Roboter-Rechtshemikolektomie bei tubulovillosem Adenom mit hochgradiger Dysplasie: Multimediale Analyse einer zeitgenössischen Technik
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KAPITEL 1
Im Allgemeinen sollten Sie versuchen, eine Mittellinienextraktion zu vermeiden. Das ist die höchste Hernienrate. Also mache ich oft Pfannenstiel auf den linken Doppelpunkten. Bei den rechten Doppelpunkten verwende ich normalerweise nur die Hefttrokare als Extraktionsstelle, die sich außerhalb der Mittellinie befindet. Hat wahrscheinlich die niedrigste Hernienrate. Wahrscheinlich sogar etwas niedriger als der - Pfannenstiel. Mit dem Optiview-Trokar können wir also die Schichten beim Einfügen sehen. Es ist etwas suboptimal, weil es ein 30°-Zielfernrohr ist, aber - immer noch genug, um zu sehen, was wir brauchen. Den Obturator immer drin lassen, da es sonst ein direkter Kanal ist und die gesamte Insufflation herauskommt. Drücken Sie die Taste für die Luftdichtung. Es erzeugt einen kontinuierlichen Durchflusskreislauf, so dass es kontinuierlich saugt und absaugt. Hält die Pneumo in einem gleichmäßigeren Tempo, wenn Sie also die Saugberegnung einsetzen und sie einfach auf volle Saugkraft stellen, bleibt das gesamte Sichtfeld erhalten. Es sorgt auch für eine kontinuierliche Rauchabsaugung. Und das ist nur - macht es im Grunde ein bisschen leiser. Können wir das Licht im Zimmer ausschalten?
Ich schaue immer gerne nach, wo die - Veress war, stellen Sie sicher, dass es keine - Verletzung an irgendetwas im linken oberen Quadranten gibt. Nun, weil dies der Fall ist - obwohl die ersten Biopsien gutartig sind, genau wie bei einem bösartigen Fall, werden wir uns die beidseitigen Lappen der Leber ansehen, um sicherzustellen, dass es nichts Verdächtiges für eine bösartige Ausbreitung gibt. Und das Gleiche gilt für die Bauchschleimhaut. Was, abgesehen von der Veress-Site, ziemlich normal aussieht. Messer.
Acht.
In Ordnung, ich werde das hierher verschieben. Und beginnen Sie mit dem entfernten und arbeiten Sie sich in diese Richtung vor. Ihr Assistent. Und das wird eine 8 sein. Es wird also 8, 8, 12 sein.
In einigen Fällen sollten Sie also bei bestimmten Läsionen die Bauchhöhle inspizieren, um nach einer Tätowierung zu suchen. In diesem Fall wissen wir, dass sie es endoskopisch als speziell an der Ileozökalklappe identifiziert haben, aber wenn es etwas ist, bei dem sie die Anatomie nicht direkt visualisiert haben, dann ist es an der Leber - sie sagen, es ist an der Leberflexur oder Milzflexur oder quer oder - Und es ist etwas, das sie tätowiert haben. Oft möchten Sie den Standort überprüfen, bevor Sie Ihre Trokare einsetzen. Andernfalls sind Sie möglicherweise nicht für den korrekten Betrieb eingerichtet. Hier mit dem Xi, da es sich um eine lineare Port-Platzierung handelt - das ist - weniger ein Problem, weil es uns ein wenig Flexibilität für linke oder rechte Kolektomien gibt, entweder eine aus derselben Trokarplatzierung.
Wir versuchen also, den medialen Aspekt des rechten Kolonmesenteriums freizulegen. Manchmal ist das Omentum im Weg. Können wir ein bisschen weniger RT machen? Wir mussten also eine Entscheidung darüber treffen, welchen Ansatz wir verfolgen wollten, lateral-to-medial versus medial-to-lateral. Es hängt von Ihrer Fähigkeit ab, diesen ileokolischen Pedikel freizulegen, was in diesem speziellen Fall etwas schwierig ist, weil er ein wenig retroperitoneales Fett hat. Es kann einfacher sein, wenn ich einen zusätzlichen Arm habe, um mich auf diese Weise zurückzuziehen. Okay. Das wird funktionieren. In Ordnung, Brian. Lass uns andocken.
KAPITEL 2
Wir haben ein Ziel. Du hast zuerst ein Ziel? Okay.
[Roboter spricht] Richten Sie das Zielfernrohr auf die Anatomie des Ziels und halten Sie dann die Zieltaste gedrückt.
Fragen Sie einfach die da Vinci-Vertreter, sie werden es Ihnen sagen. Sie werden Ihnen sagen, wie intelligent der Roboter ist.
[Roboter spricht] Das Targeting ist abgeschlossen.
Wenn Sie jemals hinschauen, ist die Ausrichtung grob ...
[Roboter spricht] Nun zum restlichen Arm.
Die Flugbahn der Trokare. Wenn Sie also jemals - in einer Situation, in der Sie es aus irgendeinem Grund nicht ansprechen können - ist dies im Allgemeinen - eine allgemeine Möglichkeit, dies zu tun, ohne das Targeting tatsächlich durchzuführen. Nur um sicherzustellen, dass es irgendwie ausgerichtet ist. Tip-Up und eine Schere. Tip-Up.
Fenestriert bipolar.
Manchmal muss man das für eine Minute zurückschieben, während wir diese beiden visualisieren. Also folgen Sie einfach dem. Jetzt kannst du den Trokar wieder herumschwingen. Ja. Ein bisschen. Sieht gut aus.
KAPITEL 3
Die Absicht hier ist also, zu versuchen, medial-lateral durchzuführen, weil es - wahrscheinlich 85% der Kolektomien im US-Schoß minimal-invasiv werden medial-lateral durchgeführt. Der Grund dafür ist...
Warum ist das so? Liegt es nur daran, dass es einfacher ist, oder...?
Ja, denn wenn man auf engstem Raum seitlich nach medial arbeitet, ist es das - dann zieht man die Anatomie immer in Richtung Kamera. Sie können es auf diese Weise tun, und manchmal, und selbst in diesem Fall können wir feststellen, dass wir es müssen - Aber es ermöglicht Ihnen, Nummer eins, eine frühe Gefäßkontrolle zu erlangen und abseits der Kamera zu arbeiten.
Was wir versuchen, ist, die ileozökale Verbindung zu identifizieren, die - wahrscheinlich hier - ist. Sie können das terminale Ileum sehen. Schleier von Trier. Sobald Sie die ileozökale Verbindung gefunden haben, dann ist es die Stelle, an der Sie den Dickdarm halten und zurückziehen möchten. All dieses Fett steckt hier irgendwie lustig fest.
Ja, das versuche ich festzuhalten. Und er hat eine Menge Mesenterialfett, was es ein wenig schwierig macht. Und so schaue ich immer wieder zurück.
Ich habe versucht, den Blinddarm ein wenig nach vorne zu ziehen. Das ist das Ileum genau dort. Normalerweise möchte man sich also dieses Fettpolster schnappen und hochheben, und normalerweise ist es das - es wird diese Kolumne hier sein. Nun, das ist nicht ganz so schön, wie ich es erwarten würde. Ich denke, es liegt einfach daran, dass er viel Fett hat. Aber sehen Sie, wie sich diese Zelte hier oben schlagen? In Ordnung, kannst du mit einem Dorsey-Greifer durch den Assistentenhafen hereinkommen? In Ordnung, versuchen Sie, dieses Fettbündel zu greifen. Ja, jetzt heben - hoch und weg - Lass für eine Sekunde los. Gehen Sie tiefer. Genau da. Gut. Heben Sie es nun in Richtung Bauchdecke an – das ist gut. Und - okay. Wenn ich anfange, dich zu schlagen, sag es mir. Denn ich bin - es könnte anfangen - ich werde versuchen, unter dich zu kommen. Das wird also diese Gewebesäule hier anheben. Und wir müssen vorsichtig sein, die Dinge, die Sie in diesem Bereich verletzen können, sind normalerweise der Zwölffingerdarm.
Genau da.
Die Antwort ist nicht Roanoke.
Und es ist anders als dieses lila Ding hier. ja. Sobald wir also das Peritoneum dort eingeschnitten haben, wo sich der ileokolische Pedikel befinden sollte, wollen wir - das Gefäß, das wir sehen, ist wahrscheinlich die ileokole Vene. Und dann ist dieses andere lila Zeug hier unten der Zwölffingerdarm. Wir wollen heute nicht am Zwölffingerdarm operieren, also werden Sie sehen, wie ich darauf dränge. Das ist nur, um den Zwölffingerdarm stumpf nach unten zu drücken. Sehen Sie, wenn ich das Mesenterium anhebe, neigt es dazu, den Zwölffingerdarm nach oben zu ziehen, also versuche ich, dies aus dem Weg zu räumen. Der Kopf der Bauchspeicheldrüse zeigt in diese Richtung.
Was ich jetzt tue, ist nur - jetzt, wo der Zwölffingerdarm aus dem Weg ist, ist er hier unten, und ich habe diese Gefäße in die Luft gehoben. Und Sie wollen um die Schiffe herumkommen. Und ich werde diese tatsächlich ein wenig skelettieren, da wir eine Gefäßversiegelung verwenden. Wenn du mit einem Gefäßversiegeler direkt durch das Fett gehst und versuchst, sie zu versiegeln, versiegelst du das Gefäß möglicherweise nicht vollständig, also - Ich werde etwas von diesem Gewebe aus der Umgebung herausholen.
Es gibt eine ganze Reihe von kleinen Seitengefäßen und Lymphgefäßen, die hier zum Durchsickern führen können.
Sobald dies skelettiert ist, können Sie auf den Stiel stoßen. Jetzt, wenn ich mich darauf vorbereite, diesen Stiel zu versiegeln, werden Sie feststellen, dass ich mit meiner linken Hand meine linke Hand senke, um die Spannung zu verringern, mit der ich das Gefäß halte. Dies dient dazu, dass das Gefäß nicht zerreißt, wenn ich es mit dem Energiegerät versiegele. Wenn ja, wird es nur abvulgen und Sie werden eine Menge Blutungen bekommen. Und dann bewege ich mich distal. Sie können sehen, wie ein Atherom aus dem Schiff herauskommt.
Und dann teile ich es von oben. Es fängt an, sich nach unten zurückzuziehen, so dass Sie sich vorstellen können, wenn es abreißt und blutet und sich in das Retroperitoneum zurückzieht, normalerweise - ja. Dies blutet ein wenig von dieser Rückseite, also versuche ich, das Gefäß mit meiner linken Hand ein wenig nach oben zu ziehen, einfach diesen Rand davon zu versiegeln. Ein weiterer Vorteil des Roboterinstruments besteht darin, dass zwei separate bipolare Geräte gleichzeitig laufen.
Sobald Sie das haben, befindet sich das distale Ende des ileokolischen Pedikels vollständig in diesem Gewebe.
Sobald wir also den Pedikel genommen haben, kehren wir wieder in die gleiche Ebene zurück - wobei wir den Zwölffingerdarm unten halten. Und wir werden auch das Retroperitoneum nach unten drücken, also ist das diese Ebene genau hier. Dies wird also das retroperitoneale Fett abbauen. Dabei musst du die linke Hand immer tiefer arbeiten, um mehr Gegentraktion zu erzeugen, damit du diese weiter nach unten drückst. Und Sie arbeiten unter dem transversalen und rechten Dickdarm, bis Sie zur lateralen Peritonealreflexion gelangen. Also noch einmal, Duodenum, sanft nach unten fegen. Und dann irgendwann - du kannst sehen, dass ich hier durchgebrochen bin Und du kannst die Leber auf der anderen Seite sehen, also - das ist - was von einer Art Leberband übrig geblieben ist.
Richtig. Hier unten wird also alles retroperitoneales Fett sein, Gerotas Faszie. Die Niere wird dort leben. Und Sie können diesen Typen sehen - dieser spezielle Patient hat eine große Menge dieses Fettes. Und irgendwann werden wir in der Lage sein, die Gallenblase zu sehen.
Ich werde versuchen, meine linke Hand näher an diese Richtung zu bewegen, weil ich wirklich sicherstellen möchte, dass der Zwölffingerdarm unten ist. Der Grund dafür ist, dass Sie bei der Anastomose nicht möchten, dass etwas am Zwölffingerdarm zerrt und ihn unter Spannung setzt.
Und das wird wahrscheinlich reichen. Denn das ist - dann sind wir - fast in der Mitte, wenn man sich wirklich anschaut, wo wir uns hier wieder aufteilen. Wir gehen hinauf in den Bereich der Gallenblase. Das ist distal ziemlich gut. Jetzt ist die andere Sache, die ich tun kann, diese Hand zu nehmen, die sich jetzt dort zurückgezogen hat, und sie darunter zu bringen, um sie zu halten, und das wird mir erlauben, die Spannung mit meiner linken Hand zu ändern. Auch hier wird das Pedikelgewebe auf die Seite verschoben.
Dies ist wiederum nicht die Art und Weise, wie Sie die Anatomie in einem offenen Fall sehen, daher kann es verwirrend sein. Ich bin also - um die Ecke biegend, um das laterale Peritoneal hinunterzukommen - die rechte laterale peritoneale Reflexion von innen. Oder Sie können es hier in einer Minute nach unten klappen, wir können es nach unten klappen und von der seitlichen Seite nehmen.
Manchmal wölbt sich das retroperitoneale Fett wirklich auf. An dieser Stelle kann es also einfacher sein, den Doppelpunkt fallen zu lassen. Du hältst nichts in der Hand, richtig?
Großer Blinddarm.
Hey, wir verwenden den 60er Hefter.
Je mehr Sie mobilisieren, desto schlaffer wird es. Umso schwieriger ist es zu sehen. Da ist unser Pedikel. Darunter sollte sich jetzt nichts mehr verfangen. All dieser Dünndarm ist im Weg. ja. Wir verwenden blaue Ladungen. ja.
Hast du diesen Griff für eine Sekunde?
Kannst du dir diesen Anhang schnappen und ihn hier rechts übernehmen? Das ist gut, hör auf.
Okay, lass es sein. Alles klar.
Verbinde die Punkte.
Das ist unser Pedikel.
Jetzt teilen wir nur noch das Mesenterium in das Ileum. Ein paar kleine Anhänge sind noch übrig.
Hefter in 3.
KAPITEL 4
Es ist ein großer Hefter, es ist ein 60er, also...
Nun, dieser Hefter, wenn Sie, ähm - er funktioniert anders als der 45. Ich weiß nicht, ob Sie Salzburger Fälle mit diesem Hefter gemacht haben. Manchmal kann es also mitten im Feuern anhalten, um zu reraspieren und mehr zu komprimieren. In diesem Fall sollte dies nicht der Fall sein, da das Ileum und das - im rechten Dickdarm dünnwandig sind. Manchmal tut es das im linken Doppelpunkt. Du bleibst einfach mit dem Fuß auf dem Pedal. Du willst also irgendwo hin.
Und Sie können den Hefter als Greifer verwenden, um das Ileum zu halten, bis Sie sich mit Ihrer linken Hand neu einstellen und einen besseren Biss erhalten Sie möchten versuchen, es hier ganz in den Kiefer zurückzubekommen, damit Sie einen schönen Abstand zu den Spitzen haben und sehen können, dass die Spitzen nichts anderes verletzen werden. aber auch, damit Sie nicht mehr als eine Heftklammer verwenden müssen. Ich finde, das sieht gut aus.
Okay, öffne den Kiefer. Es scheint den ganzen Weg quer geheftet zu sein. Heften Sie heraus.
In Ordnung, Caleb, du solltest in der Lage sein, darüber zu heften. Wenn du das tust, möchte ich, dass du diese Tenia in den Kiefer an der Ecke ziehst. Okay?
Und wieder möchten Sie versuchen, den Kiefer nach oben zu kippen - ja. Im Idealfall wollen wir, wenn möglich, in einem Schuss rüberkommen.
Ja, es ist genau dort ein wenig breit, also ist es möglicherweise nicht möglich.
Können Sie - ist es möglich, den Kiefer zu öffnen und das Handgelenk leicht nach hinten zu geneigen? Nein? Ist das so gut, wie es nur geht? Ja, okay. Das ist in Ordnung. Ja, nimm einfach, was du hast, und wenn wir wieder schießen müssen, ist das in Ordnung.
Öffne den Kiefer.
Ja, wahrscheinlich noch eine.
KAPITEL 5
Diese sollte nun an dieser Stelle nach proximal und distal vollständig amputiert werden. Manchmal kann es sein, dass Sie einen kleinen Bereich mit anhaltender Verbindung erhalten, aber es sieht nicht so aus. Ich werde das alles in den linken oberen Quadranten schieben und wir werden es am Ende herausnehmen. Das ist alles - weg. Hier ist also, was von unserer Querung übrig geblieben ist. Und es ist ziemlich mobil. Es kommt sehr leicht herunter. Und dann sollte unser terminales Ileum genau hier mit ihm sitzen, und das ist es auch. Wir müssen also nur A nach B setzen.
7,5 mg.
Kann ich eine Schere in 3 haben?
In Ordnung, nimm diese Nadel heraus. Dieser weiße Teil des gefensterten Bipolaren leuchtet und so können Sie das als positive Kontrolle verwenden, wenn Sie denken, dass der Laser nicht funktioniert oder so.
Ich bin also nicht sehr glücklich mit dieser Ecke hier. Dieses Fett leuchtet auch nicht wirklich.
Kann ich eine haben - ich brauche eine weitere Heftklammer. Es werden mindestens 2 Ladungen sein, also können Sie 2 öffnen. Wenn Sie nicht 1.
Aber ich mag die - ich meine, das ist eine großartige Sache - Fluoreszenz, Angiographie, die Möglichkeit, diese kleinen Ecken und Dinge zu überprüfen.
Jetzt ist das Wichtigste, diesen kleinen Stoffklumpen nicht zu verlieren. Nein - ich wette, ich verliere es da oben. Ich werde es genau dort hinstellen.
KAPITEL 6
Machen Sie hier eine Kolotomie entlang der - tenia. Machen Sie hier irgendwo eine Enterotomie. Du willst - du willst nicht direkt an der Spitze stehen. Weil du Platz haben willst, um das zu vernähen, also musst du irgendwo hier raufkommen. Ein paar Zentimeter - 1 cm bis 2 cm. Und du willst auf dieser antimesenterischen Seite sein. Richtig. Also etwas hier, etwas da. Und dann setzen wir den Hefter ein und feuern ihn ab.
Ja, irgendwo - vielleicht sogar hier oben. Jetzt verwende ich ein wenig Kauter, um diese Öffnungen zu machen. Sonst bluten sie.
Ja, ich denke, du bist dabei.
Es sieht so aus, als wäre es drin. Das sieht aus wie Schleimhäute, oder?
Ja. Und ziehen Sie das andere Paar an - ziehen Sie das andere Hosenbein an.
Ja, Sie möchten den Kiefer leicht schließen. Bitte schön. Nicht ganz, nur ein bisschen. Und auf diese Weise gleitet es leicht. Das sieht ziemlich anständig aus. Diese Seite. Gut, ja. Großartig. Und du hebst dich nur ein wenig an, das tust du bereits, aber mach weiter - das ist gut. Einfach dort einklemmen.
Wenn du den Stapler herausnimmst, solltest du versuchen, ein wenig in die Anastomose zu schauen, um zu sehen, ob du eine massive Blutung oder ähnliches siehst.
Das sieht ziemlich gut aus, keine Blutung.
Jetzt können wir es wahrscheinlich - an dieser Stelle können Sie die Haltenaht mit Ihrem zusätzlichen Arm loslassen.
Sie möchten das also verwenden, um dieses Fett auf diese Weise ein wenig zurückzuziehen. Denn wir wollen diese Anastomose sehr deutlich sehen können. Das ist gut. Halte es einfach richtig. Nun, sehen Sie, diese Heftklammer geht in diese Richtung, die andere darunter.
Hier ein bisschen, damit man sehen kann - Diese Klammerlinie geht also in diese Richtung. Die andere Klammerlinie nach hinten ist wieder hier. Dies ist die häufigste Stelle, die man übersieht, wenn man diese, okay, also - diese hintere Seite direkt hier hinten schließt, also ist es wirklich - wir müssen wirklich sicherstellen, dass wir - weißt du, über das Ganze hinweg.
Sie können also entweder mit dieser Klammer als Spitze beginnen und diese als andere Ecke platzieren, oder Sie können sie auf diese Weise schließen. Also in beide Richtungen. Ja, das ist in Ordnung. Und so ist meine Technik - ich versuche, die gleiche Naht zu verwenden, und ich mache Bisse in voller Dicke in eine Richtung und lasse dann Lembert mit der gleichen Naht in die andere Richtung zurücklaufen. Manchmal geht einem die Naht aus, weil diese - es ist nur eine 9-Zoll-Naht, also ... Bei diesem - dieser hat eine Schlaufe am Ende, so dass man einfach einen Bissen nimmt und ihn dann durch die kleine Schlaufe am Ende laufen lassen muss.
Sie können den Knoten verlassen, wenn Sie müssen.
KAPITEL 7
In Ordnung, jetzt entspanne den anderen Arm und bringe das Omentum und stapele es über die Anastomose. Damit wir es nicht mehr sehen.
Sieht toll aus. Hast du diesen Nadeldreher?
So. Es wird mit dem endgültigen Exemplar gehen. Wir werfen es einfach in den Eimer. Geh und finde das Exemplar. Es ist irgendwo oben im linken oberen Quadranten. Und ich will den TI-Anteil. Das ist der Stiel. Es gibt eine Heftklammerlinie. Das ist das Ende des Doppelpunkts. Das wird funktionieren. Gib mir einfach das Ende. Alles klar. Das ist gut. Jetzt nur... Alles klar. Lassen Sie uns abdocken.