Roboter-Rechtshemikolektomie bei tubulovillosem Adenom mit hochgradiger Dysplasie: Multimediale Analyse einer zeitgenössischen Technik
Main Text
Abstrakt
Die robotische rechte Hemikolektomie ist eine minimal-invasive Technik für rechte Dickdarmresektionen. Die Technik verwendet ein laparoskopisches Roboterinstrument, um die Dissektion des rechten Dickdarms durchzuführen und intrakorporale Anastomosen durchzuführen, was kleinere Bauchschnitte, schnellere Erholungszeiten und verringerte kurz- und langfristige Komplikationen ermöglicht. In diesem Fall wurde eine roboterhafte rechte Hemikolektomie durchgeführt, um eine endoskopisch inoperable Masse an der Ileozökalklappe zu entfernen. Eine intrakorporale geheftete ileokolische Anastomose wurde durchgeführt und der Dickdarm wurde durch eine Trokar-Einführstelle entfernt. Die robotergestützte minimal-invasive Technik ermöglicht eine klare Visualisierung der Dissektionsebenen und ermöglicht intrakorporale Anastomosen, die sonst mit der traditionellen Laparoskopie nur schwer durchzuführen wären.
Fallübersicht
Hintergrund
Die Inzidenz von Dickdarmpolypen nimmt mit dem Alter zu. Bei Männern im Alter von 50 Jahren liegt die Prävalenz von Polypen weltweit zwischen 25% und 30%, kann aber in Hochrisikoländern wie den Vereinigten Staaten bis zu 70% betragen. 1
Dysplasie des Kolonepithels wird durch architektonische und ultrastrukturelle Merkmale definiert. Per Definition ist ein Adenom eine minderwertige dysplastische Läsion. Höhergradige Dysplasien sind durch einen Verlust der Differenzierung und erhöhte mitotische Merkmale gekennzeichnet, die in der Histologie beobachtet werden. Einige Adenome entwickeln sich zu hochgradiger Dysplasie, Karzinom in situ und invasivem Karzinom. Trotz der Tatsache, dass es keine definitiven Beweise dafür gibt, dass zottige Merkmale mit dem Fortschreiten zu invasiven Erkrankungen assoziiert sind, gibt es erhebliche Hinweise darauf, dass bestimmte Merkmale von adenomatösen Polypen den Patienten einem höheren Risiko für eine maligne Transformation aussetzen können. 1
Die therapeutische Endoskopie ist in der Regel ausreichend, um verdächtige Dickdarmpolypen angemessen zu resezieren. In Fällen, in denen der Polyp durch Endoskopie inoperabel ist, kann eine laparoskopische oder offene partielle Kolektomie angezeigt sein. Hier stellen wir den Fall eines Patienten mit einem Hochrisiko-Kolonpolypen vor, der bei der Endoskopie inoperabel war, was auf eine robotergestützte minimal-invasive Hemikolektomie hinweist.
Fokussierte Anamnese des Patienten
Der Patient ist ein 65-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Typ-II-Diabetes, Bluthochdruck und chronischer Nierenerkrankung (Stadium 3), bei dem ein komplexer Polyp auf dem hinteren Aspekt seiner Ileozökalklappe gefunden wurde, der beim Screening der Koloskopie entdeckt wurde. In der Histologie war der Polyp ein tubulovillos Adenom mit hochgradiger Dysplasie. Die Masse konnte trotz mehrerer Versuche endoskopisch nicht vollständig entfernt werden. Eine chirurgische Resektion wurde angesichts der Größe der Läsion und des Grades der Dysplasie empfohlen. Ein robotergestützter laparoskopischer Ansatz wurde aufgrund des Körperhabitus des Patienten und der Leichtigkeit, die Entstehung einer intrakorporalen Anastomose zu erleichtern, angeboten.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung wurden keine abnormalen Befunde gefunden. Die meisten Darmtumoren, gutartige oder bösartige, führen in ihren frühen Stadien nicht zu Veränderungen der Ergebnisse der körperlichen Untersuchung. Patienten mit großen Polypen können zu hämokult-positivem Stuhl führen.
Bildgebung
Für diesen gutartigen Dickdarmpolypen war keine zusätzliche Bildgebung indiziert; Wenn jedoch nach einer chirurgischen Resektion eine Malignität in der Pathologieprobe festgestellt wird, kann eine zusätzliche Staging-Bewertung gerechtfertigt sein.
Naturgeschichte
Aus ethischen Gründen ist es schwierig, Studien zu entwerfen, die die Rate der malignen Transformation zwischen adenomatösen Polypen untersuchen. Dennoch fand eine registerbasierte Studie in Deutschland einen starken zeitabhängigen Anstieg der Inzidenz von Darmkrebs sowohl bei Männern als auch bei Frauen mit adenomatösen Polypen. arabische Ziffer
Behandlungsmöglichkeiten
Tubulovillous-Adenome mit hochgradiger Dysplasie können allein mit endoskopischer Resektion behandelt werden. Für Patienten mit vollständig resezierten Hochrisiko-Adenomen wird eine Koloskopie innerhalb von 3 Jahren empfohlen. 3 Polypen, die eine stückweise Exzision benötigen, sollten wegen des erhöhten Risikos für die Entwicklung von Darmkrebs eine Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten haben. In Fällen, in denen eine endoskopische Resektion nicht möglich ist, wie bei diesem Patienten, ist eine partielle Kolektomie erforderlich. 4
Begründung für die Behandlung
Minimal-invasive kolorektale Operationen wurden mit verringerten Aufenthaltsdauer, niedrigeren Konversionsraten und gleichwertigen Überlebensraten in Verbindung gebracht. 5 Es wurde auch festgestellt, dass intrakorporale Anastomosen zu weniger postoperativen Komplikationen führen. Robotertechniken ermöglichen eine einfachere Durchführung der intrakorporalen Anastomose als bei der traditionellen Laparoskopie. 6 Es hat sich gezeigt, dass die robotische Rechtshemikolektomie zu kürzeren Krankenhausaufenthalten und niedrigeren Komplikationsraten auf Kosten längerer Operationszeiten führt. 7 Längere Betriebszeiten sind häufig multifaktoriell und können teilweise auf intraoperative Einstellungen und Anpassungen der Roboterinstrumentierung zurückzuführen sein.
Besondere Überlegungen
Kontraindikationen für die Roboterchirurgie ähneln denen für laparoskopische Eingriffe. Unfähigkeit, Pneumoperitoneum oder Vollnarkose zu tolerieren, sind die einzigen absoluten Kontraindikationen. Relative Kontraindikationen sind eine Vorgeschichte von mehreren intraabdominalen Operationen, intraabdominale Sepsis, Koagulopathie und schwere Darmerweiterung. 8,9
Diskussion
Diese Multimedia-Analyse zeigt die erfolgreiche Durchführung einer robotergestützten minimal-invasiven Rechtshemikolektomie für ein tubulovillos Adenom mit einem hochwertigen dysplastischen Polypen. Eine intrakorporale geheftete ileokolische Anastomose wurde verwendet, und der Dickdarm wurde durch eine Trokar-Insertionsstelle entfernt. Dieser Fall ist ein gutes Beispiel für den Einsatz der robotergestützten minimal-invasiven Technik zur Behandlung von potenziell bösartigen Kolonläsionen, die ansonsten endoskopisch inoperabel waren.
Die ersten laparoskopischen Verfahren wurden in den 1980er Jahren durchgeführt.10 Seitdem haben sich die Instrumente und Techniken rasant weiterentwickelt. 1993 wurde der erste robotergestützte minimal-invasive Baucheingriff durchgeführt. Diese Entwicklung gipfelte in der Entstehung des da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) im Jahr 2009.
Zu den Vorteilen der robotergestützten laparoskopischen Chirurgie gehören eine hervorragende Visualisierung und deutlich erhöhte Freiheitsgrade. Die Nachteile sind vor allem der mit diesen Systemen verbundene Aufwand und längere Betriebszeiten. Eine Meta-Analyse, die traditionelle laparoskopische Hämikolektomien mit robotergestützten Verfahren verglich, zeigte, dass letztere mit weniger Blutverlust und weniger Komplikationen verbunden waren; allerdings mit längeren Betriebszeiten. Die Wiederherstellung der Darmfunktion sowie andere perioperative Ergebnisse waren zwischen den beiden Ansätzen vergleichbar. 7
Da Roboterausrüstung immer weiter verbreitet ist und angenommen wird und sich die chirurgischen Techniken weiter verbessern, gehen wir davon aus, dass die operativen Eingriffszeiten kürzer werden und sich die Ergebnisse im Zuge der Weiterentwicklung dieser Technologie weiter verbessern werden. Darüber hinaus wird erwartet, dass die Lernkurve dieses Verfahrens durch die audiovisuellen Feedback-Funktionen verbessert wird, die durch diese operative Plattform erleichtert werden.
Ausrüstung
Da Vinci XI Roboter-Chirurgie-System.
Enthüllungen
Die Autoren haben nichts offenzulegen.
Einverständniserklärung
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Bestätigungen
Nichts.
Citations
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- Spinoglio G, Herausgeber. Roboterchirurgie: aktuelle Anwendungen und neue Trends. Springer; 24. Januar 2015
Procedure Outline
Table of Contents
Transcription
KAPITEL 1
Im Allgemeinen möchten Sie - versuchen Sie, die Extraktion der Mittellinie zu vermeiden. Das ist die höchste Hernienrate. Also mache ich oft Pfannenstiel auf den linken Doppelpunkten. Auf den rechten Doppelpunkten verwende ich normalerweise nur die heftenden Trokare auf der Extraktionsstelle, die sich außerhalb der Mittellinie befindet. Hat wahrscheinlich die niedrigste Hernienrate. Wahrscheinlich etwas niedriger als der - Pfannenstiel, sogar. Optiview trocar ermöglicht es uns also, die Ebenen zu sehen, während wir sie einfügen. Es ist etwas suboptimal, weil es ein 30 ° -Bereich ist, aber - immer noch genug, um zu sehen, was wir brauchen. Ich möchte den Obturator immer drin lassen, weil es sonst ein direkter Kanal ist und die gesamte Insufflation herauskommt. Drücken Sie die Luftdichtungstaste. Es erzeugt einen kontinuierlichen Durchflusskreislauf, so dass es kontinuierlich saugt und insufflationiert. Hält den Pneumo in einem gleichmäßigeren Tempo, so dass, wenn Sie die Saugspülmaschine einsetzen und sie einfach auf volle Absaugung setzen, sie immer noch das gesamte Sichtfeld beibehält. Es bietet auch eine kontinuierliche Rauchabfuhr. Und das ist nur - macht es im Grunde ein bisschen ruhiger. Können wir die Raumbeleuchtung herunterlassen?
Ich schaue immer gerne, wo der - Veress war, stellen Sie sicher, dass es keine Verletzung von irgendetwas im linken oberen Quadranten gibt. Nun, weil dies so ist - obwohl die anfänglichen Biopsien gutartig sind, genau wie es ein bösartiger Fall war, werden wir uns die bilateralen Lappen der Leber ansehen, um sicherzustellen, dass es nichts Verdächtiges für eine bösartige Ausbreitung gibt. Und das gleiche gilt für das Peritonealfutter. Was, abgesehen von der Veress-Site, ziemlich normal aussieht. Messer.
Acht.
Okay, ich werde das hierher verschieben. Und beginnen Sie mit dem fernen und arbeiten Sie in diese Richtung. Ihr Assistent. Und das wird eine 8. Es wird also 8, 8, 12 sein.
In einigen Fällen möchten Sie bei bestimmten Läsionen die Peritonealhöhle untersuchen, um nach einem Tattoo zu suchen. In diesem Fall wissen wir, dass sie es endoskopisch als spezifisch an der Ileozökalklappe identifiziert haben, aber wenn es etwas ist, wo sie die Anatomie nicht direkt visualisiert haben, dann ist es an der Leber - sie sagen, es ist an der Leberbeugung oder Milzflexur oder quer oder - Und es ist etwas, das sie tätowiert haben. Oft möchten Sie den Standort überprüfen, bevor Sie Ihre Trokar einsetzen. Andernfalls sind Sie möglicherweise nicht für den richtigen Vorgang eingerichtet. Hier mit dem XI, da es sich um eine lineare Portplatzierung handelt - das heißt - weniger ein Problem, weil es uns ein wenig Flexibilität für linke Kolektomien oder rechte gibt, entweder eine von der gleichen Trokarplatzierung.
Wir versuchen also, den medialen Aspekt des rechten Dickdarm-Mesenteriums aufzudecken. Manchmal ist das Omentum im Weg. Können wir ein bisschen weniger RT machen? Also mussten wir eine Entscheidung darüber treffen, welchen Ansatz wir verfolgen werden, lateral zu medial versus medial zu lateral. Es wird durch Ihre Fähigkeit bestimmt, dies freizulegen - ileokolischen Pedikel, der in diesem speziellen Fall ein wenig schwierig ist, weil er - ein wenig retroperitoneales Fett hat. Es kann einfacher sein, wenn ich einen zusätzlichen Arm habe, um mich auf diese Weise zurückzuziehen. Okay. Das wird funktionieren. In Ordnung, Brian. Lass uns andocken.
KAPITEL 2
Wir haben ein Ziel. Sie haben zuerst ein Ziel? Okay. Fragen Sie einfach die da Vinci-Vertreter, sie werden es Ihnen sagen. Sie werden Ihnen sagen, wie schlau der Roboter ist. Wenn Sie jemals hinschauen, ist die Ausrichtung ungefähr - die Flugbahn der Trokare. Wenn Sie es also jemals tun müssen - in einer Situation, in der Sie es aus irgendeinem Grund nicht ansprechen können - ist das im Allgemeinen - ein allgemeiner Weg, um es zu tun, ohne das Targeting tatsächlich durchzuführen. Nur um sicherzustellen, dass es irgendwie ausgerichtet ist. Tip-Up und eine Schere. Tipp-up.
Fenestrated bipolar.
Manchmal muss man das für eine Minute zurückschieben, während wir diese beiden visualisieren. Also folge einfach dem. Jetzt kannst du diesen Trokar wieder herumschwingen. Ja. Ein bisschen. Sieht gut aus.
KAPITEL 3
Die Absicht hier ist also, zu versuchen, medial zu lateral zu machen, weil es - wahrscheinlich 85% der Kolektomien in den USA minimal-invasiv werden medial bis lateral gemacht. Der Grund ist - ja, denn wenn man lateral zu medial auf engstem Raum arbeitet, dann zieht man die Anatomie immer in Richtung Kamera. Sie können es auf diese Weise tun, und manchmal, und selbst in diesem Fall können wir feststellen, dass wir es müssen - Aber es ermöglicht Ihnen, Nummer eins, eine frühe vaskuläre Kontrolle zu erlangen und außerhalb der Kamera zu arbeiten.
Was wir versuchen, ist, die ileozekale Verbindung zu identifizieren, die - wahrscheinlich hier ist. Sie können das terminale Ileum sehen. Schleier der Treves. Sobald Sie die ileozekale Verbindung gefunden haben, dann wollen Sie dort den Dickdarm halten und zurückziehen All dieses Fett steckt hier irgendwie komisch fest.
Ja, daran versuche ich festzuhalten. Und er hat eine Menge mesenteriales Fett, was es ein bisschen schwierig macht. Und so schaue ich immer wieder zurück.
Ich habe irgendwie - ich habe versucht, den Blinddarm ein wenig nach vorne zu ziehen. Das ist das Ileum genau dort. Also willst du normalerweise dieses fette Pad greifen und hochheben und es ist normalerweise das - es wird diese Kolumne hier sein. Nun, das ist nicht ganz so schön, wie ich es erwarten würde. Ich denke, es liegt nur daran, dass er viel Fett hat. Aber sehen Sie, wie sich diese Zelte hier oben befinden? Okay, können Sie mit einem Dorsey-Greifer durch den Assistenzhafen kommen? Okay, versuchen Sie, diesen Haufen Fett zu greifen. Jetzt heben - auf und ab - Lassen Sie für eine Sekunde los. Gehen Sie niedriger. Genau da. Gut. Jetzt heben Sie es in Richtung Bauchdecke - das ist gut. Und - okay. Wenn ich anfange, dich zu schlagen, sag es mir. Weil ich - es könnte beginnen - werde ich versuchen, unter dich zu kommen. Das wird also diese Gewebesäule hier anheben. Und wir müssen vorsichtig sein, die Dinge, die man in diesem Bereich verletzen kann, sind normalerweise der Zwölffingerdarm.
Es ist genau dort.
Die Antwort ist nicht Roanoke.
Und es ist anders als dieses violette Ding hier. ja. Sobald wir also das Peritoneum eingeschnitten haben, wo der ileokole Stiel sein sollte, wollen wir - das Gefäß, das wir sehen, ist wahrscheinlich die ileokolische Vene. Und dann ist dieses andere lila Zeug hier unten der Zwölffingerdarm. Wir wollen heute nicht am Zwölffingerdarm operieren, also werden Sie sehen, wie ich darauf dränge. Dies ist nur, um den Zwölffingerdarm unverblümt nach unten zu drücken Sehen Sie, wenn ich mich auf das Mesenterium hebe, neigt es dazu, den Zwölffingerdarm nach oben zu ziehen, also versuche ich, dies aus dem Weg zu halten. Der Kopf der Bauchspeicheldrüse wird in diese Richtung gehen.
Was ich jetzt tue, ist nur - jetzt, da der Zwölffingerdarm aus dem Weg ist, ist er hier unten, und ich habe diese Schiffe in die Luft gehoben. Und Sie wollen die Schiffe umgehen. Und ich werde diese tatsächlich ein wenig skelettieren, da wir einen Gefäßversiegeler verwenden. Wenn Sie mit einem Gefäßversiegeler direkt durch das Fett gehen und versuchen, sie zu versiegeln, können Sie das Gefäß nicht vollständig versiegeln, also - Werden Sie etwas von diesem Gewebe aus der Umgebung herausholen.
Es gibt eine ganze Reihe von kleinen Kollateralgefäßen und Lymphgefäßen, die hier etwas durchsickern lassen können.
Sobald dies skelettiert ist, können Sie auf den Stiel stoßen. Nun, Sie werden bemerken, wenn ich mich darauf vorbereite, diesen Stiel zu versiegeln, dass ich mit meiner linken Hand meine linke Hand senke, um die Spannung zu verringern, die ich das Gefäß halte. Dies ist, damit es das Gefäß nicht reißt, da ich es mit dem Energiegerät versiegele. Wenn ja, wird es nur avulsieren und Sie werden eine Menge Blutungen bekommen. Und dann werde ich mich distal bewegen. Sie können sehen, wie etwas Atherom aus dem Schiff herauskommt.
Und dann teile ich es von oben. Es beginnt sich zurückzuziehen, so dass Sie sich vorstellen können, wenn dies avulsiert und blutet und es sich in das Retroperitoneum zurückzieht, normalerweise - ja. Das blutet ein wenig von dieser Rückseite, also versuche ich, das Gefäß mit meiner linken Hand ein wenig nach oben zu ziehen, einfach diese Kante davon zu versiegeln. Ein weiterer Vorteil des Roboterinstruments besteht darin, dass zwei separate bipolare Geräte gleichzeitig ausgeführt werden.
Also, sobald Sie das haben, dann ist das distale Ende des ileokolischen Pedikels alles in diesem Gewebe.
Sobald wir also den Stiel genommen haben, gehen wir wieder auf die gleiche Ebene zurück - halten den Zwölffingerdarm unten. Und wir werden auch das Retroperitoneum nach unten drücken, also ist das dieses Flugzeug hier. Das bringt also das retroperitoneale Fett runter. Während Sie dies tun, müssen Sie die linke Hand kontinuierlich tiefer arbeiten, um mehr Gegentraktion zu bieten, damit Sie diese weiter nach unten drücken. Und Sie werden unter dem Quer- und rechten Dickdarm arbeiten, bis Sie zur lateralen Peritonealreflexion kommen. Also noch einmal, Zwölffingerdarm, sanft nach unten fegen. Und dann irgendwann - Sie können sehen, dass ich hier durchgebrochen bin Und Sie können die Leber auf der anderen Seite sehen, also - das ist - was von einer Art hepatokolischem Band übrig geblieben ist.
Richtig. Also wird alles hier unten retroperitoneales Fett sein, Gerotas Faszie. Die Niere wird dort leben. Und Sie können diesen Kerl sehen - dieser spezielle Patient hat eine große Menge dieses Fettes. Und irgendwann werden wir in der Lage sein, die Gallenblase zu sehen.
Ich werde versuchen, meine linke Hand näher an diese Richtung zu bewegen, weil ich wirklich sicherstellen möchte, dass der Zwölffingerdarm unten ist. Der Grund dafür ist, wenn Sie Ihre Anastomose machen, wollen Sie nicht, dass etwas am Zwölffingerdarm zerrt und ihn unter Spannung setzt.
Und das wird wahrscheinlich reichen. Denn das ist - dann sind wir - fast bis zur Mittellinie, wenn man sich wirklich anschaut, wo wir uns hier teilen. Wir gehen in den Bereich der Gallenblasengrube. Das ist ziemlich gut distal. Die andere Sache, die ich tun kann, ist, diese Hand zu nehmen, die sich jetzt dort zurückgezogen hat, und sie darunter zu bringen, um zu helfen, das hochzuhalten, und das wird - erlauben Sie mir, zu ändern, wo ich mit meiner linken Hand Spannung halte. Auch hier wird das Pedikelgewebe auf die - Seite bewegt.
Auch hier nicht die Art und Weise, wie Sie die Anatomie in einem offenen Fall sehen, so dass es verwirrend sein kann. Also bin ich - um die Ecke biegen, um das laterale Peritoneal hinunter zu kommen - die rechte laterale Peritonealreflexion von innen. Oder Sie können dies hier in einer Minute herunterdrehen, wir können es herunterdrehen und von der seitlichen Seite nehmen.
Manchmal ist dies - retroperitoneales Fett wirklich aufgewölbt. An dieser Stelle kann es also einfacher sein, den Doppelpunkt fallen zu lassen. Du hältst nichts, richtig?
Großer Blinddarm.
Hey, wir verwenden den 60er Hefter.
Je mehr Sie mobilisieren, desto floppiger wird es. Umso schwieriger ist es zu sehen. Da ist unser Pedikel. Sollte jetzt nichts darunter gefangen sein. All dieser Dünndarm ist im Weg. ja. Wir verwenden blaue Lasten. ja.
Haben Sie diesen Greifer für eine Sekunde?
Kannst du dir den Anhang schnappen und ihn hier rechts übernehmen? Das ist gut, hör auf.
Okay, lass es fallen.
Verbinden Sie die Punkte.
Jetzt werden wir nur das Mesenterium in das Ileum unterteilen. Ein paar kleine Anhänge übrig.
Hefter in 3.
KAPITEL 4
Es ist ein großer Hefter, es ist ein 60er, also...
Jetzt dieser Hefter, wenn Sie, ähm - es funktioniert anders als der 45. Ich weiß nicht, ob Sie mit diesem Hefter irgendwelche Salzburger Fälle gemacht haben. So kann es manchmal mitten im Feuern aufhören, um wieder zu greifen und mehr zu komprimieren. Es sollte in diesem Fall nicht, weil das Ileum und das - das im rechten Dickdarm dünnwandig sind. Manchmal im linken Doppelpunkt wird es das tun. Du hältst einfach den Fuß auf dem Pedal. Also willst du hier irgendwo hineingehen.
Und Sie können den Hefter als Greifer verwenden, um das Ileum zu halten, bis Sie sich mit der linken Hand neu einstellen können und einen besseren Biss bekommen, den Sie hier versuchen möchten, es den ganzen Weg zurück in den Kiefer zu bekommen, damit Sie eine schöne Clearance an den Spitzen haben und Sie sehen können, dass die Spitzen nichts anderes verletzen werden, aber auch, damit Sie nicht mehr als eine Klammerladung verwenden müssen. Ich finde, das sieht gut aus.
Okay, öffne den Kiefer. Es scheint den ganzen Weg hinüber geheftet zu haben. Hefter aus.
Okay, Caleb, du solltest in der Lage sein, darüber zu stapfen. Wenn du das tust, möchte ich, dass du diesen Tenia in den Kiefer an der Ecke ziehst. Okay?
Und wieder möchten Sie versuchen, den Kiefer nach oben zu kippen - ja. Im Idealfall wollen wir in einem Feuer rüberkommen, wenn wir können.
Ja, es ist ein wenig breit genau dort, also ist es vielleicht nicht möglich.
Können Sie - ist es möglich, den Kiefer zu öffnen und das Handgelenk etwas mehr in diese Richtung zu neigen? Nein? Ist das so gut wie es nur geht? Ja, okay. Das ist in Ordnung. Ja, nimm einfach, was du hast, und wenn wir wieder feuern müssen, ist das in Ordnung.
Öffne den Kiefer.
Ja, wahrscheinlich noch eine.
KAPITEL 5
Jetzt sollte dies an dieser Stelle nach Ihrem proximalen und distalen vollständig amputiert werden. Manchmal bekommst du vielleicht einen kleinen Bereich der fortgesetzten Verbindung, aber es sieht nicht so aus. Ich werde das alles in den linken oberen Quadranten schieben und wir werden es am Ende herausnehmen. Das ist alles - weg. Hier ist also, was von unserem Quer übrig geblieben ist. Und es ist ziemlich mobil. Es kommt sehr leicht runter. Und dann sollte unser terminales Ileum genau hier damit sitzen, und das ist es auch. Also müssen wir nur A nach B setzen.
7,5 mg.
Kann ich eine Schere in 3 haben?
In Ordnung, nimm diese Nadel heraus. Dieser weiße Teil der fenestrated bipolar leuchtet und so können Sie das als Positivkontrolle verwenden, wenn Sie denken, dass der Laser nicht funktioniert oder so.
Ich bin also nicht sehr glücklich mit dieser Ecke hier. Dieses Fett leuchtet auch nicht wirklich auf.
Kann ich eine haben - ich werde eine andere Stapelladung brauchen. Es werden mindestens 2 Lasten sein, so dass Sie 2 öffnen können. Wenn Sie nicht 1 haben.
Aber ich mag die - ich meine, das ist eine großartige Sache mit - Fluoreszenz, Angiographiefähigkeit, ist in der Lage, diese kleinen Ecken und Dinge zu überprüfen.
Jetzt ist das Größte, diesen kleinen Gewebestumpf nicht zu verlieren. Nein - ich wette, ich werde es dort oben verlieren. Ich werde es genau dort platzieren.
KAPITEL 6
Machen Sie hier eine Kolotomie entlang der - tenia. Machen Sie hier irgendwo eine Enterotomie. Du willst - du willst nicht direkt an der Spitze sein. Weil Sie Platz haben möchten, um dies geschlossen zu nähen, also müssen Sie irgendwo hierher kommen. Ein paar Zentimeter - 1 cm bis 2 cm. Und du willst auf dieser antimesenterischen Seite sein. Richtig. Also etwas hier, etwas dort. Und dann setzen wir den Hefter ein und feuern ihn ab.
Ja, irgendwo - vielleicht sogar hier oben. Jetzt benutze ich ein wenig Kauterisation, um diese Öffnungen zu machen. Sonst bluten sie.
Ja, ich denke, du bist dabei.
Es sieht so aus, als wäre es in. Das sieht aus wie Schleimhaut, oder?
Ja. Und legen Sie das andere Paar an - ziehen Sie das andere Bein der Hose an.
Ja, Sie möchten den Kiefer leicht schließen. Bitte schön. Nicht den ganzen Weg, nur ein wenig. Und so gleitet es leicht. Das sieht ziemlich anständig aus. Diese Seite. Gut, ja. Großartig. Und du hebst dich einfach ein wenig an, du tust das bereits, aber mach weiter - das ist gut. Einfach dort klemmen.
Wenn Sie den Hefter herausnehmen, möchten Sie versuchen, ein wenig in die Anastomose zu schauen, um zu sehen, ob Sie eine massive Blutung oder irgendetwas sehen.
Das sieht ziemlich gut aus, keine Blutungen.
Jetzt können wir es wahrscheinlich - an dieser Stelle können Sie die Bleibähte mit Ihrem zusätzlichen Arm loslassen.
Also willst du das nutzen, um dieses Fett auf diese Weise ein wenig zurückzuziehen. Wir wollen diese Anastomose also sehr deutlich sehen können. Das ist gut. Halten Sie es einfach so. Sehen Sie, diese Klammerlinie geht in diese Richtung, die andere darunter.
Auf diese Weise ein wenig, damit Sie sehen können - Also geht diese Klammerlinie in diese Richtung. Die andere Klammerlinie posteriorly ist wieder hier. Dies ist der häufigste Ort, den man verpassen sollte, wenn man das schließt, okay, also - diese hintere Seite hier hinten, also ist es wirklich - wir müssen wirklich sicherstellen, dass wir - wissen Sie, über die ganze Sache kommen.
Sie können also entweder gehen - beginnen Sie an dieser Klammer als Spitze und setzen Sie diese als die andere Ecke, oder Sie können sie auf diese Weise schließen. Also, in beide Richtungen. Ja, das ist in Ordnung. Und so ist meine Technik - ich versuche, die gleiche Naht zu verwenden und ich mache volle Dicke Bisse in eine Richtung und dann laufe Lembert in die andere Richtung mit der gleichen Naht zurück. Manchmal geht Ihnen die Naht aus, weil diese - es ist nur eine 9-Zoll-Naht, also ... Mit diesem - dieser hat eine Schleife am Ende, also nimmst du einfach einen Bissen und dann musst du ihn durch die kleine Schleife am Ende laufen lassen.
Sie können den Knoten verlassen, wenn Sie müssen.
KAPITEL 7
In Ordnung, jetzt entspanne diesen anderen Arm und bringe das Omentum und stapele es über die Anastomose. Damit wir es nicht mehr sehen.
Sieht toll aus. Haben Sie diesen Nadeltreiber?
So. Es wird mit dem endgültigen Exemplar gehen. Wir werfen es einfach in den Eimer damit. Suchen Sie das Exemplar. Es ist irgendwo im linken oberen Quadranten. Und ich will den TI-Teil. Das ist der Pedikel. Es gibt eine Klammerlinie. Das ist das Ende des Doppelpunkts. Das wird funktionieren. Gib mir einfach dieses Ende. In Ordnung. Das ist gut. Jetzt nur... In Ordnung. Lass uns abdocken.