PREPRINT

  • 1. Abordaje quirúrgico y colocación portuaria
  • 2. Robot de muelle
  • 3. Disección
  • 4. Divisiones proximales y distales
  • 5. Coloque la sutura de la estancia y verifique las líneas de grapas
  • 6. Anastomosis
  • 7. Reposicionar el epiplón y prepararse para el desacoplamiento
  • 8. Desacoplar el robot y eliminar la muestra
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Hemicolectomía robótica derecha para adenoma tubulovelloso con displasia de alto grado: análisis multimedia de una técnica contemporánea

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Abstracto

La hemicolectomía derecha robótica es una técnica mínimamente invasiva para las resecciones de colon derecho. La técnica utiliza un instrumento laparoscópico robótico para realizar la disección del colon derecho y realizar anastomosis intracorpóreas, lo que permite incisiones abdominales más pequeñas, tiempos de recuperación más rápidos y disminución de las complicaciones a corto y largo plazo. En este caso, se realizó una hemicolectomía derecha robótica para extirpar una masa endoscópicamente irresecable en la válvula ileocecal. Se realizó una anastomosis ileocólica grapada intracorpórea y se extrajo el colon a través de un sitio de inserción de trocar. La técnica mínimamente invasiva asistida por robot permite una visualización clara de los planos de disección y facilita las anastomosis intracorpóreas que de otro modo serían difíciles de realizar utilizando la laparoscopia tradicional.

Descripción general del caso

Fondo

La incidencia de pólipos de colon aumenta con la edad. En hombres de 50 años de edad, la prevalencia de pólipos oscila entre el 25% y el 30% a nivel mundial, pero puede ser de hasta el 70% en países de alto riesgo como Estados Unidos. 1

La displasia del epitelio colónico se define por características arquitectónicas y ultraestructurales. Por definición, un adenoma es una lesión displásica de bajo grado. Las displasias de grado superior se caracterizan por la pérdida de diferenciación y el aumento de las características mitóticas observadas en la histología. Algunos adenomas progresan a displasia de alto grado, carcinoma in situ y carcinoma invasivo. A pesar de que no hay evidencia definitiva de que las características vellosas estén asociadas con la progresión a la enfermedad invasiva, hay evidencia sustancial que sugiere que ciertas características de los pólipos adenomatosos pueden colocar al paciente en mayor riesgo de transformación maligna. 1

La endoscopia terapéutica suele ser suficiente para resecar adecuadamente los pólipos colónicos sospechosos. En los casos en que el pólipo es irresecable mediante endoscopia, puede estar indicada la colectomía parcial laparoscópica o abierta. Aquí, presentamos el caso de un paciente con un pólipo colónico de alto riesgo que no era resecable en la endoscopia, lo que indica hemicolectomía mínimamente invasiva asistida por robot.

Historia enfocada del paciente

El paciente es un hombre de 65 años con antecedentes médicos de diabetes tipo II, hipertensión y enfermedad renal crónica (etapa 3) que se encontró que tenía un pólipo complejo en el aspecto posterior de su válvula ileocecal, descubierto en la colonoscopia de detección. En histología, el pólipo fue un adenoma tubulolivilloso con displasia de alto grado. La masa no se pudo extirpar completamente por vía endoscópica a pesar de varios intentos. Se recomendó la resección quirúrgica dado el tamaño de la lesión y el grado de displasia. Se ofreció un abordaje laparoscópico asistido por robot debido al habitus corporal del paciente y a la facilidad de facilitar la creación de una anastomosis intracorpórea.

Examen físico

No se encontraron hallazgos anormales en el examen físico. La mayoría de las neoplasias colónicas, benignas o malignas, no producirán cambios en los hallazgos del examen físico en sus primeras etapas. Los pacientes con pólipos grandes pueden dar lugar a hemocult-positivas en heces.

Imagenológico

No se indicaron imágenes adicionales para este pólipo benigno de colon; sin embargo, si se identifica una neoplasia maligna en la muestra de patología después de la resección quirúrgica, se puede justificar una evaluación adicional de la estadificación.

Historia natural

Por razones éticas, es difícil diseñar estudios que examinen la tasa de transformación maligna entre los pólipos adenomatosos. Sin embargo, un estudio basado en el registro en Alemania encontró un fuerte aumento dependiente del tiempo en la incidencia de cáncer colorrectal tanto en hombres como en mujeres con pólipos adenomatosos. número arábigo

Opciones de tratamiento

Los adenomas tubulovellosos con displasia de alto grado se pueden tratar con resección endoscópica sola. Para los pacientes con adenomas de alto riesgo completamente resecados, se recomienda la colonoscopia dentro de los 3 años. 3 Los pólipos que requieren escisión fragmentaria deben tener un seguimiento a intervalos de 6 meses debido al mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal. En los casos en que la resección endoscópica no es posible, como en este paciente, se requiere colectomía parcial. 4

Justificación del tratamiento

Las operaciones colorrectales mínimamente invasivas se han asociado con una disminución de la duración de la estancia, tasas más bajas de conversión y tasas de supervivencia equivalentes. 5 También se ha encontrado que las anastomosis intracorpóreas producen menos complicaciones postoperatorias. Las técnicas robóticas permiten completar más fácilmente la anastomosis intracorpórea que en el caso de la laparoscopia tradicional. 6 Se ha demostrado que la hemicolectomía derecha robótica da como resultado estancias hospitalarias más cortas y tasas de complicaciones más bajas a expensas de tiempos quirúrgicos más largos. 7 Los tiempos de operación más largos son con frecuencia multifactoriales y pueden atribuirse parcialmente a la configuración intraoperatoria y los ajustes de la instrumentación robótica.

Consideraciones especiales

Las contraindicaciones para la cirugía robótica son similares a las de los procedimientos laparoscópicos. La incapacidad para tolerar el neumoperitoneo o la anestesia general son las únicas contraindicaciones absolutas. Las contraindicaciones relativas incluyen antecedentes de múltiples operaciones intraabdominales, sepsis intraabdominal, coagulopatía y dilatación intestinal grave. 8,9

Discusión

Este análisis multimedia demuestra el rendimiento exitoso de una hemicolectomía derecha mínimamente invasiva asistida por robot para un adenoma tubulovelloso con un pólipo displásico de alto grado. Se utilizó una anastomosis ileocólica grapada intracorpórea, y se extirpó el colon a través de un sitio de inserción de trócar. Este caso es un buen ejemplo del uso de la técnica mínimamente invasiva asistida por robot para el tratamiento de lesiones colónicas potencialmente malignas que de otro modo no serían resecables endoscópicamente.

Los primeros procedimientos laparoscópicos se realizaron en la década de 1980.10 Desde entonces, los instrumentos y las técnicas han progresado rápidamente. En 1993, se realizó el primer procedimiento abdominal mínimamente invasivo asistido por robot. Esta evolución culminó con la aparición del Sistema Quirúrgico da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) en 2009.

Las ventajas de la cirugía laparoscópica asistida por robot incluyen una excelente visualización y un aumento sustancial de los grados de libertad. Las desventajas son principalmente el gasto asociado con estos sistemas y los tiempos de operación más largos. Un metanálisis que comparó las hemicolectomias laparoscópicas tradicionales con los procedimientos asistidos por robot mostró que estos últimos se asociaron con menos pérdida de sangre y menos complicaciones; sin embargo, con tiempos de operación más largos. La recuperación de la función intestinal, así como otros resultados perioperatorios fueron comparables entre los dos enfoques. 7

A medida que los equipos robóticos estén más ampliamente disponibles y adoptados, y a medida que las técnicas quirúrgicas continúen mejorando, anticipamos que los tiempos de los procedimientos quirúrgicos se acortarán y los resultados continuarán mejorando a medida que esta tecnología evolucione. Además, se espera que la curva de aprendizaje de este procedimiento se vea reforzada por las características de retroalimentación audiovisual facilitadas por esta plataforma operativa.

Equipo

Sistema quirúrgico robótico Da Vinci XI.

Divulgaciones

Los autores no tienen nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Reconocimientos

Ninguno.

Citations

  1. Myers DJ, Arora K. Villous Adenoma. InStatPearls [Internet] 13 de diciembre de 2018. StatPearls Publishing. (Consultado el 17 de septiembre de 2019).
  2. Brenner H, Hoffmeister M, Stegmaier C, Brenner G, Altenhofen L, Haug U. Riesgo de progresión de adenomas avanzados a cáncer colorrectal por edad y sexo: estimaciones basadas en 840 149 colonoscopias de detección. Intestino. 2007;56(11):1585-9. doi:10.1136/gut.2007.122739.
  3. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson DA, Levin TR. United States Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Pautas para la vigilancia de la colonoscopia después de la detección y la polipectomía: una actualización de consenso del Grupo de Trabajo Multi-Sociedad de los Estados Unidos sobre el Cáncer Colorrectal. Gastroenterología. 2012;143:844. doi:10.1053/j.gastro.2012.06.001.
  4. Hassan C, Quintero E, Dumonceau JM, et al. Vigilancia de la colonoscopia posterior a la polipectomía: Guía de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE). Endoscopia. 2013;45:842-64. doi:10.1055/s-0033-1344548.
  5. Sun Z, Kim J, Adam MA, et al. Supervivencia equivalente a la resección anterior mínimamente invasiva versus abierta baja en un análisis nacional de 14.033 pacientes con cáncer de recto. Ana Surg. 2016;263.1152-1158. doi:10.1097/SLA.00000000000001388.
  6. Morpurgo E, Contardo T, Molaro R, Zerbinati A, Orsini C, D'Annibale A. Anastomosis intracorpórea asistida por robot versus anastomosis extracorpórea en la hemicolectomía laparoscópica derecha para el cáncer: un estudio de casos y controles. J Laparoendosc Adv Surg Tech Parte A 2013;23:414-417. doi:10.1089/vuelta.2012.0404.
  7. Ma S, Chen Y, Chen Y, et al. Resultados a corto plazo de la colectomía derecha asistida por robot en comparación con la cirugía laparoscópica: una revisión sistemática y un metanálisis. Asiático J Surg. 2019;42:589-598. doi:10.1016/j.asjsur.2018.11.002.
  8. Nathaniel J. Soper y Carol E.H. Scott-Conner (eds.) The SAGES Manual 3rd ed. 2012 Volume 1 Basic Laparoscopy and Endoscopy doi:10.1007/978-1-4614-2344-7_1.
  9. Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Schwartz's Principles of Surgery, 11e New York, NY: McGraw-Hill.
  10. Spinoglio G, editor. Cirugía robótica: aplicaciones actuales y nuevas tendencias. Springer; 2015 Ene 24.