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  • Título
  • 1. Introducción y enfoque
  • 2. Láser de tinte pulsado
  • 3. Láser de CO2 fraccionado

Tinte pulsado y terapia con láser fraccional de CO2 para el tratamiento de cicatrices de quemaduras

12426 views

Robert Dabek, MD1; Harrison McUmber2; Branko Bojovic, MD1,3
1Massachusetts General Hospital
2Tufts University School of Medicine
3Shriners Hospitals for Children - Boston

Transcription

CAPÍTULO 1

Así que este es un láser de tinte pulsado, en realidad es un láser muy comúnmente utilizado para muchas indicaciones dermatológicas y relacionadas con la cirugía plástica. Esto es único, debido al hecho de que nosotros, tenemos la oportunidad de usar, esto para apuntar a un objetivo específico para lo que estamos tratando, y eso es en realidad la hemoglobina. Este láser tiene una longitud de onda de 595 nm, y mediante el uso de diferentes energías y la manipulación de algunos de los ajustes en esto, en realidad podemos apuntar al tratamiento de algunos de los vasos muy finos que vemos típicamente en la cicatrización hipertrófica. Y lo que eso hace es, nos permite ser muy específicos en términos de cómo podemos apuntar esencialmente a esos vasos, y permitir que parte del enrojecimiento en estas cicatrices, o el eritema de estas cicatrices, mejore. En el pasado, y cuando estaba en entrenamiento a fines de la década de 2000, este fue probablemente el láser exclusivo que usamos en los Hospitales Shriners para Niños. Y luego, alrededor de 2010, 2011, seguimos adelante y terminamos, pudiendo comenzar a usar otro láser, que ves a mi lado, que era el láser de CO2 ablativo fraccional. Repasaré eso con un poco de detalle cuando lo usemos, pero básicamente, para nuestra paciente, según su examen físico, la cantidad de cicatrices que tiene, la cantidad de enrojecimiento que tiene, estos ajustes, en términos de la fluencia, que es la energía, 8.5 J / cm2, la duración del pulso, así como algunos de los ajustes de enfriamiento que tenemos aquí, incluyendo la pieza de mano, que tiene una pieza de mano de siete mm de diámetro circular. Todas estas son configuraciones razonables para considerar usar para ella. Y entonces, lo que haremos es seguir adelante y calibrar esto nuevamente y luego seguiremos adelante y, subiremos a su cara para mostrarles las áreas que tengo la intención de tratar. Muy bien, entonces, en lo que se refiere a la cicatrización que tenemos aquí, ella tiene una combinación de cosas diferentes dentro de ella, su cicatriz que son notables. Lo primero es que puedes ver estas pequeñas vasijas, y si presiono con mi dedo, me verás, capaz de ser, hacerla escaldada, y luego básicamente verás que esas vasijas vuelven a entrar en juego. Y si seguimos adelante y lo hacemos de nuevo, y contamos cuánto tiempo lleva. Un 1000, dos 1000, tres 1000, eso es menos de un fenómeno de recarga de 3 segundos, lo que para este láser, es una buena indicación de que esto funcionará bastante bien. Estos pequeños vasos son en respuesta a la formación de cicatrices que ha tenido aquí, y como pueden ver, imparten un tono más rojo en su cicatriz, y así, si podemos, si podemos apuntar a estos vasos de manera bastante exclusiva, y marcar en esto como nosotros, como discuto un poco con el láser, esencialmente podemos deshacernos de este enrojecimiento y permitir que estos vasos se abollen esencialmente, debido a la hemoglobina objetivo, que obviamente está dentro de la sangre dentro de estos vasos. Y así, lo que podemos hacer es, podemos ser muy específicos y esencialmente tratar algunos de los enrojecimientos de estas cicatrices de manera muy específica, y luego, al mismo tiempo, podemos usar nuestro láser ablativo fraccional de CO2 para luego seguir adelante y extirpar las otras áreas de la cicatriz en las que su objetivo es el agua. Y así, podemos trabajar en diferentes niveles esencialmente para, para ofrecer formas en que podamos remodelar estas cicatrices y, a su vez, activar los mecanismos de curación de heridas del cuerpo, de modo que estas cicatrices puedan someterse esencialmente a un proceso regenerativo, a través de una lesión controlada, particularmente una lesión térmica con nuestras opciones de láser que usaremos. Así que, como también puedes ver aquí, lo más importante, que probablemente deberías comentar, cada vez que usamos un láser, tenemos gafas protectoras láser adecuadas para el paciente, así como para todos los presentes en el quirófano. Tenemos toallas quirúrgicas húmedas alrededor del área para limitar cualquier efecto térmico que el láser pueda tener en otras cosas como cortinas quirúrgicas o cabello, etc., para que mantengamos el riesgo de incendios al mínimo, obviamente, y nunca queremos tener eso, eso es un, eso es un evento completamente inaceptable. Por lo tanto, la seguridad contra incendios, incendios y láser para nosotros es realmente primordial, al igual que el uso de gafas adecuadas para el láser elegido. Entonces, para este láser, tenemos gafas específicas que vamos a usar, que usaremos, y luego, cuando cambiemos a nuestro láser fraccional de CO2, cambiaremos a un par diferente de gafas que son específicas para la longitud de onda de la luz que estamos usando. Entonces, lo que haremos ahora es hacer algunas tomas de prueba con la configuración que elegí. Si parece apropiado, entonces seguiremos adelante y trataremos la cara del paciente. Y nos vamos a centrar en su cara hoy solo con el láser de tinte pulsado porque esto es nuevamente, donde tiene múltiples áreas de enrojecimiento que creo que podemos trabajar, y las áreas restantes de cicatrización que tiene en su torso, extremidades, serán realmente una mejor modalidad para el láser fraccional de CO2 , y lo que estamos tratando de obtener aquí es un poco de una respuesta púrpura, púrpura-roja, que muestra que el láser ha sido capaz de apuntar a su- su cromóforo de hemoglobina, y esencialmente causar a- lo que se llama una respuesta purpúrica, lo que muestra que hay un- un efecto, y podemos ver eso casi de inmediato. Y vamos a hacer una pequeña toma de prueba aquí, y solo asegurarnos de que esté funcionando. Bien.

CAPÍTULO 2

Entonces, vamos a hacer una toma de prueba aquí con la configuración que marqué en el láser, y básicamente vamos a ir aquí donde es bastante obvio. Así que contaremos hasta 3- 1, 2, 3. Y así, lo que deberías poder ver bastante rápido es que verás una especie de patrón circular de la guía que elegimos, que era una pieza de mano de siete mm. Y se puede ver con bastante claridad aquí, hay un- básicamente, casi como un poco temprano negro-azul, o lo que nosotros en una terminología más apropiada, llamamos una respuesta purpúrica. Y eso es esencialmente lo que estamos buscando, eso significa que esta área, basada en su objetivo, esencialmente ha logrado lo que necesita lograr, y podemos marcar esto hacia arriba o hacia abajo dependiendo de la respuesta que queramos. Creo que para ella y para la respuesta que hemos visto, y el hecho de que no haya sido tratada recientemente con nuestro láser de tinte pulsado en esta área, creo que esto es completamente razonable, y probablemente podamos continuar tratando el resto de su cara en este entorno. Y lo que verá a tiempo a medida que terminemos el caso, si solo hiciéramos el láser de tinte pulsado, lo siento, sí, el láser de tinte pulsado, en realidad vería que esto se oscurece un poco más hacia el final del caso, lo que muestra que es un fenómeno en evolución, pero una respuesta inmediata como esta es esencialmente un punto final objetivo muy agradable. Y así seguiremos adelante y trataremos el lado derecho de su cara, luego el lado izquierdo de su cara, Y luego repasaremos esto con nuestro láser fraccional de CO2 , y luego trataremos el resto de su torso y extremidades con eso también. Muy bien, así que vamos a seguir adelante y seguir tratando aquí. Nos solaparemos mínimamente, pero solo un poco, para que no tengamos este fenómeno sin tratamiento, por lo que llamamos estos pequeños halos alrededor de ciertas áreas. Y lo que me gusta hacer es, básicamente, comenzaré en un área donde hice mi sitio de prueba, y simplemente trabajaré para mantenerme a lo largo de la cicatriz, y luego trataré todo lo más a fondo que pueda.

Entonces, aquí vamos: 1, 2, 3- 1, 2, 3, e iremos así, así sucesivamente, para toda el área de la cicatriz. El sonido que se escucha, una especie de salpicadura aquí, es un dispositivo de enfriamiento dinámico que está asociado con esto, por lo que a medida que se trata esta área, hay una bocanada de aire frío entregada aquí, de modo que básicamente mantiene esta área en la superficie de la piel y la epidermis, lo más protegida posible de cualquier lesión térmica como resultado de esto. Y eso es algo muy consistente que hacemos con este láser. Hay algunas indicaciones en las que no usaría esa configuración de dispositivo de enfriamiento dinámico, y eso es un poco complicado de entrar en detalles ahora, pero eso sería básicamente para un escenario en el que realmente desea obtener un efecto significativo de sincronización de calor para el área que está tratando, en particular si está tratando de tratar áreas que cree que son un poco más profundas dentro de la cicatriz. Pero debe tener mucho cuidado con eso, incluso en esas configuraciones, generalmente desea usar algún tipo de dispositivo de enfriamiento de la piel, solo para mantener el área lo más protegida posible. Y se puede ver que esto va bastante rápido. En algunas áreas donde el enrojecimiento es mayor, verá más de una respuesta purpúrica. Y en algunas áreas donde el enrojecimiento es menor, verá menos, lo que esencialmente le muestra la especificidad de este láser, que es fantástico. Y así que básicamente puedes, ver, si hacemos una pausa aquí, debería ser bastante obvio que he tratado básicamente desde esta línea donde comencé con mi sitio de prueba, hacia el oído del paciente, y puedes, en general, ver un tono general más oscuro, un poco más de una apariencia negra y azul. Y eso es esencialmente exactamente lo que estamos buscando. Así que básicamente vamos a continuar y pasar a la barbilla, y luego completaremos nuestro tratamiento en el lado izquierdo del paciente, y luego, una vez que hayamos terminado con eso, y estemos satisfechos, vamos a pasar a nuestro láser de CO2 fraccionado. Entonces, simplemente continuaremos aquí, moviéndonos medialmente ahora, hasta su barbilla y luego finalmente hacia el lado izquierdo de su cara. Y vamos a ajustar la posición ahora, para que podamos ver el otro lado aquí. Y lo que voy a hacer: vamos a poner nuestro láser en modo de espera, cada vez que cambiamos de posición, siempre entramos en modo de espera para una máxima seguridad, y solo voy a ir al otro lado del paciente, para que tenga un mejor objetivo.

Y como puede ver, su cicatriz en el lado izquierdo es un poco menos complicada que en el derecho. Así que tenemos menos superficie para tratar, pero eso no necesariamente lo hace menos importante. Siempre que se cumplan los criterios de los que hablé al principio del caso, podemos usar esto para tratar cualquier cicatriz de tamaño en cualquier sitio anatómico prácticamente con la configuración adecuada. Así que básicamente, me verás cambiar de manos aquí, me gusta mantener una mano libre a veces, solo para controlar el área en la que estoy trabajando, para que puedas ver, pueda mover su cabeza hacia adelante y hacia atrás, para que de esta manera, no tenga que cambiar mucho con la pieza de mano láser, aparte de pronar y supinar mi muñeca. Entonces, seguiremos adelante y continuaremos aquí. Esto me permite básicamente tampoco tener que manipular mucho al paciente. Estas piezas de mano son bastante agradables porque son esencialmente de perfil relativamente bajo, te permiten llegar a ciertas áreas sin mucha dificultad y mucha facilidad, esencialmente. Y también puede ver aquí que esta área de tratamiento, que es, en ella, una cantidad bastante considerable de su parte inferior de la cara, es algo que podemos tratar de manera bastante expedita en aproximadamente 5 a 7 minutos, básicamente podemos tener toda esta área tratada y completamente cubierta, y luego pasar a nuestro próximo tratamiento. Y esa es otra gran cosa sobre el uso de esta tecnología. El riesgo para el paciente una vez seguidas todas estas medidas de seguridad es muy mínimo. Es muy rápido, y en realidad, cuando se despiertan, se nota que tienen muy poco dolor o incomodidad. Es justo cuando estos láseres están en uso que el efecto real en la piel realmente se puede sentir, y es por eso que en los niños, la mayoría de las veces, tenemos que ponerlos bajo anestesia, para que puedan tolerar eso. Entonces, ahora que hemos completado con este tratamiento, vamos a poner nuestro láser en modo de espera, y luego vamos a cambiar a nuestro láser fraccional de CO2 y tratar el resto de la cara, una vez más, y luego el resto de su torso y extremidades que tienen lesiones por quemaduras, y les mostraré cómo ese láser es diferente, y cómo elegimos la configuración en función de su carga de cicatrices, y cómo, cómo seguiremos adelante y trataremos esa área.

CAPÍTULO 3

Comenzaremos con esta parte. Así que este es nuestro láser fraccional de CO2 , y el objetivo de este láser es el agua. Entonces, en realidad, obviamente, es específico del agua, de la que obviamente nuestro cuerpo está lleno, y por lo tanto, lo que esto hará es que esto realmente apuntará al agua y la extirpará. Y al hacerlo causará una lesión térmica controlada, lo bueno de esto es que las áreas que ablan dejarán atrás, esencialmente una zona de, de necrosis tisular, que esencialmente se someterá muy rápidamente, a la intervención, por los mecanismos de curación de heridas del cuerpo, y esencialmente por estimular al cuerpo para que lo haga, hay una respuesta controlada de cicatrización de heridas que sucede, que esencialmente permite esto de una manera similar al láser de tinte pulsado que habíamos utilizado al principio para comenzar esencialmente el proceso de regeneración de heridas, remodelación de heridas y, esencialmente, comenzar el proceso de curación, nuevamente, lo que permite que estas cicatrices hipertróficas con el tiempo se vuelvan más suaves, mucho menos firmes, ciertamente menos levantado y encogido, y esencialmente causa, realmente, una lesión muy, micro a la que el cuerpo puede responder de manera controlada en comparación con lo que muchos de nuestros pacientes con quemaduras desafortunadamente han estado expuestos cuando han tenido sus lesiones por quemaduras, que es una respuesta muy caótica de curación de heridas debido a todas las cosas inflamatorias y otras cosas agudas que suceden. Ahora nuestra paciente tuvo una lesión por quemadura que sufrió en Vietnam a fines de julio de 2015, por lo que ahora está a un número de años, obviamente, a poco menos de 4 años de su lesión. Y así, lo bueno de este láser, así como del láser de tinte pulsado, es que una vez que la piel que se ha visto afectada se ha epitelizado o se ha curado, esto: estos láseres se pueden instituir casi de inmediato. Ahora, muchas personas esperarán al menos de 4 a 6 semanas antes de comenzar a tratar con el láser, pero incluso si los pacientes han tenido cicatrices de quemaduras u otras cicatrices traumáticas durante años, y nunca han recibido tratamiento, seguirán siendo excelentes candidatos. Ahora, debido a que hemos tratado a esta paciente con nuestro láser fraccional de CO2 antes, en realidad hemos estado haciendo un seguimiento de su configuración. Y entonces usamos esas configuraciones para decirnos cuánto más podemos aumentar nuestra configuración y aumentar la potencia que estamos entregando, o si necesitamos retroceder o no. Y esto evita que nos volvamos demasiado agresivos o poco agresivos con nuestro tratamiento. Entonces, actualmente lo que esta configuración es la que tenemos ahora se llama FX profundo, que es exclusivo de este sistema. Y esto esencialmente va a causar, permitirnos crear múltiples áreas de lesión, que les mostraré en esta hoja de lengua de madera en un segundo, basada en diferentes densidades, diferentes umbrales de potencia, y nos permitirá esencialmente crear el tipo de patrón y lesión que queremos para la cicatriz para que podamos esencialmente, tratar estas áreas. Las áreas de la cara, en particular, son un poco más sensibles, por lo que debes ser un poco más consciente de eso. Y así, por lo general, algunos de los ajustes que usaremos en el torso y las extremidades serán un poco más altos de lo que verá en la cara y otras áreas que se encuentran alrededor de la cara central, solo para tener eso en cuenta. Y así, lo que hemos hecho de su cirugía anterior es que esencialmente hemos podido escribir cuáles eran sus configuraciones antes. Y entonces, lo que vamos a hacer es volver a esos entornos, que ella toleró muy bien, y elegir esos ajustes esencialmente, una cosa que tenemos que tener en cuenta es también los tipos de piel de los pacientes. Y entonces, una cosa que realmente nos preocupa en este paciente que tiene básicamente un tipo de piel 4, queremos asegurarnos de que no los tratemos de manera demasiado agresiva porque uno de los efectos secundarios puede ser la hiperpigmentación, que finalmente desaparecerá generalmente después de muchos, muchos, meses, pero puede ser algo muy molesto de tratar, y así, no queremos ser demasiado agresivos ni con la energía que estamos usando ni con la cantidad de densidad que estamos tratando de la superficie. Entonces, basándome en sus configuraciones anteriores, voy a mantener esas mismas configuraciones porque estaba muy satisfecha con lo que teníamos. Y entonces, ahora que hemos marcado en nuestra configuración, eso es básicamente lo siguiente: 30 mJ, que es la fluencia, 5% de densidad, o eso es lo cerca que están los puntos que vas a ver juntos, y 400 Hz, que es lo rápido que se está estableciendo. Y así, también podemos modificar la forma y también el tamaño de lo que estamos acostados. Y les mostraré cuál es nuestra forma y tamaños típicos que usamos, que se establece en 2 y 10, que es una forma que esencialmente podemos manipular en términos de hacerlo más grande o más pequeño y también obtener formas diferentes si las necesitamos, en términos de las diferentes áreas anatómicas que estamos tratando. Entonces, ¿todos tienen sus gafas puestas?

Y así vamos a hacer un sitio de prueba como siempre lo hacemos aquí. Y ahora nuestro láser está en modo de espera, vamos a seguir adelante y ponerlo en modo listo. Y así, podrás ver aquí si hacemos un pequeño sitio de prueba, este es el patrón que se establece. Y tenemos nuestro evacuador de humo, porque este es ablativo, así que verás algo de humo, pequeñas columnas que se quedan atrás. Así que vamos a ir- 1, 2, 3. Básicamente, puedes o deberías ser capaz de ver en la hoja de la lengua, cómo se ve. Se trata de un área de superficie de cm2. Hay muchos agujeros pequeños que se colocan entre esas áreas. Y- Podría hacer otra toma con un poco más de energía, solo para mostrarte la diferencia entre lo que he elegido y lo que haría una energía más alta, lo que normalmente causaría una penetración más profunda en esta hoja de la lengua. Así que hagámoslo una vez que sea realmente rápido, y puedo mostrarles la diferencia. Iremos al máximo en esto, que es de 50 mJ en esta configuración. Y lo pondré justo al lado. 1, 2, 3. Lo sentimos- 1, 2, 3. Por lo tanto, debería poder notar la diferencia, pondremos esto en modo de espera. Deberías poder ver la diferencia, puedes ver que el cuadrado que acabo de poner es un poco más oscuro, y eso muestra que el efecto ablativo fue más, la energía fue mayor, esto en realidad penetró más profundamente en esta hoja de la lengua. Y así, puede ver el poder de este láser en términos de poder marcar diferentes configuraciones para diferentes áreas de aplicación. Esto es particularmente importante con las cicatrices que estamos tratando que son de varios grosores y así sucesivamente. Y esta pieza de mano nos permite realmente llevar esta configuración hasta 150 mJ, que es bastante alta, que puede penetrar teóricamente hasta 4 mm de profundidad. Y entonces, lo que vamos a hacer en la cara del paciente porque obviamente es un área más sensible, y tenemos una línea de base que hemos usado antes. Vamos a usar este primer cuadrado que dejé caer a 30 mJ, y vamos a tratar sus cicatrices faciales en esa área. Y luego, a medida que bajamos al resto de su torso y extremidades, en realidad vamos a subir a unos 60 mJ usando la misma pieza de mano y un poco de un paquete de software diferente que nos permite, nos permite, hacerlo. Entonces, ahora que hemos hecho nuestros sitios de prueba, puede ver cómo se ve esto. Haremos un sitio de prueba en la cara, nos aseguraremos de que todo parezca que está siendo tolerado adecuadamente, y trataremos esa área, y luego pasaremos a su torso y extremidades. Ahora que ha sido tratada con el láser de tinte pulsado, y como mencioné antes, durante la cantidad de tiempo que tomamos como una pausa, desde la finalización de eso hasta que comenzamos nuestro tratamiento con láser de CO2 fraccionado, puede ver más de una respuesta aquí, más de este tipo de negro y azul, o purpúrico, La respuesta, que es esencialmente, muestra que esto todavía está en un poco de evolución. De hecho, puedes sentirlo, hace un poco de calor. Y entonces, ese es el efecto de sincronización de calor de lo que ha sucedido. Y entonces, básicamente, esta es una respuesta muy razonable y algo que creo que es, para ella, la configuración que elegimos, completamente segura, y con la que debería hacerlo bastante bien. Ahora, para este láser, vamos a usar un sistema de evacuación de humo, porque es ablativo, por lo que hará micro columnas de lesión, y esa ablación liberará partículas en el aire. Por lo tanto, queremos protegernos obviamente, así como al paciente, y mantenerlos al mínimo, por lo que todos estamos usando máscaras de muy alto nivel de filtración, y al usar esto al mismo tiempo, básicamente mantenemos esas partículas al mínimo. Entonces, será un poco más fuerte cuando use esto, y comience a tratar su cara, pero esencialmente, me seguiré a mí mismo mientras trato para tomar cualquiera de esa columna de humo que se desprende, nuevamente, para mantener todo lo más limpio posible desde el punto de vista de la calidad del aire. Así que seguiremos adelante y haremos un sitio de prueba aquí, y lo activaremos. Voy a hacer el sitio de prueba muy cerca de donde hice su sitio de prueba anterior: 1, 2, 3. Y creo que deberías poder ver el patrón que se ha establecido, muy similar al que teníamos con la hoja de la lengua. Y también puede ver algunas áreas aquí de sangrado. Y entonces, por qué eso es importante es por el hecho de que esto está bajando una cierta profundidad basada en la energía que marqué, en la cicatriz. Y esos pequeños vasos que fueron atacados inicialmente por el láser de tinte pulsado, viste que realmente no había sangrado, lo que sí viste fueron los efectos secundarios de eso debajo de la superficie de la piel, pero debido a que este es un láser ablativo, lo que está sucediendo aquí es que no solo tuvimos ablación de la cicatriz, pero los vasos sanguíneos que se encuentran en esa vecindad o, o dentro de la profundidad de esa área, también se vieron afectados. Y así, puedes ver ese sangrado secundario porque hemos ablacionado esas áreas y causado que esos, esos vasos sanguíneos esencialmente se vean afectados secundariamente. Entonces, lo bueno de este láser es que como efecto secundario, no solo estamos obteniendo esa respuesta que queremos en términos de remodelación y rejuvenecimiento, sino que también vamos a obtener una disminución en el enrojecimiento en última instancia, porque también estamos secundariamente como un efecto de la ablación, estamos eliminando esos vasos hasta cierto punto. Entonces, cuando combinamos estos 2 láseres, el tinte pulsado y el CO2 fraccionado, obtenemos una respuesta aditiva muy agradable, particularmente para el enrojecimiento. Algunas personas la tratarían solo con el láser fraccional de CO2 solo, lo que he hecho en el pasado, pero debido a algunas de las áreas que tiene de enrojecimiento residual, pensé que hoy, agregar el tinte pulsado sería algo realmente agradable de hacer. Cabe destacar que este paciente es de Vietnam, como mencioné, y en realidad tenemos un centro de tratamiento con láser bien establecido allí que fue establecido por uno de nuestros dermatólogos, el Dr. Richard Rox Anderson. Y así, ella va a volver allí y continuar su tratamiento. Vamos a proporcionarles sus registros para que sepan qué configuraciones hemos usado, qué láseres hemos usado, y para que no tenga que viajar por medio mundo para venir a vernos, aunque obviamente estamos encantados de cuidarla, y podrá tener una excelente atención en Vietnam a medida que continúen tratándola a medida que crecen. conseguir que estas cicatrices esencialmente mejoren lo máximo posible con la tecnología que tenemos.

Entonces, lo que vamos a hacer ahora, es que vamos a continuar el tratamiento, y vamos a seguir adelante, poniendo estos patrones esenciales uno al lado del otro: 1, 2, 3. Y básicamente continuaremos en este camino hasta que tratemos todo a fondo. Este láser también es algo en lo que no necesariamente desea superponerse a estos bordes, desea que estén lo más cerca posible, pero debido a que es un láser ablativo, cualquier área donde tenga superposición de láser puede tratarse un poco más obviamente que de otra manera. Y por lo tanto, no queremos causar un poco de micro áreas de tratamiento excesivo, lo que podría conducir a cicatrices, por lo que tenemos que ser conscientes de eso. Como puede ver, a veces dejo un pequeño espacio entre los sitios de tratamiento, lo cual está completamente bien. Voy a seguir adelante y cambiar de manos aquí. Simplemente vamos a trabajar desde la barbilla hacia arriba. Para este fenómeno, les toma alrededor de 2 a 3 días para que algunas de estas áreas de formación de costras y, y supuración desaparezcan, y luego, por lo general, en aproximadamente 4 a 7 días, la mayoría de estas áreas de tratamiento se han resuelto esencialmente. Y entonces, es por eso que, desde nuestro punto de vista, es otro gran láser para usar, porque el tiempo de inactividad es extremadamente bajo, y todo lo que generalmente necesitan en sus áreas de tratamiento es solo un poco de vaselina, gasa de vaselina y un poco de gasa seca envuelta alrededor de ella durante esos primeros días. A partir de entonces, una vez que eso ha pasado, pueden poner una crema hidratante allí, y esencialmente se pueden tratar con protector solar, por lo que es una modalidad de tratamiento de muy bajo mantenimiento. Y como puede ver ahora, realmente he tratado esta área bastante a fondo, haremos un sitio final aquí, y puede ver un poco de sangrado aquí, y esencialmente esa es una respuesta muy razonable que haremos, es lo que nos gusta ver. Voy a seguir adelante y tratar el lado izquierdo de la cara, y luego vamos a bajar al torso y las extremidades.

De acuerdo, y básicamente vamos a continuar donde terminamos aquí, trabajar nuestro camino en la barbilla. También puede mover la pieza de mano, por lo que si quiero modificar la dirección, puedo girar esto 90 grados, para que pueda ir desde el borde del área afectada hacia la cicatriz en sí, para que no me superponga en la piel normal. Esa es otra forma técnica de hacer esto de manera adecuada, para que no tratemos estas áreas en la piel normal, que obviamente será mucho más sensible a este entorno, y podría conducir a cosas como quemaduras, cicatrices hipertróficas, etc. Así que ahora básicamente hemos tratado toda su cara con los dos láseres que vamos a usar hoy, el tinte pulsado para comenzar, y luego el CO2 ablativo fraccional. Ella ha tenido una respuesta muy agradable. Por lo general, lo que hacemos ahora es sobre esto, vamos a poner un esteroide tópico, también conocido como Kenalog, y básicamente vamos a permitir que estos agujeros que hemos hecho absorban ese esteroide, y eso esencialmente tendrá otro efecto secundario en la cicatrización de la herida para permitir que estas áreas tengan una respuesta cicatricial menos robusta. Y también, para cualquier área aquí que ya esté engrosada, para permitir que ese proceso se ablande más rápido.

Entonces, vamos a desactivar esto, y le mostraremos cómo lo aplicamos, vamos a poner nuestro láser en espera. Puedes ver que esto es en realidad bastante poroso como puedes imaginar. Y así, solo unas pocas gotas de esto en realidad se absorben bastante bien en esta área. Y entonces, para ella, esto es lo que vamos a hacer en todos los otros sitios que tratamos. Esto es básicamente lo que se conoce esencialmente como administración de medicamentos asistida por láser. Por lo tanto, podemos hacer pequeñas lesiones específicas a la cicatriz, pero también podemos usar esto para administrar otros medicamentos, vitaminas tópicas, otras cosas que están bajo investigación activa ahora, que nosotros mismos estamos mirando y tratando de averiguar qué es lo mejor para tratar estas áreas como un complemento porque ahora que esencialmente hemos comenzado esta respuesta de curación de heridas, realmente queremos un terreno fértil aquí para que esta área se remodele y haga todo lo que necesita hacer, lo mejor que pueda, y parte de eso es proporcionar el sustrato adecuado a la herida. El sangrado que se ve aquí y algo de eso, el líquido asociado con él, también tiene, factores en él, y en realidad se cree que también tiene un efecto. Y así, simplemente dejamos que se quede allí hasta que hagamos el cambio de vestuario, con el que ella va a salir de la sala de operaciones.

Y ahora lo que vamos a hacer es ahora que hemos tratado su cara, vamos a trabajar nuestro camino por el torso. Como puede ver en el torso aquí, ella ha tenido áreas de cicatrices que hemos tratado aquí con cirugía tradicional. También ha sido tratada en otro lugar, obviamente, cuando tuvo su lesión inicial. Fue injertada de piel, y se puede ver evidencia de eso. Cuando llegó aquí, tenía una cantidad significativa de opresión a medida que el brazo y la parte superior del brazo pasaban a su axila, o región de la axila, y luego a la pared torácica superior. Y entonces, una forma en que pudimos aliviar eso, probablemente puedas ver algunas de estas cicatrices que se parecen a las Z aquí. Hicimos el alargamiento de la plastia Z, para que, esencialmente, pudiéramos tomar la banda de cicatriz que tenía aquí y alargarla y estrecharla, para que no estuviera restringida y ahora pueda tener esencialmente un rango completo de movimiento de su hombro. Por lo tanto, muchos de estos pacientes que cuidamos desde el punto de vista de las quemaduras, esencialmente, son tratados con múltiples cosas, incluida la cirugía tradicional y la cirugía láser. Por lo tanto, no es raro que en cualquier momento hagamos un tratamiento con láser al final de algunas de las cirugías tradicionales que hemos hecho, y de hecho, eso es lo que hemos hecho por ella en el pasado, en el pasado realizamos un alargamiento de la plastia Z aquí para esencialmente deshacernos de esta banda de constricción, que ahora es esencialmente muy suave. Y al final de este procedimiento, seguimos adelante y la tratamos con nuestro láser para esencialmente obtener un efecto multimodal para sus cicatrices. Y lo importante es que, ya sabes, estamos tratando a estos pacientes no solo desde el punto de vista de la apariencia de la cicatriz, sino también de las consecuencias funcionales que estas áreas de cicatrización pueden tener en estos pacientes. Y así, aunque ya sabes, la apariencia puede ser muy importante, lo que muchos de estos pacientes buscan en realidad es una mejora en términos de su estado funcional, que hemos podido mejorar bastante, y ella está muy contenta con la cantidad de rango de movimiento que tiene de su hombro ahora. Así que lo que vamos a hacer ahora es, porque la hemos tratado con nuestro láser, vamos a usar la misma pieza de mano, el mismo láser fraccional de CO2 , vamos a cambiar un poco el software, para que podamos ir un poco más alto en la configuración, y esencialmente vamos a tratarlo un poco más profundo que su cara. Mismo patrón, misma forma, y básicamente vamos a ajustar un poco la densidad a un poco menos densa, que les mostraré en la hoja de la lengüeta, porque vamos con una energía más alta, así que queremos tener algo de esa disipación del efecto de sincronización de calor, ser un poco más, en este escenario, una vez más, por lo que no tenemos esa preocupación por la cicatrización hipertrófica que va a responder con una respuesta de hiperpigmentación. También es importante que tengamos cuidado con eso porque no queremos inducir ninguna quemadura con el láser, y aunque es teóricamente posible, nunca nos ha sucedido eso, pero eso es porque somos muy conscientes de algunas de esas cosas que mencioné, pero eso es todo tecnología, también técnicamente posible, así que vamos a hacer algunos ajustes en nuestra configuración con láser, y luego vamos a seguir adelante y tratar su brazo, antebrazo, el resto de su torso, y luego vamos a trabajar nuestro camino hacia los muslos donde ha tenido cicatrices no solo de su lesión por quemadura, sino también de algunos de los sitios donantes donde se tomaron sus injertos de piel. Lo que hemos hecho es que hemos cambiado un poco la configuración, esta es la misma pieza de mano, conocida como la pieza de mano de DeepFX, y hemos cambiado el software a un software diferente llamado SCARR FX, que todo lo que eso significa es esencialmente que nos permite aumentar la fluencia de la energía entregada, para que podamos profundizar en la cicatriz, y es un paquete de software especial para que podamos bajar hasta 4 mm de profundidad en términos de grosor. Así que lo que he hecho por ella es que he aumentado su fluencia de 30 mJ a 60 mJ. He disminuido su densidad del 5% al 1% y la tasa de Hertz se maximiza en esta configuración, a 250 Hz. Entonces, esencialmente voy a mostrarles ahora cómo se ve eso. Y solo para reorientarte, este primer cuadrado aquí fue el ajuste inicial que hice a 30 mJ. Luego subí a 50 mJ solo para mostrar la diferencia y mostrarles cómo es un poco más oscuro y obvio en esta área, con la fluencia más alta, y justo al lado de la última, voy a hacer esta configuración actual, para que puedan ver cómo se ve. Bien. 1, 2, 3. Y así, lo que deberías poder ver aquí son algunos puntos espaciados muy, muy lejanos. Y lo que eso básicamente nos permite hacer es ir bastante profundo, pero esencialmente preservar gran parte de la piel donde los puntos no están. Puedes ver que no se ve afectado, por eso estas heridas sanan tan rápidamente, porque hay una entrega fraccional de energía a medida que dejamos pequeñas áreas intermedias donde los agujeros son de piel normal, estructuras anexiales normales, por lo que la respuesta de curación es mucho, mucho más rápida que un láser de CO2 ablativo tradicional, que fue muy popular, en los años 80 y 90, que se usa con mucha menos frecuencia hoy en día debido a esta tecnología. Y solo para mostrarles la diferencia, voy a subir en nuestra configuración máxima a 150 mJ aquí, solo para que puedan ver cuánta diferencia es. Esta es nuestra configuración más alta, y lo que podrás ver aquí, ve justo al lado. 1, 2, 3. Deberías poder ver muy claramente la diferencia en términos de los puntos. Son mucho más claros. Es una lesión más profunda, y solo te muestra la forma en que puedes marcar esa energía, por lo que es una respuesta similar a aquí, donde puedes ver que esto es más oscuro debido al aumento de energía. Esto también es más oscuro debido al aumento de energía porque el efecto ablativo es mayor, y se adentra más profundamente en la hoja de la lengua, por lo tanto, vamos a volver a nuestra configuración de 60 porque eso es lo que usamos la última vez, y ella respondió bien, y vamos a mantener nuestra densidad en el 1%. Y cabe destacar que, al igual que se relaciona con estas configuraciones, esto es para este láser en particular que estamos usando aquí hoy, que está hecho por la corporación Lumenis, pero estas configuraciones no son, para ser utilizadas en todos los ámbitos. Hay muchos láseres que están en el mercado, por lo que esencialmente debe mirar su literatura y hablar con su representante de láser, para que comprenda lo que significarán las diferentes configuraciones en los diferentes láseres porque no son uniformes. Y así, es un lenguaje un poco diferente, dependiendo del láser que esté utilizando. Pero los principios que estamos utilizando, los puntos finales específicos que estamos viendo es realmente cómo decidimos qué configuraciones vamos a usar en última instancia.

Bien. Voy a hacer una prueba aquí. 1, 2, 3. Muy bien, y entonces, lo que vamos a hacer ahora es, debido a que tenemos un área de superficie más grande, básicamente vamos a poner el láser en un modo de repetición, y voy a ir muy rápido y tratar esta área de superficie de una manera bastante expedita. Y lo que puedes ver aquí es que puedes ver todos los puntos que se han colocado, que muestran el área de la lesión. Y básicamente podemos tratar áreas de superficie muy grandes con bastante rapidez cuando hacemos este tipo de ajuste. Como estos pacientes están bajo anestesia general, queremos minimizar la cantidad de tiempo que están dormidos. Y así, todos estos diferentes productos láser que están en el mercado tienen la capacidad de marcar y hacer cosas como esta para que podamos acelerar el tratamiento y cuidar las grandes áreas de superficie que vemos en muchos de nuestros pacientes. La otra cosa que es importante, puedes ver esta pieza de plástico aquí que esencialmente me permite identificar la distancia focal exacta que debe tener el haz. Y así, a medida que voy recorriendo diferentes partes del cuerpo, supinado y pronado mi muñeca para asegurarme de que permanezca perpendicular en todo momento, de modo que no haya un efecto tangencial, y esto esencialmente entra en ángulo recto, ya que ha sido diseñado para hacerlo. Y puedes ver, ya hemos tratado casi todo su torso ahora. Vamos a continuar y terminar esto. Ahora, puede preguntarse, ¿por qué esta área no sangra como lo estaba en la cara? Y la razón de eso es que esto tiene una red mucho menos densa de esos vasos sanguíneos que son más superficiales en esta piel, nuestra prueba de relleno capilar que hicimos nos da ese indicio, pero también notarás en algunas de estas áreas, verás un poco de sangrado. Probablemente predigo que estas áreas sangrarán un poco en respuesta al láser, así que las revisaremos ahora mismo y veremos si tengo razón. 1, 2, 3. Y ahí lo tienes. Entonces, la razón por la que sé eso es porque ya puedes ver que hay algo de enrojecimiento aquí, y si hacemos nuestra pequeña prueba allí, básicamente puedes ver que hay relleno capilar, Y esto también va a tener un efecto secundario de ayudar a que estas áreas que son rojas esencialmente se vuelvan menos como resultado del tratamiento. Y esto también es bueno porque básicamente podemos tratar las cicatrices que tratamos quirúrgicamente. Por lo tanto, cualquier cicatriz que hayamos inducido se puede modificar realmente para mejorar lo más rápido posible. Y la otra cosa buena es que estamos limitando nuestro tratamiento de la cicatriz a la cicatriz. No vamos a salir de los límites de la cicatriz, no le estamos dando al paciente cicatrices adicionales. Y también puedo modificar el haz, simplemente pisando y bajando el pedal por mi propia cuenta manualmente, si quiero ralentizar las cosas, o si quiero hacer áreas que sean un poco más sensibles. Y, por lo tanto, debería poder ver aquí que hemos podido tratar esencialmente toda esta área en probablemente solo unos minutos. Y entonces, vamos a hacer lo mismo aquí que hicimos en la cara, vamos a colocar, al final del tratamiento, vamos a colocar nuestro esteroide tópico, usar nuestro láser para nuestro método de administración de medicamentos. Y básicamente vamos a tratar algunas áreas aquí en su brazo que todavía están un poco apretadas. Y luego vamos a trabajar nuestro camino hacia sus muslos.

Y así, para un paciente como este, toda esta superficie realmente se puede tratar bastante rápido, muchas veces podríamos mantener estos anestésicos en menos de 30 minutos y tratar áreas de superficie muy grandes. Su participación estimada en el área de superficie corporal total de esta lesión es de aproximadamente el 30% cuando sumamos todas las áreas que estuvieron involucradas, por lo que, desde nuestro punto de vista, es importante que básicamente intentemos maximizar los resultados que podemos obtener para ellos, y también siento estas cicatrices, puedes decir dónde son un poco más firmes, a pesar de que se ven un poco menos rojos, todavía quieres tratar eso, particularmente a medida que repasamos este espacio conjunto aquí, estas áreas siempre son un poco más propensas a estar más contraídas y firmes debido a la tensión. Por lo tanto, queremos asegurarnos de que eso no sea un problema tan grande para ella, ya que continúa creciendo y tiene un crecimiento óseo largo. Y la otra cosa que señalaré es que, puedes apagar nuestra succión por un segundo, básicamente puedes ver dónde ha recibido tratamiento con láser antes y puedes ver algunas de estas áreas ahora donde, en última instancia, la cicatrización es tan buena que esencialmente acaba de obtener algún cambio en su pigmento. Hay un poco de hipopigmentación aquí, lo cual no es infrecuente, pero esencialmente se puede apreciar que si pudiéramos hacer que el resto de estas áreas de cicatriz que tratamos se vean así, no solo estará funcionalmente en una situación excelente, sino también por los estigmas de haber tenido una quemadura, no va a ser muy obvio para las personas que tuvo una lesión tan significativa, y ahí es donde el láser creo que realmente nos ayuda en términos de ofrecer una opción de vanguardia para estos pacientes que antes no estaba realmente disponible para nosotros. Entonces, básicamente vamos a trabajar nuestro camino hacia los muslos y luego vamos a terminar su caso.

Entonces, como puede ver aquí, esta paciente tiene estigmas no solo de, no solo de una cicatriz de quemadura residual, sino que también puede ver dónde ha tenido un injerto de piel mallado antes. Y así, hemos tratado sus muslos debido a, de esos 2 problemas diferentes, y ella ha tenido una respuesta muy agradable, así que vamos a tratar estas áreas también. La otra cosa que probablemente puedas notar es que ves algunas de estas tiras aquí de hipo o dispigmentación, y aquí es donde le han tomado injertos de piel anteriores, para que puedas ver cómo se ve tomar un injerto de piel, no es algo benigno, aunque para ella, obviamente, era necesario, pero ya sabes, tomar un injerto de piel no está exento de cualquier sitio donante, lo que llamamos morbilidad del sitio donante. Y entonces, lo bueno de algunas de las técnicas que usamos aquí, particularmente, en el sistema de Hospitales Shriners para Hospitales para Niños es que esencialmente podemos hacer mucho tratamiento de estas cicatrices sin tener que hacer más liberaciones e injertos, y podemos salvar estas áreas muy jóvenes, de lo contrario no afectadas en estos niños pequeños. la morbilidad en el sitio donante de estas cicatrices. Ahora, también podemos tratar estas cicatrices, de modo que a pesar de que se han utilizado esencialmente como sitios donantes, en realidad podemos modificarlas y mejorarlas. Una de las cosas más difíciles de cuidar: parte de la hipopigmentación, pero hay cosas que se están desarrollando en el laboratorio, particularmente aquí, dentro del campus en el que residimos, sobre las formas de manejar eso también. Así que el futuro se ve muy brillante para cuidar estas áreas, incluso si han sido tomadas como injertos de piel. Así que vamos a seguir adelante y tratar el muslo muy rápido. Así que básicamente vamos a tratar los muslos aquí y luego terminar nuestro caso. Y como pueden ver, tengo el pie en el pedal aquí en un ajuste repetitivo, para que esencialmente podamos tratar todas estas áreas con bastante rapidez. Y sé que ella ha tolerado estas configuraciones en el pasado, así que tengo que hacer muchas menos investigaciones y pruebas, y así sucesivamente sobre ella porque sé cómo ha tolerado esto, y la seguí en la clínica para ver cómo le va con esto. Ahora, hay una tercera configuración que podemos usar en estos pacientes que es una configuración más superficial, que no vamos a usar hoy para ella, pero es otra configuración de mano y software que nos permite hacer un tratamiento más superficial, para que estas áreas no penetren tan profundamente. Y eso es más para suavizar áreas y mezclar en ciertas áreas de contorno, así como para la variación de color. Y eso es un poco más en un nivel sofisticado de tratamiento, pero es otra opción que tenemos disponible para nosotros. Y una es que ella continúa yendo por el camino de su rehabilitación con terapia con láser, se puede instituir en cualquier momento y probablemente se instituya, ya sabes, dentro del próximo año o 2 a medida que consigamos que muchas de estas áreas hipertróficas esencialmente desaparezcan, casi desaparezcan. La otra cosa que es importante para ella es porque está creciendo, obviamente, queremos vigilar estas áreas de crecimiento óseo largo, y queremos asegurarnos de que podamos mantener estas cicatrices suaves y flexibles tanto como sea posible, para que respondan a su crecimiento lineal, y que ella no tendrá esencialmente un área de contratista de cicatrices que se desarrollará como resultado de eso. Por lo tanto, es difícil para estas cicatrices mantenerse al día con el rápido crecimiento en los niños, particularmente a medida que llegan a sus años prepúberes y puberales. Y entonces queremos ser muy conscientes de eso, y es genial que tengamos esta oportunidad de tratarla en Vietnam, donde puede tener un médico láser muy experimentado que se haga cargo de su atención, y así podamos prevenir estas deformidades secundarias, como mencioné, en términos de necesidad de injerto de piel y las liberaciones e injertos tradicionales que normalmente hacíamos con mucha frecuencia en el pasado, al mínimo. La otra cosa que pueden ver es que pueden verme superponerme un poco con esto, porque la densidad es del 1%, tengo un poco más de capacidad para hacerlo en áreas si he pasado por un sitio que no he tratado completamente, y lo toleran muy bien. Y entonces, básicamente, puedes ver que esto es: cómo se ven estas áreas una vez que las hemos tratado. Y es una respuesta bastante consistente, tienen un poco de respuesta de rueda, se vuelven rojas, casi negras y azules en ciertas áreas donde están, los vasos pueden ser un poco más superficiales en la cicatriz. Y esencialmente, así es como se verán la mayoría de estos pacientes una vez que los hayamos tratado hasta su finalización, y un resultado muy típico para este tipo de tratamiento.

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Authors

Filmed At:

Shriners Hospitals for Children - Boston

Article Information

Publication Date
Article ID262
Production ID0262
Volume2024
Issue262
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/262