Hemicolectomia Direita Robótica para Adenoma Túbulo-Bililegislativo com Displasia de Alto Grau: Análise Multimídia de uma Técnica Contemporânea
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CAPÍTULO 1
Em geral, você quer - tentar evitar a extração da linha média. Essa é a maior taxa de hérnia. Então, muitas vezes eu faço Pfannenstiel nos dois pontos esquerdos. Nos dois pontos direitos, geralmente uso apenas os trocartes de grampeamento como local de extração, que está fora da linha média. Provavelmente tem a menor taxa de hérnia. Provavelmente um pouco mais baixo do que o - Pfannenstiel, até. Portanto, o Optiview trocarte nos permite - ver as camadas à medida que estamos inserindo. É um pouco abaixo do ideal porque é um escopo de 30 °, mas ainda o suficiente para ver o que precisamos. Sempre quero deixar o obturador porque senão é um canal direto e toda a insuflação sairá. Aperte o botão de vedação de ar. Ele cria um circuito de fluxo contínuo para que seja sucção e insuflação continuamente. Mantém o pneumo em um ritmo mais constante, então se você colocar o irrigador de sucção e apenas colocá-lo em sucção total, ele ainda manterá todo o campo de visão. Ele também fornece evacuação contínua de fumaça. E isso é apenas - basicamente o torna um pouco mais silencioso. Podemos apagar as luzes do quarto?
Eu sempre gosto de olhar onde o - Veress estava, certifique-se de que não há - lesão em nada no quadrante superior esquerdo. Agora, porque isso é - mesmo que as biópsias iniciais sejam benignas, assim como foi um caso maligno, vamos olhar para os lobos bilaterais do fígado para ter certeza de que não há nada suspeito de disseminação maligna. E a mesma coisa para o revestimento peritoneal. O que, além do site Veress, parece bastante normal. Faca.
Oito.
Tudo bem, vou mover isso para aqui. E comece com o distante e trabalhe nessa direção. Seu assistente. E isso vai ser um 8. Então vai ser 8, 8, 12.
Portanto, em alguns casos, para certas lesões, você deve inspecionar a cavidade peritoneal para procurar uma tatuagem. Neste caso, sabemos que endoscopicamente eles o identificaram como sendo especificamente na válvula ileocecal, mas se for algo em que eles não visualizaram diretamente a anatomia, é no hepático - eles dizem que é na flexura hepática ou flexura esplênica ou transversal ou - E é algo que eles tatuaram. Muitas vezes você deseja verificar a localização antes de colocar seus trocartes. Caso contrário, você pode não estar configurado para a operação correta. Aqui com o Xi, uma vez que é um posicionamento de porta linear - isto é - menos problemático porque nos dá um pouco de flexibilidade para colectomias à esquerda ou à direita, qualquer uma com o mesmo posicionamento do trocarte.
Então, estamos tentando expor o aspecto medial do mesentério do cólon direito. Às vezes, o omento está no caminho. Podemos fazer um pouco menos de RT? Portanto, tivemos que tomar uma decisão sobre qual abordagem faríamos, lateral a medial versus medial a lateral. É determinado pela sua capacidade de expor isso - pedículo ileocólico, que neste caso em particular é um pouco difícil porque ele - tem um pouco de gordura retroperitoneal. Pode ser mais fácil quando eu tiver um braço extra para retrair dessa maneira. Okey. Isso vai funcionar. Tudo bem, Brian. Vamos atracar.
CAPÍTULO 2
Temos um alvo. Você tem um alvo primeiro? Okey.
[Robô falando] Aponte o osciloscópio para a anatomia do alvo e pressione e segure o botão de direcionamento.
Basta perguntar aos representantes da Vinci, eles lhe dirão. Eles vão te dizer o quão inteligente o robô é.
[Robô falando] Segmentação concluída.
Se você olhar, o alinhamento é aproximadamente...
[Robô falando] Agora, para o braço restante.
A trajetória dos trocartes. Então, se você precisar - em uma situação em que você não pode direcioná-lo por algum motivo - isso geralmente é - uma maneira geral de fazer isso sem - realmente fazer o direcionamento. Só para ter certeza de que está meio que alinhado. Tip-Up e uma tesoura. Dica.
Bipolar fenestrado.
Às vezes você tem que adiar isso por um minuto enquanto visualizamos esses dois. Então, basta seguir isso. Agora você pode balançar esse trocarte de volta. Sim. Um pouco. Parece bom.
CAPÍTULO 3
Portanto, a intenção aqui é tentar fazer medial para lateral porque provavelmente 85% das colectomias no colo dos EUA minimamente invasivas são feitas de medial para lateral. A razão é ...
Por que é isso? É só porque é mais fácil, ou...?
Sim, porque quando você trabalha de lado a medial em um espaço confinado, é - então você está sempre puxando a anatomia em direção à câmera. Você pode fazer dessa maneira e, às vezes, e mesmo neste caso, podemos descobrir que temos que - mas permite que você, número um, obtenha controle vascular precoce e trabalhe longe da câmera.
O que estamos tentando fazer é identificar a junção ileocecal, que é - provavelmente aqui. Você pode ver o íleo terminal. Véu de Treves. Depois de encontrar a junção ileocecal, é aí que você deseja segurar o cólon e retrair Toda essa gordura está meio presa aqui, engraçado.
Sim, isso eu estou tentando segurar. E ele tem muita gordura mesentérica, o que o torna um pouco desafiador. E então eu continuo olhando para trás.
Eu meio que - eu estava tentando puxar o ceco um pouco para frente. Esse é o íleo bem ali. Então, você geralmente quer pegar essa almofada de gordura e levantá-la, e geralmente é isso - será essa coluna aqui. Agora, isso não está expondo tão bem quanto eu esperaria. Acho que é só porque ele tem muita gordura. Mas veja como isso se encaixa aqui? Tudo bem, você pode entrar pela porta assistente com uma pinça Dorsey? Tudo bem, tente pegar esse maço de gordura. Sim, agora levante - para cima e para longe - Solte por um segundo. Vá mais baixo. Bem ali. Bom. Agora levante-o em direção à parede abdominal - isso é bom. E - tudo bem. Se eu começar a bater em você, me diga. Porque eu sou - pode começar - vou tentar ficar sob você. Então, isso vai levantar essa coluna de tecido aqui. E temos que ser cautelosos, as coisas que você pode ferir nesta área são geralmente o duodeno.
Bem ali.
A resposta não é Roanoke.
E é diferente dessa coisa arroxeada aqui. Sim. Então, uma vez que tenhamos incisado o peritônio onde o pedículo ileocólico deveria estar, queremos - esse vaso que estamos vendo é provavelmente a veia ileocólica. E então essa outra coisa roxa aqui embaixo é o duodeno. Não queremos operar o duodeno hoje, então você vai me ver empurrando. Isso é apenas para empurrar o duodeno para baixo Veja, quando eu levanto o mesentério, ele tende a puxar o duodeno para cima, então estou tentando manter isso fora do nosso caminho. A cabeça do pâncreas estará fora dessa direção.
O que estou fazendo agora é apenas - agora que o duodeno está fora do nosso caminho, está aqui embaixo, e eu levantei esses vasos no ar. E você quer contornar os navios. E, na verdade, vou esqueletizá-los um pouco, já que estamos usando um selador de vasos. Se você passar direto pela gordura com um selador de vasos e tentar selá-los, você pode não selar o vaso completamente, então - Vou tirar um pouco desse tecido ao redor dele.
Há um bom número de pequenos vasos colaterais e linfáticos que podem causar algum vazamento por aqui.
Uma vez esqueletizado, você pode encontrar o pedículo. Agora, você notará enquanto me preparo para selar este pedículo que com minha mão esquerda - estou abaixando minha mão esquerda para diminuir a tensão que estou segurando o vaso. Isso é para que ele não rasgue o vaso enquanto estou selando-o com o dispositivo de energia. Nesse caso, ele apenas se avulsará e você terá muito sangramento. E então eu vou me mover distalmente. Você pode ver um pouco de ateroma do vaso saindo.
E então eu divido de cima. Ele começa a se retrair, então você pode imaginar se isso se avulsa e está sangrando e se retrai para o retroperitônio, geralmente - sim. Isso está sangrando um pouco dessa parte de trás, então estou tentando puxar o vaso para cima com a mão esquerda um pouco, apenas selar essa borda. Outra vantagem do instrumento robótico é ter dois dispositivos bipolares separados funcionando ao mesmo tempo.
Então, uma vez que você tenha isso, a extremidade distal do pedículo ileocólico está toda neste tecido.
Então, uma vez que pegamos o pedículo, voltamos ao mesmo plano, novamente - mantendo o duodeno abaixado. E vamos empurrar o retroperitônio para baixo também, então esse é esse plano aqui. Então, isso está diminuindo a gordura retroperitoneal. Ao fazer isso, você deve trabalhar continuamente a mão esquerda mais profundamente para fornecer mais contra-tração para continuar empurrando isso para baixo. E você vai trabalhar embaixo do cólon transverso e direito até chegar à reflexão peritoneal lateral. Então, novamente, duodeno, varrendo-o suavemente. E então, eventualmente - você pode ver que eu rompi aqui E você pode ver o fígado do outro lado, então - isso é - o que resta de uma espécie de ligamento hepatocólico.
Correto. Então, tudo aqui embaixo vai ser gordura retroperitoneal, a fáscia de Gerota. O rim vai viver lá atrás. E você pode ver esse cara - esse paciente em particular tem uma grande quantidade dessa gordura. E, eventualmente, seremos capazes de ver a vesícula biliar.
Vou tentar mover minha mão esquerda para mais perto dessa direção, porque eu quero - realmente ter certeza de que o duodeno está abaixado. A razão é que, ao fazer sua anastomose, você não quer nada puxando o duodeno, colocando-o sob tensão.
E isso provavelmente será o suficiente. Porque isso é - então estamos - quase na linha média, se você realmente olhar para onde estamos nos dividindo aqui. Estamos subindo para a área da fossa da vesícula biliar. Isso é muito bom distal. Agora, a outra coisa que posso fazer é pegar essa mão, que estava se retraindo lá agora, e trazê-la por baixo para ajudar a segurá-la, e isso vai - permitir-me mudar onde estou segurando a tensão com minha mão esquerda. Novamente, movendo o tecido pedicular para o lado.
Novamente, não é assim que você vê a anatomia em um caso aberto, então pode ser desorientador. Então eu estou - virando a esquina para descer o peritoneal lateral - o reflexo peritoneal lateral direito de dentro. Ou você pode virar isso aqui em um minuto, podemos virar para baixo e pegá-lo do lado lateral.
Às vezes, isso - a gordura retroperitoneal está realmente inchada. Portanto, neste ponto, pode ser mais fácil - soltar os dois pontos. Você não está segurando nada, correto?
Ceco grande.
Ei, vamos usar o grampeador 60.
Quanto mais você mobiliza, mais flexível fica. Quanto mais difícil é ver. Aí está o nosso pedículo. Não deveria haver nada preso lá embaixo agora. Todo esse intestino delgado está no caminho. Sim. Usaremos cargas azuis. Sim.
Você tem essa garra por um segundo?
Você pode pegar esse apêndice e levá-lo aqui para a direita? Isso é bom, pare.
Ok, largue isso. Está bem.
Ligue os pontos.
Esse é o nosso pedículo.
Agora vamos dividir o mesentério no íleo. Restam alguns pequenos anexos.
Grampeador em 3.
CAPÍTULO 4
É um grampeador grande, é um 60, então ...
Agora, este grampeador, quando você, hum - funciona de forma diferente do que o 45. Não sei se você fez algum caso de Salzburgo com este grampeador. Então, às vezes, pode parar no meio do disparo para regras e comprimir mais. Não deveria neste caso, porque o íleo e o - o cólon direito são de paredes finas. Às vezes, no cólon esquerdo, ele faz isso. Você apenas mantém o pé no pedal. Então você quer ir a algum lugar aqui.
E você pode usar o grampeador como uma pinça para segurar o íleo até que você possa reajustar com a mão esquerda e obter uma mordida melhor que você quer tentar colocá-lo de volta na mandíbula aqui para que você tenha uma boa folga nas pontas e você possa ver que as pontas não vão ferir outra coisa, mas também para que você não precise usar mais de uma carga de grampos. Eu acho que parece bom.
Ok, abra a mandíbula. Parece ter grampeado todo o caminho. Grampeador fora.
Tudo bem, Caleb, você deve ser capaz de grampear isso. Quando você fizer isso, eu quero que você puxe essa tenia para a mandíbula no canto. Okey?
E, novamente, você quer tentar inclinar o queixo para cima - sim. Idealmente, queremos atravessar em um tiro, se pudermos.
Sim, é um pouco largo ali, então pode não ser possível.
Você pode - é possível abrir a mandíbula e inclinar o pulso ligeiramente para trás nessa direção mais? Não? Isso é o melhor possível? Sim, tudo bem. Isso é bom. Sim, basta pegar o que você tem, e se tivermos que atirar novamente, tudo bem.
Abra a mandíbula.
Sim, provavelmente mais um.
CAPÍTULO 5
Agora, isso deve ser completamente amputado neste ponto após o seu proximal e distal. Às vezes, você pode obter uma pequena área de conexão contínua, mas não parece. Vou empurrar tudo isso para o quadrante superior esquerdo e vamos retirá-lo no final. Isso é tudo - se foi. Então, aqui está o que resta do nosso transversal. E é bastante móvel. Ele desce com muita facilidade. E então nosso íleo terminal deveria estar bem aqui com ele, e está. Então, só temos que colocar A em B.
7,5 mg.
Posso ter uma tesoura em 3?
Tudo bem, tire esta agulha. Essa parte branca do bipolar fenestrado brilha e, portanto, você pode usá-la como um controle positivo se achar que o laser não está funcionando ou algo assim.
Então, não estou muito feliz com esse canto aqui. Essa gordura também não está realmente acendendo.
Posso ter um - Vou precisar de outra carga de grampos. Serão pelo menos 2 cargas, então você pode abrir 2. Se você não tem 1.
Mas eu gosto do - quero dizer, isso é ótimo em ter - fluorescência, capacidade de angiografia, é ser capaz de verificar esses cantinhos e coisas.
Agora, o mais importante é não perder esse pequeno pedaço de tecido. Não - aposto que vou perdê-lo lá em cima. Vou colocá-lo ali.
CAPÍTULO 6
Faça uma colotomia aqui ao longo da - tenia. Faça uma enterotomia em algum lugar aqui. Você quer - você não quer estar bem na ponta. Porque você quer ter espaço para suturar isso fechado, então você tem que vir aqui em algum lugar. Alguns centímetros - 1 cm a 2 cm. E você quer estar desse lado antimesentérico. Correto. Então, algo aqui, algo ali. E então vamos colocar o grampeador e dispará-lo.
Sim, em algum lugar - talvez até aqui em cima. Agora, eu uso um pouco de cautério para fazer essas aberturas. Caso contrário, eles sangram.
Sim, acho que você está dentro.
Parece que está dentro. Isso parece mucosa, certo?
Sim. E coloque o outro par - coloque a outra perna da calça.
Sim, você quer fechar um pouco a mandíbula. Aí está. Não totalmente, apenas um pouco. E assim desliza fácil. Isso parece bastante decente. Aquele lado. Bom, sim. Legal. E você meio que se levanta um pouco, você já está fazendo isso, mas vá em frente - isso é bom. Basta prender lá.
Ao retirar o grampeador, você meio que quer tentar examinar um pouco a anastomose para ver se vê algum sangramento maciço ou algo assim.
Isso parece muito bom, sem sangramento.
Agora provavelmente podemos - neste ponto, você pode soltar a sutura de permanência com seu braço extra.
Então você quer usar isso para puxar essa gordura para trás um pouco dessa maneira. Porque queremos poder ver essa anastomose com muita clareza. Isso é bom. Apenas segure assim. Agora, veja, essa linha básica está indo para cá, a outra embaixo.
Por aqui, um pouco, para que você possa ver - Então, essa linha básica segue por aqui. A outra linha de grampo posteriormente está de volta aqui. Este é o lugar mais comum para perder quando você está fechando isso, ok, então - esse lado posterior bem aqui, então é realmente - temos que realmente ter certeza de que chegamos - você sabe, em toda a coisa.
Então, você pode ir - comece neste grampo como o ápice e coloque-o como o outro canto, ou você pode fechá-lo dessa maneira. Então, em qualquer direção. Sim, tudo bem. E então minha técnica é - eu tento usar a mesma sutura e faço mordidas de espessura total em uma direção e depois corro Lembert de volta para a outra direção com a mesma sutura. Às vezes você fica sem sutura porque esta é - é apenas uma sutura de 9 polegadas, então ... Com este - este tem um laço no final, então você apenas dá uma mordida e depois tem que passá-lo pelo pequeno laço no final.
Você pode deixar o nó se precisar.
CAPÍTULO 7
Tudo bem, agora relaxe o outro braço e traga o omento e empilhe-o na anastomose. Para que não o vejamos mais.
Parece ótimo. Você tem aquele driver de agulha?
Como aquele. Vai com o espécime final. Vamos apenas jogá-lo no balde com ele. Vá encontrar o espécime. Está no quadrante superior esquerdo em algum lugar. E eu quero a parte TI. Esse é o pedículo. Há uma linha básica. Esse é o fim dos dois pontos. Isso vai funcionar. Apenas me dê esse fim. Está bem. Isso é bom. Agora só... Está bem. Vamos desencaixar.
