Terapia con láser de CO2 fraccionado y colorante pulsado para el tratamiento de cicatrices de quemaduras

CAPÍTULO 1

Así que este es un láser de colorante pulsado, en realidad es un láser de uso muy común para muchas indicaciones dermatológicas y relacionadas con la cirugía plástica. Esto es único, por el hecho de que tenemos la oportunidad de usar esto para apuntar a un objetivo específico para lo que estamos tratando, y eso es en realidad la hemoglobina. Este láser tiene una longitud de onda de 595 nm, y mediante el uso de diferentes energías y la manipulación de algunas de sus configuraciones, podemos tratar algunos de los vasos muy finos que vemos típicamente en las cicatrices hipertróficas. Y lo que eso hace es que nos permite ser muy específicos en términos de cómo podemos enfocarnos esencialmente en esos vasos y permitir que mejore algo del enrojecimiento de estas cicatrices, o el eritema de estas cicatrices. En el pasado, y cuando estaba en capacitación a fines de la década de 2000, este era probablemente el láser exclusivo que usábamos en los Hospitales Shriners para Niños. Y luego, alrededor de 2010, 2011, seguimos adelante y terminamos, pudiendo comenzar a usar otro láser, que ven a mi lado, que era el láser de CO ₂ ablativo fraccional. Hablaré de eso con un poco de detalle cuando lo usemos, pero básicamente, para nuestra paciente, según su examen físico, la cantidad de cicatrices que tiene, la cantidad de enrojecimiento que tiene, estos ajustes, en términos de la fluencia, que es la energía, 8,5 J/cm2, la duración del pulso, así como algunas de las configuraciones de enfriamiento que tenemos aquí, incluida la pieza de mano, que tiene una pieza de mano de siete mm de diámetro circular. . Todos estos son ajustes razonables para considerar usarlos para ella. Entonces, lo que haremos es seguir adelante y calibrar esto nuevamente y luego seguiremos adelante y nos acercaremos a su rostro para mostrarles las áreas que tengo la intención de tratar. Muy bien, entonces, en lo que se refiere a la cicatriz que tenemos aquí, ella tiene una combinación de diferentes cosas dentro de ella, su cicatriz que es notable. Lo primero es que puedes ver estos pequeños vasos, y si presiono con mi dedo, verás que puedo hacer que se blanquee, y luego verás que esos vasos vuelven a entrar en juego. Y si seguimos adelante y hacemos eso de nuevo, y contamos cuánto tiempo toma. Uno 1000, dos 1000, tres 1000, eso es menos de un fenómeno de recarga de 3 segundos, lo que para este láser es una buena indicación de que funcionará bastante bien. Estos pequeños vasos son en respuesta a la formación de la cicatriz que ella ha tenido aquí, y como pueden ver, imparten un tono más rojo en su cicatriz, así que, si podemos, si podemos apuntar a estos vasos de forma bastante exclusiva, y sintonizarnos con esto. Como discutimos un poco con el láser, esencialmente podemos deshacernos de este enrojecimiento y permitir que estos vasos se eliminen esencialmente, debido a la hemoglobina objetivo, que obviamente está dentro de la sangre dentro de estos vasos. Entonces, lo que podemos hacer es ser muy específicos y esencialmente tratar algunos de los enrojecimientos de estas cicatrices muy específicamente, y luego, al mismo tiempo, podemos usar nuestro láser de CO ₂ ablativo fraccional para luego seguir adelante y ablación de las otras áreas de la cicatriz en las que su objetivo es el agua. Y así, podemos trabajar en diferentes niveles esencialmente para ofrecer formas en las que podemos remodelar estas cicatrices y, a su vez, activar los mecanismos de curación de heridas del cuerpo, para que estas cicatrices puedan experimentar un proceso esencialmente regenerativo, a través de un control. lesiones, particularmente lesiones térmicas con nuestras opciones de láser que usaremos. Entonces, como también puede ver aquí, lo más importante, que probablemente debería comentarse, cada vez que usamos un láser, tenemos gafas de protección láser adecuadas para el paciente, así como para todos los presentes en el quirófano. teatro. Tenemos toallas quirúrgicas húmedas alrededor del área para limitar los efectos térmicos que el láser pueda tener en otras cosas, como paños quirúrgicos o cabello, etc., de modo que reduzcamos al mínimo el riesgo de incendios, obviamente, y nunca queremos tener eso, eso es un evento completamente inaceptable. Por lo tanto, la seguridad contra incendios, incendios y láser para nosotros es realmente primordial, al igual que el uso de gafas adecuadas para el láser elegido. Entonces, para este láser, tenemos gafas específicas que vamos a usar, que usaremos, y luego, cuando cambiemos a nuestro láser de CO ₂ fraccional, vamos a cambiar a un par diferente de gafas que son específico para la longitud de onda de la luz que estamos usando. Entonces, lo que haremos ahora es hacer algunas tomas de prueba con la configuración que elegí. Si parece apropiado, seguiremos adelante y trataremos la cara del paciente. Y nos vamos a centrar en su rostro hoy solo con el láser de colorante pulsado porque esto es nuevamente, donde tiene múltiples áreas de enrojecimiento en las que creo que podemos trabajar, y las áreas restantes de cicatrices que tiene en su torso, extremidades, será realmente una mejor modalidad para el láser de CO ₂ fraccional, y lo que estamos tratando de obtener aquí es un poco de una respuesta púrpura, púrpura-roja, que muestra que el láser ha sido capaz de apuntar a su - es cromóforo de hemoglobina, y esencialmente causa lo que se llama una respuesta purpúrica, lo que muestra que hay un efecto, y podemos verlo casi de inmediato. Y vamos a hacer una pequeña toma de prueba aquí, y nos aseguraremos de que funcione. Bueno.

CAPITULO 2

Entonces, vamos a hacer una toma de prueba aquí con la configuración que marqué en el láser, y básicamente vamos a ir justo aquí, donde es bastante obvio. Así que contaremos hasta 3- 1, 2, 3. Entonces, lo que deberías poder ver bastante rápido es que verás una especie de patrón circular de la guía que elegimos, que era una pieza de mano de siete mm. Y pueden ver bastante claramente aquí, hay básicamente, casi como un poco de azul-negro temprano, o lo que en una terminología más apropiada, llamamos una respuesta purpúrica. Y eso es esencialmente lo que estamos buscando, eso significa que esta área, según su objetivo, ha logrado esencialmente lo que debe lograr, y podemos marcar esto hacia arriba o hacia abajo según la respuesta que queramos. Creo que para ella y para la respuesta que hemos visto, y el hecho de que no haya sido tratada recientemente con nuestro láser de colorante pulsado en esta área, creo que esto es completamente razonable, y probablemente podamos seguir tratando el resto. de su rostro en este escenario. Y lo que verá con el tiempo cuando terminemos el caso, si solo hiciéramos el láser de colorante pulsado, lo siento, sí, el láser de colorante pulsado, en realidad vería que esto se vuelve un poco más oscuro hacia el final del caso, lo que muestra que es un fenómeno en evolución, pero una respuesta inmediata como esta es esencialmente un punto final objetivo muy bueno. Así que continuaremos y trataremos el lado derecho de su rostro, luego el lado izquierdo de su rostro, y luego revisaremos esto con nuestro láser de CO ₂ fraccionado, y luego trataremos el resto de su torso y extremidades con eso tambien. Muy bien, vamos a seguir adelante y continuar con el tratamiento aquí. Superpondremos mínimamente, pero solo un poco, para que no tengamos este fenómeno de falta de tratamiento, por lo que llamamos a estos pequeños halos alrededor de ciertas áreas. Y lo que me gusta hacer es, básicamente, comenzaré en un área donde hice mi sitio de prueba, y seguiré mi camino para mantenerme a lo largo de la cicatriz, y luego trataré todo tan minuciosamente como pueda.

Entonces, aquí vamos: 1, 2, 3, 1, 2, 3, y seguiremos así, y así sucesivamente, para toda el área de la cicatriz. El sonido que escuchas, una especie de chapoteo aquí, es un dispositivo de enfriamiento dinámico que está asociado con esto, por lo que a medida que se trata esta área, hay una bocanada de aire frío que se envía aquí, por lo que básicamente mantiene esta área en la superficie de la piel y la epidermis, lo más protegida posible de las lesiones térmicas derivadas de ello. Y eso es algo muy consistente que hacemos con este láser. Hay algunas indicaciones en las que no usaría esa configuración de dispositivo de enfriamiento dinámico, y es un poco complicado entrar en detalles ahora, pero eso sería básicamente para un escenario en el que realmente desea obtener un efecto de sincronización de calor significativo para el área que está tratando, en particular si está tratando de tratar áreas que cree que están un poco más profundas dentro de la cicatriz. Pero debe tener mucho cuidado con eso, incluso en esos entornos, normalmente desea usar algún tipo de dispositivo de enfriamiento de la piel, solo para mantener el área lo más protegida posible. Y se puede ver que esto va bastante rápido. En algunas áreas donde el enrojecimiento es mayor, verá una respuesta más purpúrica. Y en algunas áreas donde el enrojecimiento es menor, verá menos, lo que esencialmente le muestra la especificidad de este láser, que es fantástico. Y, básicamente, puede ver, si hacemos una pausa aquí, debería ser bastante obvio que he tratado básicamente desde esta línea donde comencé con mi sitio de prueba, hacia el oído del paciente, y puede, en cierto modo, justo en En general, vea un tono más oscuro en general, un poco más de una apariencia negra y azul. Y eso es esencialmente exactamente lo que estamos buscando. Así que básicamente vamos a continuar y pasar al mentón, y luego completaremos nuestro tratamiento en el lado izquierdo del paciente, y luego, una vez que hayamos terminado con eso, y estemos satisfechos, vamos a vamos a pasar a nuestro láser de CO ₂ fraccional. Por lo tanto, continuaremos aquí, avanzando medialmente ahora, hasta su barbilla y finalmente hacia el lado izquierdo de su cara. Y vamos a ajustar la posición ahora, para que podamos ver el otro lado aquí. Y lo que voy a hacer: pondremos nuestro láser en modo de espera, cada vez que cambiemos de posición, siempre entraremos en modo de espera para máxima seguridad, y simplemente voy a ir al otro lado de la paciente, para que tenga un mejor objetivo.

Y como puede ver, su cicatriz en el lado izquierdo es un poco menos complicada que en el derecho. Así que tenemos menos área de superficie para tratar, pero eso no necesariamente lo hace menos importante. Siempre que se cumplan los criterios de los que hablé al principio del caso, podemos usar esto para tratar cicatrices de cualquier tamaño en cualquier sitio anatómico prácticamente con la configuración adecuada. Básicamente, me verán cambiar de mano aquí, a veces me gusta mantener una mano libre, solo para controlar el área en la que estoy trabajando, así que como pueden ver, puedo mover su cabeza hacia adelante y hacia atrás. , de modo que de esta manera, realmente no tengo que cambiar mucho con la pieza de mano láser, aparte de pronar y supinar mi muñeca. Entonces, seguiremos adelante y seguiremos aquí. Esto me permite básicamente no tener que manipular mucho al paciente tampoco. Estas piezas de mano son bastante buenas porque esencialmente tienen un perfil relativamente bajo, te permiten llegar a ciertas áreas sin mucha dificultad y con mucha facilidad, esencialmente. Y también puede ver aquí que esta área de tratamiento, que en ella es una parte bastante considerable de la parte inferior de su cara, es algo que podemos tratar con bastante rapidez en unos 5 a 7 minutos, básicamente podemos tratar toda esta área. y completamente cubierto, y luego pasar a nuestro próximo tratamiento. Y esa es otra gran cosa sobre el uso de esta tecnología. El riesgo para el paciente una vez que se siguen todas estas medidas de seguridad es mínimo. Es muy rápido y, de hecho, cuando se despiertan, notan que tienen muy poco dolor o malestar. Es solo cuando estos láseres están en uso que realmente se puede sentir el efecto real en la piel, y es por eso que en los niños, la mayoría de las veces, tenemos que ponerlos bajo anestesia, para que puedan tolerar eso. Entonces, ahora que hemos terminado con este tratamiento, pondremos nuestro láser en modo de espera y luego cambiaremos a nuestro láser de CO ₂ fraccionado y trataremos el resto de la cara, una vez más, y luego el resto de su torso y extremidades que tienen lesiones por quemadura, y les mostraré en qué se diferencia ese láser, y cómo elegimos los ajustes en función de la carga de su cicatriz, y cómo seguiremos adelante y trataremos esa área .

CAPÍTULO 3

Empezaremos con esta parte. Así que este es nuestro láser de CO ₂ fraccional, y el objetivo de este láser es el agua. Entonces, en realidad es, obviamente, específico del agua, de la que obviamente nuestro cuerpo está lleno, y entonces, lo que esto hará es que en realidad apuntará al agua y la extirpará. Y al hacerlo, causará una lesión térmica controlada, lo bueno de esto es que las áreas que extirpa dejarán atrás, esencialmente una zona de necrosis tisular, que esencialmente sufrirá una intervención muy rápida, poco a poco. el, por los mecanismos de curación de heridas del cuerpo, y esencialmente al estimular el cuerpo para que lo haga, se produce una respuesta controlada de curación de heridas, que esencialmente permite esto de manera similar al láser de colorante pulsado que habíamos usado al principio esencialmente comenzar el proceso de regeneración de heridas, remodelación de heridas y esencialmente comenzar el proceso de curación, nuevamente, lo que permite que estas cicatrices hipertróficas con el tiempo se vuelvan más suaves, mucho más-menos firmes, ciertamente menos levantadas y encogidas, y esencialmente causa, realmente - una lesión muy pequeña a la que el cuerpo puede responder de manera controlada, a diferencia de lo que muchos de nuestros pacientes quemados desafortunadamente han estado expuestos cuando sufrieron sus lesiones por quemaduras, que es una respuesta de curación de heridas muy caótica debido a todas las cosas inflamatorias y agudas que están sucediendo. Ahora, nuestra paciente sufrió una lesión por quemadura que sufrió en Vietnam a fines de julio de 2015, por lo que obviamente ahora tiene varios años, poco menos de 4 años, de su lesión. Entonces, lo bueno de este láser, así como del láser de colorante pulsado, es que una vez que la piel afectada se epitelizó o se curó, estos láseres se pueden instituir prácticamente de inmediato. Ahora, muchas personas esperarán al menos de 4 a 6 semanas antes de comenzar el tratamiento con láser, pero incluso si los pacientes han tenido cicatrices de quemaduras u otras cicatrices traumáticas durante años y nunca han recibido tratamiento, seguirán siendo excelentes candidatos. . Ahora, debido a que hemos tratado a esta paciente con nuestro láser de CO ₂ fraccional antes, en realidad hemos estado haciendo un seguimiento de sus configuraciones. Entonces, usamos esas configuraciones para decirnos cuánto más podemos aumentar nuestra configuración y aumentar la potencia que estamos entregando, o si necesitamos retroceder o no. Y esto evita que seamos demasiado agresivos o poco agresivos con nuestro tratamiento. Entonces, actualmente, esta configuración que tenemos ahora se llama FX profundo, eso es exclusivo de este sistema. Y esto esencialmente va a causar, nos permitirá crear múltiples áreas de lesión, que les mostraré en este abatelenguas de madera en un segundo, en función de diferentes densidades, diferentes umbrales de potencia, y nos permitirá crear esencialmente el tipo de patrón y lesión que queremos en la cicatriz para que podamos tratar estas áreas esencialmente. Las áreas de la cara, en particular, son un poco más sensibles, por lo que debes ser un poco más consciente de eso. Entonces, por lo general, algunas de las configuraciones que usaremos en el torso y las extremidades serán un poco más altas que las que verá en la cara y otras áreas que están alrededor de la cara central, solo para mantener eso en mente. Entonces, lo que hemos hecho de su cirugía anterior es que esencialmente hemos podido escribir cuáles eran sus configuraciones antes. Entonces, lo que vamos a hacer es volver a esos ajustes, que ella toleró muy bien, y elegir esos ajustes esencialmente, una cosa que tenemos que tener en cuenta es también el tipo de piel de los pacientes. . Entonces, una cosa que realmente nos preocupa en este paciente que tiene básicamente un tipo de piel 4, queremos asegurarnos de no tratarlo de manera demasiado agresiva porque uno de los efectos secundarios puede ser la hiperpigmentación, que finalmente desaparecerá por lo general. después de muchos, muchos meses, pero puede ser algo muy molesto de tratar, por lo que no queremos ser demasiado agresivos ni con la energía que estamos usando ni con la cantidad de densidad que estamos tratando de la superficie. Entonces, en base a su configuración anterior, mantendré esa misma configuración porque estaba muy satisfecho con lo que teníamos. Entonces, ahora que marcamos nuestra configuración, eso es básicamente lo siguiente: 30 mJ, que es la fluencia, 5% de densidad, o así de cerca están los puntos que van a ver, y 400 Hz, que es lo rápido que se está estableciendo esto. Y así, también podemos modificar la forma y también el tamaño de lo que estamos acostados. Y les mostraré cuál es la forma y los tamaños típicos que usamos, que se establece en 2 y 10, que es una forma que podemos manipular esencialmente en términos de hacerlo más grande o más pequeño y también obtener formas diferentes si los necesitamos, en términos de las diferentes áreas anatómicas que estamos tratando. Entonces, ¿todos tienen sus gafas puestas?

Así que vamos a hacer un sitio de prueba como siempre lo hacemos aquí. Y ahora que nuestro láser está en modo de espera, seguiremos adelante y lo pondremos en modo listo. Entonces, podrán ver aquí si hacemos un pequeño sitio de prueba, este es el patrón establecido. Y tenemos nuestro evacuador de humo, porque es ablativo, entonces verán algo de humo, pequeñas columnas que quedan atrás. Así que vamos a ir: 1, 2, 3. Básicamente, puedes, o deberías poder ver en el depresor de la lengua, cómo se ve eso. Se trata de un cm2 de superficie. Hay muchos pequeños agujeros que se colocan entre esas áreas. Y, podría hacer otra toma con un poco más de energía, solo para mostrarles la diferencia entre lo que he elegido y lo que haría una energía más alta, lo que normalmente causaría una penetración más profunda en esta lámina de la lengua. Entonces, hagámoslo una vez muy rápido, y puedo mostrarte la diferencia. Iremos al máximo en esto, que es 50 mJ en esta configuración. Y lo dejaré justo al lado. 1, 2, 3. Lo siento, 1, 2, 3. Debería poder notar la diferencia, pondremos esto en modo de espera. Debería poder ver la diferencia, puede ver que el cuadrado que acabo de colocar es un poco más oscuro, y eso muestra que el efecto ablativo fue mayor, la energía fue mayor, esto en realidad penetró más profundamente en esta hoja de la lengua. Y así, puede ver el poder de este láser en términos de poder marcar diferentes configuraciones para diferentes áreas de aplicación. Esto es particularmente importante con las cicatrices que estamos tratando que son de varios grosores y demás. Y esta pieza de mano nos permite llevar este ajuste hasta 150 mJ, que es bastante alto, que teóricamente puede penetrar hasta 4 mm de profundidad. Entonces, lo que haremos en la cara del paciente porque obviamente es un área más sensible, y tenemos una línea de base que hemos usado antes. Vamos a usar este primer cuadrado que dejé caer a 30 mJ, y vamos a tratar sus cicatrices faciales en esa área. Y luego, a medida que bajamos al resto de su torso y extremidades, en realidad vamos a subir a unos 60 mJ usando la misma pieza de mano y un poco de un paquete de software diferente que nos permite, nos permite, para hacerlo Entonces, ahora que hemos hecho nuestros sitios de prueba, puede ver cómo se ve esto. Haremos un sitio de prueba en la cara, nos aseguraremos de que todo parezca estar siendo tolerado apropiadamente, y trataremos esa área, y luego pasaremos a su torso y extremidades. Ahora que ella ha sido tratada con el láser de colorante pulsado, y como mencioné antes, por la cantidad de tiempo que tomamos como una pausa, desde que finalizamos hasta que comenzamos nuestro tratamiento con láser de CO ₂ fraccional, pueden ver más de un respuesta aquí, más de este tipo de respuesta negra y azul, o purpúrica, que esencialmente muestra que esto todavía está en un poco de evolución. De hecho puedes sentirlo, es un poco cálido. Y entonces, ese es el efecto de sincronización de calor de lo que sucedió. Entonces, básicamente, esta es una respuesta muy razonable y algo que creo que es, para ella, la configuración que elegimos, completamente segura, y con la que debería funcionar bastante bien. Ahora, para este láser, vamos a usar un sistema de evacuación de humo, porque es ablativo, por lo que generará microcolumnas de lesiones y esa ablación liberará partículas en el aire. Entonces, obviamente queremos protegernos a nosotros mismos, así como al paciente, y mantenerlos al mínimo, por lo que todos usamos máscaras con un nivel de filtración muy alto, y al usar esto al mismo tiempo, básicamente mantenemos esas partículas para un mínimo. Entonces, será un poco más fuerte cuando use esto, y empiezo a tratar su rostro, pero esencialmente, voy a seguirme a mí mismo mientras trato para tomar esa columna de humo que está saliendo, nuevamente, para mantener todo lo más limpio posible desde el punto de vista de la calidad del aire. Seguiremos adelante y haremos un sitio de prueba aquí, y lo activaremos. Voy a hacer el sitio de prueba muy cerca de donde hice su sitio de prueba anterior: 1, 2, 3. Y creo que deberías poder ver el patrón que se ha establecido, muy similar al que teníamos con el hoja de la lengua Y también puede ver algunas áreas de sangrado aquí. Entonces, la razón por la que eso es importante es por el hecho de que esto está bajando a cierta profundidad en función de la energía que marqué, en la cicatriz. Y esos pequeños vasos que fueron atacados inicialmente por el láser de colorante pulsado, vieron que en realidad no había sangrado, lo que sí vieron fueron los efectos secundarios debajo de la superficie de la piel, pero debido a que este es un láser ablativo, ¿qué está pasando aquí? es que no solo tuvimos la ablación de la cicatriz, sino que también se vieron afectados los vasos sanguíneos que se encuentran en esa vecindad o dentro de la profundidad de esa área. Entonces, pueden ver ese sangrado secundario porque extirpamos esas áreas y causamos que esos vasos sanguíneos esencialmente se vean afectados de manera secundaria. Entonces, lo bueno de este láser es que, como efecto secundario, no solo obtenemos la respuesta que queremos en términos de remodelación y rejuvenecimiento, sino que también obtendremos una disminución del enrojecimiento en última instancia, porque también en segundo lugar como un efecto de la ablación, nos estamos deshaciendo de esos vasos hasta cierto punto. Entonces, cuando combinamos estos 2 láseres, el colorante pulsado y el CO ₂ fraccional, obtenemos una respuesta aditiva muy agradable, particularmente para el enrojecimiento. Algunas personas la tratarían solo con el láser de CO ₂ fraccionado, lo que yo he hecho en el pasado, pero debido a algunas de las áreas que tiene enrojecimiento residual, pensé que hoy agregar el tinte pulsado sería algo realmente bueno. que hacer. Es de destacar que este paciente es de Vietnam, como mencioné, y en realidad tenemos un centro de tratamiento con láser bien establecido allí que fue establecido por uno de nuestros dermatólogos, el Dr. Richard Rox Anderson. Y así, ella va a volver allí y continuar con su tratamiento. Les vamos a proporcionar sus registros para que sepan qué configuraciones hemos usado, qué láseres hemos usado, y así no tiene que viajar al otro lado del mundo para venir a vernos, aunque estamos obviamente encantado de cuidarla, y podrá tener una excelente atención en Vietnam en el futuro a medida que continúen tratándola a medida que crezca, para lograr que estas cicatrices mejoren lo más posible con la tecnología que tenemos.

Entonces, lo que vamos a hacer ahora es continuar con el tratamiento y seguir adelante, poniendo estos patrones esenciales uno al lado del otro: 1, 2, 3. Y nosotros Básicamente, seguiré este camino hasta que tratemos todo a fondo. Este láser también es algo en lo que no necesariamente desea superponer estos bordes, desea que estén lo más cerca posible entre sí, pero debido a que es un láser ablativo, cualquier área donde tenga superposición de láser puede ser un poco más obviamente tratados que de otra manera. Por lo tanto, no queremos causar pequeñas microáreas de sobretratamiento, lo que podría provocar cicatrices, por lo que debemos ser conscientes de eso. Como puede ver, a veces dejo un pequeño espacio entre los sitios de tratamiento, lo cual está completamente bien. Voy a seguir adelante y cambiar de manos aquí. Solo vamos a abrirnos camino desde la barbilla. Para este fenómeno, se necesitan de 2 a 3 días para que desaparezcan algunas de estas áreas de formación de costras y supuración, y luego, típicamente, en aproximadamente 4 a 7 días, la mayoría de estas áreas de tratamiento se han resuelto esencialmente. Y por eso, desde nuestro punto de vista, es otro gran láser para usar, porque el tiempo de inactividad es extremadamente bajo y todo lo que normalmente necesitan en sus áreas de tratamiento es solo un poco de vaselina, gasa con vaselina y algo de gasa seca envuelta a su alrededor durante esos primeros días. A partir de entonces, una vez que haya pasado, pueden ponerse una crema hidratante allí, y esencialmente pueden tratarse con protector solar, por lo que es una modalidad de tratamiento de muy bajo mantenimiento. Y como puede ver ahora, realmente he tratado esta área bastante a fondo, haremos un sitio final aquí, y puede ver un poco de sangrado aquí, y esencialmente esa es una respuesta muy razonable que vamos a- es lo que nos gusta ver. Seguiré adelante y trataré el lado izquierdo de la cara, y luego bajaremos hacia el torso y las extremidades.

De acuerdo, y básicamente vamos a continuar donde terminamos aquí, trabajando en la barbilla. También puede mover la pieza de mano, así que si quiero modificar la dirección, puedo girarla 90 grados, de modo que pueda ir desde el borde del área afectada hasta la cicatriz misma, para que no se superponen a la piel normal. Esa es otra forma técnica de hacer esto de manera adecuada, de modo que no tratemos estas áreas en la piel normal, que obviamente serán mucho más sensibles a esta configuración y podrían provocar quemaduras, cicatrices hipertróficas y así sucesivamente y así sucesivamente. Así que ahora básicamente hemos tratado toda su cara con los dos láseres que vamos a usar hoy, el colorante pulsado para empezar, y luego el CO ₂ ablativo fraccionado. Ella ha tenido una muy buena respuesta. Por lo general, lo que hacemos ahora es sobre esto, vamos a poner un esteroide tópico, también conocido como Kenalog, y básicamente vamos a permitir que estos agujeros que hemos hecho absorban ese esteroide, y eso esencialmente tener otro efecto secundario en la cicatrización de heridas para permitir que estas áreas tengan una respuesta de cicatrización menos robusta. Y también, para cualquier área aquí que ya esté engrosada, para permitir que ese proceso se ablande más rápido.

Entonces, vamos a apagar esto y les mostraremos cómo lo aplicamos, vamos a poner nuestro láser en modo de espera. Puedes ver que esto es bastante poroso como puedes imaginar. Y así, solo unas pocas gotas de esto en realidad se absorben bastante bien en esta área. Entonces, para ella, esto es lo que vamos a hacer en todos los otros sitios que tratamos. Esto es básicamente lo que se conoce esencialmente como administración de fármacos asistida por láser. Entonces, podemos hacer pequeñas lesiones específicas en la cicatriz, pero también podemos usar esto para administrar otros medicamentos, vitaminas tópicas, otras cosas que están bajo investigación activa ahora, que nosotros mismos estamos analizando y tratando de descubrir qué es lo mejor para trate estas áreas como un complemento porque ahora que esencialmente hemos comenzado esta respuesta de curación de heridas, realmente queremos un terreno fértil aquí para remodelar esta área y hacer todo lo que necesita hacer, lo mejor que pueda, y parte de eso es proporcionar el sustrato adecuado a la herida. El sangrado que ven aquí y algo de eso, el líquido asociado con él, también tiene factores en él, y en realidad se cree que también tiene un efecto. Entonces, simplemente dejamos que eso permanezca allí hasta que hagamos el cambio de vendaje, con lo que se irá de la sala de operaciones.

Y ahora lo que vamos a hacer es ahora que hemos tratado su cara, vamos a bajar por el torso. Como puede ver aquí en el torso, tiene áreas de cicatrización que hemos tratado aquí con cirugía tradicional. También ha sido tratada en otro lugar, obviamente, cuando tuvo su lesión inicial. Le injertaron la piel, y puedes ver evidencia de eso. Cuando llegó aquí, tenía una cantidad significativa de tensión a medida que el brazo y la parte superior del brazo pasan a la axila, o región de la axila, y luego a la pared torácica superior. Y una forma en que pudimos aliviar eso, probablemente puedas ver algunas de estas cicatrices que se parecen a las de Z aquí. Hicimos un alargamiento de plastia en Z, de modo que, básicamente, pudiéramos tomar la banda cicatricial que tenía aquí y alargarla y estrecharla, para que no estuviera restringida y ahora pueda tener un rango de movimiento esencialmente completo de su hombro. Por lo tanto, muchos de estos pacientes que atendemos esencialmente desde el punto de vista de las quemaduras, son tratados con múltiples cosas, incluida la cirugía tradicional y la cirugía con láser. Entonces, no es raro que en algún momento hagamos un tratamiento con láser al final de algunas de las cirugías tradicionales que hemos hecho, y de hecho, eso es lo que hemos hecho por ella en el pasado, nosotros- en el pasado se realizó aquí un alargamiento de plastia en Z para deshacerse esencialmente de esta banda de constricción, que ahora es esencialmente muy blanda. Y al final de este procedimiento, seguimos adelante y la tratamos con nuestro láser para obtener esencialmente un efecto multimodal para sus cicatrices. Y lo que es importante es que, ya sabes, estamos tratando a estos pacientes no solo desde el punto de vista de la apariencia de la cicatriz, sino también desde el punto de vista funcional, las consecuencias que estas áreas de cicatrización pueden tener en estos pacientes. Y así, aunque sabes, la apariencia puede ser muy importante, lo que muchos de estos pacientes realmente buscan es una mejora en términos de su estado funcional, que hemos podido mejorar bastante, y ella está muy contenta con la cantidad de rango de movimiento que tiene de su hombro ahora. Entonces, lo que vamos a hacer ahora es... porque la hemos tratado con nuestro láser, vamos a usar la misma pieza de mano, el mismo láser de CO ₂ fraccional, vamos a cambiar un poco el software. un poco, por lo que podemos ir un poco más arriba en la configuración, y esencialmente vamos a tratarlo un poco más profundo que su rostro. El mismo patrón, la misma forma, y básicamente vamos a ajustar la densidad un poco a un poco menos denso, lo cual les mostraré en la hoja de la lengua, porque vamos con una energía más alta, así que queremos tenga algo de esa disipación del efecto de sincronización de calor, sea un poco más, en este escenario, nuevamente, para que no tengamos esa preocupación por la cicatrización hipertrófica que va a responder con una respuesta de hiperpigmentación. También es importante que tengamos cuidado con eso porque no queremos inducir ninguna quemadura con el láser, y aunque es teóricamente posible, nunca nos ha pasado eso, pero eso es porque somos muy conscientes de algunas de esas cosas que mencioné, pero eso es todo tecnología, también es técnicamente posible, así que vamos a hacer algunos ajustes en la configuración de nuestro láser, y luego vamos a seguir adelante y tratar su brazo, antebrazo, el resto de su torso, y luego vamos a trabajar nuestro camino hacia los muslos donde tiene cicatrices no solo por su lesión por quemadura, sino también por algunos de los sitios donantes donde se tomaron sus injertos de piel. Lo que hemos hecho es cambiar un poco la configuración, esta es la misma pieza de mano, conocida como pieza de mano DeepFX, y hemos cambiado el software a un software diferente llamado SCARR FX, que todo eso significa esencialmente que nos permite aumentar la fluencia de la energía entregada, para que podamos profundizar en la cicatriz, y es un paquete de software especial para que podamos llegar hasta 4 mm de profundidad en términos de espesor. Así que lo que hice por ella es aumentar su fluencia de 30 mJ a 60 mJ. Disminuí su densidad del 5% al 1% y la tasa de Hertz se maximiza en esta configuración, a 250 Hz. Entonces, esencialmente les voy a mostrar ahora cómo se ve eso. Y solo para reorientarlos, este primer cuadrado aquí fue la configuración inicial que hice a 30 mJ. Luego subí a 50 mJ solo para mostrar la diferencia y mostrarles cómo es un poco más oscuro y más obvio en esta área, con la mayor fluencia, y justo al lado del último, voy a hacer esto actual ajuste, para que pueda ver cómo se ve. Bueno. 1, 2, 3. Entonces, lo que debería poder ver aquí son algunos puntos espaciados muy, muy lejanos. Y lo que básicamente nos permite hacer es profundizar bastante, pero esencialmente preservar gran parte de la piel donde no están los puntos. Puede ver que no está afectado, por eso estas heridas sanan tan rápido, porque hay una entrega fraccionada de energía mientras dejamos pequeñas áreas en el medio donde los agujeros son de piel normal, estructuras anexiales normales, por lo que la respuesta de curación es mucho , mucho más rápido que un láser de CO ₂ ablativo tradicional, que fue muy popular en los años 80 y 90, y que hoy en día se usa mucho menos debido a esta tecnología. Y solo para mostrarles la diferencia, voy a subir nuestra configuración máxima a 150 mJ aquí, solo para que puedan ver cuánta diferencia hay. Esta es nuestra configuración más alta, y lo que podrá ver aquí, vaya justo al lado. 1, 2, 3. Debería poder ver muy claramente la diferencia en términos de los puntos. Son mucho más claros. Es una lesión más profunda, y solo muestra la forma en que puede marcar esa energía, por lo que es una respuesta similar a aquí, donde puede ver que esto es más oscuro debido al aumento de energía. Esto también es más oscuro debido al aumento de la energía porque el efecto ablativo es mayor y penetra más profundamente en el depresor de la lengua, así que vamos a volver a nuestra configuración de 60 porque eso es lo que usamos la última vez, y ella respondió bueno, y vamos a mantener nuestra densidad al 1%. Y cabe destacar que, tal como se relaciona con estas configuraciones, esto es para este láser en particular que estamos usando aquí hoy, que está hecho por la corporación Lumenis, pero estas configuraciones no deben usarse en todos los ámbitos. Hay muchos láseres que están en el mercado, por lo que, básicamente, tiene que mirar su literatura y hablar con su representante de láser, para que comprenda lo que significarán las diferentes configuraciones en los diferentes láseres porque no son uniformes a través. Entonces, es un lenguaje un poco diferente, dependiendo del láser que estés usando. Pero los principios que estamos usando, los puntos finales específicos que estamos viendo es realmente cómo decidimos qué configuración finalmente vamos a usar.

Bueno. Voy a hacer una foto de prueba aquí. 1, 2, 3. Muy bien, entonces, lo que vamos a hacer ahora es... debido a que tenemos un área de superficie más grande, básicamente vamos a poner el láser en un modo de repetición, y voy a ir muy rápido y tratar esta superficie de una manera bastante rápida. Y lo que pueden ver aquí es que pueden ver todos los puntos que se han establecido, que muestran el área de la lesión. Y básicamente podemos tratar áreas de superficie muy grandes con bastante rapidez cuando hacemos este tipo de configuración. Como estos pacientes están bajo anestesia general, queremos minimizar la cantidad de tiempo que están dormidos. Y así, todos estos diferentes productos láser que están en el mercado tienen la capacidad de marcar y hacer cosas como esta para que podamos acelerar el tratamiento y cuidar las grandes áreas que vemos en muchos de nuestros pacientes. La otra cosa que es importante, pueden ver esta pieza de plástico aquí que básicamente me permite identificar la distancia focal exacta que debe tener el haz. Y así, a medida que voy recorriendo diferentes partes del cuerpo, supino y prono mi muñeca para asegurarme de que permanezca perpendicular en todo momento, para que no haya un efecto tangencial, y esto esencialmente entra en un ángulo recto como ha sido diseñado. para hacerlo Y puedes ver, ya hemos tratado casi todo su torso ahora. Vamos a continuar y terminar esto. Ahora, puede preguntarse, ¿por qué esta área no sangra como lo hacía en la cara? Y la razón de esto es que tiene una red mucho menos densa de esos vasos sanguíneos que son más superficiales en esta piel, nuestra prueba de llenado capilar que hicimos nos da esa idea, pero también notará en algunas de estas áreas, usted Verás un poco de sangrado. Probablemente predigo que estas áreas sangrarán un poco en respuesta al láser, así que las revisaremos ahora mismo y veremos si tengo razón. 1, 2, 3. Y listo. Entonces, la razón por la que sé eso es porque ya puede ver que hay algo de enrojecimiento aquí, y si hacemos nuestra pequeña prueba allí, básicamente puede ver que hay relleno capilar, y esto también tendrá un efecto secundario de ayudar. estas áreas que son esencialmente rojas se vuelven menos como resultado del tratamiento. Y esto también es bueno porque básicamente podemos tratar las cicatrices que tratamos quirúrgicamente. Entonces, cualquier cicatriz que hayamos inducido puede modificarse realmente para mejorar lo más rápido posible. Y la otra cosa buena es que estamos limitando nuestro tratamiento de la cicatriz a la cicatriz. No saldremos de los bordes de la cicatriz, no le daremos al paciente cicatrices adicionales. Y también puedo modificar el haz, simplemente pisando y quitando el pedal por mi cuenta manualmente, si quiero reducir la velocidad o si quiero hacer áreas que son un poco más sensibles. Entonces, debería poder ver aquí que hemos podido tratar esencialmente toda esta área en probablemente solo unos minutos. Entonces, vamos a hacer lo mismo aquí que hicimos en la cara, vamos a colocar, al final del tratamiento, vamos a colocar nuestro esteroide tópico, usaremos nuestro láser para la administración de nuestro fármaco. método. Y básicamente vamos a tratar algunas áreas aquí en su brazo que todavía están un poco apretadas. Y luego vamos a trabajar nuestro camino hasta sus muslos.

Entonces, para un paciente como este, toda esta área de superficie realmente se puede tratar bastante rápido, muchas veces podríamos mantener estos anestésicos por debajo de los 30 minutos y tratar áreas de superficie muy grandes. Su área de superficie corporal total estimada involucrada por esta lesión es de alrededor del 30 % cuando sumamos todas las áreas que estuvieron involucradas, y por lo tanto, desde nuestro punto de vista, es importante que básicamente tratemos de maximizar los resultados que podemos obtener para ellas, y yo también sienta estas cicatrices, puede notar dónde están un poco más firmes, aunque se vean un poco menos rojas, todavía quiere tratar eso, particularmente a medida que repasamos este espacio articular aquí, estas áreas siempre están un poco poco más propensos a estar más contraídos y firmes debido a la tensión. Entonces, queremos asegurarnos de que eso no sea un problema tan grande para ella, ya que continúa creciendo y tiene huesos largos. Y la otra cosa que señalaré es que, puede apagar nuestra succión por un segundo, básicamente puede ver dónde ha tenido tratamiento con láser antes y puede ver algunas de estas áreas ahora donde, en última instancia, la cicatrización es tan buena que ella está esencialmente solo consiguió algún cambio en su pigmento. Hay un poco de hipopigmentación aquí, lo cual no es poco común, pero esencialmente se puede apreciar que si pudiéramos lograr que el resto de estas áreas de la cicatriz que tratamos se vean así, no solo estará funcionalmente en una situación excelente, sino también por los estigmas de haber tenido una quemadura, no va a ser muy obvio para las personas que tuvo una lesión tan importante, y ahí es donde creo que el láser realmente nos ayuda en términos de brindar una opción de vanguardia para estos pacientes que no estaba realmente disponible para nosotros antes. Entonces, básicamente vamos a trabajar nuestro camino hasta los muslos y luego vamos a terminar su caso.

Entonces, como puede ver aquí, esta paciente tiene estigmas no solo de una cicatriz de quemadura residual, sino que también puede ver dónde ha tenido un injerto de piel en malla antes. Entonces, hemos tratado sus muslos debido a esos 2 problemas diferentes, y ha tenido una respuesta muy buena, así que también vamos a tratar estas áreas. La otra cosa que probablemente pueda notar es que ve algunas de estas tiras aquí de hipopigmentación o despigmentación, y aquí es de donde le tomaron injertos de piel anteriores, por lo que puede ver cómo se ve tomar un injerto de piel, no es un benigno cosa, aunque para ella, obviamente, era necesario, pero ya sabes, tomar un injerto de piel no está exento de sitio donante, lo que llamamos morbilidad del sitio donante. Entonces, lo bueno de algunas de las técnicas que usamos aquí, particularmente, en el sistema de Hospitales Shriners para Hospitales para Niños es que esencialmente podemos hacer mucho tratamiento de estas cicatrices sin tener que hacer más liberaciones e injertos, y podemos salvar estas áreas muy jóvenes, de otro modo no afectadas en estos niños pequeños, la morbilidad del sitio donante de estas cicatrices. Ahora, también podemos tratar estas cicatrices, de modo que, aunque se han utilizado esencialmente como sitios donantes, en realidad podemos modificarlas y mejorarlas. Una de las cosas más difíciles de cuidar es algo de la hipopigmentación, pero hay cosas que se están desarrollando en el laboratorio, particularmente aquí, dentro del campus en el que residimos, sobre formas de manejar eso también. Por lo tanto, el futuro parece muy prometedor para el cuidado de estas áreas, incluso si han sido tomadas como injertos de piel. Así que vamos a seguir adelante y tratar el muslo muy rápido. Así que básicamente vamos a tratar los muslos aquí y luego terminar nuestro caso. Y como puede ver, tengo mi pie en el pedal aquí en una configuración repetitiva, por lo que esencialmente podemos tratar todas estas áreas con bastante rapidez. Y sé que ha tolerado estos ajustes en el pasado, así que tengo que hacer mucha menos investigación y ajustes de prueba, y así sucesivamente porque sé cómo ha tolerado esto, y la seguí en la clínica para ver cómo le va. con este. Ahora, hay una tercera configuración que podemos usar en estos pacientes que es una configuración más superficial, que no vamos a usar hoy para ella, pero es una... es otra configuración de pieza de mano y software que nos permite hacer un trabajo más tratamiento superficial, para que estas zonas no penetren tan profundamente. Y eso es más para suavizar áreas y mezclar en ciertas áreas del contorno, así como la variación de color. Y eso es un poco más en un nivel de tratamiento sofisticado, pero es otra opción que tenemos disponible para nosotros. Y una es que continúa recorriendo el camino de su rehabilitación con terapia con láser, puede instituirse en cualquier momento y probablemente instituirse, ya sabes, dentro del próximo año o 2, ya que muchas de estas áreas hipertróficas esencialmente desaparecen, casi vete. La otra cosa que es importante para ella es porque ella está creciendo, obviamente, queremos vigilar estas áreas de crecimiento de huesos largos, y queremos asegurarnos de que podemos mantener estas cicatrices suaves y flexibles tanto como sea posible, así que que responderán a su crecimiento lineal y que no tendrá esencialmente un área de cicatrización que se desarrollará como resultado de eso. Por lo tanto, es difícil que estas cicatrices se mantengan al ritmo del rápido crecimiento de los niños, especialmente cuando llegan a la pubertad y la pubertad. Y queremos ser muy conscientes de eso, y es genial que tengamos esta oportunidad de tratarla en Vietnam, donde puede tener médicos con mucha experiencia en láser que se encarguen de su cuidado, y así podemos prevenir estas deformidades secundarias, como yo mencionado, en términos de la necesidad de injertos de piel y las liberaciones e injertos tradicionales que solíamos hacer con mucha frecuencia en el pasado, al mínimo. La otra cosa que pueden ver es que pueden verme superpuesto un poco con esto, porque la densidad es del 1 %, tengo un poco más de capacidad para hacerlo en áreas si he pasado por un sitio. que no he tratado completamente, y lo toleran muy bien. Y básicamente pueden ver cómo se ven estas áreas una vez que las hemos tratado. Y es una- es una respuesta bastante consistente, tienen un poco de respuesta de rueda, se vuelven rojos, casi negros y azules en ciertas áreas donde están- los vasos pueden ser un poco más superficiales en la cicatriz . Y esencialmente, así es como se verá la mayoría de estos pacientes una vez que los hayamos tratado hasta el final, y un resultado muy típico para este tipo de tratamiento.