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Tinte pulsado y terapia con láser fraccional de CO2 para el tratamiento de cicatrices de quemaduras

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Robert Dabek, MD1; Harrison McUmber2; Branko Bojovic, MD1,3
1Massachusetts General Hospital
2Tufts University School of Medicine
3Shriners Hospitals for Children - Boston

Main Text

Las lesiones por quemaduras suelen ser accidentes devastadores que tienen consecuencias físicas y psicosociales a largo plazo. Las lesiones relacionadas con quemaduras con frecuencia conducen a la formación de cicatrices hipertróficas. 1 Estas cicatrices no solo carecen de atractivo estético, sino que también pueden causar prurito, rango de movimiento restringido y tener un impacto general negativo en la salud mental. 2 La eliminación quirúrgica de cicatrices y la liberación de contracturas son tratamientos correctivos cruciales que requieren terapias adyuvantes postoperatorias para minimizar el riesgo de recurrencia de la formación de cicatrices. 34 El tratamiento con láser es un enfoque mínimamente invasivo de bajo riesgo. La investigación ha demostrado que la terapia con láser disminuye eficazmente el grosor de las cicatrices de las quemaduras y alivia el dolor neuropático. Además, mejora la pigmentación, la textura, la altura y el picor de las cicatrices. 5

Este video analiza la implementación de un procedimiento basado en láser diseñado para la remodelación de cicatrices. 6 Se demuestra el uso de un láser de colorante pulsado (PDL) y un láser de CO2 ablativo fraccionado en un paciente pediátrico que había sufrido lesiones por quemaduras hace 7 años en Vietnam. 

Al comenzar la sesión de tratamiento con PDL, el video demuestra cómo se emplean los ajustes específicos para un paciente, enfatizando la importancia de la fluencia (energía suministrada por cm2), la duración del pulso y los ajustes de enfriamiento, junto con las medidas de seguridad del láser, incluidas las gafas protectoras tanto para el paciente como para los proveedores de atención médica. Se emplean toallas quirúrgicas húmedas alrededor del área de exposición para minimizar los posibles efectos térmicos en los elementos circundantes, como las cortinas quirúrgicas o el cabello, por el láser y para prevenir lesiones térmicas. Dependiendo de la longitud de onda, las ondas láser son absorbidas selectivamente por la hemoglobina, la oxihemoglobina, la melanina, el agua o el colágeno de la piel. 78 La elección única de la longitud de onda para la PDL, 595 nm en este caso, permite una orientación precisa de la hemoglobina, un componente clave en los vasos finos asociados con la formación de cicatrices.

La fase inicial consiste en un disparo de prueba con la PDL y una demostración de la respuesta inmediata mediante tejido cicatricial caracterizado por un patrón purpúrico, que imita el punto láser en tamaño y forma. Tras el tratamiento de las lesiones cutáneas con PDL, las mediciones in vivo revelaron un aumento inmediato de la absorción óptica de la sangre. Este efecto, inducido por el estrés térmico, es consecuencia de una elevada fracción de volumen sanguíneo dérmico y de la desnaturalización térmica de la hemoglobina, lo que conduce a la oxidación de su átomo de hierro y a la formación de metahemoglobina. La metahemoglobina es un pigmento oscuro que absorbe la luz. Como resultado, las paredes debilitadas de los vasos sanguíneos se vuelven permeables, lo que lleva al desarrollo de hemorragias petequiales, que se manifiestan como decoloraciones de color rojo púrpura oscuro. 910 La aparición de un patrón purpúrico confirma la eficacia del láser para atacar la hemoglobina dentro de la vasculatura de la cicatriz. Un dispositivo de enfriamiento dinámico asociado con el dispositivo láser se utiliza de forma sincrónica para proteger la epidermis durante todo el procedimiento mediante la entrega de una bocanada de aire frío con cada disparo.

Una vez finalizado el tratamiento con PDL en las cicatrices de quemaduras faciales, el video pasa a la siguiente fase, introduciendo el láser de CO2 ablativo fraccionado, que se aplica en la cara y luego en las áreas cicatrizadas restantes en el torso y las extremidades del paciente. El láser de CO2 se utiliza para atacar el agua de los tejidos. Debido al contenido relativamente alto de agua de la piel, el láser de CO2 proporciona una precisión ideal, logrando una ablación segura con una buena hemostasia. 11 Este proceso tiene como objetivo crear zonas de daño térmico, lo que resulta en necrosis tisular específica, que a su vez desencadena una respuesta rápida de los mecanismos de cicatrización de heridas del cuerpo. Este enfoque transforma gradualmente las cicatrices, reduciendo su firmeza y altura. Se ha descubierto que el enfoque es particularmente útil para el tratamiento de las cicatrices de quemaduras hipertróficas. 12 Dada la sensibilidad de la piel del rostro, los ajustes del láser de CO2 fraccionado deben manejarse con precaución. Se mantienen registros de tratamientos anteriores y la configuración del dispositivo se ajusta en consecuencia. Manteniendo un equilibrio entre eficacia y seguridad, los ajustes de tratamiento no se aplican de manera uniforme en todas las regiones. Debido a su menor sensibilidad, el torso y las extremidades pueden estar expuestos a una mayor fluencia de energía, junto con una mayor densidad y frecuencia del láser.

A continuación, se aplica un ungüento tópico de triamcinolona como parte de la administración de medicamentos asistida por láser para mejorar el proceso de cicatrización de heridas, reducir el grosor de la cicatriz y aliviar las respuestas desfavorables a las lesiones cutáneas térmicas inducidas por láser. 13,14 La administración de fármacos asistida por láser puede facilitar la absorción tópica a través de la piel, lo que ayuda a la remodelación óptima de la cicatriz.

A continuación, se abordan las cicatrices residuales de quemaduras en el torso del paciente y las áreas previamente tratadas con injertos de piel mallado. Una demostración comparativa con una lengüeta de madera ilustra el impacto de los diferentes niveles de energía en la profundidad de penetración. Una consideración clave durante la aplicación fraccionada del láser de CO2 es evitar la superposición entre las áreas de tratamiento. La superposición de bordes podría dar lugar a microáreas de tratamiento excesivo, lo que podría provocar cicatrices. Con el fin de reducir este riesgo, se mantienen intencionalmente pequeños espacios entre los sitios de tratamiento. Esta estrategia minimiza la probabilidad de efectos adversos y apoya el objetivo general de una remodelación cicatricial controlada y eficaz.

El historial del paciente incluye tanto intervenciones quirúrgicas tradicionales, como el alargamiento de la plastia en Z, como tratamientos previos con láser. Se presta especial atención a los casos en los que la mejora funcional, como el aumento de la amplitud de movimiento, es un objetivo primordial. A medida que el tratamiento avanza a áreas de superficie más grandes en el torso, se destacan las ventajas de repetir los tratamientos con láser, ya que acorta el tiempo de anestesia general. El aumento de la incidencia de hemorragias faciales en comparación con las zonas del torso se atribuye a una mayor densidad de vasos sanguíneos superficiales. La demostración del tratamiento con láser sobre cicatrices inducidas quirúrgicamente muestra la precisión y eficacia del abordaje. 

Se destaca la importancia de monitorear el crecimiento del paciente y ajustar el tratamiento de la cicatriz en consecuencia, particularmente a medida que los niños se acercan a los años prepuberales y puberales. El profesional enfatiza la dificultad de las cicatrices para mantener el ritmo del crecimiento rápido y se discuten las medidas tomadas para prevenir deformidades secundarias. Se hace hincapié en el tratamiento del paciente en Vietnam, bajo el cuidado de médicos con láser experimentados, para garantizar el manejo continuo de las cicatrices.

Este video proporciona una exploración detallada de la terapia láser avanzada en el manejo de cicatrices. Desde tratamientos específicos para las características específicas de las cicatrices hasta la integración de la terapia con láser con intervenciones quirúrgicas, el video presenta un enfoque holístico y centrado en el paciente. Este enfoque no solo tiene como objetivo mejoras estéticas, sino que también prioriza los resultados funcionales, contribuyendo al bienestar general del paciente.

Los padres de la paciente a la que se hace referencia en este vídeo han dado su consentimiento informado para que la cirugía sea filmada y son conscientes de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

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  6. Alster TS. Mejora de las cicatrices eritematosas e hipertróficas mediante el láser de colorante pulsado bombeado por lámpara de destello de 585 nm. Ann Plast Surg. 1994; 32(2). doi:10.1097/00000637-199402000-00015.
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  10. Randeberg LL, Bonesrønning JH, Dalaker M, Nelson JS, Svaasand LO. Formación de metahemoglobina durante la fototermólisis inducida por láser de lesiones cutáneas vasculares. Láseres Surg Med. 2004; 34(5). doi:10.1002/lsm.20042.
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  14. Ou KL, Wen CC, Lan CY, Chen YA, Wang CH, Wang YW. La aplicación óptima de corticosteroides tópicos de potencia media en la prevención de respuestas inflamatorias inducidas por láser: un estudio en animales. Vida. 2021; 11(4). doi:10.3390/life11040350.

Cite this article

Dabek R, McUmber H, Bojovic B. Colorante pulsado y terapia con láser de CO2 fraccionado para el tratamiento de cicatrices de quemaduras. J Med Insight. 2024; 2024(262). doi:10.24296/jomi/262.