Roboter-Rechtshemikolektomie bei tubulovillosem Adenom mit hochgradiger Dysplasie: Multimediale Analyse einer zeitgenössischen Technik

Die robotergestützte rechte Hemikolektomie ist eine minimalinvasive Technik zur Resektion des rechten Dickdarms. Bei dieser Technik wird ein laparoskopisches Roboterinstrument verwendet, um eine Dissektion des rechten Dickdarms und intrakorporale Anastomosen durchzuführen, was kleinere Bauchschnitte, schnellere Genesungszeiten und weniger kurz- und langfristige Komplikationen ermöglicht. In diesem Fall wurde eine robotergestützte rechte Hemikolektomie durchgeführt, um eine endoskopisch inoperable Raumforderung an der Ileozökalklappe zu entfernen. Es wurde eine intrakorporale ileokolische Anastomose durchgeführt und das Dickdarm durch eine Trokar-Insertionsstelle entfernt. Die robotergestützte minimalinvasive Technik ermöglicht eine klare Visualisierung der Dissektionsebenen und ermöglicht intrakorporale Anastomosen, die sonst mit einer herkömmlichen Laparoskopie nur schwer durchzuführen wären.

Das Auftreten von Dickdarmpolypen nimmt mit zunehmendem Alter zu. Bei Männern im Alter von 50 Jahren liegt die Prävalenz von Polypen weltweit zwischen 25 % und 30 %, kann aber in Hochrisikoländern wie den Vereinigten Staaten bis zu 70 % betragen. ¹. Sonstiges

Die Dysplasie des Dickdarmepithels wird durch architektonische und ultrastrukturelle Merkmale definiert. Per Definition ist ein Adenom eine niedriggradige dysplastische Läsion. Höhergradige Dysplasien sind gekennzeichnet durch einen Verlust der Differenzierung und erhöhte mitotische Merkmale, die in der Histologie beobachtet werden. Einige Adenome entwickeln sich zu hochgradiger Dysplasie, Carcinoma in situ und invasivem Karzinom. Trotz der Tatsache, dass es keine definitiven Beweise dafür gibt, dass zottenartige Merkmale mit dem Fortschreiten einer invasiven Erkrankung assoziiert sind, gibt es substanzielle Hinweise darauf, dass bestimmte Merkmale von adenomatösen Polypen den Patienten einem höheren Risiko für eine maligne Transformation aussetzen können. ¹. Sonstiges

Eine therapeutische Endoskopie ist in der Regel ausreichend, um verdächtige Dickdarmpolypen angemessen zu entfernen. In Fällen, in denen der Polyp endoskopisch inoperabel ist, kann eine laparoskopische oder offene partielle Kolektomie indiziert sein. Hier stellen wir den Fall eines Patienten mit einem Hochrisiko-Dickdarmpolypen vor, der in der Endoskopie inoperabel war, was auf eine robotergestützte minimalinvasive Hemikolektomie hinweist.

Bei dem Patienten handelt es sich um einen 65-jährigen Mann mit einer Vorgeschichte von Typ-II-Diabetes, Bluthochdruck und chronischer Nierenerkrankung (Stadium 3), bei dem ein komplexer Polyp auf der hinteren Seite seiner Ileozökalklappe festgestellt wurde, der bei einer Screening-Koloskopie entdeckt wurde. Histologisch war der Polyp ein tubulopillöses Adenom mit hochgradiger Dysplasie. Die Masse konnte trotz mehrfacher Versuche nicht vollständig endoskopisch entfernt werden. Eine chirurgische Resektion wurde aufgrund der Größe der Läsion und des Grades der Dysplasie empfohlen. Ein robotergestützter laparoskopischer Zugang wurde aufgrund des Körperhabitus des Patienten und der Leichtigkeit, die die Erstellung einer intrakorporalen Anastomose erleichterte, angeboten.

Bei der körperlichen Untersuchung wurden keine auffälligen Befunde festgestellt. Die meisten Dickdarmneoplasien, ob gutartig oder bösartig, führen im Frühstadium nicht zu Veränderungen der Befunde der körperlichen Untersuchung. Bei Patienten mit großen Polypen kann es zu hämokult-positivem Stuhl kommen.

Für diesen gutartigen Dickdarmpolypen war keine zusätzliche Bildgebung indiziert; Wenn jedoch nach einer chirurgischen Resektion eine Malignität in der pathologischen Probe festgestellt wird, kann eine zusätzliche Staging-Bewertung gerechtfertigt sein.

Aus ethischen Gründen ist es schwierig, Studien zu konzipieren, die die Rate der malignen Transformation bei adenomatösen Polypen untersuchen. Dennoch ergab eine registerbasierte Studie in Deutschland einen starken zeitabhängigen Anstieg der Inzidenz von Darmkrebs sowohl bei Männern als auch bei Frauen mit adenomatösen Polypen. ^{arabische Ziffer}

Tubulovillose Adenome mit hochgradiger Dysplasie können allein mit endoskopischer Resektion behandelt werden. Bei Patienten mit vollständig resezierten Hochrisikoadenomen wird eine Koloskopie innerhalb von 3 Jahren empfohlen. ³ Polypen, die eine stückweise Exzision erfordern, sollten wegen des erhöhten Risikos für die Entwicklung von Darmkrebs in einem Intervall von 6 Monaten nachbeobachtet werden. In Fällen, in denen eine endoskopische Resektion nicht möglich ist, wie bei diesem Patienten, ist eine partielle Kolektomie erforderlich. ⁴

Minimalinvasive kolorektale Operationen wurden mit einer kürzeren Aufenthaltsdauer, niedrigeren Konversionsraten und gleichwertigen Überlebensraten in Verbindung gebracht. ⁵ Es wurde auch festgestellt, dass intrakorporale Anastomosen zu weniger postoperativen Komplikationen führen. Robotertechniken ermöglichen eine einfachere Durchführung der intrakorporalen Anastomose als dies bei der traditionellen Laparoskopie der Fall ist. ⁶ Es hat sich gezeigt, dass die robotergestützte rechte Hemikolektomie zu kürzeren Krankenhausaufenthalten und geringeren Komplikationsraten auf Kosten längerer Operationszeiten führt. ⁷ Längere Operationszeiten sind häufig multifaktoriell und können teilweise auf die intraoperative Einrichtung und Anpassung der robotischen Instrumentierung zurückzuführen sein.

Die Kontraindikationen für die robotergestützte Chirurgie ähneln denen für laparoskopische Eingriffe. Die Unfähigkeit, ein Pneumoperitoneum oder eine Vollnarkose zu tolerieren, sind die einzigen absoluten Kontraindikationen. Zu den relativen Kontraindikationen gehören mehrere intraabdominelle Operationen, intraabdominelle Sepsis, Gerinnungsstörungen und schwere Darmerweiterungen. ^8,9

Diese multimediale Analyse zeigt die erfolgreiche Durchführung einer robotergestützten minimal-invasiven rechten Hemikolektomie bei einem tubulopillösen Adenom mit einem hochgradigen dysplastischen Polypen. Es wurde eine intrakorporale ileokolische Anastomose durchgeführt und das Dickdarm durch eine Trokarinsertionsstelle entfernt. Dieser Fall ist ein gutes Beispiel für den Einsatz der robotergestützten minimal-invasiven Technik zur Behandlung potenziell bösartiger Dickdarmläsionen, die ansonsten endoskopisch inoperabel wären.

Die ersten laparoskopischen Eingriffe wurden in den 1980er Jahren ^{durchgeführt.10} Seitdem haben sich die Instrumente und Techniken rasant weiterentwickelt. 1993 wurde der erste robotergestützte minimalinvasive Eingriff im Bauchraum durchgeführt. Diese Entwicklung gipfelte 2009 in der Einführung des da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA).

Zu den Vorteilen der roboterassistierten laparoskopischen Chirurgie gehören eine hervorragende Visualisierung und deutlich erhöhte Freiheitsgrade. Die Nachteile sind vor allem der mit diesen Systemen verbundene Aufwand und längere Betriebszeiten. Eine Metaanalyse, in der traditionelle laparoskopische Hemikolektomien mit robotergestützten Verfahren verglichen wurden, zeigte, dass letztere mit weniger Blutverlust und weniger Komplikationen verbunden waren. Allerdings mit längeren Betriebszeiten. Die Wiederherstellung der Darmfunktion sowie andere perioperative Ergebnisse waren zwischen den beiden Ansätzen vergleichbar. ⁷. Sonstiges

Mit der zunehmenden Verfügbarkeit und Akzeptanz von Robotergeräten und der weiteren Verbesserung der chirurgischen Techniken gehen wir davon aus, dass die Operationszeiten kürzer werden und sich die Ergebnisse im Zuge der Weiterentwicklung dieser Technologie weiter verbessern werden. Darüber hinaus wird erwartet, dass die Lernkurve dieses Verfahrens durch die audiovisuellen Feedback-Funktionen, die durch diese operative Plattform ermöglicht werden, verbessert wird.

Da Vinci Xi robotergestütztes chirurgisches System.

Die Autoren haben nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Nichts.