Yüksek Dereceli Displazili Tubulovillöz Adenomda Robotik Sağ Hemikolektomi: Çağdaş Bir Tekniğin Multimedya Analizi

BÖLÜM 1

Genel olarak, yapmak istersiniz - orta hat ekstraksiyonundan kaçınmaya çalışın. Bu en yüksek fıtık oranıdır. Bu yüzden çoğu zaman sol kolonda Pfannenstiel yapacağım. Sağ kolonlarda, genellikle orta hattın dışında olan ekstraksiyon yeri olarak sadece zımbalama trokarlarını kullanırım. Muhtemelen en düşük fıtık oranına sahiptir. Muhtemelen - Pfannenstiel'den biraz daha düşük, hatta. Yani Optiview trokar, katmanları yerleştirirken görmemizi sağlıyor. 30°'lik bir dürbün olduğu için biraz yetersiz ama yine de neye ihtiyacımız olduğunu görmek için yeterli. Her zaman obturatörü içeride bırakmak istersiniz çünkü aksi takdirde bu doğrudan bir kanaldır ve tüm insüflasyon dışarı çıkacaktır. Hava sızdırmazlığı düğmesine basın. Sürekli bir akış devresi oluşturur, böylece sürekli olarak emer ve insüpürür. Pnömo'yu daha sabit bir hızda tutar, bu nedenle emme irrigatörünü yerleştirir ve sadece tam emişe geçirirseniz, yine de tüm görüş alanını koruyacaktır. Aynı zamanda sürekli duman tahliyesi sağlar. Ve bu sadece - temelde biraz daha sessiz hale getirir. Odanın ışıklarını kapatabilir miyiz?

Her zaman - Veress'in nerede olduğuna bakmayı severim, sol üst kadranda herhangi bir yaralanma olmadığından emin olun. Şimdi bu - ilk biyopsiler iyi huylu olsa da, tıpkı kötü huylu bir vaka gibi, kötü huylu yayılma için şüpheli bir şey olmadığından emin olmak için karaciğerin iki taraflı loblarına bakacağız. Ve periton astarı için de aynı şey. Veress sitesi dışında hangisi oldukça normal görünüyor. Bıçak.

Sekiz.

Pekala, bunu buraya taşıyacağım. Ve uzak olanla başlayın ve bu yönde çalışın. Senin asistanın. Ve bu bir 8 olacak. Yani 8, 8, 12 olacak.

Bu nedenle, bazı durumlarda, belirli lezyonlar için bir dövme aramak için periton boşluğunu incelemek isteyebilirsiniz. Bu durumda, endoskopik olarak bunu özellikle ileoçekal kapakta olarak tanımladıklarını biliyoruz, ancak anatomiyi doğrudan görselleştirmedikleri bir şeyse, bu hepatikte - hepatik fleksurada veya splenik fleksurada veya enine olduğunu söylüyorlar veya - Ve bu dövme yaptıkları bir şey. Çoğu zaman trokarlarınızı takmadan önce konumu doğrulamak istersiniz. Aksi takdirde, doğru işlem için ayarlanmamış olabilirsiniz. Burada Xi ile, doğrusal bir port yerleşimi olduğu için - yani - daha az sorun oluyor çünkü bize sol kolektomiler veya sağ, aynı trokar yerleşiminden biri için biraz esneklik sağlıyor.

Bu yüzden sağ kolon mezenterinin medial yönünü ortaya çıkarmaya çalışıyoruz. Bazen omentum yolumuza çıkar. Biraz daha az RT yapabilir miyiz? Bu yüzden nasıl bir yaklaşım yapacağımıza dair bir karar vermemiz gerekiyordu, lateralden mediale mi yoksa medialden mediale mi? Bu - ileokolik pedikülü açığa çıkarma yeteneğinize göre belirlenir, bu özel durumda biraz zor çünkü o - biraz retroperitoneal yağ var. Bu şekilde geri çekmek için fazladan bir kolum olduğunda daha kolay olabilir. Tamam. Bu işe yarayacak. Tamam, Brian. Hadi kenetlenelim.

2. BÖLÜM

Bir hedefimiz var. Önce bir hedefiniz mi var? Tamam.

[Robot konuşuyor] Dürbünü hedef anatomiye doğrultun, ardından hedefleme düğmesini basılı tutun.

Da Vinci temsilcilerine sorun, size söyleyeceklerdir. Size robotun ne kadar akıllı olduğunu söyleyecekler.

[Robot konuşuyor] Hedefleme tamamlandı.

Eğer bakarsanız, hizalama kabaca...

[Robot konuşuyor] Şimdi kalan kol için.

Trokarların yörüngesi. Bu nedenle, herhangi bir nedenle hedefleyemediğiniz bir durumda - buna ihtiyaç duyarsanız, bu genellikle - hedeflemeyi gerçekten yapmadan yapmanın genel bir yoludur. Sadece bir nevi hizada olduğundan emin olmak için. Tip-Up ve bir makas. bahşiş.

Fenestre bipolar.

Bazen bu ikisini görselleştirirken bunu bir dakikalığına geri itmeniz gerekir. Bu yüzden sadece bunu takip edin. Şimdi o trokarı geri sallayabilirsiniz. Evet. Biraz. İyi görünüyor.

BÖLÜM 3

Yani buradaki amaç medial-lateral yapmaya çalışmaktır çünkü - muhtemelen ABD turundaki kolektomilerin %85'i minimal invaziv medial-lateral olarak yapılır. Nedeni...

Neden? Sadece daha kolay olduğu için mi, yoksa...?

Evet, çünkü kapalı bir alanda lateralden mediale çalıştığınızda, o zaman anatomiyi her zaman kameraya doğru çekiyorsunuz. Bunu bu şekilde yapabilirsiniz ve bazen, hatta bu durumda bile bunu yapmak zorunda olduğumuzu görebiliriz - Ama bu, birincisi, erken vasküler kontrol kazanmanıza ve kameradan uzakta çalışmanıza izin verir.

Yapmaya çalıştığımız şey, ileoçekal bileşkeyi tanımlamak, ki bu - muhtemelen burada. Terminal ileumu görebilirsiniz. Treves Peçesi. İleoçekal bileşkeyi bulduğunuzda, o zaman kolonu tutmak ve geri çekmek istediğiniz yer orasıdır Tüm bu yağlar burada biraz komik bir şekilde sıkışmış durumda.

Evet, tutunmaya çalışıyorum. Ve çok fazla mezenterik yağı var, bu da onu biraz zorlaştırıyor. Ve böylece geriye bakmaya devam ediyorum.

Bir nevi - çekumu biraz öne çekmeye çalışıyordum. İşte oradaki ileum. Yani genellikle bu yağ pedini alıp yukarı kaldırmak istersiniz ve genellikle budur - tam burada bu sütun olacak. Şimdi bu, beklediğim kadar güzel bir şekilde ortaya çıkmıyor. Sanırım sadece çok fazla yağı olduğu için. Ama bunun burada nasıl çadır kurduğunu görüyor musun? Pekala, bir Dorsey kavrayıcı ile asistan portundan girebilir misiniz? Pekala, bu tomar yağı almaya çalışın. Evet, şimdi kaldırın - yukarı kaldırın ve uzaklaştırın - Bir saniyeliğine bırakın. Daha aşağı git. Tam orada. İyi. Şimdi karın duvarına doğru kaldırın - bu iyi. Ve - tamam. Sana vurmaya başlarsam, söyle bana. Çünkü ben - belki başlayabilir - senin altına girmeye çalışacağım. İşte bu, buradaki doku sütununu kaldıracak. Ve dikkatli olmalıyız, bu bölgede yaralayabileceğiniz şeyler genellikle - duodenumdur.

Tam orada.

Cevap Roanoke değil.

Ve buradaki morumsu şeyden farklı. evet. Bu yüzden, ileokolik pedikülün olması gereken yerde karın zarını kestikten sonra, görmek istiyoruz - gördüğümüz damar muhtemelen ileokolik vendir. Ve buradaki diğer mor şey ise onikiparmak bağırsağı. Bugün onikiparmak bağırsağını ameliyat etmek istemiyoruz, bu yüzden beni onu iterken göreceksiniz. Bu sadece duodenumu açıkça aşağı itmek için Bakın, ben mezenteri yukarı kaldırdığımda, duodenumu yukarı çekme eğiliminde, bu yüzden bunu yolumuzdan uzak tutmaya çalışıyorum. Pankreasın başı bu yönde olacaktır.

Şu anda yaptığım şey şu: Oniki parmak bağırsağı yolumuzdan çekildi, burası çok aşağıda, ve bu damarları havaya kaldırdım. Ve gemilerin etrafından dolaşmak istiyorsun. Ve aslında bunları biraz iskeletleştireceğim, çünkü bir kap mühürleyici kullanıyoruz. Bir damar kapatıcı ile doğrudan yağın içinden geçer ve onları mühürlemeye çalışırsanız, damarı tamamen kapatamayabilirsiniz, bu nedenle - Bu dokunun bir kısmını etrafından çıkaracaksınız.

Buradan bir miktar sızmaya neden olabilecek çok sayıda küçük yan damar ve lenfatik var.

Bu iskeletleştirildikten sonra, pedikül ile karşılaşabilirsiniz. Şimdi, bu pedikülü sol elimle mühürlemeye hazırlanırken fark edeceksiniz - damarı tuttuğum gerginliği azaltmak için sol elimi indiriyorum. Bu, enerji cihazıyla mühürlediğim için kabı yırtmaması içindir. Eğer öyleyse, sadece avulse olur ve çok fazla kanama olur. Ve sonra distal olarak hareket edeceğim. Damardan çıkan bir miktar aterom görebilirsiniz.

Ve sonra onu yukarıdan bölüyorum. Aşağı doğru geri çekilmeye başlar, bu yüzden bunun avulza ve kanama olup olmadığını ve genellikle retroperitoneuma geri çekilip çekilmediğini hayal edebilirsiniz, genellikle - evet. Bu arka taraftan biraz kanıyor, bu yüzden sol elimle damarı biraz yukarı çekmeye çalışıyorum, sadece bu kenarını kapatın. Robotik aletin bir diğer avantajı da aynı anda çalışan iki ayrı bipolar cihaza sahip olmasıdır.

Yani, buna sahip olduğunuzda, ileokolik pedikülün distal ucu tamamen bu dokudadır.

Pedikülü aldıktan sonra, duodenumu aşağıda tutarak tekrar aynı düzleme geri dönüyoruz. Ve retroperitoneumu da aşağı doğru iteceğiz, işte bu uçak tam burada. Yani bu retroperitoneal yağı azaltıyor. Bunu yaparken, daha fazla karşı çekiş sağlamak için sol elinizi sürekli olarak daha derine itmeniz gerekir, böylece bunu aşağı itmeye devam edersiniz. Ve lateral peritoneal yansımaya ulaşana kadar transvers ve sağ kolon altında çalışacaksınız. Yani yine, duodenum, nazikçe aşağı doğru süpürün. Ve sonunda - burada kırıldığımı görebilirsiniz Ve diğer tarafta karaciğeri görebilirsiniz, yani - bu - hepatokolik ligamentten geriye kalan şey.

Doğru. Yani buradaki her şey retroperitoneal yağ, Gerota'nın fasyası olacak. Böbrekler orada yaşayacak. Ve bu adamı görebilirsiniz - bu özel hastada büyük miktarda yağ var. Ve sonunda safra kesesini görebileceğiz.

Sol elimi bu yöne daha yakın bir şekilde hareket ettirmeye çalışacağım, çünkü gerçekten onikiparmak bağırsağının aşağıda olduğundan emin olmak istiyorum. Bunun nedeni, anastomozunuzu yapmaya gittiğinizde, duodenuma herhangi bir şeyin yapışmasını ve onu gerginlik altına sokmasını istemezsiniz.

Ve bu muhtemelen yeterli olacak. Çünkü bu - o zaman - neredeyse orta çizgideyiz, eğer gerçekten burada nerede ayrıldığımıza bakarsanız. Safra kesesi fossa bölgesine gidiyoruz. Bu oldukça iyi bir distal. Şimdi yapabileceğim diğer bir şey, şu anda orada geri çekilen bu elimi almak ve onu tutmaya yardımcı olmak için altına getirmek, ve bu - sol elimle gerginliği tuttuğum yeri değiştirmeme izin verecek. Yine, pedikül dokusunu - tarafına doğru hareket ettirin.

Bu, yine, anatomiyi açık bir durumda görme şekliniz değil, bu yüzden kafa karıştırıcı olabilir. Yani ben - lateral peritonealden aşağı inmek için köşeyi dönüyorum - içeriden sağ lateral peritoneal yansıma. Ya da bunu bir dakika içinde buraya çevirebilirsiniz, biz de aşağı çevirip yanal taraftan alabiliriz.

Bazen bu - retroperitoneal yağ gerçekten şişkin. Yani bu noktada daha kolay olabilir - kolonu bırakmak. Hiçbir şey tutmuyorsun, değil mi?

Büyük çekum.

Hey, 60 zımbayı kullanacağız.

Ne kadar çok harekete geçerseniz, o kadar floppier olur. Görmek ne kadar zorsa. İşte bizim pedikülümüz. Şimdi orada altında bir şey takılmamalı. Bütün bu ince bağırsaklar yolda. evet. Mavi yükleri kullanacağız. evet.

Bir saniyeliğine o kavrayıcıya sahip misin?

Bu apandisiti alıp sağa doğru götürebilir misiniz? Bu iyi, dur.

Tamam, bırak şunu. Anlaşıldı.

Noktaları birleştirin.

Bu bizim pedikülümüz.

Şimdi sadece mezenteri ileuma böleceğiz. Birkaç küçük ek kaldı.

Zımba 3'te.

4. BÖLÜM

Bu büyük bir zımba, bu bir 60, yani...

Şimdi bu zımba, siz, um - 45'ten farklı çalışıyor. Bu zımba ile herhangi bir Salzburg vakası yaptınız mı bilmiyorum. Bu yüzden bazen yeniden kavramak ve daha fazla sıkıştırmak için ateşlemenin ortasında durabilir. Bu durumda olmamalıdır, çünkü sağ kolondaki ileum ve - ince duvarlıdır. Bazen sol kolonda bunu yapar. Siz sadece ayağınızı pedalın üzerinde tutun. Demek burada bir yere gitmek istiyorsun.

Ve zımbayı, sol elinizle yeniden ayarlayana ve daha iyi bir ısırık elde edene kadar ileumu tutmak için bir tür kavrayıcı olarak kullanabilirsiniz. ama aynı zamanda birden fazla zımba yükü kullanmak zorunda kalmamanız için. Bence bu iyi görünüyor.

Tamam, çeneyi aç. Tüm yol boyunca zımbalanmış gibi görünüyor. Zımba dışarı.

Pekala Caleb, bunu zımbalayabilmelisin. Bunu yaptığında, bu tenia'yı köşedeki çeneye çekmeni istiyorum. Tamam?

Ve yine, çeneyi yukarı kaldırmaya çalışmak istiyorsun - evet. İdeal olarak, eğer yapabilirsek tek bir atışta geçmek istiyoruz.

Evet, orası biraz geniş, bu yüzden mümkün olmayabilir.

Yapabilir misin - çeneyi açmak ve bileği bu yönde hafifçe geriye doğru açmak mümkün mü? Hayır? Bu olabildiğince iyi mi? Evet, tamam. Bu iyi. Evet, sadece sahip olduğunuz şeyi alın ve tekrar ateş etmek zorunda kalırsak, sorun olmayacak.

Çeneyi aç.

Evet, muhtemelen bir tane daha.

5. BÖLÜM

Şimdi bu, proksimal ve distalinizden sonra bu noktada tamamen kesilmelidir. Bazen küçük bir sürekli bağlantı alanı elde edebilirsiniz, ancak öyle görünmüyor. Bunların hepsini sol üst kadrana doğru iteceğim ve sonunda çıkaracağız. Hepsi bu - gitti. İşte enine kalanlarımızdan geriye kalanlar. Ve oldukça hareketli. Çok kolay aşağı iniyor. Ve sonra terminal ileumumuz tam burada onunla birlikte oturuyor olmalı, ve öyle. Bu yüzden sadece A'yı B'ye koymamız gerekiyor.

7.5 mg'dır.

3'te makas alabilir miyim?

Pekala, bu iğneyi çıkarın. Fenestre bipolar lensin bu beyaz kısmı parlar ve böylece lazerin çalışmadığını veya başka bir şey olduğunu düşünüyorsanız bunu pozitif bir kontrol olarak kullanabilirsiniz.

Bu yüzden bu köşeden pek memnun değilim. Bu yağ da gerçekten yanmıyor.

Bir tane alabilir miyim - Başka bir zımba yüküne ihtiyacım olacak. En az 2 yük olacak, böylece 2'yi açabilirsiniz. Eğer 1'iniz yoksa.

Ama ben - yani, bu harika bir şey - floresan, anjiyografi yeteneği, bu küçük köşeleri ve şeyleri kontrol edebilmeyi seviyorum.

Şimdi en büyük şey bu küçük doku parçasını kaybetmemek. Hayır - bahse girerim orada kaybedeceğim. Hemen oraya koyacağım.

6. BÖLÜM

Burada - tenia boyunca bir kolotomi yapın. Burada bir yerde enterotomi yapın. İstiyorsunuz - en uçta olmak istemezsiniz. Çünkü bunu kapatmak için yer olmasını istiyorsunuz, bu yüzden burada bir yere gelmeniz gerekiyor. Birkaç santimetre - 1 cm ila 2 cm. Ve siz bu antimesenterik tarafta olmak istiyorsunuz. Doğru. Yani burada bir şey, orada bir şey. Ve sonra zımbayı koyup ateşleyeceğiz.

Evet, bir yerlerde - belki burada bile. Şimdi, bu açıklıkları yapmak için biraz koter kullanıyorum. Aksi takdirde kanarlar.

Evet, sanırım varsın.

İçeri girmiş gibi görünüyor. Bu mukozaya benziyor, değil mi?

Evet. Ve diğer çifti koy - pantolonun diğer bacağını giy.

Evet, çeneyi hafifçe kapatmak istiyorsunuz. Buyrun. Tam olarak değil, sadece biraz. Ve bu şekilde kolayca kayar. Bu oldukça iyi görünüyor. O taraf. İyi, evet. Büyük. Ve sadece biraz yukarı kaldırıyorsunuz, bunu zaten yapıyorsunuz, ama devam edin - bu iyi bir şey. Sadece oraya kenetle.

Zımbayı çıkarırken, herhangi bir büyük kanama veya herhangi bir şey görüp görmediğinizi görmek için anastomoza biraz bakmaya çalışmak istersiniz.

Bu oldukça iyi görünüyor, kanama yok.

Şimdi muhtemelen yapabiliriz - bu noktada ekstra kolunuzla kalma sütürünü bırakabilirsiniz.

Yani bunu, bu yağı biraz bu şekilde geri çekmek için kullanmak istersiniz. Çünkü bu anastomozu çok net bir şekilde görebilmek istiyoruz. Bu çok iyi. Sadece böyle doğru tut. Şimdi, bakın, bu zımba hattı bu tarafa gidiyor, diğeri altında.

Bu biraz, yani görebilirsiniz - Yani bu zımba hattı bu şekilde gidiyor. Arkadaki diğer zımba hattı buraya geri döndü. Bunu kapatırken gözden kaçırmanız gereken en yaygın yer burası, tamam, yani - bu arka taraf tam burada, yani gerçekten - gerçekten emin olmalıyız - bilirsiniz, her şey boyunca.

Yani, ya gidebilir - bu zımbadan tepe noktası olarak başlayın ve bunu diğer köşe olarak koyun ya da bu şekilde kapatabilirsiniz. Yani, her iki yönde de. Evet, sorun değil. Ve böylece benim tekniğim - aynı dikişi kullanmaya çalışıyorum ve bir yönde tam kalınlıkta ısırıklar yapıyorum ve sonra aynı dikişle Lembert'i diğer yöne geri koşuyorum. Bazen dikişiniz biter çünkü bu - sadece 9 inçlik bir sütür, bu yüzden... Bununla - bunun ucunda bir halka var, bu yüzden sadece bir ısırık alıyorsunuz ve sonra onu uçtaki küçük halkadan geçirmeniz gerekiyor.

Gerekirse düğümü bırakabilirsiniz.

7. BÖLÜM

Pekala, şimdi diğer kolunuzu gevşetin ve omentumu getirin ve anastomozun üzerine koyun. Böylece artık görmeyelim.

Harika görünüyor. O iğne sürücüsüne sahip misin?

Öyle. Son örnekle birlikte gidecek. Onunla birlikte kovaya atacağız. Git örneği bul. Sol üst kadranda bir yerlerde. Ve TI kısmını istiyorum. Bu pedikül. Bir zımba hattı var. Bu kolonun sonu. Bu işe yarayacak. Bana sadece o sonu ver. Anlaşıldı. Bu çok iyi. Şimdi sadece... Anlaşıldı. Hadi ayrılalım.

8. BÖLÜM

[Diyalog yok.]