hmm.
Hier draußen.
Mm hmm.
Ich glaube, ich bin immer noch dabei, ein wenig zu graben.
Du hast ausgesehen, als würdest du ein bisschen graben. Etwas höher. Ja.
Manchmal ist es schwierig, anterior hineinzukommen, also fangen wir an, Bissen mit einer Heaney-Hysterektomieklemme zu nehmen. Das ermöglicht einen Zugang, der Ihnen ein wenig mehr Traktion gibt. Der Uterus fällt weiter nach unten und ermöglicht es uns, tatsächlich anterior in diese zu gelangen.
Also werden wir klemmen. Wir werden eine 0 Vicryl nehmen. Tut mir Leid? Es ist in Ordnung, du bist gut. Also werden wir diese Naht für unsere Gebärmuttersuspension halten, die wir tun werden. Dieser Patient hat einen Prolaps. Dies wird uns helfen, das Gebärmutterband zu finden, sobald wir die Gebärmutter entfernt haben. Dies ist ein Heaney-Stich. So wird ein Stich zuerst an der Spitze der Klemme und dann an der Ferse platziert. Also wird sie sich binden, und dann werde ich die Klemme lösen, wenn der Knoten herunterkommt. Es wird zum Cinch. Und wir werden es halten. Wir können das Gleiche auf der rechten Seite des Patienten tun. Ja.
Als nächstes kommt eine weitere 0 Vicryl.
Alles klar. Wir werden einen weiteren SNaP nehmen.
Traditionell verwenden Sie also Klemmen, wie wir es gerade mit der Hysterektomieklemme, der gekrümmten Heaney, getan haben, aber Sie können auch Elektrokauterisation verwenden, wie wir sie hier haben, was den Blutverlust verringert. Also werden wir eine Kombination aus beidem machen. Also werden wir jetzt Bissen mit der Elektrokauterisation nehmen und nach oben marschieren, so dass wir anterior eintreten können.
Kann ich das haben? Also einfach fühlen. Lassen Sie mich das hier einfach bekommen. Vielen Dank. Mm hmm. Okay.
Komm ein wenig näher - ich möchte einfach nicht, dass du die Naht bekommst. Es hat eine Menge Verbreitung.
Es tut, ja, es bekommt normalerweise die Naht.
Der LigaSure wird also ziemlich heiß, also musst du vorsichtig sein, was um dich herum ist. Im Moment machen wir uns also Sorgen um die vaginale Seitenwand. Wenn wir höher kommen, müssen Sie immer sicherstellen, dass sich der Darm oder das Omentum nicht in der Nähe dieses Geräts befindet, da dies zu thermischen Verletzungen führen kann.
Etwas mehr T-Burg.
Stellen Sie einfach sicher, dass Sie dieses Peritoneum haben - das ist gut.
Nein, klein.
Jetzt werden Sie Ihre bekommen - kommen Sie ein wenig näher. Da geht dein Stich.
Okay. Gut.
Also achte ich darauf, vom Gebärmutterhals zu rutschen.
Ja, also umarmt sie den Gebärmutterhals. Wir wollen in unserem Stiel bleiben, also sind diese - die Tags werden uns sagen, wo unsere Stiele sind. Wenn Sie seitlich aussteigen, machen Sie sich Sorgen über Dinge wie den Harnleiter, die herunterkommen. Also nimmt sie Bisse, die immer in der Nähe des Gebärmutterhalses sind. Und wieder haben wir es nicht nach vorne bekommen, also müssen wir uns immer noch Sorgen um die Blase machen, aber wir wissen, wo die Reflexion ist. Wenn wir diesen Gebärmutterhals nur umarmen, wird es uns gut gehen.
Was wir jetzt tun werden, ist, dass wir anterior einsteigen. Also haben wir 2 Tonabnehmer verwendet, wir schnappen uns das Peritoneum und wir werden einen Schnipsel in das Peritoneum machen. Die Blase ist mit dem - Breisky - geschützt.
Ich kann ein In auf der rechten Seite von dir sehen. Bitte schön. ja. Okay, gut. Jetzt haben wir also dieses schöne, glitzernde - Peritoneum. Jetzt sind wir dabei. Jetzt bestätigen wir mit unserem Finger, wir fühlen den Fundus der Gebärmutter oder wir fühlen den Uterus unter uns, und anterior ist die Blase. Also werden wir den rechten Winkelretraktor verwenden, um die Blase zu schützen, während wir weiter nach oben marschieren und Bisse für unsere Hysterektomie nehmen.
Okay, lassen Sie uns das einfach aus dem Weg räumen. Na bitte.
KAPITEL 4
Wenn wir also das breite Band hinaufmarschieren, werden wir die Gebärmuttergefäße bekommen - tatsächlich gibt es eine wirklich schöne Visualisierung unserer Gebärmutterarterie und -vene, die hier entlang der Gebärmutter herunterkommen.
Also wollen wir immer wieder sicherstellen, dass wir medial sind, wir nehmen Bissen medial. Die LigaSure bleibt also in unseren Stadikeln. Also werden wir hier auf dieser Seite beißen.
Kannst du dieses vordere Peritoneum herunterbringen? So können wir uns treffen.
Also, wir wollen immer schützen - fühlen Sie sich nach hinten, stellen Sie sicher, dass es keinen Darm gibt, der hier herunterrutschen kann. Wir wissen, dass die Blase vordergründig geschützt ist, und wieder bleiben wir immer medial zu unseren Stiekeln. Gut. Was ich hier mit meinem Breisky-Retraktor mache, ist, dass ich auch die Seitenwände schütze und sicherstelle, dass keine thermischen Verletzungen auftreten.
Kann ich mich hier nur für eine Sekunde fühlen?
Werden Sie die Uteroovarien mit einem Stich oder mit einem LigaSure nehmen?
Ich nehme den Utero-Eierstock mit einem LigaSure. ja.
Wir haben noch einen kleinen Weg vor uns. Bleib einfach weiter drin. Also hoffentlich - lassen Sie es mich wissen, wenn Sie anfangen, die Uteroovarien zu sehen. Ich sehe die Utero-Eierstöcke nicht. Sie hat einen langen Gebärmutterhals.
Was bei einem Prolaps sehr normal ist.
Mm hmm.
Typisch für einen postmenopausalen Patienten.
Ja.
Wir sind auf dem Weg dorthin. Also marschieren wir weiter nach oben. Was ich im Moment fühle, ist, dass ich meinen Finger tatsächlich um das Utero-Ovarialband bekommen kann. Ich denke, es ist freier auf dieser Seite.
Auf dieser Seite ist es definitiv freier.
Also die Seite, die freier ist - ja.
Ich glaube, ich würde gerne einen Sims ausprobieren - habt ihr bitte einen Sims-Retraktor?
So ist derzeit unser Finger drinnen. Wir spüren den Tipp, weil man die Spitze der LigaSure nicht sehen kann. Auch hier schützen wir den Darm, der nach unten rutschen kann, und stellen sicher, dass der Darm nicht nach unten rutscht, während wir unsere Bisse mit dem LigaSure-Gerät nehmen.
Der Darm schleicht sich also in unser Feld, also werden wir einen kleinen Rucksack platzieren, um den Darm wegzudrücken. Wenn Sie es nachträglich tun, sollte es alles nach oben schieben.
Richtig, das ist es, was ich dachte.
Also legen wir einen Rucksack auf, um dem Darm zu helfen, unser Feld zu verlassen, während wir nach oben marschieren. Nur um Ihnen hier etwas Anatomie zu zeigen, also am - das ist der Fundus, also ist das die Spitze der Gebärmutter, also sind wir fast da. Sie können sehen, wie sie hier auf der linken Seite der Patientin herunterkommt, dies wird ihr Utero-Ovarialband sein.
Was wir als nächstes tun werden, ist, auf beiden Seiten darauf zu stoßen. Dahinter, was wir anterior mit dem Sims-Retraktor schützen, schützen wir die Blase, und wir haben den Darm weggepackt, damit er sich nicht nach unten schleicht, wenn wir die letzten letzten Bisse nehmen, die ziemlich hoch oben im Becken sind.
Ja. Okay. Irgendwie ein schönes Paket. Es ist schön.
Ja, alles klar. Für diese höheren Bisse müssen wir uns also wirklich Sorgen um das Becken machen - denken Sie seitlich an die Seitenwand des Beckens sowie an den Darm. Was wir also wirklich tun, ist, dass wir den Fundus der Gebärmutter umarmen, wir stecken unsere Finger hinein und wir fühlen zu sehen, wo diese Spitze herauskommt. Stellen Sie sicher, dass kein Darm nach unten rutscht. Also wird sie ihren Finger hier behalten, während sie kauterisiert. Dies befreit nun den Eierstock und den Eileiter aus der Gebärmutter.
Gut. So, jetzt haben wir uns befreit, wie Sie hier sehen können, wir haben den Eierstock und den Eileiter von der linken Seite des Patienten befreit. Wir werden das Gleiche jetzt auf der rechten Seite des Patienten tun.
Also, Sie müssen vorsichtig sein - sobald Sie das bekommen haben - eines der Utero-Ovarialbänder, es ist ein sehr kleiner Stiekel, den Sie übrig haben, können Sie immer - Sie können es evulsieren, wenn Sie zu hoch ziehen - zu hart, entschuldigen Sie, auf der Gebärmutter. Wir wenden also nicht zu viel Traktion an. Was kontraintuitiv sein kann, weil Sie so hoch oben im Becken sind.
Und dann bekommen wir den letzten Bissen dort. Der Fundus nach unten. Der Fundus hier unten. Ich möchte nur sicherstellen, dass ich für diesen letzten Bissen da bin. Na bitte. Ja. Stellen Sie nur sicher, dass es keinen Darm gibt.
Im Moment befinden wir uns also um das Utero-Ovarialband auf der rechten Seite. Schützen Sie die Blase vorne, die Beckenseitenwand seitlich. Ein Finger ist in, um sicherzustellen, dass der Darm weit weg vom Feld ist. Damit werden die Gebärmutter und der Gebärmutterhals frei sein.
Nett. Alles klar.
Sie hat also hier ein sehr kleines Myom, wie auch auf der Rückseite. Also werden wir uns ihre Stiele ansehen und sicherstellen, dass sie hämostatisch sind, was sie auch sind.
KAPITEL 5
Jetzt haben wir die vaginale Hysterektomie gemacht. Dieser Patient hat einen Prolaps. Um ihren Prolaps zu korrigieren, müssen wir eine Suspendierung durchführen. Die Suspension, die wir machen, wird als Uterosacralbandsuspension bezeichnet.
Jetzt packen wir also den Darm. Wir werden die Uterosacralbänder visualisieren, wenn sie das Becken hinunterkommen. Ich schütze die Stiele mit den Breiskys auf beiden Seiten. Wir packen den Darm weg. Also was wir derzeit haben - wir haben Allises auf dem Uterosacral Ligament auf der vaginalen Seite der Manschette. Wir tasten mit dem Finger nach dem Gebärmutterband.
Jetzt willst du einfach - ist dein Allis jetzt drauf? Wir können die ischiale Wirbelsäule abtasten. Wir haben einen langen Allis - der Darm ist gepackt, und wir haben einen langen Allis, der sich am Gebärmutterband befindet.
Sie können entweder eine permanente Naht oder eine verzögert resorbierbare Naht verwenden, um durch das Uterosacral Ligament zu gehen. Sie können 2 oder 3 Nähte platzieren. Wir werden eine verzögert resorbierbare Naht verwenden und wir werden 2 Nähte platzieren, die durch das Gebärmutterband gehen. Wir führen eine hohe Uterosacralbandsuspension durch, die 2 cm über der Ischialwirbelsäule liegt, die wir abtasten können.
Wenn wir verzögert resorbierbare Nähte verwenden, treiben wir die Nadel von lateral nach medial. Sie haben die meiste Kontrolle über die Nadel, wenn sie hereinkommt, also müssen wir - auch hier sind wir immer besorgt über den Harnleiter, so dass sich der Harnleiter entlang der Beckenseitenwand befindet. Mein Retraktor schützt es auch, aber wir werden in diese Richtung gehen, um Verletzungen des Harnleiters zu vermeiden. Das Platzieren des Allis auf dem Gebärmutterband hilft auch bei der Identifizierung und... Worüber Sie sich bei diesem Verfahren Sorgen machen, die aufgezeichnete Inzidenz von Harnleiterknicken beträgt etwa 3%. Indem Sie also einen Allis auf dieses Gebärmutterband legen, verringert es das Risiko dieses Knickens. Dinge, die bei der Platzierung helfen können, sind das Platzieren eines langen Allis entlang des Uterosacralbandes, das die Gebärmutter auf der Vaginalmanschette markiert.
Wir müssen diesen bestimmen, weil der Allis abgefallen ist. Ich bekomme eine gerade.
Also platzieren wir gerne 2 verschiedene SNaPs, damit wir wissen, welche Naht höher und welche niedriger ist.
Ich nehme das gerade...
Langer Nadeltreiber.
Langer Nadeltreiber.
Wird das hoch oder niedrig sein?
Das wird hoch.
Okay. Wir nehmen einen geraden SNaP.
Gut.
Das aus.
Können wir unser cysto einrichten?
Sicher.
Ich hab es?
Ja, es ist einfach riesig.
Alles klar.
Okay.
Sie können einfach...
Ein gekrümmtes SNaP? Ich hab es.
Alles klar. In Ordnung, also wurden 2 Nähte auf die rechte Seite des Patienten gelegt. Wenn wir also an unserem Allis auf der Vaginalseite ziehen, können Sie die Gebärmutter sehen, wie sie sich entlang der Beckenseitenwand auffächert. Wir schnappen es uns mit einer langen Allis. Wir haben lange Breisky-Retraktoren, die den Darm und das Rektum zurückziehen.
Und ich werde diesen Stich nehmen.
Auch hier wandert die Nadel seitlich nach medial. Sie haben die meiste Kontrolle, wenn Sie auf diese Weise gehen, weg von der Beckenseitenwand, wo sich das Gefäßsystem und der Harnleiter befinden.
Also werden wir jetzt die Packung herausnehmen und eine Zystoskopie machen.
KAPITEL 6
Jetzt führen wir eine sogenannte Zystoskopie durch, weil das 3% ige Risiko besteht, dass der Harnleiter mit der Uterosacralbandsuspension geknickt ist. Was wir also tun werden, ist, dass wir in die Blase schauen und Traktion auf die Uterosacralnähte anwenden, um zu bestätigen, dass wir Harnleiterdüsen sehen.
So können Sie sehen, dass der Urin des Patienten sehr orange aussieht. Es ist, weil wir ihr Pyridium präoperativ gegeben haben und das ermöglicht es uns, die Harnleiterdüsen zu sehen. Andere Menschen - Sie können Indigokarmin verwenden - oder Fluorescein, das auch verwendet werden kann, um die Harnleiterdüsen zu visualisieren.
Derzeit unterstütze ich die vordere Wand der Vagina, weil sie einen großen vorderen Wandvorfall hat und dies uns erlaubt, die Harnleiteröffnung zu sehen. Das ist Spannung.
Hattest du Spannungen?
Ich hatte Spannungen, ja.
Oh, okay. Ja, es ging.
Gut, schauen wir uns also die andere Seite an. Nett! Das ist es, was wir sehen wollen. Perfekt.
Ist das Spannung?
Das ist Spannung, ja. Das ist schön.
KAPITEL 7
Sobald also die Durchgängigkeit des Harnleiters bei der Zystoskopie bestätigt ist, werden wir es jetzt tun - wenn zusätzliche Reparaturen erforderlich sind. Sie braucht eine vordere Reparatur, also werden wir das jetzt tun.
Ich nehme ein wenig T-Burg, Bett auf.
Wir fühlen also mit dem Blasenhals, das ist - das tun wir, indem wir den Foley-Katheter zurückziehen. Wir möchten den Blasenhals vermeiden, wenn wir unsere vordere Reparatur durchführen. Diese Patientin hat keine Harninkontinenz oder Stressharninkontinenz, so dass sie keine mittlere Harnröhrenschlinge hat. Wenn sie es wäre, würden wir es in der Mitte der Harnröhre platzieren, was genau hier der Fall ist.
Für die vordere Wand platzieren wir 2 Allises entlang der Vorderwand, und wir werden dis - wir werden injizieren - mit Marcain - 0,25% Marcain mit Epinephrin. Dies hilft sowohl bei der Hämostase, aber auch - es hilft uns bei der Hydrodissektion. So können Sie das Blanchieren des Gewebes sehen. Sowie die Blöken, die wir erstellen. Das wiederum hilft bei unserer Hydrodissektion, es verhindert die - es hält die Blase gut von unserem Feld fern.
Was ist das?
Du bist im Moment in Ordnung.
ja.
Ja, du bist gut. Jetzt gerade.
Ja, du bist gut. Ja.
Vielen Dank.
Bitte schön.
Ein Raytec.
Bei der vaginalen Chirurgie dreht sich also alles um Traktion und Gegentraktion. Also biete ich hier mit dieser braunen Pinzette Gegenzug. Wir haben einen Finger hinter dem Vaginalepithel platziert. Und das ermöglicht auch mit Traktion und Gegentraktion.
Also halten wir diese Dissektion schön dünn, weil wir dem stärkeren Fibromuscularis-Gewebe erlauben wollen, unsere Plikation zu ermöglichen. Prolaps ist genau wie eine Hernie, und was wir also tun, ist, dass wir die Hernie reduzieren, indem wir Plikationsstiche verwenden, die Sie ein wenig sehen werden.
Sobald Sie in ein schönes Flugzeug steigen, können Sie eine stumpfe Sezierung mit einem feuchten Raytec durchführen, wie wir es hier tun.
Also nehmen wir unsere vordere Reparatur auf den Schnitt herunter, den wir während der vaginalen Hysterektomie gemacht haben. Und das wird gemeinsam geschlossen.
Es gibt nur ein kleines Schiff, denke ich, genau hier.
Okay.
Glücklich?
Ja. Ersetzen wir also die Streben auf dieser Seite und kommen dann auf die andere Seite.
Also machen wir die gleiche Sezierung auf der anderen Seite. Auch dies ermöglicht es, dass sich die Ausbuchtung der Zystozele genau in der Mittellinie befindet und wir dann darüber plikieren werden.
Kann ich einen anderen Raytec bekommen?
In Ordnung, was wir hier isoliert haben, ist die Zystozele oder der vordere Vaginalwandprolaps, den Sie hier sehen werden. Was wir jetzt tun werden, ist, dass wir dieses stärkere Gewebe, das seitlich abfällt, nehmen und es von einer Seite zur anderen bringen, um diese Ausbuchtung zu reduzieren. Dafür verwenden wir eine verzögert resorbierbare Naht.
Okay.
Möchten Sie Ihr 2-0 PDS verwenden?
Ja, also nehmen wir ein 2-0 PDS.
Darunter ist also die Blase, also wollen wir nicht tief in das Gewebe eindringen, aber wir wollen auch nicht zu dünn werden, weil wir Kraft haben wollen.
Die Nahtschere?
Dies ist eine laufende Naht, also ist es ein kontinuierlicher Verschluss oder ein Raubstich. Es geht von einer Seite zur anderen.
Willst du super lateral gehen?
Ja. Holen Sie sich nur nicht den Harnleiter. Gehen Sie nicht zu seitwärts, denn denken Sie daran, Sie haben gesehen, wo der Harnleiter war, oder? Also mach es einfach wie ein Weihnachtsbaum.
ja.
Okay.
Ich habe dich.
Ganz oben. ja.
Sie können also sehen, dass dies ein stärkeres Gewebe ist, das wir hier im Vergleich zur Mittellinie haben, wo es ist - wirklich gibt es nicht viel Gewebe, das wir vermitteln können. Das Gewebe wird in die Mittellinie zurückgezogen und eine Naht wird horizontal platziert.
Tut mir Leid.
Mm hmm.
Es ist alles in Ordnung. Sieht so aus, als wären wir gut. Ja.
Und genau wie bei einem Leistenbruch wird dies irgendwie zurückgedrängt.
Ja.
Jetzt können Sie sehen, wie wir unseren Weg nach unten gehen, die Ausbuchtung ist jetzt reduziert.
Mm hmm.
Alles klar. Gut. Bis zur Manschette. Gut.
Ich versuche, ihm etwas zu geben, um Krawatte zu mögen.
Gut, ja.
Ich werde noch eine Schicht machen.
Okay - genau wie eine Zahl von 8?
Also einfach - lass es mich mir ansehen. Also werden wir nur eine zweite Schicht machen. Dies ist jetzt mit einem - das ist mit einer Vicryl-Naht. Dies hilft nur bei der Narbenbildung, da es sich um eine native Gewebereparatur handelt, was bedeutet, dass wir sie nicht verwenden - wir ergänzen weder mit einem Transplantat noch mit einem Netz. Wir verwenden das eigene Gewebe des Patienten.
Mm hmm. Gut.
Was Sie hier sehen können, ist, dass die vaginale Ausbuchtung reduziert wurde, so dass die Zystozele, die hier war, jetzt reduziert ist. Dies ist alles redundantes Vaginalepithel oder Schleimhaut - wegen der - der Prolaps hat dieses Gewebe gestreckt, also werden wir - wir werden etwas von diesem überschüssigen Vaginalgewebe entfernen.
Kurve ein, ja. Gehen Sie hinein und - ja. Mm hmm.
Das ist Papierkorb.
Ich nehme diese - ja, schneiden Sie einfach diesen und nehmen Sie dann ein wenig mehr.
Okay.
Du bist verdreht.
Vielen Dank.
Mm hmm.
Als nächstes wird es ein 2:0 in voller Länge geben. 2:0 in voller Länge. Vicryl. Vicryl.
KAPITEL 8
Du wirst ... In voller Länge. Das wird eine Vollschließung, oder?
Okay.
Also wirst du es bis zum Ende des...
Können wir das ausziehen? Und ich möchte nur sicherstellen, dass ich den Scheitelpunkt bekomme.
Sie werden zur Manschette hinuntergehen und dann werden Sie Ihre Uterosacral Bandnähte durch sie hindurch legen.
Okay.
ja. Genau wie Sie es tun, wenn es vertikal ist. Und dann geht es weiter mit der Schließung.
Okay.
Jetzt werden wir den vorderen Reparaturverschluss in unseren vaginalen Hysterektomieverschluss integrieren. Also werden wir diese Naht bis zur Vaginalmanschette nehmen und dann werden wir diese Uterosacral Ligament Suspensionsnähte durch die Manschette legen. Wir verwenden eine nicht permanente Naht, so dass wir durch und durch die Manschette gehen können. Wenn Sie eine permanente Naht verwenden würden, würden Sie das nicht tun wollen, weil das auf der vaginalen Seite ist.
Gut. Ich werde das danach einfach löschen. Sie nähern sich der Manschette.
Oh ja. ja.
Gut.
Machen Sie noch einen und dann die Gebärmutter?
ja. Genau. Dann können wir das schneiden.
Oh, okay. Du willst das Quer machen?
Nein, nein, nein, nein, und dann können wir die Gebärmutter schneiden - dieser Typ.
Ich hab es.
Ja, noch eins da. Und dann machen wir die Gebärmutter - ja, wir packen sie. Gut. Halten Sie das aufrecht.
Ich denke schon. Lassen Sie es mich einfach betrachten.
Und schneiden Sie diese Gebärmutter? Mm hmm, ja. Ja, das wäre gut.
Ja, das ist schön.
Also haben wir die vordere Reparatur jetzt geschlossen, wie Sie hier sehen können. Jetzt nehmen wir uns Zeit, um die Gebärmutterbandnähte durch die Vaginalmanschette zu legen. Auch dies ist eine nicht permanente Naht, so dass wir in der Lage sind, durch und durch die Manschette zu gehen. Gut.
Wenn wir also diese Allisen platzieren, stellen wir sicher, dass wir die einschließen - in den Verschluss möchte ich immer sicherstellen, dass Sie das Peritoneum einschließen, weil es bluten kann, wenn Sie es nicht tun.
Okay, was auch immer das ist - ja.
Dieser ist also weiter hinten.
Ja.
Und dann werden die anderen distaler sein, oder...?
ja. Ja. Damit PDS auf der einen Seite durch die Vaginalmanschette gebracht wird, hat die andere Seite keine Nadel, so dass wir eine sogenannte Mayo- oder freie Nadel verwenden. Sieht so aus. Und dann fädeln wir das Ende der Naht hindurch. SNaP das andere Ende.
Ja.
Du machst das?
Habe ich getan.
So werden jetzt beide Enden der Naht durch die Vaginalmanschette sein. Gut. SNaP diese beiden. Und mach den nächsten.
Okay, und Sie wollen es auf der Außenseite oder im inneren Teil? \ NOh, denke ich - oder Sie können es tun. ja. Und hier? Mm hmm.
Das ist das Band. Das ist das Band, oder? Sie möchten es auf dieser Seite des SNaP herausnehmen.
Nadel zurück.
Mm hmm, ja, du kannst zurückreisen. Ja. Mm hmm. In Ordnung, Sie können diese beiden SNaP machen. Gehen Sie auf die andere Seite. Mm hmm.
Holen Sie sich nur nicht die Blase. Offensichtlich. Richtig, ich meine, nicht die Blase zu bekommen, aber - ja, es geht dir gut. Mm hmm.
Ja, du kannst es direkt in der Ecke machen, es scheint, als ob mehr - es ist lustig, diese Seite ist wie - angebunden.
Nun, ihr Peritoneum ist genau dort.
Peritoneum sollte enthalten sein, ich glaube, ich habe es verstanden. Da ist das Peritoneum.
Ja, weil es genau dort ist.
Ja, verstehe das einfach nicht. Ja. Okay. Okay. Ja. Gut. Okay. Ja, ich sehe es.
Stellen Sie einfach sicher, dass Sie...
In Ordnung, lassen Sie mich Mayo-Nadeln zurückhaben.
Was Sie hier jetzt sehen können, ist, dass wir unsere vordere Reparatur durchgeführt haben. Dies ist unser Stich von unserer vorderen Reparatur. Wir werden das verwenden, um den Abschluss unserer Kolpotomie von unserer Hysterektomie abzuschließen. Wir haben die Uterosacral Ligamentnähte jetzt durch die Manschette auf beiden Seiten gebracht, also haben wir 2 verzögert resorbierbare Nähte auf beiden Seiten gemacht. Wir werden mit dem Verschluss fortfahren und dann werden wir diese apikalen Aufhängungsnähte festbinden, und was Sie sehen werden, sobald wir sie festbinden, ist, dass wir sowohl die vordere Wand als auch die Spitze der Vagina anheben werden. Gib mir das. Dies ist also ein vertikaler Verschluss, der hilft, die Vaginallänge zu erhalten und zu verhindern, dass ihre Vagina zu kurz wird.
Hat das nicht wirklich geknackt.
Wenn Sie niedrig werden, vergessen Sie nicht, das zu bekommen - stellen Sie sicher, dass Sie das Peritoneum bekommen. Hintere Wand.
Die Zahlen sind korrekt. Alle Schwämme sind korrekt. Wir haben das Peritoneum geschlossen.
So wurde die Vaginalmanschette geschlossen. Und jetzt, was wir tun, werden wir die apikalen Suspensionsnähte festbinden, um die Vaginalmanschette und die vordere Vaginalwand zu erhöhen.
Also haben wir sichergestellt, dass alle Spannung von der Vaginalwand entfernt ist, damit sie vollständig gebunden werden kann. Sie möchten also alle Nähte freisetzen, alles, was halten könnte.
Können wir das Bett ein wenig herunter haben? Und ein kleiner Hauch von T-Burg.
Das ist gut. Und ein bisschen T-Burg? Gut. Danke.
Also kneifen wir diese Knoten ab, um sicherzustellen, dass es keine Luftknoten gibt. Da es sich um eine verzögert resorbierbare Naht handelt, binden wir 6 Knoten. Wir werden diese Nähte weiterhin halten, wir werden eine letzte Zystoskopie machen, bevor wir sie schneiden.
Vielen Dank.
Sieht gut aus. Sieht gut aus.
Es sieht wirklich gut aus.
Es sieht gut aus. Könnte auch ihre vaginale Länge messen, es sieht schön und lang aus.
Sie war es... Und mit diesem vertikalen Verschluss.
Ja, ja, ja, das ist schön.
Jetzt können Sie sehen, dass die Vorderwand und die Spitze der Vagina gut gestützt sind, sie sind hier oben. Also müssen wir eine wiederholte Zystoskopie machen und dann müssen wir die Öffnung ihrer Vagina ein wenig kleiner machen, was als Perineorrhaphy bezeichnet wird. Es ist wegen ihres Prolapses erweitert worden. Nehmen Sie die Spritze für den Foley.
KAPITEL 9
Kannst du es sehen? Siehst du es? Oh, da ist es. Ist es das? ja. In Ordnung. Gehen wir auf die andere Seite.
Läuft es gerade? Oh, da ist es. Perfekt. Es hat funktioniert. Lassen Sie uns eine Umfrage machen, ja.
Ihre Blase ist eigentlich ziemlich voll.
Also wiederholen wir die Zystoskopie, stellen sicher, dass beide Harnleiterdüsen - stellen Sie sicher, dass wir beide flotten Harnleiterdüsen haben. Jetzt wollen wir sicherstellen, dass es keine Nähte in der Blase von der vorderen Reparatur gibt.
Füllen Sie sie hier ein wenig mehr aus.
Jetzt geht es.
Das ist gut.
Und diese Seite.
Glücklich?
Ja. Ich nehme die Raumbeleuchtung an.
KAPITEL 10
Nun, da wir die Durchgängigkeit des Harnleiters bestätigt haben, werden wir unsere Gebärmutterbandnähte schneiden.
Gib ihnen einige... Ja, ich mag es wirklich, ein wenig Länge zu bekommen.
Ja.
Okay, gut.
KAPITEL 11
Im Moment machen wir also eine posteriore Reparatur und Perineorrhaphy. Allisen werden entlang des Jungfernhäutchens platziert. Wir wollen mindestens 3 Fingerbreiten, 2-3 Fingerbreiten den Eintritt erlauben, um Dyspareunie zu verhindern. Also stellen wir sicher, dass das richtig ist, bevor wir unsere Allisen platzieren.
Das ist da ein bisschen besser.
Und ein SNaP, bitte.
Also steckte ich einfach einen Finger in das Rektum. Das zeigt mir nur, wo der Mangel ist. Sie hat hier eine kleine Tasche, also wollen wir vorbeigehen - diese Tasche umgehen und diesen toten Raum schließen. Wir injizieren wieder. Das ist...
0.25%.
0,25% mit - dasselbe.
Du machst nur eine Perineorrhaphy, du willst nicht wirklich eine kleine hintere Reparatur?
Ich denke, das müssen wir. Da oben. Ich denke, du machst einfach diesen Diamanten.
Du bist gut. Bringen Sie es zusammen.
Also machen wir einen diamantförmigen Einschnitt. Wir werden das Epithel ausschneiden und dann den perinealen Körper wieder aufbauen. Gut. Einfach das Epithel hier ausschneiden.
Ja.
Lassen Sie mich den Rest bekommen.
Mm Hmm.
Glücklich?
Mm hmm.
Du wirst einfach wie ein Du tun und das zusammenbringen.
Okay.
Weißt du, was ich damit meine? Hier drinnen, hier draußen, hier drinnen, hier draußen?
Ja. Ich wollte es in der vaginalen ...
Oh ja, Sie können es starten - ja. Markieren Sie den Scheitelpunkt.
Tut mir Leid?
Sie werden den Scheitelpunkt markieren.
Ich wusste nicht, was du damit meinst...
Tut mir leid, das war es, was ich tun wollte, ist es einfach dort oben zu platzieren, damit ich es später erreichen kann.
So ist die Spitze mit einer 2-0 Vicryl Naht markiert.
Alles klar, gut.
Willst du, dass ich ein paar kleine Stiche mache, oder...?
Nein, es geht dir gut.
Okay.
Ich nehme die 0.
Das ist es, was du willst, da?
ja.
Sie müssen einen etwas höher machen.
Nun, ich werde auch die Vertikale machen.
Ja. Gut.
Ich denke, ich könnte das dann noch weiter machen.
Das ist perfekt. Das ist gut. Dasselbe auf der anderen Seite. Du könntest - danach noch einen machen.
Weiter oben. Bauen Sie es ein wenig höher auf. Gut.
Ich hab es. Gut.
Fühlt es sich gut an?
Mm hmm.
Kann ich einen weiteren linken Handschuh bekommen?
In Ordnung, wir sind fast fertig. Wir haben etwa 2 Minuten.
Wir werden einfach bis zum Ende rennen und dann aufhören, weil es nichts wirklich gibt, was wir wieder aufnehmen können.
Um wieder hochzukommen, ja.
Weil wir nicht so tief gegangen sind.
Nein. Bauen Sie einfach diesen perinealen Körper wieder auf.
Es sieht hübsch aus, oder?
Es sieht gut aus.
KAPITEL 12
So...
Tut mir leid, nur um sicherzugehen.
Jetzt können Sie sich hoch fühlen, wenn Sie - stellen Sie sicher, dass die Gebärmutter nicht auf das Rektum trifft. Also wollen wir immer eine rektale Untersuchung am Ende eines jeden - unseres Verfahrens - machen. Wir fühlen mit der Gebärmutter, stellen Sie sicher, dass es keine Stiche im Rektum gibt, die es nicht gibt.
Wir haben die normale Anatomie wiederhergestellt. Sie hat keinen Prolaps mehr. Und das Verfahren ist abgeschlossen.
KAPITEL 13
Der heutige Fall verlief also wie geplant. Wir waren in der Lage, alles zu tun, was wir dachten, dass wir tun würden, außer dass wir nicht in der Lage waren, ihre linke Adnexa zu sehen. Also haben wir den Eierstock und den Eileiter auf dieser Seite nicht entfernt. Aber sie hatte am Ende eine vaginale Hysterektomie, und wir machten die Uterosacralbandsuspension und die vordere und hintere Reparatur und Perineorrhaphie und brachten die Vagina dazu, sie ein wenig kleiner zu machen, so dass der Prolaps nicht zurückkommt.
Das Tolle an der vaginalen Chirurgie ist, dass es den Patienten tatsächlich sehr, sehr gut geht. Sie haben sehr wenig Schmerzen und ihre Genesung ist ziemlich schnell. Ich würde sagen, für meine Patienten ist der Großteil ihrer Beschwerden, wenn sie nach der Operation welche haben, nur müde zu fühlen. Der Vorgang dauert etwa 3 Stunden oder so. Es ist, wissen Sie, kompliziert mit vielen Schritten, und Sie arbeiten auf sehr kleinem Raum. Ich denke also, dass Patienten nach der Operation oft ziemlich müde sind. Sie haben auch oft Verstopfung, die mit dem einhergeht, was wir in dieser Patientenpopulation sehen, also ist das auch eine große Sache, über die wir in der präoperativen Beratung sprechen. Aber sie machen es sehr gut und haben sehr wenig Schmerzen.
In der Patientenpopulation, mit der ich oft zu tun habe, haben sie einen Prolaps, also in gewissem Sinne, der die vaginale Hysterektomie erleichtert, weil der Gebärmutterhals und die Gebärmutter fallen gelassen werden, richtig, so dass Sie nicht wirklich hoch oben in diesem sehr kleinen Raum operieren. Aber damit haben Sie auch - die Harnleiter sind auch heruntergefallen, so dass Sie immer nach allem Ausschau halten müssen - eines der Organe in der Umgebung, in der Sie operieren. Was wir also bei einer vaginalen Hysterektomie denken, ist, dass man anterior an die Blase denkt, posterior, man denkt an das Rektum. An der Spitze denken Sie auch an den Dünndarm, der herunterkommt, und dann auch an die Harnleiter.
Wenn Sie jemanden operieren, der jünger ist, kann er einen großen - wie ein Myom Uterus - haben, der es viel schwieriger macht, weil der Uterus oft sehr hoch in der Bauchhöhle ist.