Colorante pulsato e terapia laser CO2 frazionata per il trattamento delle cicatrici da ustione
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CAPITOLO 1
Quindi questo è un laser a colorante pulsato, in realtà è un laser molto comunemente usato per molte indicazioni dermatologiche e di chirurgia plastica. Questo è unico, a causa del fatto che noi, abbiamo l'opportunità di utilizzare questo per mirare a un bersaglio specifico per ciò che stiamo trattando, e che in realtà è l'emoglobina. Questo laser ha una lunghezza d'onda di 595 nm e, utilizzando diverse energie e manipolando alcune delle impostazioni su questo, possiamo effettivamente mirare al trattamento di alcuni dei vasi molto sottili che vediamo tipicamente nelle cicatrici ipertrofiche. E ciò che fa è che ci permette di essere molto specifici in termini di come possiamo essenzialmente mirare a quei vasi, e permettere ad alcuni dei rossori di queste cicatrici, o all'eritema di queste cicatrici, di migliorare. In passato, e quando ero in formazione alla fine degli anni 2000, questo era probabilmente l'esclusivo laser che usavamo agli Shriners Hospitals for Children. E poi, intorno al 2010, 2011, siamo andati avanti e siamo finiti per iniziare a usare un altro laser, che vedete accanto a me, che era il laser ablativo frazionato a CO2 . Ne parlerò un po' in dettaglio quando lo utilizzeremo, ma fondamentalmente, per la nostra paziente, in base al suo esame fisico, alla quantità di cicatrici che ha, alla quantità di arrossamento che ha, a queste impostazioni, in termini di fluenza, che è l'energia, 8,5 J/cm2, la durata dell'impulso, così come alcune delle impostazioni di raffreddamento che abbiamo qui, compreso il manipolo, che ha un manipolo di sette mm di diametro circolare. Queste sono tutte impostazioni ragionevoli da considerare di utilizzare per lei. E quindi, quello che faremo è andare avanti e calibrare di nuovo questo e poi andremo avanti e, andremo sul suo viso per mostrarvi le aree che intendo trattare. Bene, per quanto riguarda le cicatrici che abbiamo qui, lei ha una combinazione di cose diverse dentro di sé, la sua cicatrice che è notevole. La prima cosa è che si possono vedere questi piccoli vasi, e se premo con il dito, vedrete me... in grado di essere... farli sbiancare, e poi vedrete fondamentalmente quei vasi tornare in gioco. E se andiamo avanti e lo facciamo di nuovo, e contiamo quanto tempo ci vuole. Un 1000, due 1000, tre 1000, che è meno di un fenomeno di ricarica di 3 secondi, che per questo laser, è una buona indicazione che funzionerà abbastanza bene. Questi piccoli vasi sono in risposta alla formazione di cicatrici che ha avuto qui, e come potete vedere, conferiscono una tonalità più rossa alla sua cicatrice, e quindi, se possiamo... se possiamo mirare a questi vasi in modo abbastanza esclusivo, e comporre questo come... come discuto un po' con il laser, possiamo essenzialmente sbarazzarci di questo arrossamento e permettere a questi vasi di ablarsi essenzialmente, a causa dell'emoglobina bersaglio, che si trova ovviamente all'interno del sangue all'interno di questi vasi. E quindi, quello che possiamo fare è essere molto specifici e trattare essenzialmente alcuni dei rossori di queste cicatrici in modo molto specifico, e poi, allo stesso tempo, possiamo usare il nostro laser ablativo frazionato CO2 per poi andare avanti e ablare le altre aree della cicatrice in cui il suo bersaglio è l'acqua. E così, possiamo lavorare su diversi livelli essenzialmente per offrire modi in cui possiamo rimodellare queste cicatrici e, a loro volta, attivare i meccanismi di guarigione delle ferite del corpo, in modo che queste cicatrici possano poi subire essenzialmente un processo rigenerativo, attraverso una lesione controllata, in particolare una lesione termica con le nostre scelte laser che utilizzeremo. Quindi, come potete vedere anche qui, la cosa più importante, che probabilmente dovrebbe essere commentata, ogni volta che utilizziamo un laser, abbiamo un occhiale protettivo laser adeguato per il paziente, così come per tutti coloro che sono presenti in sala operatoria. Abbiamo asciugamani chirurgici umidi intorno all'area per limitare gli effetti termici che il laser può avere su altre cose come teli chirurgici o capelli, e così via, in modo da ridurre al minimo il rischio di incendi, ovviamente, e non vogliamo mai avere questo, questo è un evento completamente inaccettabile. Quindi, la sicurezza antincendio, antincendio e laser per noi è davvero fondamentale, così come indossare occhiali adeguati per il laser scelto. Quindi, per questo laser, abbiamo occhiali specifici che utilizzeremo, che utilizzeremo, e poi quando passeremo al nostro laser a CO2 frazionato, passeremo a un paio di occhiali diversi che sono specifici per la lunghezza d'onda della luce che stiamo utilizzando. Quindi, quello che faremo ora è fare alcuni scatti di prova con le impostazioni che ho scelto. Se sembra appropriato, andremo avanti e tratteremo il viso del paziente. E oggi ci concentreremo sul suo viso solo con il laser a colorante pulsato perché questo è di nuovo, dove ha più aree di arrossamento su cui penso che possiamo lavorare, e le restanti aree di cicatrici che ha sul busto, le estremità, saranno davvero una modalità migliore per il laser a CO2 frazionato, E quello che stiamo cercando di ottenere qui è una risposta un po' viola, rosso porpora, che mostra che il laser è stato in grado di colpire il suo cromoforo dell'emoglobina, e essenzialmente causare a... quella che viene chiamata una risposta purpurica, che mostra che c'è un... un effetto, e possiamo vederlo praticamente immediatamente. E faremo un piccolo giro di prova qui, e ci assicureremo che funzioni. Ok.
CAPITOLO 2
Quindi, faremo uno scatto di prova qui con le impostazioni che ho impostato sul laser, e fondamentalmente andremo proprio qui, dove è abbastanza ovvio. Quindi conteremo fino a 3- 1, 2, 3. E così, quello che dovreste essere in grado di vedere abbastanza rapidamente è che vedrete una sorta di schema circolare della guida che abbiamo scelto, che era un manipolo da sette mm. E potete vedere abbastanza chiaramente qui, c'è un- fondamentalmente, quasi come un po' di nero-blu precoce, o quello che noi, in una terminologia più appropriata, chiamiamo una risposta purpurica. E questo è essenzialmente ciò che stiamo cercando, il che significa che quest'area, in base al suo obiettivo, ha essenzialmente realizzato ciò che deve realizzare, e possiamo aumentarlo o diminuirlo a seconda della risposta che vogliamo. Penso che per lei e per la risposta che abbiamo visto, e il fatto che non sia stata recentemente trattata con il nostro laser a colorante pulsato in quest'area, penso che questo sia del tutto ragionevole, e probabilmente possiamo continuare a trattare il resto del suo viso con questa impostazione. E quello che vedrete nel tempo quando finiremo il caso, se dovessimo fare solo il laser a colorante pulsato... mi dispiace, il... sì, il laser a colorante pulsato, in realtà lo vedreste diventare un po' più scuro verso la fine del caso, il che dimostra che si tratta di un fenomeno in evoluzione, ma una risposta immediata come questa è essenzialmente un ottimo punto finale del bersaglio. E quindi andremo avanti e tratteremo il lato destro del suo viso, poi il lato sinistro del suo viso, e poi esamineremo questo con il nostro laser a CO2 frazionato, e poi tratteremo anche il resto del busto e le estremità con quello. Va bene, quindi andremo avanti e continueremo a trattare qui. Ci sovrapporremo minimamente, ma solo un po', in modo da non avere questo fenomeno di non trattamento, quindi quello che chiamiamo questi piccoli aloni intorno a certe aree. E quello che mi piace fare è che fondamentalmente comincio da un'area in cui ho fatto il mio sito di test, e lavoro per mantenermi lungo la cicatrice, e poi per trattare tutto il più accuratamente possibile.
Quindi, eccoci qui: 1, 2, 3, 1, 2, 3, e andremo così, e così via, per l'intera area della cicatrice. Il suono che si sente, una specie di schizzo qui, è un dispositivo di raffreddamento dinamico che è associato a questo, quindi mentre quest'area viene trattata, c'è uno sbuffo di aria fresca erogato qui, in modo che fondamentalmente mantenga quest'area sulla superficie della pelle e dell'epidermide, il più protetta possibile da eventuali lesioni termiche che ne derivano. E questa è una cosa molto coerente che facciamo con questo laser. Ci sono alcune indicazioni in cui non utilizzeresti l'impostazione del dispositivo di raffreddamento dinamico, e questo è un po' complicato da entrare nei dettagli ora, ma sarebbe fondamentalmente per uno scenario in cui vuoi davvero ottenere un effetto di sincronizzazione del calore significativo per l'area che stai trattando, in particolare se stai cercando di trattare aree che ritieni siano un po' più profonde all'interno della cicatrice. Ma devi stare molto attento a questo, anche in quelle impostazioni, in genere vuoi utilizzare un qualche tipo di dispositivo di raffreddamento della pelle, solo per mantenere l'area il più protetta possibile. E si può vedere che questo avviene abbastanza rapidamente. In alcune aree in cui il rossore è maggiore, vedrai più di una risposta purpurica. E in alcune aree in cui il rossore è minore, vedrai meno, il che ti mostra essenzialmente la specificità di questo laser, che è fantastico. E quindi in pratica, vedete, se facciamo una pausa qui, dovrebbe essere abbastanza ovvio che ho trattato fondamentalmente da questa linea in cui ho iniziato con il mio sito di test, verso l'orecchio del paziente, e si può in qualche modo, in generale, vedere una tonalità complessivamente più scura, un po' più di un aspetto nero e blu. Ed è essenzialmente esattamente quello che stiamo cercando. Quindi fondamentalmente continueremo e ci sposteremo sul mento, e poi completeremo il nostro trattamento sul lato sinistro del paziente, e poi una volta che avremo finito, e saremo soddisfatti, passeremo al nostro laser a CO2 frazionato. Quindi, continueremo qui, muovendoci medialmente ora, fino al suo mento e poi alla fine sul lato sinistro del suo viso. E ora regoleremo la posizione, in modo da poter vedere l'altro lato qui. E quello che farò: metteremo il nostro laser in modalità standby, ogni volta che cambiamo posizione, andremo sempre in modalità standby per la massima sicurezza, e andrò dall'altra parte del paziente, in modo da avere un bersaglio migliore.
E come potete vedere, le sue cicatrici sul lato sinistro sono un po' meno coinvolte rispetto a quelle sulla destra. Quindi abbiamo meno superficie da trattare, ma questo non lo rende necessariamente meno importante. Finché i criteri di cui ho parlato all'inizio del caso sono soddisfatti, possiamo usarli per trattare cicatrici di qualsiasi dimensione su qualsiasi sito anatomico praticamente con le impostazioni appropriate. Quindi, in pratica, mi vedrete cambiare mano qui, mi piace tenere una mano libera a volte, solo per controllare l'area su cui sto lavorando, quindi, come potete vedere, posso muovere la sua testa avanti e indietro, in modo che in questo modo, non devo cambiare molto con il manipolo laser, a parte la pronazione e la supinazione del polso. Quindi, andremo avanti e continueremo qui. Questo mi permette di non dover manipolare molto il paziente. Questi manipoli sono piuttosto belli perché sono essenzialmente di profilo relativamente basso, ti permettono di raggiungere determinate aree senza molta difficoltà e molta facilità, essenzialmente. E potete anche vedere qui che quest'area di trattamento, che è, su di lei, una quantità abbastanza considerevole della parte inferiore del viso, è qualcosa che possiamo trattare abbastanza rapidamente in circa 5 o 7 minuti, possiamo fondamentalmente trattare l'intera area e coprirla completamente, e poi passare al nostro trattamento successivo. E quindi questa è un'altra cosa grandiosa dell'uso di questa tecnologia. Il rischio per il paziente una volta seguite tutte queste misure di sicurezza è minimo. È molto veloce e, in realtà, quando si svegliano, si nota che hanno pochissimo dolore o disagio. È solo quando questi laser sono in uso che l'effetto reale sulla pelle può essere davvero sentito, ed è per questo che nei bambini, il più delle volte, dobbiamo metterli sotto anestesia, in modo che possano tollerarlo. Quindi, ora che abbiamo completato questo trattamento, metteremo il nostro laser in modalità standby, e poi passeremo al nostro laser a CO2 frazionato e tratteremo il resto del viso, ancora una volta, e poi il resto del busto e le estremità che hanno ustioni, e vi mostrerò come quel laser è diverso, e come scegliamo le impostazioni in base al suo carico di cicatrici, e come, come andremo avanti e tratteremo quell'area.
CAPITOLO 3
Inizieremo con questa parte. Questo è il nostro laser a CO2 frazionato e l'obiettivo di questo laser è l'acqua. Quindi, è in realtà... ovviamente, specifico per l'acqua, di cui ovviamente il nostro corpo è pieno, e quindi, ciò che farà è prendere di mira l'acqua e ablazionarla. E così facendo causerà una lesione termica controllata, la cosa bella di questo è che le aree che ablano lasceranno dietro, essenzialmente una zona di, di necrosi tissutale, che essenzialmente subirà poi molto rapidamente un intervento, da parte della, dai meccanismi di guarigione delle ferite del corpo, e essenzialmente stimolando il corpo a farlo, C'è una risposta controllata di guarigione delle ferite che si verifica, che essenzialmente permette questo in modo simile al laser a colorante pulsato che avevamo usato all'inizio per avviare essenzialmente il processo di rigenerazione della ferita, rimodellamento della ferita e essenzialmente iniziare il processo di guarigione, il che consente a queste cicatrici ipertrofiche di diventare nel tempo più morbide, molto meno solide, Certamente meno sollevato e rimpicciolito, e provoca essenzialmente, davvero, una microlesione a cui il corpo può rispondere in modo controllato, al contrario di ciò a cui molti dei nostri pazienti ustionati sono stati purtroppo esposti quando hanno avuto le loro ustioni, che è una risposta molto caotica alla guarigione delle ferite a causa di tutte le cose infiammatorie e altre cose acute che accadono. Ora la nostra paziente ha subito un'ustione in Vietnam alla fine di luglio del 2015, e quindi ora è ovviamente in numero di anni, poco meno di 4 anni dal suo infortunio. E quindi, la cosa bella di questo laser, così come del laser a colorante pulsato, è che una volta che la pelle che è stata colpita si è epitelizzato, o guarito, questi laser possono essere istituiti praticamente immediatamente. Ora, molte persone aspetteranno almeno 4-6 settimane prima di iniziare il trattamento con il laser, ma anche se i pazienti hanno avuto cicatrici da ustione o altre cicatrici traumatiche per anni e non hanno mai avuto un trattamento, saranno comunque ottimi candidati. Ora, poiché abbiamo già trattato questa paziente con il nostro laser a CO2 frazionato, in realtà abbiamo tenuto traccia delle sue impostazioni. E quindi usiamo queste impostazioni per dirci quanto possiamo aumentare le nostre impostazioni e aumentare la potenza che stiamo erogando, o se dobbiamo fare marcia indietro o meno. E questo ci impedisce di diventare troppo aggressivi o poco aggressivi con il nostro trattamento. Quindi, attualmente l'impostazione che abbiamo ora è chiamata deep FX, che è unica per questo sistema. E questo essenzialmente causerà, ci permetterà di creare più aree di lesione, che vi mostrerò su questa lama della lingua di legno in un secondo, in base a diverse densità, diverse soglie di potenza, e ci permetterà di creare essenzialmente il tipo di modello e lesione che vogliamo alla cicatrice in modo da poter essenzialmente, trattare queste aree. Le aree del viso, in particolare, sono un po' più sensibili, e quindi devi esserne un po' più consapevole. E quindi, in genere alcune delle impostazioni che useremo sul busto e sulle estremità, saranno un po' più alte di quelle che vedrai sul viso e su altre aree che si trovano intorno al viso centrale, solo per tenerlo a mente. E così, quello che abbiamo fatto dal suo precedente intervento chirurgico è stato essenzialmente essere in grado di scrivere quali erano le sue impostazioni prima. E quindi, quello che faremo è tornare a quelle impostazioni, che lei ha tollerato molto bene, e scegliendo quelle impostazioni essenzialmente, una cosa che dobbiamo prendere in considerazione è anche il tipo di pelle dei pazienti. E quindi una cosa di cui ci preoccupiamo davvero in questo paziente che ha fondamentalmente un tipo di pelle 4, vogliamo assicurarci di non trattarli in modo troppo aggressivo perché uno degli effetti collaterali può essere l'iperpigmentazione, che alla fine scomparirà di solito dopo molti, molti, mesi, ma può essere una cosa molto fastidiosa da affrontare, E quindi, non vogliamo essere troppo aggressivi né con l'energia che stiamo usando né con la quantità di densità che stiamo trattando della superficie. Quindi, in base alle sue impostazioni precedenti, manterrò quelle stesse impostazioni perché ero molto soddisfatto di quello che avevamo. E quindi, ora che abbiamo composto le nostre impostazioni, è fondamentalmente il seguente: 30 mJ, che è la fluenza, 5% di densità, o questo è quanto sono vicini i punti che vedrete insieme, e 400 Hz, che è la velocità con cui viene stabilito. E così noi, possiamo anche modificare la forma e anche la dimensione di ciò che siamo sdraiati. E vi mostrerò in un certo senso quali sono le nostre forme e dimensioni tipiche che usiamo, che sono impostate a 2 e 10, che è un modo che possiamo essenzialmente manipolare in termini di ingrandimento o riduzione e anche di ottenere forme diverse se ne abbiamo bisogno, in termini di diverse aree anatomiche che stiamo trattando. Quindi, tutti hanno gli occhialini?
E quindi faremo un sito di prova come facciamo sempre qui. E ora che il nostro laser è in modalità standby, andremo avanti e lo metteremo in modalità pronta. E così, sarete in grado di vedere qui se facciamo un piccolo sito di test, questo è il modello che è stato stabilito. E abbiamo il nostro evacuatore di fumo, perché questo è ablativo, quindi vedrete del fumo, piccole colonne che vengono lasciate indietro. Quindi andremo- 1, 2, 3. In pratica, puoi o dovresti essere in grado di vedere sulla lama della lingua, come appare. Si tratta di una superficie di circa cm2. Ci sono molti piccoli fori che vengono posati tra queste aree. E potrei fare un altro colpo con un po' più di energia, solo per mostrarvi la differenza tra ciò che ho scelto e ciò che farebbe un'energia più alta, che in genere causerebbe una penetrazione più profonda in questa lama della lingua. Quindi facciamolo una volta molto velocemente, e posso mostrarvi la differenza. Andremo al massimo su questo, che è 50 mJ con questa impostazione. E lo metterò proprio accanto ad esso. 1, 2, 3. Scusate- 1, 2, 3. Quindi dovresti essere in grado di notare la differenza, lo metteremo in modalità standby. Dovresti essere in grado di vedere la differenza, puoi vedere che il quadrato che ho appena messo è un po' più scuro, e questo dimostra che l'effetto ablativo era maggiore, l'energia era più alta, questo in realtà penetrava più in profondità in questa lama della lingua. E così, si può vedere la potenza di questo laser in termini di capacità di comporre diverse impostazioni per diverse aree di applicazione. Questo è particolarmente importante con le cicatrici che stiamo trattando che sono di vari spessori e così via. E questo manipolo ci permette di portare questa impostazione fino a 150 mJ, che è piuttosto alta, che può penetrare teoricamente fino a 4 mm di profondità. E quindi, cosa faremo sul viso del paziente perché è ovviamente un'area più sensibile, e abbiamo una linea di base che abbiamo usato in precedenza. Useremo questo primo quadrato che ho lasciato cadere a 30 mJ, e tratteremo le sue cicatrici facciali in quell'area. E poi, man mano che scendiamo verso il resto del busto e le estremità, in realtà saliremo a circa 60 mJ usando lo stesso manipolo e un po' di un pacchetto software diverso che ci permette, ci permette di farlo. Quindi, ora che abbiamo fatto i nostri siti di test, puoi vedere come appare. Faremo un test sul viso, ci assicureremo che tutto sembri essere tollerato in modo appropriato e tratteremo quell'area, quindi passeremo al busto e alle estremità. Ora che è stata trattata con il laser a colorante pulsato, e come ho detto prima, per la quantità di tempo che abbiamo preso come pausa, dal completamento fino all'inizio del nostro trattamento laser a CO2 frazionato, si può vedere più di una risposta qui, più di questa sorta di nero e blu, o purpurico, La risposta, che è essenzialmente- mostra che questo è ancora un po' in evoluzione. Si sente davvero, fa un po' caldo. E quindi, questo è l'effetto di sincronizzazione del calore di ciò che è successo. E quindi, fondamentalmente, questa è una risposta molto ragionevole e qualcosa che penso sia – per lei, le impostazioni che abbiamo scelto, completamente sicure, e con cui dovrebbe fare abbastanza bene. Ora, per questo laser, useremo un sistema di evacuazione del fumo, perché è ablativo, quindi creerà micro colonne di lesioni, e quell'ablazione rilascerà particolato nell'aria. Quindi, vogliamo proteggere noi stessi, così come il paziente, e mantenerli al minimo, quindi indossiamo tutti maschere ad altissimo livello di filtrazione e, usandole allo stesso tempo, manteniamo sostanzialmente quel particolato al minimo. Quindi, sarà un po' più rumoroso quando lo userò e inizierò a trattarle il viso, ma essenzialmente, seguirò me stesso mentre tratto per assorbire qualsiasi pennacchio di fumo che sta uscendo, di nuovo, per mantenere tutto il più pulito possibile dal punto di vista della qualità dell'aria. Quindi andremo avanti e faremo un sito di prova qui, e lo attiveremo. Farò il sito di test molto vicino a dove ho fatto il suo sito di test precedente: 1, 2, 3. E penso che dovreste essere in grado di vedere il modello che è stato stabilito, molto simile a quello che avevamo con la lama della lingua. E qui si possono vedere anche alcune aree di sanguinamento. E quindi, il motivo per cui questo è importante è il fatto che questo sta scendendo di una certa profondità in base all'energia che ho inserito, nella cicatrice. E quei piccoli vasi che sono stati inizialmente presi di mira dal laser a colorante pulsato, avete visto che non c'era davvero alcun sanguinamento, quello che avete visto sono stati i postumi di quello sotto la superficie della pelle, ma poiché questo è un laser ablativo, quello che sta succedendo qui è che non solo abbiamo avuto l'ablazione della cicatrice, ma sono stati colpiti anche tutti i vasi sanguigni che si trovano in quella zona o, o entro la profondità di quell'area. E quindi, si può vedere quell'emorragia secondaria perché abbiamo ablato quelle aree e abbiamo causato quelle, quei vasi sanguigni essenzialmente colpiti secondariamente. Quindi, la cosa bella di questo laser è che come effetto secondario, non solo stiamo ottenendo quella risposta che vogliamo in termini di rimodellamento e ringiovanimento, ma alla fine otterremo anche una diminuzione del rossore, perché siamo anche secondariamente come un effetto dell'ablazione, ci stiamo liberando di quei vasi in una certa misura. Quindi, quando combiniamo questi 2 laser, il colorante pulsato e la CO2 frazionata, otteniamo una risposta additiva molto buona, in particolare per il rossore. Alcune persone la tratterebbero solo con il laser a CO2 frazionato, cosa che ho fatto in passato, ma a causa di alcune delle aree che ha di arrossamento residuo, ho pensato che oggi, aggiungere il colorante pulsato sarebbe stata davvero una cosa carina da fare. Da notare, questo paziente viene dal Vietnam, come ho detto, e in realtà abbiamo un centro di trattamento laser ben consolidato che è stato istituito da uno dei nostri dermatologi, il Dr. Richard Rox Anderson. E così, tornerà lì e continuerà il suo trattamento. Forniremo loro i suoi registri in modo che sappiano quali impostazioni abbiamo usato, quali laser abbiamo usato, e così non deve viaggiare dall'altra parte del mondo per venire a trovarci, anche se ovviamente siamo felici di prenderci cura di lei, e sarà in grado di avere un'assistenza eccellente in Vietnam andando avanti mentre continuano a curarla mentre cresce, per ottenere queste cicatrici essenzialmente per migliorare il più possibile con la tecnologia che abbiamo.
Quindi, quello che faremo ora, è continuare il trattamento, e andremo avanti, mettendo insieme questi schemi essenziali uno accanto all'altro: 1, 2, 3. E fondamentalmente continueremo in questo percorso fino a quando non tratteremo tutto a fondo. Questo laser è anche qualcosa in cui non si vuole necessariamente sovrapporre questi bordi, si vuole che siano il più vicini possibile tra loro, ma poiché è un laser ablativo, tutte le aree in cui si ha una sovrapposizione laser possono essere trattate in modo un po' più evidente che altrimenti. E quindi, non vogliamo causare un po' di micro aree di sovratrattamento, che potrebbero portare a cicatrici, e quindi dobbiamo esserne consapevoli. Come puoi vedere, a volte lascio un po' di spazio tra i siti di trattamento, il che va benissimo. Vado avanti e cambio di mano qui. Lavoreremo solo a modo nostro dal mento in su. Per questo fenomeno, ci vogliono circa 2 o 3 giorni perché alcune di queste aree di croste e trasudamento scompaiano, e poi, in genere, in circa 4-7 giorni, la maggior parte di queste aree di trattamento si sono sostanzialmente risolte. Ed è per questo che, dal nostro punto di vista, è un altro ottimo laser da usare, perché i tempi di inattività sono estremamente bassi e tutto ciò di cui hanno bisogno nelle loro aree di trattamento è solo un po' di vaselina, una garza di vaselina e un po' di garza asciutta avvolta intorno ad essa per quei primi giorni. Successivamente, una volta che è passato, possono mettere una crema idratante lì e possono essenzialmente essere trattati con la protezione solare, e quindi è una modalità di trattamento a bassissima manutenzione. E come potete vedere ora, ho davvero trattato quest'area abbastanza a fondo, faremo un ultimo sito qui, e potete vedere un po' di sanguinamento qui, ed essenzialmente questa è una risposta molto ragionevole che noi... è quello che ci piace vedere. Vado avanti e tratto il lato sinistro del viso, e poi scenderemo verso il busto e le estremità.
Ok, e fondamentalmente continueremo da dove siamo finiti qui, lavorandoci sopra il mento. Puoi anche muovere il manipolo, quindi se voglio modificare la direzione, posso ruotarlo di 90 gradi, in modo da poter andare dal bordo dell'area interessata alla cicatrice stessa, in modo da non sovrappormi alla pelle normale. Questo è un altro modo tecnico per farlo in modo appropriato, in modo da non trattare queste aree sulla pelle normale, che saranno ovviamente molto più sensibili a questo ambiente e potrebbero portare a cose come ustioni, cicatrici ipertrofiche e così via. Quindi ora abbiamo praticamente trattato tutto il suo viso con entrambi i laser che useremo oggi, il colorante pulsato per iniziare, e poi la CO2 ablativa frazionata. Ha avuto una risposta molto bella. In genere quello che facciamo ora è su questo, metteremo uno steroide topico, noto anche come Kenalog, e fondamentalmente permetteremo a questi fori che abbiamo fatto di assorbire quello steroide, e questo avrà essenzialmente un altro effetto secondario sulla guarigione della ferita per consentire a queste aree di avere una risposta cicatriziale meno robusta. E anche, per tutte le aree che sono già ispessite, per consentire a quel processo di ammorbidirsi più velocemente.
Quindi, lo disattiveremo e vi mostreremo come lo applichiamo, metteremo il nostro laser in standby. Si può vedere che questo è in realtà piuttosto poroso, come si può immaginare. E così, solo poche gocce di questo vengono assorbite abbastanza bene in quest'area. E quindi, per lei, questo è ciò che faremo in tutti gli altri siti che trattiamo. Questo è fondamentalmente ciò che è essenzialmente noto come somministrazione di farmaci assistita da laser. Quindi, possiamo fare piccole lesioni mirate alla cicatrice, ma possiamo anche usarle per somministrare altri farmaci, vitamine topiche, altre cose che sono sotto indagine attiva ora, che noi stessi stiamo esaminando e cercando di capire cosa sia meglio trattare queste aree in aggiunta perché ora che abbiamo essenzialmente iniziato questa risposta di guarigione delle ferite, Vogliamo davvero un terreno fertile per questa zona per rimodellarsi e fare tutto ciò che deve fare, al meglio delle sue capacità, e parte di questo è fornire il giusto substrato alla ferita. Anche il sanguinamento che vedete qui e parte di esso, il fluido ad esso associato, ha un fattore e si ritiene che abbia un effetto. E così, abbiamo lasciato che rimanesse lì fino a quando non facciamo il cambio della medicazione, con cui lei lascerà la sala operatoria.
E ora quello che faremo è che ora che abbiamo trattato il suo viso, ci faremo strada lungo il busto. Come potete vedere sul busto qui, aveva aree di cicatrici che abbiamo trattato qui con la chirurgia tradizionale. Ovviamente è stata curata anche altrove, quando ha avuto il suo infortunio iniziale. Era innestata sulla pelle, e se ne possono vedere le prove. Quando è arrivata qui, aveva una notevole quantità di tensione mentre il braccio e la parte superiore del braccio passavano nell'ascella, o regione ascellare, e poi nella parete toracica superiore. E quindi un modo in cui siamo stati in grado di alleviare questo problema, probabilmente si possono vedere alcune di queste cicatrici che sembrano Z qui. Abbiamo fatto l'allungamento della plastica a Z, in modo che, essenzialmente, potessimo prendere la fascia cicatriziale che aveva qui e allungarla e restringerla, in modo che non fosse limitata e ora potesse avere essenzialmente una gamma completa di movimenti della sua spalla. Quindi, molti di questi pazienti di cui ci prendiamo cura dal punto di vista delle ustioni, vengono trattati con molteplici cose, tra cui la chirurgia tradizionale e la chirurgia laser. Quindi, non è raro che in qualsiasi momento faremo un trattamento laser alla fine di alcuni degli interventi chirurgici tradizionali che abbiamo fatto, e in effetti, è quello che abbiamo fatto per lei in passato, in passato abbiamo eseguito l'allungamento della plastica a Z qui per sbarazzarci essenzialmente di questa fascia di costrizione, che ora è essenzialmente molto morbida. E alla fine di questa procedura, siamo andati avanti e l'abbiamo trattata con il nostro laser per ottenere essenzialmente un effetto multi-nuovo, multi-modale per le sue cicatrici. E ciò che è importante è che, sai, stiamo trattando questi pazienti non solo dal punto di vista dell'aspetto della cicatrice, ma anche delle conseguenze funzionali che queste aree di cicatrici possono avere su questi pazienti. E quindi, anche se l'aspetto può essere molto importante, ciò che molti di questi pazienti cercano è un miglioramento in termini di stato funzionale, che siamo stati in grado di migliorare un bel po', e lei è molto contenta della quantità di libertà di movimento che ha della sua spalla ora. Quindi quello che faremo ora è... perché l'abbiamo trattata con il nostro laser, useremo lo stesso manipolo, lo stesso laser a CO2 frazionato, cambieremo un po' il software, in modo da poter andare un po' più in alto nell'impostazione, e in sostanza lo tratteremo un po' più in profondità rispetto al suo viso. Stesso modello, stessa forma, e fondamentalmente regoleremo un po' la densità per renderla un po' meno densa, cosa che vi mostrerò sulla lama della lingua, perché stiamo andando con un'energia più alta, quindi vogliamo avere un po' di quella dissipazione dell'effetto di sincronizzazione del calore, essere un po' di più, in questo scenario, Ancora una volta, quindi non abbiamo quella preoccupazione per le cicatrici ipertrofiche che risponderanno con una risposta di iperpigmentazione. È anche importante stare attenti a questo, perché non vogliamo indurre ustioni con il laser, e anche se è teoricamente possibile, non ci è mai successo, ma questo perché siamo molto consapevoli di alcune di quelle cose che ho menzionato, ma questa è tutta la tecnologia, anche tecnicamente possibile. Quindi apporteremo alcune modifiche alle impostazioni del nostro laser, e poi andremo avanti e tratteremo il suo braccio, l'avambraccio, il resto del busto, e poi scenderemo nelle cosce dove ha avuto cicatrici non solo dalla sua ustione, ma anche da alcuni dei siti donatori dove sono stati prelevati i suoi innesti di pelle. Quello che abbiamo fatto è stato cambiare un po' le impostazioni, questo è lo stesso manipolo, noto come manipolo DeepFX, e abbiamo cambiato il software con un software diverso chiamato SCARR FX, che tutto ciò significa che essenzialmente ci permette di aumentare la fluenza dell'energia erogata, in modo da poter andare più in profondità nella cicatrice, Ed è un pacchetto software speciale in modo da poter scendere fino a 4 mm di profondità in termini di spessore. Quindi quello che ho fatto per lei è stato aumentare la sua fluenza da 30 mJ a 60 mJ. Ho diminuito la sua densità dal 5% all'1% e la frequenza Hertz è massimizzata con questa impostazione, a 250 Hz. Quindi, in sostanza, ora vi mostrerò come appare. E giusto per riorientarvi, questo primo quadrato qui era l'impostazione iniziale che ho fatto a 30 mJ. Poi sono salito a 50 mJ solo per mostrare la differenza e mostrarvi come sia un po' più scuro e più evidente in quest'area, con la fluenza più alta, e proprio accanto all'ultimo, farò questa impostazione corrente, in modo che possiate vedere come appare. Ok. 1, 2, 3. E così, quello che dovreste essere in grado di vedere qui sono alcuni punti molto, molto lontani tra loro. E ciò che fondamentalmente ci permette di fare è andare abbastanza in profondità, ma essenzialmente preservare gran parte della pelle dove i punti non ci sono. Si può vedere che non è influenzato, quindi è per questo che queste ferite guariscono così rapidamente, perché c'è una consegna frazionata di energia poiché lasciamo piccole aree in mezzo dove i fori sono di pelle normale, strutture annessiali normali, in modo che la risposta di guarigione sia molto, molto più veloce di un tradizionale laser ablativo CO2 , che era molto popolare, negli anni '80 e '90, che oggi è molto meno utilizzato a causa di questa tecnologia. E solo per mostrarvi la differenza, salirò sulla nostra impostazione massima a 150 mJ qui, solo così potete vedere quanta differenza è. Questa è la nostra impostazione più alta e ciò che potrai vedere qui, vai proprio accanto ad essa. 1, 2, 3. Dovresti essere in grado di vedere molto chiaramente la differenza in termini di punti. Sono molto più chiari. È una ferita più profonda, e ti mostra solo il modo in cui puoi comporre quell'energia, quindi è una risposta simile a qui, dove puoi vedere che è più oscura a causa dell'aumento di energia. Questo è anche più scuro a causa dell'aumento di energia perché l'effetto ablativo è maggiore, e va più in profondità nella lama della lingua, quindi, torneremo alla nostra impostazione 60 perché è quella che abbiamo usato l'ultima volta, e lei ha risposto bene, e manterremo la nostra densità all'1%. E da notare, proprio per quanto riguarda queste impostazioni, questo è per questo particolare laser che stiamo utilizzando qui oggi, che è prodotto dalla società Lumenis, ma queste impostazioni non lo sono, da utilizzare su tutta la linea. Ci sono molti laser che sono sul mercato, e quindi, devi essenzialmente guardare la tua letteratura e parlare con il tuo rappresentante laser, in modo da capire cosa significheranno le diverse impostazioni sui diversi laser perché non sono uniformi. E quindi, è un linguaggio un po' diverso, a seconda del laser che stai utilizzando. Ma i principi che stiamo utilizzando, i punti finali mirati che stiamo esaminando sono in realtà il modo in cui decidiamo quali impostazioni utilizzeremo in ultima analisi.
Ok. Farò un colpo di prova qui. 1, 2, 3. Va bene, e quindi, quello che faremo ora è... poiché abbiamo una superficie più grande, fondamentalmente metteremo il laser in modalità di ripetizione, e andrò molto rapidamente a trattare questa superficie in modo piuttosto rapido. E quello che puoi vedere qui è che puoi vedere tutti i punti che sono stati posati, che mostrano l'area della lesione. E fondamentalmente possiamo trattare superfici molto grandi abbastanza rapidamente quando eseguiamo questo tipo di impostazione. Poiché questi pazienti sono in anestesia generale, vogliamo ridurre al minimo la quantità di tempo in cui dormono. E così, tutti questi diversi prodotti laser che sono sul mercato hanno la capacità di comporre e fare cose come questa in modo da poter accelerare il trattamento e prenderci cura di grandi aree di superficie che vediamo in molti dei nostri pazienti. L'altra cosa importante, puoi vedere questo pezzo di plastica qui che essenzialmente mi permette di identificare l'esatta distanza focale che il raggio deve avere. E così, mentre percorro diverse parti del corpo, supino e prono il polso per assicurarmi che rimanga sempre perpendicolare, in modo che non ci sia alcun effetto tangenziale, e questo essenzialmente entra ad angolo retto poiché è stato progettato per farlo. E puoi vedere, abbiamo già trattato quasi tutto il suo busto ora. Continueremo e finiremo questo. Ora, potresti chiederti, perché quest'area non sanguina come sul viso? E la ragione di ciò è che questo ha una rete molto meno densa di quei vasi sanguigni che sono più superficiali in questa pelle, il nostro test di ricarica capillare che abbiamo fatto ci dà quel sentore, ma noterai anche che in alcune di queste aree, vedrai un po' di sanguinamento. Probabilmente prevedo che queste aree sanguineranno un po' in risposta al laser, quindi le controlleremo subito e vedremo se ho ragione. 1, 2, 3. Ed ecco fatto. Quindi, il motivo per cui lo so è perché si può già vedere che c'è un po' di arrossamento qui, e se facciamo il nostro piccolo test lì, si può praticamente vedere che c'è una ricarica capillare, e quindi questo avrà anche un effetto secondario di aiutare queste aree che sono rosse a diventare essenzialmente meno arrossate come risultato del trattamento. E questo è anche bello perché fondamentalmente possiamo trattare le cicatrici che abbiamo trattato chirurgicamente. Quindi, tutte le cicatrici che abbiamo indotto possono essere modificate per migliorare il più velocemente possibile. E l'altra cosa bella è che stiamo limitando il nostro trattamento della cicatrice alla cicatrice. Non stiamo andando oltre i confini della cicatrice, non stiamo dando al paziente ulteriori cicatrici. E posso anche modificare il fascio luminoso, semplicemente premendo e togliendo il pedale di mia spontanea volontà manualmente, se voglio rallentare le cose o se voglio fare aree un po' più sensibili. E quindi dovreste essere in grado di vedere qui che siamo stati in grado di trattare essenzialmente l'intera area probabilmente in pochi minuti. E così, qui faremo la stessa cosa che abbiamo fatto sul viso, posizioneremo, alla fine del trattamento, posizioneremo il nostro steroide topico, useremo il nostro laser per il nostro metodo di somministrazione del farmaco. E fondamentalmente tratteremo alcune aree qui sul suo braccio che sono ancora un po' strette. E poi ci faremo strada verso il basso sulle sue cosce.
E così, per un paziente come questo, l'intera superficie può essere trattata abbastanza velocemente, potremmo molte volte mantenere questi anestetici ben al di sotto dei 30 minuti e trattare aree superficiali molto ampie. Il suo coinvolgimento stimato della superficie corporea da questa lesione è di circa il 30% quando sommiamo tutte le aree coinvolte, e quindi, dal nostro punto di vista è importante che cerchiamo fondamentalmente di massimizzare i risultati che possiamo ottenere per loro, e sento anche queste cicatrici, si può dire dove sono un po' più solide, Anche se sembrano un po' meno rosse, si vuole comunque trattarlo, in particolare quando esaminiamo questo spazio articolare qui, queste aree sono sempre un po' più inclini ad essere più contratte e solide a causa della tensione. Quindi, vogliamo assicurarci che non sia un grosso problema per lei, dato che continua a crescere e ha una crescita ossea lunga. E l'altra cosa che noterò è che - puoi disattivare la nostra aspirazione per un secondo - puoi praticamente vedere dove ha avuto un trattamento laser prima e puoi vedere alcune di queste aree ora dove, alla fine, le cicatrici sono così buone che essenzialmente ha solo un cambiamento nel suo pigmento. C'è un po' di ipopigmentazione qui, che non è rara, ma si può essenzialmente apprezzare che se potessimo far apparire il resto di queste aree di cicatrice che abbiamo trattato in questo modo, non solo sarebbe funzionalmente in una situazione superba, ma anche dalle stigmate di aver avuto un'ustione, non sarà molto ovvio per le persone che ha avuto una lesione così significativa, ed è qui che penso che il laser ci aiuti davvero in termini di fornitura di un'opzione all'avanguardia per questi pazienti che prima non era realmente disponibile per noi. Quindi, fondamentalmente ci faremo strada verso il basso sulle cosce e poi finiremo il suo caso.
Quindi, come potete vedere qui, questa paziente ha le stigmate non solo di qualche cicatrice residua da ustione, ma si può vedere dove ha avuto un innesto di pelle a rete anche prima. E così, abbiamo trattato le sue cosce a causa di questi 2 diversi problemi, e ha avuto una risposta davvero piacevole, quindi tratteremo anche queste aree. L'altra cosa che probabilmente puoi notare è che vedi alcune di queste strisce qui di ipo o dispigmentazione, ed è da qui che le sono stati prelevati precedenti innesti di pelle, quindi puoi vedere com'è prendere un innesto di pelle, non è una cosa benigna, anche se per lei, ovviamente, era necessario, ma sai, L'esecuzione di un trapianto cutaneo non è priva di qualsiasi sito donatore, ciò che chiamiamo morbilità del sito donatore. E così, la cosa bella di alcune delle tecniche che usiamo qui, in particolare, negli Shriners Hospitals for Children's system, è che possiamo essenzialmente fare un sacco di trattamento di queste cicatrici senza dover fare ulteriori rilasci e innesti, e possiamo salvare queste aree molto giovani, altrimenti non colpite, su questi bambini piccoli, la morbilità del sito donatore di queste cicatrici. Ora, possiamo anche trattare queste cicatrici, in modo che, anche se sono state essenzialmente utilizzate come siti di donazione, possiamo effettivamente modificarle e migliorarle. Una delle cose più difficili di cui prendersi cura è l'ipopigmentazione, ma ci sono cose che si stanno sviluppando in laboratorio, in particolare qui, all'interno del campus in cui risiediamo, sui modi per gestire anche quella. Quindi il futuro sembra molto luminoso per prendersi cura di queste aree, anche se sono state prese come innesti di pelle. Quindi andremo avanti e tratteremo la coscia molto velocemente. Quindi tratteremo fondamentalmente le cosce qui e poi finiremo il nostro caso. E come potete vedere, qui ho il piede sul pedale con un'impostazione ripetitiva, in modo da poter trattare sostanzialmente tutte queste aree abbastanza rapidamente. E so che in passato ha tollerato queste impostazioni, quindi devo fare molte meno indagini e test su di lei, e così via su di lei, perché so come ha tollerato questo, e l'ho seguita in clinica per vedere come se la cava. Ora, c'è una terza impostazione che possiamo usare su questi pazienti che è un'impostazione più superficiale, che non useremo oggi per lei, ma è un... è un'altra impostazione del manipolo e del software che ci permette di fare un trattamento più superficiale, in modo che queste aree non penetrino così in profondità. E questo è più per levigare le aree e sfumare in determinate aree di contorno, così come per la variazione di colore. E questo è un po' più su un livello sofisticato di trattamento, ma è un'altra opzione che abbiamo a nostra disposizione. E uno è che lei continua a percorrere la strada della sua riabilitazione con la terapia laser, può essere istituita in qualsiasi momento e probabilmente istituita, sai, entro il prossimo anno o 2, dato che molte di queste aree ipertrofiche essenzialmente scompariranno - quasi scompariranno. L'altra cosa importante per lei è che sta crescendo, ovviamente, vogliamo tenere d'occhio queste aree di crescita delle ossa lunghe, e vogliamo assicurarci di poter mantenere queste cicatrici morbide ed elastiche il più possibile, in modo che rispondano alla sua crescita lineare, e che non abbia essenzialmente un'area di contrazione della cicatrice che si svilupperà come risultato di ciò. Quindi, è difficile per queste cicatrici tenere il passo con la rapida crescita dei bambini, in particolare quando arrivano agli anni prepuberi e puberali. E quindi vogliamo essere molto consapevoli di questo, ed è fantastico avere l'opportunità di curarla in Vietnam, dove può avere un medico laser molto esperto che si prende cura di lei, e quindi possiamo prevenire queste deformità secondarie, come ho detto, in termini di necessità di innesti cutanei e i tradizionali rilasci e innesti che in genere facevamo molto frequentemente in passato. al minimo indispensabile. L'altra cosa che potreste vedere è che potreste vedermi sovrappormi un po' a questo, perché la densità è all'1%, ho un po' più di capacità di farlo in aree se sono passato da un sito che non ho trattato completamente, e lo tollerano bene. E quindi si può fondamentalmente vedere come appaiono queste aree una volta che le abbiamo trattate. Ed è una risposta abbastanza coerente, hanno un po' di risposta a ruota, diventano rosse, quasi nere e blu in certe aree in cui si trovano... i vasi possono essere un po' più superficiali nella cicatrice. Ed essenzialmente, questo è l'aspetto della maggior parte di questi pazienti una volta che li avremo trattati fino al completamento, e un risultato molto tipico per questo tipo di trattamento.
