PREPRINT

  • 1. Chirurgischer Ansatz und Portplatzierung
  • 2. Dock-Roboter
  • 3. Sezierung
  • 4. Proximale und distale Abteilungen
  • 5. Platzieren Sie die Bleibähte und überprüfen Sie die Stapelleinen
  • 6. Anastomose
  • 7. Omentum neu positionieren und auf das Abdocken vorbereiten
  • 8. Roboter abdocken und Probe entfernen
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Roboter-Rechtshemikolektomie bei tubulovillosem Adenom mit hochgradiger Dysplasie: Multimediale Analyse einer zeitgenössischen Technik

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Main Text

Abstrakt

Die robotische rechte Hemikolektomie ist eine minimal-invasive Technik für rechte Dickdarmresektionen. Die Technik verwendet ein laparoskopisches Roboterinstrument, um die Dissektion des rechten Dickdarms durchzuführen und intrakorporale Anastomosen durchzuführen, was kleinere Bauchschnitte, schnellere Erholungszeiten und verringerte kurz- und langfristige Komplikationen ermöglicht. In diesem Fall wurde eine roboterhafte rechte Hemikolektomie durchgeführt, um eine endoskopisch inoperable Masse an der Ileozökalklappe zu entfernen. Eine intrakorporale geheftete ileokolische Anastomose wurde durchgeführt und der Dickdarm wurde durch eine Trokar-Einführstelle entfernt. Die robotergestützte minimal-invasive Technik ermöglicht eine klare Visualisierung der Dissektionsebenen und ermöglicht intrakorporale Anastomosen, die sonst mit der traditionellen Laparoskopie nur schwer durchzuführen wären.

Fallübersicht

Hintergrund

Die Inzidenz von Dickdarmpolypen nimmt mit dem Alter zu. Bei Männern im Alter von 50 Jahren liegt die Prävalenz von Polypen weltweit zwischen 25% und 30%, kann aber in Hochrisikoländern wie den Vereinigten Staaten bis zu 70% betragen. 1

Dysplasie des Kolonepithels wird durch architektonische und ultrastrukturelle Merkmale definiert. Per Definition ist ein Adenom eine minderwertige dysplastische Läsion. Höhergradige Dysplasien sind durch einen Verlust der Differenzierung und erhöhte mitotische Merkmale gekennzeichnet, die in der Histologie beobachtet werden. Einige Adenome entwickeln sich zu hochgradiger Dysplasie, Karzinom in situ und invasivem Karzinom. Trotz der Tatsache, dass es keine definitiven Beweise dafür gibt, dass zottige Merkmale mit dem Fortschreiten zu invasiven Erkrankungen assoziiert sind, gibt es erhebliche Hinweise darauf, dass bestimmte Merkmale von adenomatösen Polypen den Patienten einem höheren Risiko für eine maligne Transformation aussetzen können. 1

Die therapeutische Endoskopie ist in der Regel ausreichend, um verdächtige Dickdarmpolypen angemessen zu resezieren. In Fällen, in denen der Polyp durch Endoskopie inoperabel ist, kann eine laparoskopische oder offene partielle Kolektomie angezeigt sein. Hier stellen wir den Fall eines Patienten mit einem Hochrisiko-Kolonpolypen vor, der bei der Endoskopie inoperabel war, was auf eine robotergestützte minimal-invasive Hemikolektomie hinweist.

Fokussierte Anamnese des Patienten

Der Patient ist ein 65-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Typ-II-Diabetes, Bluthochdruck und chronischer Nierenerkrankung (Stadium 3), bei dem ein komplexer Polyp auf dem hinteren Aspekt seiner Ileozökalklappe gefunden wurde, der beim Screening der Koloskopie entdeckt wurde. In der Histologie war der Polyp ein tubulovillos Adenom mit hochgradiger Dysplasie. Die Masse konnte trotz mehrerer Versuche endoskopisch nicht vollständig entfernt werden. Eine chirurgische Resektion wurde angesichts der Größe der Läsion und des Grades der Dysplasie empfohlen. Ein robotergestützter laparoskopischer Ansatz wurde aufgrund des Körperhabitus des Patienten und der Leichtigkeit, die Entstehung einer intrakorporalen Anastomose zu erleichtern, angeboten.

Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung wurden keine abnormalen Befunde gefunden. Die meisten Darmtumoren, gutartige oder bösartige, führen in ihren frühen Stadien nicht zu Veränderungen der Ergebnisse der körperlichen Untersuchung. Patienten mit großen Polypen können zu hämokult-positivem Stuhl führen.

Bildgebung

Für diesen gutartigen Dickdarmpolypen war keine zusätzliche Bildgebung indiziert; Wenn jedoch nach einer chirurgischen Resektion eine Malignität in der Pathologieprobe festgestellt wird, kann eine zusätzliche Staging-Bewertung gerechtfertigt sein.

Naturgeschichte

Aus ethischen Gründen ist es schwierig, Studien zu entwerfen, die die Rate der malignen Transformation zwischen adenomatösen Polypen untersuchen. Dennoch fand eine registerbasierte Studie in Deutschland einen starken zeitabhängigen Anstieg der Inzidenz von Darmkrebs sowohl bei Männern als auch bei Frauen mit adenomatösen Polypen. arabische Ziffer

Behandlungsmöglichkeiten

Tubulovillous-Adenome mit hochgradiger Dysplasie können allein mit endoskopischer Resektion behandelt werden. Für Patienten mit vollständig resezierten Hochrisiko-Adenomen wird eine Koloskopie innerhalb von 3 Jahren empfohlen. 3 Polypen, die eine stückweise Exzision benötigen, sollten wegen des erhöhten Risikos für die Entwicklung von Darmkrebs eine Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten haben. In Fällen, in denen eine endoskopische Resektion nicht möglich ist, wie bei diesem Patienten, ist eine partielle Kolektomie erforderlich. 4

Begründung für die Behandlung

Minimal-invasive kolorektale Operationen wurden mit verringerten Aufenthaltsdauer, niedrigeren Konversionsraten und gleichwertigen Überlebensraten in Verbindung gebracht. 5 Es wurde auch festgestellt, dass intrakorporale Anastomosen zu weniger postoperativen Komplikationen führen. Robotertechniken ermöglichen eine einfachere Durchführung der intrakorporalen Anastomose als bei der traditionellen Laparoskopie. 6 Es hat sich gezeigt, dass die robotische Rechtshemikolektomie zu kürzeren Krankenhausaufenthalten und niedrigeren Komplikationsraten auf Kosten längerer Operationszeiten führt. 7 Längere Betriebszeiten sind häufig multifaktoriell und können teilweise auf intraoperative Einstellungen und Anpassungen der Roboterinstrumentierung zurückzuführen sein.

Besondere Überlegungen

Kontraindikationen für die Roboterchirurgie ähneln denen für laparoskopische Eingriffe. Unfähigkeit, Pneumoperitoneum oder Vollnarkose zu tolerieren, sind die einzigen absoluten Kontraindikationen. Relative Kontraindikationen sind eine Vorgeschichte von mehreren intraabdominalen Operationen, intraabdominale Sepsis, Koagulopathie und schwere Darmerweiterung. 8,9

Diskussion

Diese Multimedia-Analyse zeigt die erfolgreiche Durchführung einer robotergestützten minimal-invasiven Rechtshemikolektomie für ein tubulovillos Adenom mit einem hochwertigen dysplastischen Polypen. Eine intrakorporale geheftete ileokolische Anastomose wurde verwendet, und der Dickdarm wurde durch eine Trokar-Insertionsstelle entfernt. Dieser Fall ist ein gutes Beispiel für den Einsatz der robotergestützten minimal-invasiven Technik zur Behandlung von potenziell bösartigen Kolonläsionen, die ansonsten endoskopisch inoperabel waren.

Die ersten laparoskopischen Verfahren wurden in den 1980er Jahren durchgeführt.10 Seitdem haben sich die Instrumente und Techniken rasant weiterentwickelt. 1993 wurde der erste robotergestützte minimal-invasive Baucheingriff durchgeführt. Diese Entwicklung gipfelte in der Entstehung des da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) im Jahr 2009.

Zu den Vorteilen der robotergestützten laparoskopischen Chirurgie gehören eine hervorragende Visualisierung und deutlich erhöhte Freiheitsgrade. Die Nachteile sind vor allem der mit diesen Systemen verbundene Aufwand und längere Betriebszeiten. Eine Meta-Analyse, die traditionelle laparoskopische Hämikolektomien mit robotergestützten Verfahren verglich, zeigte, dass letztere mit weniger Blutverlust und weniger Komplikationen verbunden waren; allerdings mit längeren Betriebszeiten. Die Wiederherstellung der Darmfunktion sowie andere perioperative Ergebnisse waren zwischen den beiden Ansätzen vergleichbar. 7

Da Roboterausrüstung immer weiter verbreitet ist und angenommen wird und sich die chirurgischen Techniken weiter verbessern, gehen wir davon aus, dass die operativen Eingriffszeiten kürzer werden und sich die Ergebnisse im Zuge der Weiterentwicklung dieser Technologie weiter verbessern werden. Darüber hinaus wird erwartet, dass die Lernkurve dieses Verfahrens durch die audiovisuellen Feedback-Funktionen verbessert wird, die durch diese operative Plattform erleichtert werden.

Ausrüstung

Da Vinci XI Roboter-Chirurgie-System.

Enthüllungen

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Einverständniserklärung

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Bestätigungen

Nichts.

Citations

  1. Myers DJ, Arora K. Villous Adenoma. InStatPearls [Internet] 2018 Dezember 13. StatPearls Verlag. (Abgerufen am 17. September 2019).
  2. Brenner H, Hoffmeister M, Stegmaier C, Brenner G, Altenhofen L, Haug U. Risiko des Fortschreitens von fortgeschrittenen Adenomen zu Darmkrebs nach Alter und Geschlecht: Schätzungen basieren auf 840 149 Screening-Koloskopien. Gut. 2007;56(11):1585-9. doi:10.1136/gut.2007.122739
  3. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson DA, Levin TR. United States Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Leitlinien für die Darmspiegelungsüberwachung nach Screening und Polypektomie: ein Konsens-Update der US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterologie. 2012;143:844. doi:10.1053/j.gastro.2012.06.001
  4. Hassan C, Quintero E, Dumonceau JM, et al. Überwachung der Koloskopie nach der Polypektomie: Richtlinie der European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Endoskopie. 2013;45:842-64. doi:10.1055/s-0033-1344548
  5. Sun Z, Kim J, Adam MA, et al. Minimal-invasives versus offenes niedriges anteriores Resektionsäquivalentüberleben in einer nationalen Analyse von 14.033 Patienten mit Rektumkarzinom. Ann Surg 2016;263.1152-1158. doi:10.1097/SLA.0000000000001388
  6. Morpurgo E, Contardo T, Molaro R, Zerbinati A, Orsini C, D'Annibale A. Robotic-assisted intracorporeal anastomosis versus extracorporeal anastomosis in laparoscopic right hemicolectomy for cancer: a case control study. J Laparoendosc Adv Surg Tech Teil A 2013;23:414-417. doi:10.1089/lap.2012.0404
  7. Ma S, Chen Y, Chen Y, et al. Kurzfristige Ergebnisse der robotergestützten Rechtskolektomie im Vergleich zur laparoskopischen Chirurgie: Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. Asiatischer J Surg. 2019;42:589-598. doi:10.1016/j.asjsur.2018.11.002
  8. Nathaniel J. Soper und Carol E.H. Scott-Conner (Hrsg.) The SAGES Manual 3rd ed. 2012 Volume 1 Basic Laparoscopy and Endoscopy doi:10.1007/978-1-4614-2344-7_1.
  9. Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Hrsg. Schwartz's Principles of Surgery, 11e New York, NY: McGraw-Hill.
  10. Spinoglio G, Herausgeber. Roboterchirurgie: aktuelle Anwendungen und neue Trends. Springer; 24. Januar 2015