机器人右半结肠切除术治疗伴有高度异型增生的微管绒毛状腺瘤：现代技术的多媒体分析
Transcription
第一章
通常，您希望 - 尽量避免中线提取。这是最高的疝气发生率。所以很多时候我会在左结肠上做 Pfannenstiel。在右侧结肠上，我通常只使用缝合套管针作为拔牙部位，它不在中线。可能是疝气发病率最低的。甚至可能比 - Pfannenstiel 略低。因此，Optiview 穿刺器允许我们在插入时查看各层。因为它是一个 30° 的瞄准镜，所以稍微不够优，但 - 仍然足以看到我们需要什么。总是想让闭孔器留在里面，否则它是一个直接进入的通道，所有的吹气都会出来。点击空气密封按钮。它创建一个连续的流动回路，因此它不断地吸取和充气。将气垫保持在更稳定的速度，因此如果您将抽吸冲洗器放入并完全吸力，它仍将保持整个视野。它还提供连续的排烟功能。而这只是 - 基本上让它安静了一点。我们可以把房间的灯关掉吗？
我总是喜欢看 - Veress 在哪里，确保左上腹没有 - 受伤。现在因为这是 - 即使最初的活检是良性的，就像恶性病例一样，我们将检查肝脏的双侧叶，以确保没有任何恶性扩散的可疑情况。腹膜内膜也是如此。除了 Veress 网站之外，这看起来还不错。刀。
八。
好了，我把这个移到这里。并从远处开始，朝着这个方向努力。您的助手。这将是 8 分。所以会是 8、8、12。
因此，在某些情况下，对于某些病变，您需要检查腹膜腔以寻找纹身。在这种情况下，我们知道内窥镜下他们专门在回盲瓣处，但如果是他们没有直接看到解剖结构的地方，那就是在肝脏——他们说它在肝曲或脾曲或横曲处，或者——这是他们纹身的东西。很多时候，您需要在安装套管针之前验证位置。否则，您可能无法进行正确的作设置。在这里使用 习，因为它是线性端口放置 - 也就是说 - 问题不大，因为它为我们提供了左结肠切除术或右侧结肠切除术的一点灵活性，任何一个来自同一个套管针放置。
因此，我们试图暴露右侧结肠肠系膜的内侧。有时网膜会挡路。我们能不能少做一点 RT？所以我们必须决定我们要做什么方法，外侧到内侧还是内侧到外侧。这取决于你暴露回结肠蒂的能力，在这种特殊情况下，这有点困难，因为他有一点腹膜后脂肪。一旦我有一只额外的手臂以这种方式缩回，可能会更容易。好。那会管用的。好的，Brian。让我们停靠。
第 2 章
我们找到了一个目标。你先找到目标了？好。
[机器人说话]将内窥镜对准目标解剖结构，然后按住目标按钮。
只要问问达芬奇的代表，他们就会告诉你。他们会告诉你这个机器人有多聪明。
[机器人说话]定位完成。
如果你仔细观察，就会发现对齐方式大致是......
[机器人说话]现在是剩下的手臂。
套管针的轨迹。因此，如果你需要 - 在由于某种原因无法定位的情况下 - 这通常是一种通用的方法，而无需实际进行定位。只是为了确保它在某种程度上是一致的。Tip-Up 和剪刀。提示。
开孔双极。
有时，在我们可视化这两个时，您必须将其推回一分钟。所以就跟着做吧。现在你可以把套管针摆回去。是的。一点点。看起来不错。
第 3 章
所以这里的目的是尝试做内侧到外侧的手术，因为它 - 在美国 85% 的膝关节切除术中，微创手术可能是在内侧到外侧进行的。原因是......
为什么呢？仅仅是因为它更容易，还是......？
是的，因为当您在狭窄的空间内从侧面到内侧工作时，您总是将解剖结构拉向相机。你可以这样做，有时，甚至在这种情况下，我们可能会发现我们必须这样做 - 但它首先允许您获得早期血管控制并在远离相机的地方工作。
我们试图做的是确定回盲部交界处，它可能就在这里。您可以看到末端回肠。特雷夫斯的面纱。一旦你找到回盲部交界处，那么你就想在那里握住结肠并缩回所有这些脂肪都卡在这里有点有趣。
是的，我正在努力坚持。而且他有很多肠系膜脂肪，这让它有点挑战性。所以我一直在回顾。
我有点 - 我试图将 - 盲肠向前拉一点。那就是回肠。所以你通常想抓住这个 fat pad 并抬起，通常是这个 - 它就是这里的这个柱子。现在，这并没有像我预期的那么好地曝光。我认为这只是因为他有很多脂肪。但是看看这儿的帐篷是怎么搭起来的呢？好吧，你能带着 Dorsey 抓手从辅助端口进来吗？好吧，试着抓住这团脂肪。是的，现在抬起 - 向上并离开 - 放手一秒钟。走得更低。就在那儿。好。现在将其抬向腹壁 - 这很好。而且 - 好吧。如果我开始打你，告诉我。因为我 - 它可能会开始 - 我会试着接近你。所以这将提升这里的组织柱。我们必须小心，你在这个区域可能受伤的东西通常是十二指肠。
就在那儿。
答案不是罗阿诺克。
它与这里的紫色不同。是的。因此，一旦我们切开了回结肠椎弓根应该位于的腹膜，我们就想切开 - 我们看到的血管可能是回结肠静脉。然后这里的其他紫色东西是十二指肠。我们今天不想对十二指肠进行手术，所以你会看到我推动它。这只是为了直截了当地将十二指肠向下推 看，当我抬起肠系膜时，它往往会把十二指肠向上拉，所以我尽量不妨碍我们。胰头将朝这个方向走。
我现在所做的只是 - 现在十二指肠已经不碍事了，它就在这儿，我已经把那些血管举到空中。而且你想绕过这些船只。我实际上要对这些进行一些简化，因为我们使用的是容器密封器。如果你用容器密封剂直接穿过脂肪并尝试密封它们，你可能无法完全密封容器，所以 - 要从它周围取出一些这些组织。
有相当数量的小侧支血管和淋巴管会导致一些渗出。
一旦它被骨架化，那么你就可以遇到蒂。现在，您会注意到，当我准备用左手密封这个椎弓根时 - 我放下左手以减轻握住血管的张力。这样它就不会撕裂容器，因为我正在用能量装置密封它。如果是这样，它只会撕脱，你会流很多血。然后我将向远端移动。你可以看到一些动脉粥样硬化从血管中出来。
然后我从上面把它分开。它开始向下回缩，所以你可以想象它是否撕脱并出血并向下回缩到腹膜后，通常是 - 是的。这从背面流了一点血，所以我试着用左手把血管拉起一点，密封它的这个边缘。机器人仪器的另一个优点是有两个独立的双极设备同时运行。
所以，一旦你有了它，那么回结肠蒂的远端就在这个组织中。
因此，一旦我们取了椎弓根，我们就会再次回到同一个平面 - 保持十二指肠向下。我们也要把腹膜后往下推，所以这就是这个平面。所以这是降低腹膜后脂肪。当你这样做时，你必须不断地将左手更深地工作以提供更多的反牵引力，以便你继续将其向下推。您将在横结肠和右结肠下方工作，直到到达腹膜外侧反射。所以再一次，十二指肠，轻轻地扫下来。然后最终 - 你可以看到我已经突破了这里 你可以看到另一侧的肝脏，所以 - 这就是 - 肝结肠韧带的剩余部分。
正确。所以这里的一切都将是腹膜后脂肪，即 Gerota 筋膜。肾脏会活在那里。你可以看到这个人 - 这个特定的病人有大量的脂肪。最终我们将能够看到胆囊。
我将尝试将左手向上移近这个方向，因为我想 - 真正确保十二指肠向下。原因是，当你去做吻合时，你不希望任何东西拉扯十二指肠，使其处于紧张状态。
这可能就足够了。因为那是 - 那么我们 - 几乎到了中线，如果你真的看看我们在这里的划分位置。我们要进入胆窝区域。这是相当不错的远端。现在我能做的另一件事是拿起这只手，它现在缩回那里，把它放在下面，帮助支撑它，这将 - 允许我改变我用左手保持张力的位置。再次，将椎弓根组织向 - 侧移动。
同样，这不是您在打开的箱子中看到解剖结构的方式，因此可能会让人迷失方向。所以我 - 转角向下走 - 从腹膜外侧 - 右侧外侧腹膜从内部反射。或者你可以在一分钟内把它翻到这里，我们可以把它翻下来，从侧面拿走它。
有时这个 - 腹膜后脂肪真的会隆起。所以在这一点上可能更容易 - 去掉冒号。你什么都没拿，对吧？
大盲肠。
嘿，我们将使用 60 订书机。
你动员得越多，它就越软弱。越难看清。那里是我们的蒂。现在不应该有任何东西被困在下面。所有这些小肠子都挡住了。是的。我们将使用 blue loads。是的。
你有那个抓手吗？
你能抓住那个附录，把它放在右边吗？那很好，停下来。
好吧，放弃它。好吧。
连接点。
那是我们的蒂。
现在我们只要将肠系膜分为回肠。留下了一些小附件。
订书机 3.
第 4 章
这是一个大订书机，它是 60 的，所以......
现在这个订书机，当你，嗯 - 它的工作原理与 45 不同。我不知道你有没有用这个订书机做过任何萨尔茨堡的案子。所以有时它可能会在射击过程中停下来重新抓住并压缩更多。在这种情况下不应该，因为回肠和右结肠中的 - 是薄壁的。有时在左结肠中它会这样做。你只需将脚放在踏板上。所以你想去这里的某个地方。
你可以用吻合器作为抓手来握住回肠，直到你可以用左手重新调整并更好地咬合你。你想尝试让它一直回到这里的下巴，这样你的尖端就有很好的间隙，你可以看到尖端不会伤害其他东西， 而且也不必使用多个装订钉负载。我觉得这看起来不错。
好，张开下巴。它似乎一直都装订在一起。订书机出来。
好了，Caleb，你应该能够把这个装订起来。当你这样做时，我希望你把这个 tenia 拉进角落的下巴。好？
再说一次，你想尝试把下巴向上翘 - 是的。理想情况下，如果可以的话，我们希望一次射击就能通过。
是的，那里有点宽，所以可能不可能。
你能 - 是否可以张开下巴并将手腕稍微向后倾斜这个方向？不？这已经足够好了吗？是的，好的。这很好。是的，就拿你有的，如果我们不得不再开火，那也没关系。
打开下巴。
是的，可能还会再来一次。
第 5 章
现在，在您的近端和远端之后，这应该完全截肢。有时您可能会获得一小块持续连接区域，但看起来并非如此。我要把这些都推到左上象限，最后把它拿出来。就这样 - 消失了。所以这是我们的横轴剩下的东西。而且它的移动性相当强。它很容易下降。然后我们的末端回肠应该和它一起坐在这里，它确实如此。所以我们只需要把 A 放到 B 上。
7.5 毫克。
我可以在 3 中拥有剪刀吗？
好了，把这根针头拿出来。有孔双极的这个白色部分发光，因此如果您认为激光不工作或其他什么，您可以将其用作阳性对照。
所以我对这里的这个角落不是很满意。这种脂肪也没有真正发光。
我能不能有一个 - 我将需要另一个订书钉负载。它至少会有 2 个负载，所以你可以打开 2 个。如果您没有 1.
但我喜欢 - 我的意思是，这是一件很棒的事情 - 拥有荧光、血管造影功能，能够检查这些小角落和东西。
现在最重要的是不要失去这小块组织。不 - 我敢打赌我会在那里输掉它。我要把它放在那里。
第 6 章
沿着 - tenia 在这里做一个结肠切开术。在这里的某个地方做一个小肠切开术。你想 - 你不想在尖端。因为你想有空间来缝合这个封闭的，所以你得到这里的某个地方来。几厘米 - 1 厘米到 2 厘米。你想站在这种无症状的一边。正确。所以这里有些东西，那里有些东西。然后我们将订书机放入并发射它。
是的，在某个地方 - 甚至可能在这里。现在，我用一点烧灼来做这些开口。否则他们会流血。
是的，我想你进来了。
看起来它已经进来了。那看起来像粘膜，对吧？
是的。然后穿上另一双 - 穿上裤子的另一条腿。
是的，你想稍微合上下巴。给你。不是完全，只是稍微。这样它就很容易滑动。这看起来还不错。那边。很好，是的。伟大。你只是稍微抬高了一点，你已经在这样做了，但继续吧 - 这很好。只需夹在那里。
当你取出吻合器时，你有点想试着稍微检查一下吻合口，看看你是否看到任何大出血或其他任何东西。
看起来还不错，没有流血。
现在我们可能可以 - 此时您可以用额外的手臂松开固定缝合线。
所以你想用它来把这个脂肪稍微拉回来。因为我们希望能够非常清楚地看到这个吻合。很好。就这样握住它。现在，你看，这条订书钉线正在往这边走，另一条在下面。
这样一点点，所以你可以看到 - 所以这条主打线是这样走的。后面的另一条主食线又回到了这里。这是你关闭时最常错过的地方，好吧，所以 - 这个后部就在这儿，所以真的 - 我们必须真正确保我们得到 - 你知道的，贯穿整个事情。
所以，你可以走 - 从这个订书钉开始作为顶点，把它放在另一个角落，或者你可以通过这种方式关闭它。所以，无论哪个方向。是的，这很好。所以我的技术是 - 我尝试使用相同的缝合线，我在一个方向上做全层咬合，然后用相同的缝合线在另一个方向上让 Lembert 回到另一个方向。有时你会用完缝合线，因为这个 - 它只有 9 英寸的缝合线，所以......对于这个 - 这个末端有一个环，所以你只需咬一口，然后你必须让它穿过末端的小环。
如果需要，您可以离开这个结。
第 7 章
好了，现在放松另一只手臂，把网膜放在吻合口上。这样我们就不会再看到它了。
看起来很棒。你有那个针刀吗？
诸如此类。它将与最终样本一起。我们只是把它一起扔进桶里。去找标本。它在左上象限的某个地方。我想要 TI 部分。那是蒂。有一条主打线。这就是冒号的终点。那会管用的。就给我这个结局吧。好吧。很好。现在只是......好吧。让我们取消停靠。
