Hémicolectomie droite robotisée pour l’adénome tubulo-villeux avec dysplasie de haut grade : analyse multimédia d’une technique contemporaine
Transcription
CHAPITRE 1
En général, vous voulez - essayez d’éviter l’extraction de la ligne médiane. C’est le taux de hernie le plus élevé. Donc, souvent, je fais du Pfannenstiel sur les deux-points gauches. Sur les deux-points droits, j’utilise généralement les trocarts d’agrafage comme site d’extraction, qui se trouve hors de la ligne médiane. A probablement le taux de hernie le plus bas. Probablement légèrement inférieur au - Pfannenstiel, même. Ainsi, le trocart Optiview nous permet de - voir les couches au fur et à mesure que nous les insérons. C’est un peu sous-optimal parce qu’il s’agit d’une lunette de 30°, mais c’est quand même suffisant pour voir ce dont nous avons besoin. Je veux toujours laisser l’obturateur à l’intérieur, sinon c’est un canal direct et toute l’insufflation sortira. Appuyez sur le bouton d’étanchéité à l’air. Il crée un circuit d’écoulement continu, de sorte qu’il aspire et insuffle en continu. Maintient le pneumo à un rythme plus régulier, donc si vous mettez l’irrigateur par aspiration et que vous le mettez simplement à pleine aspiration, il maintiendra toujours tout le champ de vision. Il assure également une évacuation continue de la fumée. Et c’est juste - en gros, cela le rend un peu plus silencieux. Pouvons-nous faire baisser les lumières de la pièce ?
J’aime toujours regarder où se trouvait le Veress, m’assurer qu’il n’y a pas de blessure à quoi que ce soit dans le quadrant supérieur gauche. Maintenant, parce que c’est - même si les biopsies initiales sont bénignes, tout comme il s’agissait d’un cas malin, nous allons examiner les lobes bilatéraux du foie pour nous assurer qu’il n’y a rien de suspect de propagation maligne. Et même chose pour la muqueuse péritonéale. Ce qui, à part le site Veress, semble assez normal. Couteau.
Huit.
Très bien, je vais déplacer cela ici. Et commencez par le plus éloigné et travaillez dans cette direction. Votre assistant. Et ça va être un 8. Donc ça va être 8, 8, 12.
Donc, dans certains cas, pour certaines lésions, vous voudriez inspecter la cavité péritonéale à la recherche d’un tatouage. Dans ce cas, nous savons que l’endoscopie a identifié qu’il se trouvait spécifiquement au niveau de la valve iléo-caecale, mais s’il s’agit de quelque chose dont ils n’ont pas directement visualisé l’anatomie, c’est au niveau de l’hépatique - ils dis-les que c’est au niveau de la flexion hépatique ou de la flexion splénique ou transversale ou - Et c’est quelque chose qu’ils ont tatoué. Souvent, vous voulez vérifier l’emplacement avant d’installer vos trocarts. Sinon, vous risquez de ne pas être configuré pour le bon fonctionnement. Ici, avec le Xi, puisqu’il s’agit d’un placement linéaire du port, c’est-à-dire moins problématique car il nous donne un peu de flexibilité pour les colectomies à gauche ou à droite, soit à partir du même placement de trocart.
Nous essayons donc d’exposer l’aspect médial du mésentère du côlon droit. Parfois, l’épiploon est sur le chemin. Pouvons-nous faire un peu moins de RT ? Nous avons donc dû prendre une décision sur l’approche que nous allions adopter, latérale à médiale ou médiale à latérale. C’est déterminé par votre capacité à exposer ce pédicule iléo-colique, ce qui, dans ce cas particulier, est un peu difficile parce qu’il a un peu de graisse rétropéritonéale. Ce sera peut-être plus facile une fois que j’aurai un bras supplémentaire pour me rétracter de cette façon. D’accord. Ça va marcher. Très bien, Brian. Amarrons-le.
CHAPITRE 2
Nous avons un objectif. Vous avez d’abord une cible ? D’accord.
[Robot parlant] Pointez la lunette sur l’anatomie de la cible, puis maintenez le bouton de ciblage enfoncé.
Il suffit de demander aux représentants de Léonard de Vinci, ils vous le diront. Ils vous diront à quel point le robot est intelligent.
[Robot parlant] Ciblage terminé.
Si jamais vous regardez, l’alignement est à peu près...
[Robot parlant] Maintenant, pour le bras restant.
La trajectoire des trocarts. Donc, si jamais vous avez besoin de le faire - dans une situation où vous ne pouvez pas le cibler pour une raison quelconque - c’est généralement - une façon générale de le faire sans - faire réellement le ciblage. Juste pour s’assurer qu’il est en quelque sorte aligné. Tip-Up et un ciseau. Basculement.
Fenestré bipolaire.
Parfois, vous devez repousser cela pendant une minute pendant que nous visualisons ces deux-là. Alors suivez ça. Maintenant, vous pouvez faire pivoter ce trocart. Oui. Un peu. Ça a l’air bien.
CHAPITRE 3
L’intention ici est donc d’essayer de faire du milieu au côté parce que probablement 85 % des colectomies mini-invasives aux États-Unis sont faites du milieu au côté. La raison en est...
Pourquoi ? Est-ce simplement parce que c’est plus facile, ou... ?
Oui, parce que lorsque vous travaillez latéralement à médialement dans un espace confiné, c’est le cas, alors vous tirez toujours l’anatomie vers la caméra. Vous pouvez le faire de cette façon, et parfois, et même dans ce cas, nous pouvons constater que nous devons - Mais cela vous permet, premièrement, d’obtenir un contrôle vasculaire précoce et de travailler loin de la caméra.
Ce que nous essayons de faire, c’est d’identifier la jonction iléo-caecale, qui est probablement ici. Vous pouvez voir l’iléon terminal. Voile de Trèves. Une fois que vous avez trouvé la jonction iléo-caecale, c’est là que vous voulez tenir le côlon et vous rétracter Toute cette graisse est un peu coincée ici drôle.
Oui, c’est à ça que j’essaie de m’accrocher. Et il a beaucoup de graisse mésentérique, ce qui rend la tâche un peu difficile. Et donc je continue à regarder en arrière.
J’essayais en quelque sorte de faire avancer un peu le caecum caecum vers l’avant. C’est l’iléon juste là. Donc, vous voulez généralement saisir ce coussinet adipeux et le soulever, et c’est généralement ceci - ce sera cette colonne ici. Maintenant, ce n’est pas aussi bien exposé que je m’y attendrais. Je pense que c’est juste parce qu’il a beaucoup de graisse. Mais voyez comment cela se passe ici ? D’accord, pouvez-vous entrer par le port assistant avec une pince Dorsey ? D’accord, essayez d’attraper cette liasse de graisse. Oui, maintenant soulevez - levez-vous et éloignez-vous - Lâchez prise une seconde. Descendez plus bas. Juste là. Bon. Maintenant, soulevez-le vers la paroi abdominale - c’est bien. Et - d’accord. Si je commence à te frapper, dis-le-moi. Parce que je suis - cela pourrait commencer - je vais essayer de me ranger sous vous. Cela va donc soulever cette colonne de tissu ici. Et nous devons être prudents, les choses que vous pouvez blesser dans cette zone sont généralement le duodénum.
Juste là.
La réponse n’est pas Roanoke.
Et c’est différent de cette chose violacée ici. oui. Donc, une fois que nous avons incisé le péritoine où devrait se trouver le pédicule iléo-colique, nous voulons - ce vaisseau que nous voyons est probablement la veine iléo-colique. Et puis cette autre substance violette ici, c’est le duodénum. Nous ne voulons pas opérer le duodénum aujourd’hui, donc vous me verrez pousser dessus. C’est juste pour pousser carrément le duodénum vers le bas Voyez-vous, lorsque je soulève le mésentère, il a tendance à tirer le duodénum vers le haut, donc j’essaie de garder cela hors de notre chemin. La tête du pancréas sera dans cette direction.
Ce que je fais maintenant, c’est juste - maintenant que le duodénum est hors de notre chemin, il est tout en bas, et j’ai soulevé ces vaisseaux dans les airs. Et vous voulez vous déplacer autour des navires. Et je vais en fait les squelettiser un peu, puisque nous utilisons un scellant de récipients. Si vous traversez directement la graisse avec un scelleur de vaisseau et essayez de les sceller, vous risquez de ne pas sceller complètement le vaisseau, donc - Vous allez retirer une partie de ce tissu autour de celui-ci.
Il y a un bon nombre de petits vaisseaux collatéraux et lymphatiques qui peuvent provoquer un certain suintement ici.
Une fois que celui-ci est squelettisé, vous pouvez tomber sur le pédicule. Maintenant, vous remarquerez alors que je me prépare à sceller ce pédicule qu’avec ma main gauche - je baisse ma main gauche pour diminuer la tension que je tiens le récipient. C’est pour qu’il ne déchire pas le récipient pendant que je le scelle avec le dispositif d’énergie. Si c’est le cas, il ne fera qu’avulser et vous aurez beaucoup de saignements. Et puis je me déplacerai distalement. Vous pouvez voir un peu d’athérome du récipient qui sort.
Et puis je le divise d’en haut. Il commence à se rétracter vers le bas, donc vous pouvez imaginer si cela avulse et qu’il saigne et qu’il se rétracte vers le rétropéritoine, généralement - oui. Il saigne un peu de ce côté arrière, alors j’essaie de tirer un peu le récipient vers le haut avec ma main gauche, juste sceller ce bord. Un autre avantage de l’instrument robotique est d’avoir deux dispositifs bipolaires distincts fonctionnant en même temps.
Donc, une fois que vous avez cela, l’extrémité distale du pédicule iléocolique se trouve entièrement dans ce tissu.
Donc, une fois que nous avons pris le pédicule, nous revenons au même plan, encore une fois - en gardant le duodénum vers le bas. Et nous allons également pousser le rétropéritoine vers le bas, donc c’est ce plan ici. Il s’agit donc de réduire la graisse rétropéritonéale. Pendant que vous faites cela, vous devez continuellement travailler la main gauche plus profondément pour fournir plus de contre-traction afin que vous continuiez à la pousser vers le bas. Et vous allez travailler sous le côlon transversal et droit jusqu’à ce que vous arriviez à la réflexion péritonéale latérale. Encore une fois, duodénum, le balayant doucement. Et puis finalement - vous pouvez voir que j’ai percé ici Et vous pouvez voir le foie de l’autre côté, donc - c’est - ce qui reste d’une sorte de ligament hétatocolique.
C’est bien ça. Donc, tout ici va être de la graisse rétropéritonéale, le fascia de Gerota. Le rein va vivre là-bas. Et vous pouvez voir ce gars - ce patient particulier a une grande quantité de cette graisse. Et finalement, nous pourrons voir la vésicule biliaire.
Je vais essayer de rapprocher ma main gauche de cette direction, parce que je veux vraiment m’assurer que le duodénum est vers le bas. La raison en est que, lorsque vous allez faire votre anastomose, vous ne voulez pas que quelque chose tire sur le duodénum, le mettant sous tension.
Et cela va probablement suffire. Parce que c’est - alors nous sommes - presque à mi-chemin, si vous regardez vraiment où nous nous divisons ici. Nous montons dans la région de la fosse biliaire. C’est plutôt bien distal. Maintenant, l’autre chose que je peux faire, c’est de prendre cette main, qui se rétractait là maintenant, et de la mettre en dessous pour aider à la maintenir, et cela va - me permettra de changer où je maintiens la tension avec ma main gauche. Encore une fois, en déplaçant le tissu pédiculaire sur le côté.
Ce n’est, encore une fois, pas la façon dont vous voyez l’anatomie dans un étui ouvert, donc cela peut être désorientant. Je tourne donc le coin pour descendre le péritoine latéral - la réflexion péritonéale latérale droite de l’intérieur. Ou vous pouvez le retourner ici dans une minute, nous pouvons le retourner vers le bas et le prendre du côté latéral.
Parfois, cela - la graisse rétropéritonéale est vraiment bombée. Donc, à ce stade, il peut être plus facile de - laisser tomber les deux-points. Vous ne tenez rien, n’est-ce pas ?
Grand cæcum.
Hé, nous allons utiliser l’agrafeuse 60.
Plus vous vous mobilisez, plus cela devient souple. Plus il est difficile de voir. Voilà notre pédicule. Il ne devrait pas y avoir quoi que ce soit en dessous maintenant. Tout cet intestin grêle est sur le chemin. oui. Nous utiliserons des charges bleues. oui.
Avez-vous cette emprise pendant une seconde ?
Pouvez-vous prendre cette annexe et la prendre ici à droite ? C’est bien, arrêtez.
D’accord, laissez tomber. D’accord.
Reliez les points.
C’est notre pédicule.
Maintenant, nous allons simplement diviser le mésentère à l’iléon. Il reste quelques petits accessoires.
Agrafeuse en 3.
CHAPITRE 4
C’est une grosse agrafeuse, c’est une 60, donc...
Maintenant, cette agrafeuse, quand vous, euh - elle fonctionne différemment de la 45. Je ne sais pas si vous avez fait des cas de Salzbourg avec cette agrafeuse. Ainsi, parfois, il peut s’arrêter au milieu de la cuisson pour saisir et comprimer davantage. Ce n’est pas le cas dans ce cas, car l’iléon et le - dans le côlon droit ont une paroi mince. Parfois, dans le côlon gauche, c’est ce qu’il fait. Il vous suffit de garder le pied sur la pédale. Vous voulez donc aller quelque part ici.
Et vous pouvez utiliser l’agrafeuse comme une sorte de pince pour tenir l’iléon jusqu’à ce que vous puissiez réajuster avec votre main gauche et obtenir une meilleure morsure que vous voulez essayer de ramener complètement dans la mâchoire ici afin que vous ayez un bon dégagement sur les pointes et que vous puissiez voir que les pointes ne vont pas blesser autre chose, mais aussi pour que vous n’ayez pas à utiliser plus d’une charge d’agrafes. Je pense que ça a l’air bien.
D’accord, ouvrez la mâchoire. Il semble avoir été agrafé tout le long. Agrafeuse sortie.
D’accord Caleb, tu devrais être capable d’agrafer à travers ça. Lorsque vous le ferez, je veux que vous tiriez cette ténia dans la mâchoire dans le coin. D’accord?
Et encore une fois, vous voulez essayer de faire basculer la mâchoire vers le haut - oui. Idéalement, nous voulons traverser en un seul tir si nous le pouvons.
Oui, c’est un peu large là-bas, donc ce n’est peut-être pas possible.
Pouvez-vous - est-il possible d’ouvrir la mâchoire et d’incliner légèrement le poignet dans cette direction ? Non? Est-ce que c’est aussi bien que ça peut l’être ? Ouais, d’accord. C’est très bien. Oui, prenez simplement ce que vous avez, et si nous devons tirer à nouveau, ce sera très bien.
Ouvrez la mâchoire.
Oui, probablement un de plus.
CHAPITRE 5
Maintenant, cela devrait être complètement amputé à ce stade après votre proximal et distal. Parfois, vous pouvez obtenir une petite zone de connexion continue, mais cela n’en a pas l’air. Je vais pousser tout cela vers le quadrant supérieur gauche et nous le retirerons à la fin. C’est tout, c’est parti. Voici donc ce qui reste de notre transverse. Et c’est assez mobile. Il descend très facilement. Et puis notre iléon terminal devrait être assis juste ici avec lui, et c’est le cas. Il suffit donc de mettre A à B.
7,5 mg.
Puis-je avoir des ciseaux en 3 ?
D’accord, retirez cette aiguille. Cette partie blanche du bipolaire fenêtré brille et vous pouvez donc l’utiliser comme un contrôle positif si vous pensez que le laser ne fonctionne pas ou quelque chose comme ça.
Je ne suis donc pas très content de ce virage ici. Cette graisse ne s’allume pas vraiment non plus.
Puis-je avoir un - je vais avoir besoin d’une autre charge d’agrafes. Il y aura au moins 2 chargements, vous pouvez donc en ouvrir 2. Si vous n’avez pas 1.
Mais j’aime le - je veux dire, c’est une bonne chose d’avoir - la fluorescence, la capacité d’angiographie, c’est de pouvoir vérifier ces petits coins et tout.
Maintenant, la chose la plus importante est de ne pas perdre ce petit nœud de tissu. Non, je parie que je vais le perdre là-haut. Je vais le mettre juste là.
CHAPITRE 6
Faites une colotomie ici le long de la - tenia. Faites une entérotomie quelque part ici. Vous voulez - vous ne voulez pas être juste à la pointe. Parce que vous voulez avoir de la place pour suturer cette fermeture, alors vous devez venir ici quelque part. Quelques centimètres - 1 cm à 2 cm. Et vous voulez être du côté antimésentérique. C’est bien ça. Donc quelque chose ici, quelque chose là. Ensuite, nous mettrons l’agrafeuse dedans et la tirerons.
Oui, quelque part - peut-être même ici. Maintenant, j’utilise un peu de cautérisation pour faire ces ouvertures. Sinon, ils saignent.
Ouais, je pense que vous êtes partant.
On dirait que c’est dedans. Cela ressemble à de la muqueuse, n’est-ce pas ?
Oui. Et mettez l’autre paire - mettez l’autre jambe du pantalon.
Oui, vous voulez fermer légèrement la mâchoire. Et voilà. Pas tout le chemin, juste légèrement. Et de cette façon, il glisse facilement. Ça a l’air plutôt correct. De ce côté-là. Bien, oui. Génial. Et vous vous levez un peu dessus, vous le faites déjà, mais allez-y, c’est bien. Il suffit de serrer là-bas.
Lorsque vous retirez l’agrafeuse, vous voulez en quelque sorte essayer de regarder un peu dans l’anastomose pour voir si vous voyez une hémorragie massive ou quoi que ce soit.
Ça a l’air plutôt bien, pas de saignement.
Maintenant, nous pouvons probablement - à ce stade, vous pouvez lâcher la suture de séjour avec votre bras supplémentaire.
Vous voulez donc l’utiliser pour ramener un peu cette graisse de cette façon. Parce que nous voulons pouvoir voir très clairement cette anastomose. Bien. Tenez-le droit comme ça. Maintenant, voyez-vous, cette ligne de base va dans cette direction, l’autre en dessous.
De cette façon un peu, pour que vous puissiez voir - Donc, cette ligne de base va dans cette direction. L’autre ligne d’agrafe à l’arrière est de retour ici. C’est l’endroit le plus courant à manquer lorsque vous fermez ceci, d’accord, donc - ce côté postérieur juste ici, donc c’est vraiment - nous devons vraiment nous assurer que nous obtenons - vous savez, à travers l’ensemble.
Donc, vous pouvez soit commencer par cette agrafe comme l’apex et la mettre comme l’autre coin, soit vous pouvez la fermer de cette façon. Donc, dans les deux sens. Oui, c’est bien. Et donc ma technique est de - j’essaie d’utiliser la même suture et je fais des morsures de pleine épaisseur dans une direction, puis je fais revenir Lembert dans l’autre direction avec la même suture. Parfois, vous n’avez plus de suture parce que celle-ci n’est - ce n’est qu’une suture de 9 pouces, donc... Avec celui-ci - celui-ci a une boucle à la fin, donc vous n’avez qu’à prendre une bouchée et ensuite vous devez la passer à travers la petite boucle à la fin.
Vous pouvez laisser le nœud si vous en avez besoin.
CHAPITRE 7
Très bien, maintenant détendez cet autre bras et amenez l’épiploon et empilez-le sur l’anastomose. Pour qu’on ne le voie plus.
Ça a l’air super. Avez-vous ce tourne-aiguille ?
Comme ça. Il va aller avec le spécimen final. Nous allons simplement le jeter dans le seau avec. Allez chercher le spécimen. C’est quelque part dans le quadrant supérieur gauche. Et je veux la partie TI. C’est le pédicule. Il y a une ligne de base. C’est la fin du deux-points. Ça va marcher. Donnez-moi juste cette fin. D’accord. Bien. Maintenant, il ne s’agit plus... D’accord. Désamarrons-le.
