Corante pulsado e terapia com laser de CO2 fracionado para tratamento de cicatrizes de queimaduras
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CAPÍTULO 1
Portanto, este é um laser de corante pulsado, na verdade é um laser muito comumente usado para muitas indicações dermatológicas e relacionadas à cirurgia plástica. Isso é único, devido ao fato de que temos a oportunidade de usar - isso para atingir um alvo específico para o que estamos tratando, e isso é realmente a hemoglobina. Este laser tem um comprimento de onda de 595 nm e, usando diferentes energias e manipulando algumas das configurações dele, podemos realmente direcionar o tratamento de alguns dos vasos muito finos que vemos normalmente em cicatrizes hipertróficas. E o que isso faz é que nos permite ser muito específicos em termos de como podemos essencialmente atingir esses vasos e permitir que parte da vermelhidão nessas cicatrizes, ou o eritema dessas cicatrizes, melhore. No passado, e quando eu estava em treinamento no final dos anos 2000, este era provavelmente o laser exclusivo que usávamos no Shriners Hospitals for Children. E então, por volta de 2010, 2011, fomos em frente e acabamos, sendo capazes de começar a usar outro laser, que você vê ao meu lado, que era o laser CO2 ablativo fracionado. Vou falar sobre isso com um pouco de detalhes quando o usarmos, mas basicamente, para nossa paciente, com base em seu exame físico, a quantidade de cicatrizes que ela tem, a quantidade de vermelhidão que ela tem, essas configurações, em termos de fluência, que é a energia, 8,5 J / cm2, a duração do pulso, bem como algumas das configurações de resfriamento que temos aqui, incluindo a peça de mão, que tem uma peça de mão de sete mm de diâmetro circular. Todas essas são configurações razoáveis a serem consideradas para ela. E então, o que faremos é calibrar isso novamente e depois iremos em frente e iremos até o rosto dela para mostrar as áreas que pretendo tratar. Tudo bem, então, no que se refere às cicatrizes que temos aqui, ela tem uma combinação de coisas diferentes dentro dela, sua cicatriz que é notável. A primeira coisa é que você pode ver esses pequenos vasos, e se eu pressionar com o dedo, você me verá - capaz de torná-lo - empalidecer, e então você basicamente verá esses vasos voltarem ao jogo. E se formos em frente e fizermos isso de novo, e contarmos quanto tempo leva. Um 1000, dois 1000, três 1000, isso é menos de um fenômeno de recarga de 3 segundos, o que, para este laser, é uma boa indicação de que isso funcionará muito bem. Esses pequenos vasos são uma resposta à formação de cicatrizes que ela teve aqui e, como você pode ver, eles conferem uma tonalidade mais avermelhada à cicatriz dela, e assim, se pudermos - se pudermos direcionar esses vasos de forma bastante exclusiva, e discar para isso como nós - como eu discuto um pouco com o laser, podemos essencialmente nos livrar dessa vermelhidão e permitir que esses vasos essencialmente ablação, por causa da hemoglobina alvo, que obviamente está dentro do sangue dentro desses vasos. E assim, o que podemos fazer é ser muito específicos e, essencialmente, tratar parte da vermelhidão dessas cicatrizes de forma muito específica e, ao mesmo tempo, podemos usar nosso laser ablativo fracionado de CO2 para prosseguir e ablação das outras áreas da cicatriz em que seu alvo é a água. E assim, podemos trabalhar em diferentes níveis essencialmente para, para oferecer maneiras de remodelar essas cicatrizes e, por sua vez, ativar os mecanismos de cicatrização de feridas do corpo, para que essas cicatrizes possam passar essencialmente por um processo regenerativo, por meio de uma lesão controlada, particularmente lesão térmica com nossas escolhas de laser que usaremos. Então, como você também pode ver aqui, a coisa mais importante, que provavelmente deve ser comentada, sempre que usamos um laser, temos óculos de proteção a laser adequados para o paciente, bem como para todos os presentes na sala de cirurgia. Temos toalhas cirúrgicas úmidas ao redor da área para limitar quaisquer efeitos térmicos que o laser possa ter em outras coisas, como cortinas cirúrgicas ou cabelos, e assim por diante, para que mantenhamos o risco de incêndios ao mínimo, obviamente, e nunca queremos ter isso, isso é um evento completamente inaceitável. Portanto, a segurança contra incêndios, incêndios e laser para nós é realmente fundamental, assim como o uso de óculos apropriados para o laser escolhido. Então, para este laser, temos óculos específicos que vamos usar, que usaremos, e então, quando mudarmos para nosso laser CO2 fracionado, vamos mudar para um par diferente de óculos que são específicos para o comprimento de onda da luz que estamos usando. Então, o que faremos agora é fazer algumas fotos de teste com as configurações que eu escolhi. Se parecer apropriado, iremos em frente e trataremos o rosto do paciente. E vamos nos concentrar em seu rosto hoje apenas com o laser de corante pulsado, porque isso é novamente, onde ela tem várias áreas de vermelhidão nas quais acho que podemos trabalhar, e as áreas restantes de cicatrizes que ela tem em seu torso, extremidades, serão realmente uma modalidade melhor para o laser de CO2 fracionado, E o que estamos tentando obter aqui é um pouco de resposta roxa, vermelho-púrpura, o que mostra que o laser foi capaz de atingir seu cromóforo de hemoglobina e, essencialmente, causar o que é chamado de resposta purpúrica, o que mostra que há um efeito, e podemos ver isso quase imediatamente. E vamos fazer um pequeno teste aqui e ter certeza de que está funcionando. Okey.
CAPÍTULO 2
Então, vamos fazer uma foto de teste aqui com as configurações que eu disquei no laser, e vamos basicamente ir aqui onde é bastante óbvio. Então, vamos contar até 3-1, 2, 3. E então, o que você deve ser capaz de ver rapidamente é que você verá uma espécie de padrão circular do guia que escolhemos, que era uma peça de mão de sete mm. E você pode ver claramente aqui, há um- basicamente, quase como um pouco de preto-azul inicial, ou o que nós, em uma terminologia mais apropriada, chamamos de resposta purpúrica. E isso é essencialmente o que estamos procurando, o que significa que essa área, com base em seu alvo, realizou essencialmente o que precisa realizar, e podemos aumentar ou diminuir isso dependendo da resposta que queremos. Acho que para ela e para a resposta que vimos, e o fato de ela não ter sido tratada recentemente com nosso laser de corante pulsado nesta área, acho que isso é totalmente razoável, e provavelmente podemos continuar a tratar o resto de seu rosto neste ambiente. E o que você verá com o tempo, quando terminarmos o caso, se fizéssemos apenas o laser de corante pulsado - desculpe, o - sim, o laser de corante pulsado, você realmente veria isso ficar um pouco mais escuro no final do caso, o que mostra que é um fenômeno em evolução, mas uma resposta imediata como essa é essencialmente um ponto final de destino muito bom. E então vamos tratar o lado direito do rosto dela, depois o lado esquerdo do rosto, e então vamos passar por cima disso com nosso laser CO2 fracionado e, em seguida, tratar o resto do tronco e extremidades com isso também. Tudo bem, então vamos seguir em frente e continuar a tratar aqui. Vamos nos sobrepor minimamente, mas só um pouco, para que não tenhamos esse fenômeno de não tratamento, então o que chamamos de pequenos halos em torno de certas áreas. E o que eu gosto de fazer é basicamente começar em uma área onde fiz meu local de teste e trabalhar para me manter ao longo da cicatriz e, em seguida, tratar tudo da maneira mais completa possível.
Então, aqui vamos nós - 1, 2, 3- 1, 2, 3, e vamos assim, e assim por diante, para toda a área da cicatriz. O som que você ouve, meio que um pouco de respingo aqui, é um dispositivo de resfriamento dinâmico associado a isso, então, à medida que essa área está sendo tratada, há uma lufada de ar frio fornecida aqui, de modo que basicamente mantém essa área na superfície da pele e da epiderme, o mais protegida possível de quaisquer lesões térmicas como resultado disso. E isso é uma coisa muito consistente que fazemos com esse laser. Existem algumas indicações em que você não usaria essa configuração de dispositivo de resfriamento dinâmico, e isso é um pouco complicado de entrar em detalhes agora, mas isso seria basicamente para um cenário em que você realmente deseja obter um efeito de sincronização de calor significativo para a área que você está tratando, em particular se você está tentando tratar áreas que você acha que são um pouco mais profundas dentro da cicatriz. Mas você tem que ter muito cuidado com isso, mesmo nesses ambientes, você normalmente deseja usar algum tipo de dispositivo de resfriamento da pele, apenas para manter a área o mais protegida possível. E você pode ver que isso acontece muito rapidamente. Em algumas áreas onde a vermelhidão é maior, você verá uma resposta mais purpúrica. E em algumas áreas onde a vermelhidão é menor, você verá menos, o que mostra essencialmente a especificidade desse laser, o que é fantástico. E então você pode basicamente, veja, se fizermos uma pausa aqui, deve ser bastante óbvio que eu tratei basicamente a partir dessa linha em que comecei com meu local de teste, em direção ao ouvido do paciente, e você pode, em geral, ver uma tonalidade geral mais escura, um pouco mais de uma aparência em preto e azul. E isso é essencialmente exatamente o que estamos procurando. Então, basicamente, vamos continuar e passar para o queixo, e então vamos completar nosso tratamento no lado esquerdo do paciente, e então, quando terminarmos com isso, e estivermos satisfeitos, vamos para o nosso laser de CO2 fracionado. Então, vamos continuar aqui, movendo-nos medialmente agora, até o queixo e, finalmente, para o lado esquerdo do rosto. E vamos ajustar a posição agora, para que possamos ver o outro lado aqui. E o que vou fazer - vamos colocar nosso laser no modo de espera, sempre que mudarmos de posição, sempre entraremos no modo de espera para segurança máxima, e eu vou para o outro lado do paciente, para que eu tenha um alvo melhor.
E como você pode ver, sua cicatriz no lado esquerdo é um pouco menos complicada do que no lado direito. Portanto, temos menos área de superfície para tratar, mas isso não a torna necessariamente menos importante. Contanto que os critérios sobre os quais falei no início do caso sejam atendidos, podemos usar isso para tratar qualquer tamanho de cicatriz em qualquer local anatômico praticamente com as configurações apropriadas. Então, basicamente, você vai me ver trocar de mãos aqui, eu gosto de manter a mão livre às vezes, apenas para controlar a área em que estou trabalhando, então, como você pode ver, eu posso mover a cabeça dela para frente e para trás, de modo que, dessa forma, eu não tenho que mudar muito com a peça de mão a laser, além de pronar e supinar meu pulso. Então, vamos seguir em frente e continuar aqui. Isso me permite basicamente não ter que manipular muito o paciente. Essas peças de mão são muito boas porque são essencialmente relativamente discretas, elas permitem que você chegue a certas áreas sem muita dificuldade e muita facilidade, essencialmente. E você também pode ver aqui que essa área de tratamento, que é, nela, uma quantidade bastante considerável da parte inferior do rosto, é algo que podemos tratar rapidamente em cerca de 5 a 7 minutos, podemos basicamente ter toda essa área tratada e completamente coberta, e então passar para o próximo tratamento. E essa é outra grande coisa sobre o uso dessa tecnologia. O risco para o paciente, uma vez que todas essas medidas de segurança são seguidas, é mínimo. É muito rápido e, na verdade, quando eles acordam, é notado que tem muito pouca dor ou desconforto. É apenas quando esses lasers estão em uso que o efeito real na pele pode realmente ser sentido, e é por isso que nas crianças, na maioria das vezes, temos que colocá-las sob anestesia, para que possam tolerar isso. Então, agora que terminamos este tratamento, vamos colocar nosso laser no modo de espera e, em seguida, vamos mudar para nosso laser CO2 fracionado e tratar o restante do rosto, mais uma vez, e depois o resto de seu torso e extremidades que sofreram queimaduras, e eu vou te mostrar como esse laser é diferente, e como escolhemos as configurações com base em sua carga de cicatrizes e como, como vamos seguir em frente e tratar essa área.
CAPÍTULO 3
Vamos começar nesta parte. Portanto, este é o nosso laser de CO2 fracionado, e o alvo desse laser é a água. Então, na verdade, é - obviamente, específico para a água, da qual obviamente nosso corpo está cheio, e então, o que isso fará é realmente atingir a água e ablá-la. E ao fazer isso causará uma lesão térmica controlada, o bom disso é que as áreas que ele ablação deixarão para trás, essencialmente uma zona de necrose tecidual, que essencialmente sofrerá muito rapidamente intervenção, pelos mecanismos de cicatrização de feridas do corpo e, essencialmente, estimulando o corpo a fazê-lo, Há uma resposta controlada de cicatrização de feridas que acontece, o que essencialmente permite isso de maneira semelhante ao laser de corante pulsado que usamos no início para iniciar essencialmente o processo de regeneração de feridas, remodelação de feridas e, essencialmente, iniciar o processo de cicatrização, novamente, o que permite que essas cicatrizes hipertróficas se tornem mais macias, muito mais firmes, muito menos firmes, Certamente menos levantado e encolhido, e essencialmente causa, realmente, uma microlesão à qual o corpo pode responder de forma controlada, ao contrário do que muitos de nossos pacientes queimados infelizmente foram expostos quando tiveram suas queimaduras, que é uma resposta muito caótica de cicatrização de feridas por causa de todas as coisas inflamatórias e outras coisas agudas acontecendo. Agora, nossa paciente teve uma queimadura que sofreu no Vietnã no final de julho de 2015 e, portanto, ela está agora há muitos anos, obviamente, pouco menos de 4 anos após sua lesão. E assim, o bom desse laser, bem como do laser de corante pulsado, é que, uma vez que a pele afetada epitelizou ou cicatrizou, esses lasers podem ser instituídos imediatamente. Agora, muitas pessoas esperam cerca de 4 a 6 semanas antes de começar a tratar com o laser, mas mesmo que os pacientes tenham cicatrizes de queimaduras ou outras cicatrizes traumáticas por anos e nunca tenham feito tratamento, eles ainda serão excelentes candidatos. Agora, como já tratamos essa paciente com nosso laser CO2 fracionado antes, na verdade estivemos acompanhando suas configurações. E então usamos essas configurações para nos dizer quanto mais podemos aumentar nossas configurações e aumentar a potência que estamos entregando, ou se precisamos recuar ou não. E isso nos impede de ficar muito agressivos ou pouco agressivos com nosso tratamento. Então, atualmente, essa configuração que temos agora é chamada de FX profundo, que é exclusiva desse sistema. E isso essencialmente vai causar, nos permitir criar várias áreas de lesão, que mostrarei nesta lâmina de língua de madeira em um segundo, com base em diferentes densidades, diferentes limiares de potência, e isso nos permitirá essencialmente criar o tipo de padrão e lesão que queremos para a cicatriz para que possamos essencialmente, trate essas áreas. As áreas do rosto, particularmente, são um pouco mais sensíveis, então você precisa estar um pouco mais atento a isso. E assim, normalmente algumas das configurações que usaremos no tronco e nas extremidades serão um pouco mais altas do que você verá no rosto e em outras áreas ao redor do rosto central, só para ter isso em mente. E então, o que fizemos em sua cirurgia anterior é essencialmente E então, o que vamos fazer é voltar a essas configurações, que ela tolerou muito bem, e escolher essas configurações essencialmente, uma coisa que temos que levar em consideração também são os tipos de pele dos pacientes. E então, uma coisa com a qual realmente nos preocupamos neste paciente que tem basicamente um tipo de pele 4, queremos ter certeza de que não os tratamos de forma muito agressiva, porque um dos efeitos colaterais pode ser a hiperpigmentação, que acaba desaparecendo geralmente depois de muitos, muitos meses, mas pode ser uma coisa muito chata de se lidar, E assim, não queremos ser muito agressivos com a energia que estamos usando ou com a quantidade de densidade que estamos tratando da área de superfície. Então, com base em suas configurações anteriores, vou manter essas mesmas configurações porque fiquei muito satisfeito com o que tínhamos. E então, agora que discamos nossas configurações, isso é basicamente o seguinte: 30 mJ, que é a fluência, 5% de densidade, ou é o quão próximos os pontos que você verá estão juntos, e 400 Hz, que é a rapidez com que isso está sendo estabelecido. E assim também podemos modificar a forma e também o tamanho do que estamos deitados. E vou mostrar a vocês quais são nossas formas e tamanhos típicos que usamos, que são definidos em 2 e 10, que é uma maneira que podemos essencialmente manipular em termos de torná-los maiores ou menores e também obter formas diferentes, se precisarmos deles, em termos das diferentes áreas anatômicas que estamos tratando. Então, todo mundo está de óculos?
E então vamos fazer um site de teste como sempre fazemos aqui. E agora que nosso laser está no modo de espera, vamos colocá-lo no modo pronto. E então, você poderá ver aqui, se fizermos um pequeno local de teste, esse é o padrão estabelecido. E temos nosso evacuador de fumaça, porque isso é ablativo, então você verá um pouco de fumaça, pequenas colunas que são deixadas para trás. Então vamos - 1, 2, 3. Você pode basicamente, ou deve ser capaz de ver na lâmina da língua, como ela se parece. É cerca de uma área de superfície cm2. Existem muitos pequenos buracos que são colocados entre essas áreas. E- eu poderia fazer outra foto com uma energia um pouco maior, apenas para mostrar a diferença entre o que eu escolhi e o que uma energia mais alta faria, o que normalmente causaria uma penetração mais profunda nessa lâmina da língua. Então, vamos fazer isso uma vez bem rápido, e eu posso te mostrar a diferença. Iremos ao máximo nisso, que é 50 mJ nessa configuração. E eu vou colocar isso ao lado dele. 1, 2, 3. Desculpe- 1, 2, 3. Então você deve ser capaz de dizer a diferença, vamos colocar isso no modo de espera. Você deve ser capaz de ver a diferença, você pode ver que o quadrado que acabei de colocar é um pouco mais escuro, e isso mostra que o efeito ablativo foi maior, a energia foi maior, isso realmente penetrou mais fundo nessa lâmina da língua. E assim, você pode ver o poder desse laser em termos de capacidade de discar diferentes configurações para diferentes áreas de aplicação. Isso é particularmente importante com as cicatrizes que estamos tratando, que são de várias espessuras e assim por diante. E esta peça de mão nos permite realmente levar essa configuração até 150 mJ, o que é bastante alto, que pode penetrar teoricamente até 4 mm de profundidade. E então, o que vamos fazer no rosto do paciente porque é obviamente uma área mais sensível, e temos uma linha de base que usamos antes. Vamos usar esse primeiro quadrado que eu deixei cair em 30 mJ, e vamos tratar suas cicatrizes faciais nessa área. E então, à medida que descemos para o restante de seu torso e extremidades, na verdade vamos subir para cerca de 60 mJ usando a mesma peça de mão e um pouco de um pacote de software diferente que nos permite, nos permite, fazer isso. Então, agora que fizemos nossos sites de teste, você pode ver como isso se parece. Faremos um teste no rosto, certificaremos que tudo parece estar sendo tolerado adequadamente e trataremos essa área e, em seguida, passaremos para o tronco e as extremidades. Agora que ela foi tratada com o laser de corante pulsado, e como mencionei antes, pelo tempo que levamos como pausa, desde a conclusão até iniciarmos nosso tratamento com laser de CO2 fracionado, você pode ver mais uma resposta aqui, mais desse tipo de preto e azul, ou purpúrico, resposta, que é essencialmente- mostra que isso ainda está em um pouco de evolução. Você pode realmente sentir isso, está um pouco quente. E então, esse é o efeito de sincronização de calor do que aconteceu. E então, basicamente, esta é uma resposta muito razoável e algo que eu acho que é - para ela, as configurações que escolhemos, totalmente seguras, e com as quais ela deve se sair muito bem. Agora, para este laser, vamos usar um sistema de evacuação de fumaça, porque é ablativo, então fará micro colunas de lesão e, essa ablação liberará partículas no ar. Então, queremos nos proteger, obviamente, assim como o paciente, e mantê-los no mínimo, então todos nós estamos usando máscaras de nível de filtragem muito alto e, ao usá-las ao mesmo tempo, basicamente mantemos essas partículas no mínimo. Então, vai ser um pouco mais alto quando eu usar isso, e eu começar a tratar o rosto dela, mas, essencialmente, vou me seguir enquanto trato para pegar qualquer uma daquela nuvem de fumaça que está saindo, novamente, para manter tudo o mais limpo possível do ponto de vista da qualidade do ar. Então, vamos fazer um site de teste aqui, e vamos ativá-lo. Vou fazer o local de teste muito perto de onde fiz o local de teste anterior - 1, 2, 3. E acho que você deve ser capaz de ver o padrão que foi estabelecido, muito semelhante ao que tínhamos com a lâmina da língua. E você também pode ver algumas áreas aqui de sangramento. E então, por que isso é importante é por causa do fato de que isso está diminuindo uma certa profundidade com base na energia que eu disquei, na cicatriz. E aqueles pequenos vasos que foram direcionados inicialmente pelo laser de corante pulsado, você viu que realmente não havia sangramento, o que você viu foram os efeitos colaterais disso sob a superfície da pele, mas porque este é um laser ablativo, o que está acontecendo aqui é que não só tivemos ablação da cicatriz, mas quaisquer vasos sanguíneos que estejam nessa vizinhança ou, ou dentro da profundidade dessa área, também foram afetados. E assim, você pode ver esse sangramento secundário porque nós ablagimos essas áreas e fizemos com que esses vasos sanguíneos fossem essencialmente afetados secundariamente. Então, o bom desse laser é que, como efeito secundário, não apenas estamos obtendo a resposta que queremos em termos de remodelação e rejuvenescimento, mas também teremos uma diminuição na vermelhidão em última análise, porque também estamos secundariamente como um efeito da ablação, estamos nos livrando desses vasos até certo ponto. Então, quando combinamos esses 2 lasers, o corante pulsado e o CO2 fracionado, obtemos uma resposta aditiva muito boa, principalmente para a vermelhidão. Algumas pessoas a tratariam apenas com o laser CO2 fracionado sozinho, o que eu fiz no passado, mas por causa de algumas das áreas que ela tem de vermelhidão residual, pensei hoje, adicionar o corante pulsado seria uma coisa muito boa de se fazer. É importante notar que este paciente é do Vietnã, como mencionei, e na verdade temos um centro de tratamento a laser bem estabelecido que foi estabelecido por um de nossos dermatologistas, Dr. Richard Rox Anderson. E então, ela vai voltar lá e continuar seu tratamento. Vamos fornecer a eles seus registros para que eles saibam quais configurações usamos, quais lasers usamos e para que ela não precise viajar meio mundo para vir nos ver, embora estejamos obviamente encantados em cuidar dela, e ela poderá ter um excelente atendimento no Vietnã daqui para frente, à medida que continuam a tratá-la à medida que ela cresce, para obter essas cicatrizes essencialmente para melhorar o máximo possível com a tecnologia que temos.
Então, o que vamos fazer agora é continuar o tratamento e seguir em frente, colocando esses padrões essenciais um ao lado do outro - 1, 2, 3. E basicamente continuaremos nesse caminho até tratarmos tudo completamente. Esse laser também é algo em que você não quer necessariamente sobrepor essas bordas, você quer que elas fiquem o mais próximas possível, mas por ser um laser ablativo, qualquer área onde você tenha sobreposição de laser pode ser um pouco mais obviamente tratada do que de outra forma. E assim, não queremos causar pequenas micro áreas de tratamento excessivo, o que pode levar a cicatrizes, e por isso temos que estar cientes disso. Como você pode ver, às vezes deixo um pouco de espaço entre os locais de tratamento, o que é totalmente bom. Vou seguir em frente e trocar de mãos aqui. Vamos apenas trabalhar do queixo para cima. Para esse fenômeno, leva cerca de 2 a 3 dias para que algumas dessas áreas de crostas e exsudação desapareçam e, normalmente, em cerca de 4 a 7 dias, a maioria dessas áreas de tratamento foi essencialmente resolvida. E é por isso que, do nosso ponto de vista, é outro ótimo laser para usar, porque o tempo de inatividade é extremamente baixo e tudo o que eles normalmente precisam em suas áreas de tratamento é apenas um pouco de vaselina, gaze de vaselina e um pouco de gaze seca enrolada em torno dele nos primeiros dias. Depois disso, uma vez que isso tenha passado, eles podem colocar um hidratante lá, e eles podem ser tratados essencialmente com protetor solar, e por isso é uma modalidade de tratamento de manutenção muito baixa. E como você pode ver agora, eu realmente tratei essa área muito bem, faremos um local final aqui, e você pode ver um pouco de sangramento aqui, e essencialmente essa é uma resposta muito razoável que nós - é o que gostamos de ver. Vou seguir em frente e tratar o lado esquerdo do rosto, e então vamos descer para o tronco e as extremidades.
Ok, e vamos basicamente continuar de onde acabamos aqui, trabalhar no queixo. Você também pode mover a peça de mão, então, se eu quiser modificar a direção, posso girar isso 90 graus, para que eu possa ir da borda da área afetada para a própria cicatriz, para que eu não me sobreponha à pele normal. Essa é outra maneira técnica de fazer isso de forma adequada, para que não tratemos essas áreas na pele normal, que obviamente serão muito mais sensíveis a esse cenário e podem levar a coisas como queimaduras, cicatrizes hipertróficas e assim por diante. Então, agora, basicamente, tratamos todo o rosto dela com os dois lasers que vamos usar hoje, o corante pulsado para começar e, em seguida, o CO2 ablativo fracionário. Ela teve uma resposta muito boa. Normalmente, o que fazemos agora é sobre isso, vamos colocar um esteróide tópico, também conhecido como Kenalog, e vamos basicamente permitir que esses orifícios que fizemos absorvam esse esteróide, e isso terá essencialmente outro efeito secundário na cicatrização de feridas para permitir que essas áreas tenham uma resposta de cicatrização menos robusta. E também, para quaisquer áreas aqui que já estejam espessas, para permitir que esse processo amoleça mais rápido.
Então, vamos desligar isso e mostrar como aplicamos isso, vamos colocar nosso laser em espera. Você pode ver que isso é realmente bastante poroso, como você pode imaginar. E assim, apenas algumas gotas disso são absorvidas muito bem nessa área. E então, para ela, é isso que vamos fazer em todos os outros locais que tratamos. Isso é basicamente o que é essencialmente conhecido como entrega de medicamentos assistida por laser. Portanto, podemos fazer pequenas lesões direcionadas à cicatriz, mas também podemos usar isso para fornecer outras drogas, vitaminas tópicas, outras, coisas que estão sob investigação ativa agora, que nós mesmos estamos analisando e tentando descobrir o que é melhor tratar essas áreas como um adjuvante, porque agora que essencialmente começamos essa resposta de cicatrização de feridas, Nós realmente queremos um terreno fértil aqui para esta área remodelar e fazer tudo o que precisa fazer, da melhor maneira possível, e parte disso é fornecer o substrato certo para a ferida. O sangramento que você vê aqui e um pouco disso, fluido associado a ele, também tem fatores nisso e, na verdade, acredita-se que também tenha um efeito. E então, nós meio que deixamos isso ficar lá até fazermos a troca do curativo, com a qual ela vai sair da sala de cirurgia.
E agora o que vamos fazer é agora que tratamos o rosto dela, vamos trabalhar nosso caminho pelo torso. Como você pode ver no torso aqui, ela teve áreas de cicatrizes que tratamos aqui com cirurgia tradicional. Ela também foi tratada em outro lugar, obviamente, quando teve sua lesão inicial. Ela foi enxertada na pele, e você pode ver evidências disso. Quando ela chegou aqui, ela tinha uma quantidade significativa de aperto à medida que o braço e o braço faziam a transição para a axila, ou região das axilas, e depois para a parede torácica superior. E então, uma maneira de aliviar isso, você provavelmente pode ver algumas dessas cicatrizes que se parecem com as de Z aqui. Fizemos o alongamento da zetaplastia, para que, essencialmente, pudéssemos pegar a faixa cicatricial que ela tinha aqui e alongá-la e estreitar, para que ela não ficasse restrita e agora pudesse ter essencialmente uma amplitude de movimento completa do ombro. Portanto, muitos desses pacientes que cuidamos do ponto de vista da queimadura, essencialmente, são tratados com várias coisas, incluindo cirurgia tradicional e cirurgia a laser. Portanto, não é incomum que a qualquer momento façamos um tratamento a laser no final de algumas das cirurgias tradicionais que fizemos e, de fato, foi isso que fizemos por ela no passado, no passado realizamos alongamento da zetaplastia aqui para essencialmente nos livrarmos dessa faixa de constrição, que agora é essencialmente muito macia. E no final deste procedimento, fomos em frente e a tratamos com nosso laser para obter essencialmente um efeito multi-novamente, um efeito multimodal para suas cicatrizes. E o que é importante é que, você sabe, estamos tratando esses pacientes não apenas do ponto de vista da aparência da cicatriz, mas também das consequências funcionais que essas áreas de cicatrizes podem ter sobre esses pacientes. E assim, mesmo que você saiba, a aparência pode ser muito importante, o que muitos desses pacientes estão realmente procurando é uma melhora em termos de seu estado funcional, que conseguimos melhorar um pouco, e ela está muito feliz com a quantidade de amplitude de movimento que ela tem de seu ombro agora. Então, o que vamos fazer agora é - porque a tratamos com nosso laser, vamos usar a mesma peça de mão, o mesmo laser CO2 fracionado, vamos mudar um pouco o software, para que possamos ir um pouco mais alto na configuração e, essencialmente, vamos tratá-lo um pouco mais fundo do que o rosto dela. Mesmo padrão, mesma forma, e basicamente vamos ajustar a densidade um pouco para um pouco menos densa, o que mostrarei na lâmina da língua, porque estamos indo com uma energia mais alta, então queremos ter um pouco dessa dissipação do efeito de sincronização de calor, ser um pouco mais, neste cenário, Novamente, não temos essa preocupação com cicatrizes hipertróficas que vão responder com uma resposta de hiperpigmentação. Também é importante que tenhamos cuidado com isso, porque não queremos induzir queimaduras com o laser e, embora seja teoricamente possível, nunca tivemos isso acontecendo conosco, mas isso é porque estamos muito cientes de algumas dessas coisas que mencionei, mas isso é tudo tecnologia - também tecnicamente possível, Então, vamos fazer alguns ajustes em nossas configurações de laser e, em seguida, vamos tratar seu braço, antebraço, o resto do tronco, e então vamos trabalhar até as coxas, onde ela teve cicatrizes não apenas de sua queimadura, mas também de alguns dos locais doadores onde seus enxertos de pele foram retirados. O que fizemos foi mudar um pouco as configurações, esta é a mesma peça de mão, conhecida como peça de mão DeepFX, e mudamos o software para um software diferente chamado SCARR FX, o que tudo o que significa é essencialmente que nos permite aumentar a fluência da energia entregue, para que possamos ir mais fundo na cicatriz, e é um pacote de software especial para que possamos descer até 4 mm de profundidade em termos de espessura. Então, o que eu fiz por ela foi aumentar sua fluência de 30 mJ para 60 mJ. Eu diminuí sua densidade de 5% para 1% e a taxa de Hertz é maximizada nesta configuração, a 250 Hz. Então, essencialmente, vou mostrar agora como isso se parece. E só para reorientá-lo, esse primeiro quadrado aqui foi a configuração inicial que eu fiz em 30 mJ. Em seguida, subi para 50 mJ só para mostrar a diferença e mostrar como é um pouco mais escuro e óbvio nessa área, com a fluência mais alta, e ao lado da última, vou fazer essa configuração atual, para que você possa ver como é. Okey. 1, 2, 3. E então, o que você deve ser capaz de ver aqui são alguns pontos espaçados muito, muito distantes. E o que isso basicamente nos permite fazer é ir bem fundo, mas essencialmente preservar grande parte da pele onde os pontos não estão. Você pode ver que não é afetado, então é por isso que essas feridas cicatrizam tão rapidamente, porque há uma entrega fracionada de energia, pois deixamos pequenas áreas entre elas onde os orifícios são de pele normal, estruturas anexiais normais, de modo que a resposta de cicatrização é muito, muito mais rápida do que um laser tradicional de CO2 ablativo, que era muito popular, nos anos 80 e 90, que é muito menos usado hoje por causa dessa tecnologia. E só para mostrar a diferença, vou aumentar nossa configuração máxima para 150 mJ aqui, só para que você possa ver quanta diferença isso é. Esta é a nossa configuração mais alta, e o que você poderá ver aqui - vá ao lado dela. 1, 2, 3. Você deve ser capaz de ver muito claramente a diferença em termos de pontos. Eles são muito mais claros. É uma lesão mais profunda, e isso apenas mostra a maneira como você pode discar essa energia, então é uma resposta semelhante a aqui, onde você pode ver que isso é mais escuro por causa do aumento da energia. Isso também é mais escuro por causa do aumento de energia porque o efeito ablativo é maior e penetra mais profundamente na lâmina da língua, então, vamos voltar à nossa configuração de 60 porque é o que usamos da última vez, e ela respondeu bem, e vamos manter nossa densidade em 1%. E é importante observar que, no que se refere a essas configurações, isso é para esse laser específico que estamos usando aqui hoje, que é feito pela corporação Lumenis, mas essas configurações não são, para serem usadas em toda a linha. Existem muitos lasers no mercado e, portanto, você deve essencialmente olhar para sua literatura e falar com seu representante de laser, para entender o que as diferentes configurações nos diferentes lasers significarão porque eles não são uniformes. E então, é uma linguagem um pouco diferente, dependendo do laser que você está usando. Mas os princípios que estamos usando, os pontos finais direcionados que estamos analisando, são realmente como decidimos quais configurações vamos usar.
Okey. Vou fazer uma foto de teste aqui. 1, 2, 3. Tudo bem, e então, o que vamos fazer agora é - porque temos uma área de superfície maior, vamos basicamente colocar o laser em um modo de repetição, e eu vou muito rapidamente e tratar essa área de superfície de uma maneira bastante rápida. E o que você pode ver aqui é que você pode ver todos os pontos que foram colocados, que mostram a área da lesão. E podemos basicamente tratar áreas de superfície muito grandes rapidamente quando fazemos esse tipo de configuração. Como esses pacientes estão sob anestesia geral, queremos minimizar a quantidade de tempo que eles dormem. E assim, todos esses diferentes produtos a laser que estão no mercado têm a capacidade de discar e fazer coisas assim para que possamos agilizar o tratamento e cuidar de grandes áreas de superfície que vemos em muitos de nossos pacientes. A outra coisa que é importante, você pode ver essa peça de plástico aqui que essencialmente me permite identificar a distância focal exata que o feixe precisa ter. E assim, à medida que percorro diferentes partes do corpo, supino e pronativo meu pulso para garantir que ele permaneça perpendicular o tempo todo, para que não haja efeito tangencial, e isso essencialmente entra em um ângulo reto, pois foi projetado para isso. E você pode ver, já tratamos quase todo o torso dela agora. Vamos continuar e terminar isso. Agora, você pode se perguntar, por que essa área não está sangrando como no rosto? E a razão para isso é que isso tem uma rede muito menos densa desses vasos sanguíneos que são mais superficiais nesta pele, nosso teste de enchimento capilar que fizemos nos dá essa ideia, mas você também notará em algumas dessas áreas, você verá um pouco de sangramento. Eu provavelmente prevejo que essas áreas vão sangrar um pouco em resposta ao laser, então vamos, vamos verificar isso agora e veremos se estou certo. 1, 2, 3. E aí está. Então, a razão pela qual eu sei disso é porque você já pode ver que há alguma vermelhidão aqui, e se fizermos nosso pequeno teste lá, você pode basicamente ver que há enchimento capilar, e isso também terá um efeito secundário de ajudar essas áreas que estão vermelhas a se tornarem essencialmente menos como resultado do tratamento. E isso também é bom porque basicamente podemos tratar as cicatrizes que tratamos cirurgicamente. Portanto, quaisquer cicatrizes que tenhamos induzido podem ser modificadas para melhorar o mais rápido possível. E a outra coisa boa é que estamos limitando nosso tratamento da cicatriz à cicatriz. Não estamos saindo das bordas da cicatriz, não estamos dando ao paciente cicatrizes adicionais. E também posso modificar o feixe, apenas entrando e saindo do pedal por conta própria manualmente, se eu quiser desacelerar as coisas ou se quiser fazer áreas um pouco mais sensíveis. E então você deve ser capaz de ver aqui que conseguimos tratar essencialmente toda essa área em provavelmente apenas alguns minutos. E então, vamos fazer a mesma coisa aqui que fizemos no rosto, vamos colocar, na conclusão do tratamento, vamos colocar nosso esteróide tópico, usar nosso laser para nosso método de administração de medicamentos. E vamos basicamente tratar algumas áreas aqui no braço dela que ainda estão um pouco apertadas. E então vamos descer até as coxas dela.
E assim, para um paciente como este, toda essa área de superfície pode realmente ser tratada muito rapidamente, muitas vezes poderíamos manter esses anestésicos em menos de 30 minutos e tratar áreas de superfície muito grandes. Seu envolvimento estimado da área total da superfície corporal dessa lesão é de cerca de 30% quando somamos todas as áreas envolvidas e, portanto, do nosso ponto de vista, é importante que basicamente tentemos maximizar os resultados que podemos obter para eles, e eu também sinto essas cicatrizes, você pode dizer onde elas estão um pouco mais firmes, Mesmo que pareçam um pouco menos vermelhos, você ainda quer tratar isso, principalmente à medida que examinamos esse espaço articular aqui, essas áreas são sempre um pouco mais propensas a serem mais contraídas e firmes por causa da tensão. Então, queremos ter certeza de que isso não é um problema tão grande para ela, pois ela continua a crescer e tem um crescimento ósseo longo. E a outra coisa que vou notar é que - você pode desligar nossa sucção por um segundo - você pode basicamente ver onde ela fez tratamento a laser antes e você pode ver algumas dessas áreas agora onde, em última análise, a cicatriz é tão boa que ela essencialmente tem alguma mudança em seu pigmento. Há um pouco de hipopigmentação aqui, o que não é incomum, mas você pode essencialmente apreciar que, se pudéssemos fazer com que o resto dessas áreas de cicatriz que tratamos ficassem assim, não apenas ela estaria funcionalmente em uma situação excelente, mas também pelos estigmas de ter tido uma queimadura, não será muito óbvio para as pessoas que ela teve uma lesão tão significativa, e é aí que o laser, eu acho, realmente nos ajuda em termos de oferecer uma opção de última geração para esses pacientes que não estava realmente disponível para nós antes. Então, vamos basicamente trabalhar até as coxas e depois vamos terminar o caso dela.
Então, como você pode ver aqui, esta paciente tem estigmas não apenas de uma cicatriz de queimadura residual, mas você pode ver onde ela também teve enxerto de pele antes. E então, tratamos suas coxas por causa desses 2 problemas diferentes, e ela teve uma resposta muito boa, então vamos tratar essas áreas também. A outra coisa que você provavelmente pode notar é que você vê algumas dessas tiras aqui de hipo ou despigmentação, e é aqui que ela teve enxertos de pele anteriores retirados, então você pode ver como é fazer um enxerto de pele, não é uma coisa benigna, embora para ela, obviamente, fosse necessário, mas você sabe, Fazer um enxerto de pele não é isento de nenhum local doador, o que chamamos de morbidade do local doador. E assim, o bom de algumas das técnicas que usamos aqui, particularmente, no sistema Shriners Hospitals for Children's é que podemos essencialmente fazer muito tratamento dessas cicatrizes sem ter que fazer mais liberações e enxertos, e podemos salvar essas áreas muito jovens, de outra forma não afetadas nessas crianças pequenas, a morbidade dessas cicatrizes na área doadora. Agora, também podemos tratar essas cicatrizes, de modo que, embora tenham sido essencialmente usadas como locais de doadores, podemos realmente modificá-las e melhorá-las. Uma das coisas mais difíceis de cuidar - parte da hipopigmentação, mas há coisas que estão sendo desenvolvidas no laboratório, principalmente aqui, dentro do campus em que residimos, sobre maneiras de gerenciar isso também. Portanto, o futuro parece muito brilhante para cuidar dessas áreas, mesmo que tenham sido tomadas como enxertos de pele. Então, vamos seguir em frente e tratar a coxa bem rápido. Então, vamos basicamente tratar as coxas aqui e depois terminar nosso caso. E como você pode ver, eu tenho meu pé no pedal aqui em uma configuração repetitiva, para que possamos tratar essencialmente todas essas áreas rapidamente. E eu sei que ela tolerou essas configurações no passado, então eu tenho que fazer muito menos investigações e configurações de teste, e assim por diante nela, porque eu sei como ela tolerou isso, e eu a segui na clínica para ver como ela se sai com isso. Agora, há uma terceira configuração que podemos usar nesses pacientes que é uma configuração mais superficial, que não vamos usar hoje para ela, mas é uma - é outra peça de mão e configuração de software que nos permite fazer um tratamento mais superficial, para que essas áreas não sejam penetrantes tão profundamente. E isso é mais para suavizar áreas e misturar em certas áreas de contorno, bem como variação de cores. E isso é um pouco mais em um nível sofisticado de tratamento, mas é outra opção que temos disponível para nós. E uma é que ela continua a seguir o caminho de sua reabilitação com terapia a laser, pode ser instituída a qualquer momento e provavelmente instituída, você sabe, no próximo ano ou 2, à medida que fazemos com que muitas dessas áreas hipertróficas desapareçam essencialmente - quase desapareçam. A outra coisa que é importante para ela é porque ela está crescendo, obviamente, queremos ficar de olho nessas áreas de crescimento de ossos longos, e queremos ter certeza de que podemos manter essas cicatrizes macias e flexíveis o máximo possível, para que elas respondam ao seu crescimento linear, e que ela não terá essencialmente uma área de cicatriz contratante que se desenvolverá como resultado disso. Portanto, é difícil para essas cicatrizes acompanhar o rápido crescimento das crianças, principalmente quando elas chegam aos anos pré-púberes e púberes. E por isso queremos estar muito cientes disso, e é ótimo que tenhamos essa oportunidade de tratá-la no Vietnã, onde ela pode ter um médico de laser muito experiente assumindo seus cuidados, e assim podemos prevenir essas deformidades secundárias, como mencionei, em termos de necessidade de enxerto de pele e as liberações e enxertos tradicionais que normalmente fazíamos com muita frequência no passado, ao mínimo. A outra coisa que você pode ver é que você pode me ver sobrepondo um pouco a isso, porque a densidade é de 1%, eu tenho um pouco mais de capacidade de fazer isso em áreas se eu passei por um local que eu não tratei totalmente, e eles toleram isso muito bem. E então você pode basicamente ver que é assim que essas áreas ficam depois de tratá-las. E é uma resposta bastante consistente, eles têm um pouco de resposta de roda, eles se tornam vermelhos, quase pretos e azuis em certas áreas onde estão - os vasos podem ser um pouco mais superficiais na cicatriz. E, essencialmente, é assim que a maioria desses pacientes ficará depois de tratá-los até a conclusão, e um resultado muito típico para esse tipo de tratamento.
