PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Erhalten Sie Peritoneal-Zugang
  • 4. Hysterektomie
  • 5. Uterosacrale Bänder isolieren und markieren
  • 6. Zystoskopie
  • 7. Vorderreparatur
  • 8. Verschluss für vordere Reparatur und Vaginalmanschettenverschluss
  • 9. Wiederholen Sie die Zystoskopie
  • 10. Schneiden Sie Uterosacral Bandnähte
  • 11. Perineorrhaphie
  • 12. Rektale Prüfung
  • 13. Bemerkungen nach dem Op
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Vaginale Hysterektomie, Uterosakralbesselspension, vordere Reparatur und Perineorrhaphie

Main Text

Die Patientin ist eine 74-jährige Frau, die sich mit einem lästigen Beckenorganprolaps im Stadium III präsentierte. Sie wünschte sich ein definitives chirurgisches Management für ihren Prolaps und entschied sich für eine totale vaginale Hysterektomie, eine Uterosacralsbandsuspension und vordere / posteriore vaginale Reparaturen. Sie hatte vor der Operation urodynamische Tests, die keine Stressharninkontinenz, keine Detrusorüberaktivität und normale Blasenkapazität zeigten. Die Operation war unkompliziert. Sie wurde am selben Tag wie die Operation nach Hause entlassen und ihre postoperative Genesung war unauffällig.

Die Patientin ist eine 74-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes mellitus (unter Metformin), die Symptome einer lästigen vaginalen Wölbung aufwies, die sie manuell reduzieren musste. Sie hatte Harnzögern und musste sich manchmal nach vorne lehnen, um eine Entleerung einzuleiten. Sie leugnete Symptome einer Harninkontinenz und war nicht sexuell aktiv. Sie hatte eine Geschichte von 3 spontanen vaginalen Geburten, von denen die größte 7 lb 7 oz war.

Eine Beckenuntersuchung wurde in der Position der dorsalen Lithotomie durchgeführt. Bei Valsalva ragte die vordere Vaginalwand 2 cm unter das Jungfernhäutchen, der Gebärmutterhals 3 cm über das Jungfernhäutchen und die hintere Wand 2 cm über das Jungfernhäutchen. Die Vaginallänge betrug 9 cm. Der leere Rückenhusten-Stresstest war negativ für Harnleckagen. Siehe Abbildung 1 für eine grafische Demonstration des Prolapses.

Figure 1. Graphic Demonstration of Pre- and Postoperative POP-Q Measurements

Abbildung 1. Grafische Demonstration prä- und postoperativer POP-Q-Messungen
Verwendung mit Genehmigung der American Urogynecologic Society (AUGS).

Es gab keine Indikation für die Bildgebung für diesen Patienten.

Sie hatte urodynamische Tests, die keine okkulte Belastungsinkontinenz (SUI) zeigten. Basierend auf diesen Tests wurde empfohlen, dass sie sich zum Zeitpunkt der chirurgischen Korrektur des Beckenorganprolapses keinem Antiinkontinenzverfahren unterziehen sollte.

Als nicht gebrechliche 74-jährige Frau umfassten die präoperativen Labore das vollständige Blutbild (CBC), Hämoglobin A1c (Hgb A1C), Urinanalyse, Urinkultur und Elektrokardiogramm (EKG). Sie war nicht anämisch oder thrombozytopenisch, Hgb A1C war 6,2 mg / dl und Urin war ohne Anzeichen einer Infektion. Das EKG zeigte einen normalen Sinusrhythmus. Der Patient wurde somit für eine Operation freigegeben.

Die Behandlung von Prolaps hängt von den Zielen und Präferenzen des Patienten ab. Zu den Optionen gehören erwartungsvolles Management, Beckenboden-Physiotherapie, ein Pessar und chirurgisches Management. Der Patient hatte einen symptomatischen, lästigen Prolaps und lehnte eine konservative Therapie ab. Sie wünschte sich ein definitives chirurgisches Management.

Chirurgische Optionen für apikalen Beckenorganprolaps umfassen:

  1. Vaginale Reparatur mit nativem Gewebe: Es umfasst entweder eine Gebärmutterbandsuspension oder eine Sakrospinusbandfixation. Dieses Verfahren kann auch eine vaginale Hysterektomie sowie vordere und / oder hintere vaginale Reparaturen umfassen. Die Erfolgsquoten liegen zwischen 81 und 98%. 1 Das Verletzungsrisiko an Darm oder Blase beträgt 0–2%. 1
  2. Laparoskopische oder robotische Sakrokolpopexie: Es verwendet Polypropylen-Netz, um die Vagina zu resuspendieren. Dieses Verfahren kann auch eine Hysterektomie umfassen. Das Risiko eines wiederkehrenden Prolapses beträgt etwa 7%, aber es besteht ein etwas höheres Risiko für Harn- oder Darmverletzungen bei 0-4%. arabische Ziffer
  3. Colpocleisis: ein obliterativer Eingriff, der durch Nähen der vorderen Vaginalwand an die hintere Vaginalwand durchgeführt wird, wobei die oberen zwei Drittel des Vaginalkanals geschlossen werden. Dieses Verfahren schließt vaginalen Geschlechtsverkehr aus. Es ist sehr langlebig; Das Risiko eines wiederkehrenden Prolapses beträgt ca. 0–2%. 3

Der Patient wünschte sich ein natives geweberekonstruktives Verfahren. Sie lehnte die Augmentation mit einem Transplantat ab.

Wie oben beschrieben, wurde der Patient urodynamischen Tests unterzogen, um auf okkultes SUI zu untersuchen, bei dem es sich um eine Belastungsinkontinenz handelt, die durch die Prolapsreparatur "entlarvt" wird. Während des Tests wird der Prolaps erhöht, um die chirurgische Reparatur zu simulieren, und der Patient wird durch verschiedene Manöver geführt, um SUI auszulösen. Wenn die Patientin während des Tests SUI hat, ist es wahrscheinlicher, dass sie nach der Prolapsreparatur SUI hat. 4 Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass der Patient auch dann undicht ist, wenn der Test negativ ist und ein separates abgestuftes Verfahren zur Behandlung der Inkontinenz erfordert. 4 Zur Abschätzung des Risikos einer de novo postoperativen SUI nach der Operation bei Beckenorganprolaps steht ein Risikorechner zur Verfügung. 5

Der Patient wurde in den Operationssaal gebracht, wo eine Vollnarkose gegeben wurde. Sie wurde mit einem Endotrachealtubus intubiert. Sie erhielt subkutanes Heparin als venöse Thromboembolieprophylaxe und intravenöses Cefazolin als Antibiotikaprophylaxe. Sie wurde in der Position der dorsalen Lithotomie in Gelbflossensteigbügeln platziert.

Die Hysterektomie wurde zuerst durchgeführt. Ein Foley-Katheter wurde in die Blase gelegt, und der selbsterhaltende Retraktor Lone Star (Cooper Surgical) wurde zum Zurückziehen verwendet. Jacobson-Klemmen wurden verwendet, um den Gebärmutterhals zu greifen, und eine verdünnte Lösung von Marcain mit Epinephrin wurde umlaufend um den Gebärmutterhals injiziert. Mit Bovie cautery wurde ein umlaufender Schnitt um den Gebärmutterhals gemacht. Die hintere Sackgasse wurde dann scharf betreten, und ein gewichtetes Spekulum wurde in die hintere Sackgasse gelegt. Die Gebärmutterbänder wurden dann geklemmt, geschnitten und beidseitig vernäht. Diese Nähte wurden gehalten. Es wurde versucht, in die vordere Sackgasse einzudringen, aber dies war noch nicht möglich, so dass das offene Instrument LigaSure Impact (Medtronic USA) verwendet wurde, um das Kardinalband zu koagulieren und zu schneiden, wobei die Gebärmuttergefäße entnommen wurden. Das vesicouterine Peritoneum wurde identifiziert und trat scharf ein. Ein Retraktor wurde anterior platziert, um die Blase zu schützen. Mit der LigaSure wurde das utero-ovarielle Gefäßbündel koaguliert und geschnitten. Die Gebärmutter wurde dann für einen permanenten Abschnitt übergeben. Die Adnexa war palpiert und fühlte sich normal an. Die Stiele wurden dann inspiziert und eine ausgezeichnete Hämostase festgestellt.

Der Darm war mit feuchten Laparotomieschwämmen vollgepackt. Die rechte Seite der hinteren Vaginalmanschette wurde mit einem langen Allis erfasst und gespannt, um das rechte Gebärmutterband visuell zu lokalisieren. Zwei 0-Polydioxanon (PDS) -Nähte wurden dann etwa 1–2 cm über dem Niveau der ischialen Wirbelsäule in das Uterosacratalband verankert. Die gleiche Prozedur wurde dann auf der linken Seite durchgeführt. Die vier PDS-Nähte wurden dann auf Spannung gehalten, während eine Zystoskopie durchgeführt wurde, und bilateral lebhafter Harnleiterausfluss wurde bestätigt.

Die Aufmerksamkeit richtete sich dann auf die vordere Kolporrhaphie. Allis-Klemmen wurden entlang der Mittellinie der vorderen Vaginalwand platziert, und verdünntes Marcain mit Adrenalin wurde entlang der vorderen Vaginalwand injiziert. Ein vertikaler Mittellinienschnitt wurde entlang der vorderen Vaginalwand gemacht, und das Epithel wurde mit einer Metzenbaum-Schere vom darunter liegenden Gewebe abgeseziert. Die Plikation der darunter liegenden vaginalen Muscularis und Adventitia wurde mit einer verzögert resorbierbaren Naht durchgeführt. Redundante Vaginalschleimhaut wurde beschnitten und der vaginale Schnitt wurde mit einer verzögert resorbierbaren Naht geschlossen. Die Suspensionsnähte des Uterosacrals wurden dann bilateral durch die Vaginalspitze gelegt und gehalten. Die Vaginalmanschette wurde mit einer verzögert resorbierbaren Naht vertikal geschlossen. Die Suspensionsnähte des Uterosacrals wurden gebunden und so die Vaginalspitze suspendiert. Zystourethroskopie wurde durchgeführt und die Blase wurde inspiziert. Es gab keine Läsionen, Tumore oder Steine, die in der Blase gesehen wurden. Bilateraler Harnleiterausfluss wurde mit zuvor verabreichtem Phenazopyridin visualisiert. Die Harnröhrenintegrität wurde bestätigt.

Die Aufmerksamkeit richtete sich dann auf die perineorrhaphy und die posteriore Kolporrhaphye. Das hintere Jungfernhäutchen wurde auf beiden Seiten mit Allis-Klemmen gegriffen, um den Eintritt von drei Fingern zu ermöglichen. Die Fläche der erwarteten Dissektion wurde dann mit 0,25% Marcain mit Epinephrin injiziert. Ein rautenförmiger Schnitt wurde dann über die perineale Körperhaut und das hintere Vaginalepithel gemacht. Ein vaginaler Mittellinienschnitt wurde dann vom Perineum bis zum proximalen Rand der Rektozele gemacht. Das Vaginalepithel wurde dann vom darunter liegenden rektovaginalen Bindegewebe abgeseziert. Die rektovaginale fibromuskuläre Schicht wurde dann in der Mittellinie mit verzögert resorbierbarer Naht in laufender Weise pliziert. Das überschüssige Vaginalepithel wurde getrimmt. Die Musculus bulbocavernosus waren in der Mittellinie mit unterbrochener 0-Polyglactin-Naht verbunden, gefolgt von den transversalen Perinealmuskeln. Der Mittellinienschnitt wurde dann laufend mit einer verzögert resorbierbaren Naht geschlossen. Die rektale Untersuchung bestätigte keine Verletzung des Rektums.

Etwa zwei Stunden nach der Operation unterzog sich der Patient einem Prozess zur Entleerung der Verfüllung. Die Blase wurde über den Foley-Katheter mit 300 ml sterilem Wasser gefüllt. Der Foley-Katheter wurde entfernt, und der Patient konnte mehr als 200 ml entleeren, wodurch er den Prozess der Leere bestand. Anschließend erfüllte sie alle Entlassungskriterien und wurde am Tag der Operation nach Hause entlassen. Wir schicken mehr als 90% unserer Patienten am Tag der Operation mit unserem Enhanced Recovery After Surgery-Protokoll nach Hause.

Der Patient wurde zwei Wochen und sieben Wochen nach der Operation gesehen. Bei diesen beiden Besuchen ging es ihr gut und sie leugnete jeden Prolaps, jede Inkontinenz oder Voiding-Dysfunktion. Postoperative POP-Q-Messungen siehe Abbildung 1B.

  • Lone Star selbsterhaltender Retraktor (Cooper Surgical)
  • Heaney gekrümmte Hysterektomieklemme
  • LigaSure Impact offenes Instrument (Medtronic USA)
  • Zystoskopie-Gerät mit 70-Grad-Linse, um Harnleiterstrahlen zu sehen

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Margulies RU, Rogers MAM, Morgan DM. Ergebnisse der transvaginalen Gebärmutterbandsuspension: systematische Überprüfung und Metaanalyse. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(2):124-134. doi:10.1016/j.ajog.2009.07.052
  2. Nosti PA, Andy UU, Kane S, et al. Ergebnisse der abdominalen und minimalinvasiven Sakrokolpopexie: eine retrospektive Kohortenstudie. Weibliches Becken Med Reconstr Surg. 2014;20(1):33-37. doi:10.1097/spv.0000000000000036
  3. Zebede S, Smith AL, Plowright LN, Hegde A, Aguilar VC, Davila GW. Obliterative LeFort Kolpokleisis in einer großen Gruppe älterer Frauen. Obstet Gynecol. 2013;121(2 Teil 1):279-284. doi:10.1097/AOG.0b013e31827d8fdb
  4. Visco AG, Brubaker L, Nygaard I, et al.; Netzwerk für Beckenbodenerkrankungen. Die Rolle präoperativer urodynamischer Tests bei Frauen auf dem Stresskontinent, die sich einer Sakrokolpopexie unterziehen: die randomisierte chirurgische Studie Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE). Int urogynecol j Beckenbodendysfunktion. 2008;19(5):607-614. doi:10.1007/s00192-007-0498-2
  5. Jelovsek JE, Chagin K, Brubaker L, et al.; Netzwerk für Beckenbodenerkrankungen. Ein Modell zur Vorhersage des Risikos einer De-novo-Stressharninkontinenz bei Frauen, die sich einer Beckenorganprolapsoperation unterziehen. Obstet Gynecol. 2014;123(2 Teil 1):279-287. doi:10.1097/AOG.0000000000000094