Hemicolectomia Direita Robótica para Adenoma Túbulo-Bililegislativo com Displasia de Alto Grau: Análise Multimídia de uma Técnica Contemporânea

A hemicolectomia direita robótica é uma técnica minimamente invasiva para ressecções do cólon direito. A técnica utiliza um instrumento robótico laparoscópico para realizar a dissecção do cólon direito e realizar anastomoses intracorpóreas, permitindo incisões abdominais menores, tempos de recuperação mais rápidos e diminuição de complicações de curto e longo prazo. Neste caso, uma hemicolectomia direita robótica foi realizada para remover uma massa irressecável endoscopicamente na válvula ileocecal. Foi realizada anastomose ileocólica grampeada intracorpórea e o cólon foi removido através de um local de inserção do trocarte. A técnica minimamente invasiva assistida por robótica permite uma visualização clara dos planos de dissecção e facilita anastomoses intracorpóreas que, de outra forma, seriam difíceis de realizar usando a laparoscopia tradicional.

A incidência de pólipos do cólon aumenta com a idade. Em homens com 50 anos de idade, a prevalência de pólipos varia entre 25% e 30% em todo o mundo, mas pode ser de até 70% em países de alto risco, como os Estados Unidos. ¹

A displasia do epitélio colônico é definida por características arquitetônicas e ultraestruturais. Por definição, um adenoma é uma lesão displásica de baixo grau. As displasias de alto grau são caracterizadas por perda de diferenciação e aumento das características mitóticas observadas na histologia. Alguns adenomas progridem para displasia de alto grau, carcinoma in situ e carcinoma invasivo. Apesar do fato de não haver evidências definitivas de que as características vilosas estejam associadas à progressão para doença invasiva, há evidências substanciais que sugerem que certas características dos pólipos adenomatosos podem colocar o paciente em maior risco de transformação maligna. ¹

A endoscopia terapêutica geralmente é suficiente para ressecar adequadamente os pólipos colônicos suspeitos. Nos casos em que o pólipo é irressecável por endoscopia, a colectomia parcial laparoscópica ou aberta pode ser indicada. Apresentamos aqui o caso de um paciente com pólipo colônico de alto risco irressecável à endoscopia, indicando hemicolectomia minimamente invasiva assistida por robótica.

O paciente é um homem de 65 anos com histórico médico de diabetes tipo II, hipertensão e doença renal crônica (estágio 3) que apresentou um pólipo complexo na face posterior da válvula ileocecal, descoberto na colonoscopia de triagem. Na histologia, o pólipo era um adenoma tubuloviloso com displasia de alto grau. A massa não pôde ser completamente removida por via endoscópica, apesar de várias tentativas. A ressecção cirúrgica foi recomendada devido ao tamanho da lesão e ao grau de displasia. Uma abordagem laparoscópica assistida por robótica foi oferecida devido ao hábito corporal do paciente e à facilidade de facilitar a criação de uma anastomose intracorpórea.

Nenhum achado anormal foi encontrado no exame físico. A maioria das neoplasias colônicas, benignas ou malignas, não produzirá alterações nos achados do exame físico em seus estágios iniciais. Pacientes com pólipos grandes podem dar origem a fezes hemoccult-positivas.

Nenhuma imagem adicional foi indicada para este pólipo benigno do cólon; no entanto, se a malignidade for identificada na amostra de patologia após a ressecção cirúrgica, uma avaliação adicional do estadiamento pode ser necessária.

Por razões éticas, é difícil projetar estudos que examinem a taxa de transformação maligna entre pólipos adenomatosos. No entanto, um estudo baseado em registro na Alemanha encontrou um forte aumento dependente do tempo na incidência de câncer colorretal em homens e mulheres com pólipos adenomatosos. ^algarismo

Adenomas tubulovilosos com displasia de alto grau podem ser tratados apenas com ressecção endoscópica. Para pacientes com adenomas de alto risco completamente ressecados, recomenda-se a colonoscopia dentro de 3 anos. ³ Os pólipos que requerem excisão fragmentada devem ter acompanhamento com intervalo de 6 meses devido ao aumento do risco de desenvolvimento de câncer colorretal. Nos casos em que a ressecção endoscópica não é possível, como neste paciente, a colectomia parcial é necessária. ⁴

Operações colorretais minimamente invasivas têm sido associadas à diminuição do tempo de internação, taxas mais baixas de conversão e taxas de sobrevivência equivalentes. ⁵ Anastomoses intracorpóreas também resultaram em menos complicações pós-operatórias. As técnicas robóticas permitem a realização mais fácil da anastomose intracorpórea do que a laparoscopia tradicional. ⁶ A hemicolectomia direita robótica demonstrou resultar em internações hospitalares mais curtas e menores taxas de complicações em detrimento de tempos operatórios mais longos. ⁷ Tempos operatórios mais longos são frequentemente multifatoriais e podem ser parcialmente atribuídos à configuração intraoperatória e ajustes da instrumentação robótica.

As contraindicações para cirurgia robótica são semelhantes às dos procedimentos laparoscópicos. A incapacidade de tolerar pneumoperitônio ou anestesia geral são as únicas contraindicações absolutas. As contraindicações relativas incluem história de múltiplas operações intra-abdominais, sepse intra-abdominal, coagulopatia e dilatação intestinal grave. ^8,9

Esta análise multimídia demonstra o desempenho bem-sucedido de uma hemicolectomia direita minimamente invasiva assistida por robótica para um adenoma tubuloviloso com um pólipo displásico de alto grau. Foi utilizada uma anastomose ileocólica grampeada intracorpórea e o cólon foi removido através de um local de inserção do trocarte. Este caso é um bom exemplo do uso da técnica minimamente invasiva assistida por robótica para o tratamento de lesões colônicas potencialmente malignas que, de outra forma, seriam irressecáveis por via endoscópica.

Os primeiros procedimentos laparoscópicos foram realizados na década de 1980.10 Desde então, os instrumentos e técnicas progrediram rapidamente. Em 1993, foi realizado o primeiro procedimento abdominal minimamente invasivo assistido por robótica. Essa evolução culminou com o surgimento do Sistema Cirúrgico da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) em 2009.

As vantagens da cirurgia laparoscópica assistida por robótica incluem excelente visualização e graus de liberdade substancialmente aumentados. As desvantagens são principalmente as despesas associadas a esses sistemas e tempos de operação mais longos. Uma metanálise comparando hemicolectomias laparoscópicas tradicionais com procedimentos assistidos por robótica mostrou que estes últimos foram associados a menos perda de sangue e menos complicações; no entanto, com tempos de operação mais longos. A recuperação da função intestinal, bem como outros resultados perioperatórios, foram comparáveis entre as duas abordagens. ⁷

À medida que o equipamento robótico se torna mais amplamente disponível e adotado, e à medida que as técnicas cirúrgicas continuam a melhorar, prevemos que os tempos dos procedimentos cirúrgicos se tornarão mais curtos e os resultados continuarão a melhorar à medida que essa tecnologia evolui. Além disso, espera-se que a curva de aprendizado desse procedimento seja aprimorada pelos recursos de feedback audiovisual facilitados por essa plataforma operacional.

Sistema cirúrgico robótico Da Vinci Xi.

Os autores não têm nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Nenhum.